Рак молочної залози

Медицина, здоров'я

РГМУ

кафедри променевої діагностики і променевої терапії

Зав. Кафедрою: .........................

Викладач: .............. ...........

РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Студент 340 групи Любимов А. В.

1997

Рак молочної залози відноситься до високо агресивним злоякіснимпухлин внаслідок його надзвичайно високої потенції метастазування.
Метастази частіше зустрічаються в пахових лімфатичних вузлах - у 48-73.6%,потім у надключичних - в 16-19% і парастернальних - в 2.4-15%. Відомі двішляхи метастазування раку молочної залози: найбільш поширений --лімфогенний і рідше поширений гемогенний. Одним з найважливіших шляхіввідтоку лімфи з молочної залози є пахвові, потімпарастернальних. Гематогенні метастази можуть виникати в будь-якому органі.
Найбільш гематогенному метастазами уражаються легені, плеври, печінка,кістки.

Рак молочної залози - хвороба жінок середнього та похилого віку.
Симптомами раку цього органу є різного ступеня вираженостіасиметрія молочних залоз, втягнутий сосок з серозними і кров'янимивиділеннями, а також гіперемія і набряк шкіри над пухлиною. При пальпаціївизначається різних розмірів пухлина; за формою вона може бути вузлуватоюі неоднорідної консистенції, але з досить чіткими межами. При локально -інфільтративний формі кордону не визначаються. У деяких випадкахпухлина може носити характер дифузно-інфільтративний. Займаючи при цьомуполовину або всю залозу.

Найчастіше зустрічаються форми раку молочної залози вузлова іінфільтративна. Відомі також інфільтративно набряклість і виразкові форми.
Рідко зустрічається форма - рак Педжета, який починається з змінисоска: його форми, появи почервоніння та ущільнення шкіри, освіти лусочок, мокнучих корочок, виразок. Надалі під соском в тканині залозивиявляється пухлинний вузол. Зустрічається екземоподобние, виразкові іпухлинні форми раку Педжета.

Велике значення в діагностиці раку молочної залози отримаврентгенологічний метод дослідження - безконтрастна мамографія.
Остання проводиться з метою уточнення розмірів, характеру росту пухлини,виявлення інфільтративного компонента раку. Мамографія необхідна такождля отримання інформації про стан другого молочної залози в планівиявлення пальпируемое пухлин.

З додаткових методик в деяких випадках, за відповіднимпоказаннями, використовується контрастна мамографія (пневмомаммографія,пневмоцістографія, дуктографія).

Великої діагностичної інформативністю володіє пункційна біопсія.
Останнім часом точність цитологічної діагностики значно зросла,до 98% випадків правильних відповідей з характеристикою ступеня диференціюваннязлоякісної пухлини. Ще більшими діагностичними можливостямиволодіє методика біопсії товстої голки або перенанбіопсія. Однак слідпам'ятати, що ці методики застосовуються після опромінення молочної залози,особливо при інфільтративні форми раку (вогнищева доза 4-6 Гр.) з метоюзапобігання можливій діссімінаціі ракового процесу.

Велике значення для складання плану лікування і прогнозу захворюваннямає інформація про стан регіонарних лімфатичних вузлів. Крімпальпації і біопсії анатомічних областей застосовується пряма лімфографія,дозволяє виявити збільшені пахвові, рідше над - і підключичнівузли. Ці дослідження особливо у повних жінок, коли пальпаторно НЕвизначаються. У деяких випадках може бути визначена непряма ізотопналімфографія з радіоактивним золотом 198Au, що дозволяє в зіставленні зпрямий лімфографія отримати відомості про поширеність процесу в ційгрупі лімфатичних вузлів. Для визначення стану парастернальнихлімфатичних вузлів застосовується черезгрудінная флебографія і непрямарадіонуклідна лімфографія 198Au, хоча більш інформативною єфлебографія.

Не менше значення мають дослідження, що уточнюють стан легенів,кісткових систем, печінки. Частота приховано протікають метастазів, яквідомо, досить висока: майже в 1/3 хворих жінок виявленіскануванням безсимптомно протікають метастази в кістках, надаліпідтверджуються клінічними і рентгенологічними даними.

Таблиця 1. Чотирьох стадійним класифікація ракових пухлин по С.А.

Голдейн.

* ЛУ - лімфатичний вузол

Існують і інші класифікації злоякісних новоутворень молочноїзалози, такі наприклад, як TNM - класифікація.

Таблиця 2. Класифікація пухлин по TNM

Важливою характеристикою пухлинного процесу є описрегіонарних лімфатичних вузлів і віддалених метастазів.

Таблиця 3. Характеристика N - регіонарних лімфатичних вузлів.

Таблиця 4. Віддалені метастази.

ЛІКУВАННЯ:

Вибір способу впливу на пухлину обумовлений індивідуальнимвідхиленням в перебігу захворювання, численністю патологічних формраку, біологічними особливостями організму жінок. В даний часлікувальна тактика зводиться до ліквідації патологічного вогнища шляхом місцевоговтручання - видалення або руйнування пухлини і можливих абовизначаються метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах (операція,променева терапія) і подальшої спільної дії хіміотерапії тагормональними препаратами.

Основним типом оперативного лікування раку молочної залози єрадикальна мастектомія по Холстед. Обмежена радикальна мастектоміяпо Патею передбачає збереження великого грудного м'яза.

Успіхи променевої та хіміотерапії, які довели можливість повногоруйнування первинної пухлини молочної залози і метастазів, змушуютьдослідників переглянути обсяг оперативного втручання.

Комбіноване і комплексне лікування є загальновизнаним у силуйого більшої ефективності.

передопераційної променевої терапії підлягають хворі з пухлинамидіаметром більше 5 см і більше, особливо при інфільтративні форми раку знаявністю метастазів у пахвових ЛУ. Передопераційне опромінення проводятьзазвичай на області, що підлягають хірургічного втручання. А саме налімфатичні залози, пахвові і підключичні зони. Після операції взалежності від локалізації пухлини і гістологічного висновку опромінюютьнадключичні і парастернальних ЛУ.

Опромінення молочних залоз здійснюється за допомогою двох тангенціальнихполів при горизонтальному положенні хворого на боці. Межі поліввизначаються відстанню, відстояти не менше 5 см від краю пухлини.
Дозиметричні дослідження при цьому показують, що кортикальний шарлегеневої тканини отримує 25% від дози в пухлині; ребра - 25-30%; доза всоску вище дози у вогнищі на 25-30%, що слід вважати допустимим з урахуваннямтенденції росту пухлини до периферії. Найбільшу трудність представляєопромінення пахвовій-підключичних областей. Розрахунок дози в мішеняхздійснюється з урахуванням глибини їх залягання. Так, група надключичних ЛУразом з ЛУ разом з ЛУ нижньої половини шиї опромінюється з одного передньогополя, нижня межа якого проходить по верхньому краю ключиці; верхня --по середині шиї, внутрішня - по краю трахеї; зовнішня - по бічнійповерхні шиї. Осередкова доза розраховується по 80% значенням ізодознойкривий.

Опромінення парастернальних ЛУ здійснюється з одного переднього поля,захоплюючого простір перших шести ребер. Розрахунок осередкових доз ведетьсяза значенням 80% ізодозной кривої. При локалізації пухлини поблизу грудиниабо поразки парастернальних ЛУ протилежного боку променевої обробціпіддається все загрудінні простір.

До теперішнього часу незалежно від стадії процесу і йогобіологічних особливостей передопераційне опромінення проводиться заметодикою звичайного фракціонування дози. Разова доза в осередку складає
2гр., Сумарна доза доводиться до 45-50 Гр. Тривалість курсуопромінення і наступний за ним інтервал до 2-х тижнів і більше, перед операцієюроблять цю методику з онкологічних позицій небездоганною в плані розвиткуза період променевого лікування віддалених метастазів.

Курс концентрованого опромінення передбачає обробку пухлини ірегіон ЛУ разової щоденною дозою 4-5 гр., доводячи загальну дозу до 20-25
Гр. (середнє фракціонування дози).

І даний час все більше застосовується методика великогофракціонування дози - дво-або одноразове опромінення дозамивідповідно 6-7гр. або 10 Гр. з наступною операцією через добу вперший і в той же день в другому варіанті опромінення. Щоб уникнути променевихускладнень з боку легенів і серця доцільно парастернальних інадключичні області опромінювати на 10 - 12 день після операції за звичайноюметодики фракціонування дози.

Концентрована променева терапія раку молочної залози випромінюваннямиприскорювача наближає методику опромінення до оптимальної, з огляду на те, щохарактер просторового розподілу доз гальмівного випромінюванняприскорювача дозволяє проводити передопераційне опромінення обраного обсягутканин при мінімальній кількості полів.

Накопичений досвід передопераційного опромінення раку молочної залозидозволяє визначити показання до застосування методики концентрованогоопромінення. Так, встановлено, що використання коротких курсів опроміненнядоцільно при маленьких розмірах пухлини. Т1-2 і при одиничнихметастази в підключичних ЛУ. Вивчення променевого патоморфоза показало, щопри концентрованому опроміненні кількісний і якісний характерпошкодження первинного вогнища не відрізняється від такого при опроміненніпухлини в режимі звичайного фракціонування дози. У той же час встановленофакт повного (до 18% випадків виразних деструкцій в клітинах раку)пошкоджуючого дії радіації на метастази пухлини в ЛУ.

Великі розміри пухлини молочної залози Т3-4, інфільтративно-набрякліформи раку, наявність множинних метастазів у пахових іпарастернальних ЛУ підлягають передопераційному опромінення за методикоюкласичного фракціонування дози.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ.

Основними завданнями післяопераційного опромінення зон регіонарногометастазування є зменшення частоти метастазів в останніхрегіонарних ЛУ і тим самим поліпшення віддалених результатів.

Післяопераційні опромінення призначають на 12-14 день після мастектомії.
Променеву терапію проводять за методикою звичайного фракціонування дози.
Разова доза в осередку складає 2 Гр., Сумарна - в зонах регіонарногометастазування доводиться до 45 Гр. На опромінення післяопераційного рубцявикористовують від 45 до 60 Гр., залежно від гістологічної форми раку.

Післяопераційний рубець опромінюють із прямих або тангенціальних полів,розподілених на відстані 1-2 см від кордонів сусідніх полів опромінення, підуникнення "гарячих''зон.

Найбільшим знеболювальні і лікувальним ефектом володіє променева терапіяпри метастази в кістках.

Останнім часом для досягнення паліативного ефекту в стислі термінивикористовується велике фракціонування дози., що проводиться у вигляді двохопромінень по 6.5 або 8.5 Гр. з інтервалом в 48 годин. Ця методика особливопоказана при лікуванні при лікуванні важких хворих у фазі генералізованогометастазування. У результаті опромінення кісткових метастазів нерідкоспостерігається затримка росту пухлини, відновлення кісткової структури намісці деструктивного процесу.

Променева терапія може сприяти стабілізації процесу і при такзваних панцирних формах метастатичного раку. У цих випадках узалежно від розмірів поразки опромінення проводять з двох-трьох полівщоденними дозами 2-3 гр. до сумарних 25-30 Гр. Опромінення проводиться наприскорювачах, гамма-терапевтичних установках з 2-х скроневих полів розміром
3х3 см в режимі звичайного фракціонування до сумарної дози 60-80 Гр.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ:

1. Медична радіологія і рентгенологія Л. Д. Линденбратен, І. П.

Королюк; Москва "Медицина" 1993 рік.

2. Довідник практичного лікаря, Москва "Медицина" 1993 рік.