Казахська державна медична академія
кафедра внутрішніх хвороб № 1
Зав.кафедри: проф. Байдурін С.А.
Синдром роздратованого кишечника
Класифікація функціональних розладів системи травлення (Римськийконсенсус, 1988)
1.Расстройства стравоходу
1.1. Спазм стравоходу
1.2. Синдром румінаціі (жуйних синдром)
1.3. Функціональна загрудинний біль стравохідного походження
1.4. Функціональна печія
1.5. Функціональна дисфагія
1.6. Неспецифічні функціональні розлади стравоходу
2. Розлади шлунка і дванадцятипалої кишки
2.1. Невиразкова (функціональна) диспепсія
2.1.1.Язвенно-подібна диспепсія
2.1.2. Диспепсія при переважному порушення моторики шлунка
2.1.3. Неспецифічна диспепсія
2.2. Аерофагія
2.3. Функціональна блювота
3 Розлади кишечника
3.1. Синдром роздратованого кишечника
3.2. Функціональний метеоризм
3.3. Функціональний запор
3.4. Функціональна діарея
3.5. Неспецифічні функціональні розлади кишечника
4. Функціональна абдомінальний біль
4.1. Синдром функціональної абдомінальної болю
4.2. Неспецифічна функціональна абдомінальний біль
5. Розлади жовчовивідних шляхів
5.1. Дисфункція жовчного міхура
5.2. Дисфункція сфінктера Одді
6. Аноректальної розлади
6.1. Функціональне нетримання калу
6.2. Функціональна аноректальної біль
6.2.1. Синдром m. levator ani
6.2.2. Біль в прямій кишці
6.3. Порушення функції тазового дна
7. Функціональні розлади у дітей
7.1. Блювота
7.1.1. Сригивание у новонароджених
7.1.2. Жуйні синдром у новонароджених
7.1.3. Синдром циклічної блювоти
7.2. Абдомінальна біль
7.2.1. Функціональна диспепсія
7.2.2. Синдром роздратованого кишечника
7.2.3. Функціональна абдомінальний біль
7.2.4. Абдомінальна мігрень
7.2.5. Аерофагія
7.3. Функціональна діарея
7.4. Розлади дефекації
7.4.1. Утруднення дефекації у новонароджених
7.4.2. Функціональний запор
7.4.3. Функціональна затримка калу
7.4.4. Нетримання калу
Функціональні гастроінтестинальні розлади:
. Глотка - відчуття клубка в горлі;
. Стравохід - функціональна печія і дисфагія;
. Жовчний міхур - дискінезія сфінктера Одді - біль в результаті порушення м'язового тонусу клапана на виході біліарної тракту;
. Шлунок - функціональна диспепсія;
. Товстий і тонкий кишечник - синдром роздратованого кишечнику;
. Аноректальної зона - раптовий біль в області ануса.
Функціональні кишкові розлади також включають:
. Функціональний метеоризм;
. Функціональний запор;
. Функціональну діарею.
Синдром роздратованого кишечника (СРК) - функціональне кишковерозлад, що виявляється абдомінальним больовим синдромом і/абопорушенням дефекації та/або метеоризмом.
У літературі зустрічаються різні застарілі синоніми цього захворювання:
. Дисбактеріоз кишечнику;
. Функціональна колопатія;
. Синдром подразнення товстої кишки;
. Спастична товста кишка;
. Слизова коліка;
. Хронічний спастичний коліт.
СРК є біопсихосоціальний розлад, в основі розвитку якоголежить взаємодія 2-х основних патологічних механізмів:психосоціального впливу і сенсорно-моторної дисфункції, тобто порушеннявісцеральної чутливості і рухової активності кишечнику. Третійфактор - нейроіммунние пошкодження внаслідок інфекційних захворюванькишечника (можлива причина сенсорно-моторної дисфункції).
Діагностичні критерії
Критерії Меннінг (1978 г) - можуть служити підставою для постановкипопереднього діагнозу «СРК»:
. Біль внизу живота, що проходить після дефекації;
. Частішання стільця, що виникає з початком синдрому болю;
. Поява рідкого стільця з початком больового синдрому;
. Видиме здуття живота;
. Виділення слизу з калом;
. Почуття неповного спорожнення кишечника після акту дефекації.
«Римські критерії» (1988, 1999 рр..)
Наступні симптоми зберігаються постійно або рецидивують протягом неменш ніж 3-х місяців:
1. Біль або дискомфорт у животі;
> полегшуються після дефекації
> залежать від змін частоти стільця
> залежать від зміни консистенції стільця
2. Два і більше з наступних симптомів, які турбують протягом не менш ніж 1/4 всього часу, коли хворий відчуває будь-які скарги:
> зміна частоти стула (більше 3-х разів на добу або менше 3 -х разів на тиждень)
> зміна консистенції стільця ( "овечий кал", щільний, неоформлений або водянистий)
> зміна акту дефекації (утруднений, імперативні позиви, відчуття неповного випорожнення кишечника )
> виділення слизу
> здуття живота, відчуття переповнення живота, бурчання в животі.
Симптоми "тривоги", що виключають СРК
> Постійне біль в животі, не пов'язана зі стільцем або підсилюється після дефекації.
> Болі, проноси або інші симптоми порушують нічний сон.
> невмотивована втрата маси тіла.
> Перша поява симптомів у осіб старше 50 років.
> Онкологічні хвороби кишечника у найближчих родичів.
> Підвищення температури тіл до 37,4 ° Сі вище.
> Збільшення печінки, селезінки, щитовидної залози та інші відхилення в статусі.
> Анемія.
> Лейкоцитоз.
> Підвищення ШОЕ.
> Кров у калі.
> Відхилення у біохімічних аналізах крові.
Визначення
СРК - це поширена біопсихосоціальна функціональна патологія,діагностика якого грунтується на клінічній оцінці стійкоїсукупності симптомів (Римські критерії I та II), що відносяться до дистальнимвідділам кишечника, обмежена винятком симптомів «тривоги», органічнихзахворювань і необхідністю повторного перегляду діагнозу за результатамипервинного курсу лікування.
Відповідно до сучасних уявлень, СРК є біопсихосоціальнийрозлад, в основі розвитку якого лежить взаємодія 3-хпатологічних механізмів: психосоціального впливу, сенсорно-моторноїдисфункції, тобто порушення вісцеральної чутливості і руховоїактивності кишечнику, і стійких нейроіммунних ушкоджень, якірозвиваються після інфекційних захворювань кишечника і розглядаються якможлива причина формування сенсорно-моторної дисфункції. Характеристикасиндрому припускає особливі підходи до постановки діагнозу, проведеннядиференціального діагнозу і здійснення програми лікування хворих.
Епідеміологія
Поширеність СРК в більшості країн світу складає в середньому 20%,варіюючи від 9 до 48%. Розмах показників поширеності пояснюєтьсятим, що дві третини осіб, що зазнають симптоми СРК, до лікарів не звертаються ітільки третина хворих шукає допомоги у лікаря. Соціальний і культурний рівеньнаселення багато в чому визначає показник обертаністю населення з приводузахворювання.
У розвинених країнах Європи, Америки, в Японії, Китаї обертаністю висока іпоширеність захворювання досягає 30%. У таких країнах, як Таїланд,вона становить 5%, а в Ірані - всього 3,4%.
Останні епідеміологічні дослідження серед латиноамериканців іафроамериканців США, жителів Японії і Китаю показали, щопоширеність синдрому не залежить від расової приналежності істановить у всіх вивчених групах в середньому 20%.
Захворюваність СРК становить 1% на рік. Пік захворюваності припадає намолодий працездатний вік - 30-40 років.
Співвідношення жінок і чоловіків серед хворих, за різними даними, варіює від
1:1 до 2:1. Найновіші епідеміологічні дослідження показали, що середчоловіків так званого "проблемного" віку (після 50 років) СРКпоширений так само часто, як серед жінок. Соціальний стан підлогвизначає обертаністю з приводу симптомів СРК. У тих країнах, де жінкиемансиповані, мають рівні права з чоловіками, наприклад у Росії, Європі та
Америці, їх обертаністю з приводу симптомів СРК в 2-4 рази вище, ніж учоловіків. У країнах, де жінки мають низький соціальний стан, наприкладв Індії та Пакистані, з симптомами СРК в 4 рази частіше звертаються чоловіки і постатистикою спостерігається значне переважання чоловіків серед хворих (рис.
1). У більшості країн Африки обертаністю однакова як серед чоловіків, такі серед жінок, і тому співвідношення статей становить 1:1.
Середній вік пацієнтів становить 24-41 рік. Серед осіб похилоговіку, 65-93 років, поширеність СРК становить 10,9% в порівнянні з
17% у осіб 30-64 років. Поява характерних симптомів вперше у пацієнтівстарше 60 років ставить під сумнів діагноз СРК. Таким пацієнтам слідособливо ретельно виключати органічні захворювання, в першу чергуколоректальний рак, дивертикулез, поліпоз, ішемічний коліт та ін
Епідеміологічні дослідження показали певний зв'язокпоширеності СРК з місцем проживання. Відзначається, що у сільськихжителів, які займаються переважно фізичною працею і живлятьсярослинною їжею, синдром зустрічається значно рідше, ніж у жителівміст. У свою чергу серед городян СРК найбільш поширений у великихмегаполісах і столицях, дещо рідше зустрічається у жителів великихміст і ще рідше спостерігається серед населення селищ міського типу.
Як розподіляється потік хворих з СРК? Переважна більшість, 55%пацієнтів, які вперше звертаються до дільничних терапевтів, складаючи 12% відвсієї кількості хворих. 25% пацієнтів вперше приходять догастроентеролога, складаючи 28% контингенту хворих, що спостерігаються угастроентеролога. Підраховано, що 50% робочого часу лікарягастроентеролога йде на лікування хворих з СРК. Приблизно 15% хворихспочатку звертаються до психіатра з приводу тієї чи іншої психопатології,супроводжує протягом СРК. 5% хворих потрапляють до лікарів іншихспеціальностей - найчастіше до гінекологів, хірургів, ендокринологів.
Класифікація
F. Weber і R. McCallum в 1992 р. запропонували клінічну класифікацію,відповідно до якої у відповідності з домінуючим симптомом захворюваннявиділяють три його основні варіанти:
1) протікає з переважанням болі в животі і метеоризму;
2) протікає з переважанням діареї;
3) протікає з переважанням запору.
Виділення варіантів перебігу синдрому важливо з практичної точки зору,тому що визначає подальший вибір первинного курсу лікування. Більш того, вЗалежно від домінуючого симптому вибирається той чи інший планобстеження хворих.
Залежно від вираженості симптомів, перебігу захворювання,психосоціального анамнезу, особистісних особливостей, психологічногостатусу, частоти обертаністю до лікарів, особливостей поведінки, оцінки таставлення до свого захворювання, пацієнтів прийнято поділяти на 2 групи
- "Не пацієнти" і "пацієнти" з СРК.
Першу, найбільшу за чисельністю, групу хворих 85-90% становлять "непацієнти ", тобто особи, які: 1) ніколи не зверталися до лікаря з приводусимптомів СРК та/або 2) одного разу звернувшись і пройшовши обстеження та лікування,більше до лікарів не звертаються. Ці хворі, як правило, добрепристосовуються до свого захворювання, швидко вчаться співіснувати з нимі самостійно справлятися із симптомами хвороби при її загострення. Утаких осіб хвороба істотно не впливає на якість життя, вони ведуть себеяк практично здорові люди - звідси і назва групи.
На противагу першій групі, другий, невелику за чисельністю, 10 -
15% складають так звані "пацієнти" з СРК. Це, як правило, особитривало і важко хворіють, часто звертаються до лікарів різнихспеціальностей, що важко піддаються лікуванню, що піддаються частимінвазивних діагностичних процедур і навіть оперативних втручань. Уданий час вивчено, що ці хворі частіше мають обтяженийпсихосоціальний анамнез (фізичні, сексуальні домагання, фатальніжиттєві потрясіння і т.д.), супутню психопатологію і потребуютьлікуванні у психоневролога. Якість життя таких хворих страждає,працездатність знижена, а ведуть вони себе як хворі, які страждають важкоюорганічним захворюванням при задовільному загальному стані, гарномузовнішньому вигляді і відсутності ознак прогресування хвороби.
І, нарешті, в 1999 р. Drossman c coавт. запропонували класифікацію СРК потяжкості перебігу захворювання.
Класифікація СРК по важкості перебігу (Drossman, 1999 р.)
| Перебіг | Легка | Помірно тяжкий | Важке |
| Звернення | Дільничний | Лікар-гастроентерит | Лікар-гастро-|
| | Терапевт | олог поліклініки | ентеролог |
| | | | Стаціонару |
| Сталість симптомів | 0 | + | + + + |
| Порушення функції кишечника | + + + | + + | + |
| Психосоціальні | 0 | + | + + + |
| розлади | | | |
| Зв'язок зі стресом | + + + | + | + |
| Частота звернень | + | + + | + + + |
| до лікаря | | | |
Фізіологія кишкових скорочень
Основні типи скорочень кишечника:
1. Перистальтика. Вона включає в себе просування вмісту по кишечнику. Перистальтичний хвиля скорочень в нормі виникає кожні 3-4 хвилини і проходить по всьому довжині кишки. Кілька разів на день сильна хвиля перистальтики проходить від середини поперечно-ободової кишки до сигми.
2. Сегментація. Це непропульсівное скорочення, що виконує перемішування кишкового вмісту. У товстому кишечнику сегментаційного скорочення зменшують діаметр просвіту і сповільнюють просування фекалій, таким чином запобігає передчасне надходження рідких мас в пряму кишку.
У нормальних умовах перистальтика і сегментація скоординовані.
Переважання сегментаційного скорочень веде з стазу кишкового вмістуі є причиною запорів. Якщо навпаки, сегментаційного скороченнястають більш рідкими і менш інтенсивними, розвивається діарея.
М'язовий шар кишки складається із міоцитів. Кожен містить безлічпаралельно розташованих фібрил актину і міозину. Ці фібрили можутьрухатися один до одного і ступінь перекриття визначає ступінь скороченняклітин.
Як відомо, стан скорочувального апарату м'язової клітини знаходитьсяв прямій залежності від концентрації іонів кальцію в цитоплазмі. Іоникальцію взаємодіючи з цитоплазматичних кальційзв'язуючий білкомкальмодуліном, активують кіназу легких ланцюгів міозину. Кіназа відщеплюєфосфорний залишок від молекули АТФ, пов'язаної з волокнами руховогобілка міозину. Завдяки цьому міозин набуває здатністьвзаємодіяти з іншим руховим білком - актином. Тим актином іміозином встановлюється активний молекулярний «місток», завдяки якомуактин і міозин «зсуваються» по відношенню один до одного, що призводить довкорочення клітини.
Механізм скорочення гладкого міоцити
Молекули цАМФ і цГМФ знижують вміст іонів кальцію в цитоплазмі.
Фосфодіестерази каталізує розпад циклічних цАМФ і цГМФ до неактивнихформ (АМФ та ГМФ). Таким чином, однією з умов, необхідних дляскорочення, є висока активність фосфодіестерази, а для того, щобдосягалося розслаблення - навпаки, низька активність фосфодіестерази.
На кількість іонів кальцію, що надходять у клітини і необхідних дляскорочення, впливає кілька чинників. найбільш важливим з яких єкоординація імпульсів, що надходять з симпатичної та парасимпатичноїнервової систем.
Парасимпатична нервова система: нервові закінчення вивільняютьацетилхолін, який зв'язується з М-холінорецепторами на постсинаптичнімембрані (підвищення проникності мембрани для натрію (деполяризація (зниження МПП провокує відкриття кальцієвих каналів (збільшеннявнутрішньоклітинної концентрації кальцію (м'язову скорочення.
Симпатична нервова система: норадреналін зв'язується з (1-АР наповерхні клітини гладеньких м'язів. Ця взаємодія веде до вивільненнякальцію з прилеглих внутрішньоклітинних депо; депо безперервно поповнюютьсякальцієм із зовні.
Сучасні уявлення про патогенез СРК
До 1980-х рр.. до всіх функцій розлади шлунково-кишкового трактупояснювалися порушеннями його рухової активності. У міру розвиткусучасних методик вивчення рухової активності шлунково-кишковоготракту стало очевидно, що патологічна, або підвищена, скоротливістькишки далеко не завжди були причиною що відзначаються пацієнтами болів абоінших симптомів. І навпаки, коли реєструвалися будь-які відхиленнярухової активності шлунково-кишкового тракту, пацієнти часто непред'являли жодних скарг. Встановлено відсутність змін моторики вбазальних умовах, виявлений аггравірованний моторний відповідь кишечника наприйняття їжі, описані характерні посилені?? пільне скорочення,що виникають в II фазу травного циклу роботи моторного мігруючогокомплексу. Однак ВСЕ порушення моторики абсолютно неспецифічні і такожреєструються у хворих з органічними захворюваннями. Кореляція міжрізними клінічними симптомами та порушеннями рухової активностішлунково-кишкового тракту досить невисока.
Після того як було встановлено, що основну роль у виникненніфункціональних розладів шлунково-кишкового тракту грають аж ніяк непорушення рухової активності, у 80-і рр.. була запропонована теоріяпсихогенного впливу на функціональну активність шлунково-кишковоготракту. Однак більшість людей з симптомами синдрому роздратовано кишки,які не зверталися за медичною допомогою, психічно були цілкомздорові, нічим не відрізняючись за цими показниками від контрольної групиздорових людей. Стало ясно, що однією тільки теорією психогенного впливуна функціональну активність шлунково-кишкового тракту не можна пояснитивиникнення цих функціональних порушень. В останнє десятиліття,згідно з основною теорії, що пояснює появу клінічних симптомів упацієнтів з функціональними розладами шлунково-кишкового тракту, утаких пацієнтів є порушене сприйняття ноціоцептівних імпульсів,які інтерпретуються пацієнтами як біль або інші симптоми. Насприйняття болю можуть впливати культурні, соціальні, психологічні таміжособистісні фактори. Ця теорія не суперечить біопсихосоціальний моделіхвороби, на відміну від традиційної біомедичної моделі.
Whitehead за допомогою балонне-дилятаційну тесту виявив зниження порогуректальної больової чутливості при швидкому механічному розтягуванністінки прямої кишки у хворих з СРК.
При цьому спостерігалося 2 види вісцеральної гипералгезией:
1. Зниження порога сприйняття болю;
2. Більш інтенсивне відчуття болю при нормальному порозі її сприйняття.
Вісцеральні гіперчутливість у хворих з СРК характеризуваласявибірковістю щодо механічних стимулів: електричні,термічні і хімічні впливи на стінку кишки не виявили відмінностейсприйняття у порівнянні зі здоровими особами. При цьому рівень тактильногосоматичної афферентной чутливості, резистентність до електричних ітермічним стимулам шкіри у хворих не змінювалися.
При СРК відзначався дифузний характер порушення сприйняття болю на всьомуПротягом кишечника. Виразність синдрому вісцеральної гипералгезиейдобре корелює з симптомами СРК, а балони-дилятаційну тествиявився легко відтворюваним і високоспецифічний для СРК. У зв'язку з цим,вісцеральної гипералгезией прийнято вважати біологічним маркером СРК, абалонів-дилятаційну тест специфічними (95%) і чутливим (70%)методом діагностики захворювання та оцінки дії лікарських препаратівпри їх випробуваннях у хворих.
Умовою формування вісцеральної гіперчувстітельності взаємодія такзваних сенсибілізуючі факторів, серед яких розглядаються такі,як кишкова інфекція, зокрема дизентерія, психосоціальний стрес,фізична травма так чи інакше асоційована з абдомінальної болем.
У здорової людини ентеральна нервова система в основномусамостійно, за мінімальної участі симпатичної і парасимпатичноїнервових систем, регулює основні функції кишечнику - не тількирухову активність, але і процеси абсорбції і секреції. При цьомувідбувається афферентная стимуляція невеликої кількості нейронів спинногомозку і рефлекторний регулюючий відповідь сприймається без болю.
Під час дії сенсибілізуючої фактору, будь-які відхилення функціїкишечника викликають активацію великої кількості спінальних нейронів, викликаючисиндром спінальної гіперзбудливості, пов'язаний з активацією великого числамолекул оксиду азоту, і коригуючий рефлекторний відповідь сприймається якболючий.
Деякі особи мають своеборазную тривалу слідову пам'ять про біль,яка залежить від нейропластічності центральних відділів нервової системи інаявності слідів тонічних кортикальних імпульсів. При цьому вже звичайні,не надмірні відхилення, наприклад розширення стінки кіші невеликимкількістю газу, викликає аггравірованний больовий відповідь, такий же, як привпливі стрессорного сенсибілізуючої фактора. Формується синдромвісцеральної гіперчутливості. Таким чином, сенсибілізуючі факторслужить механізмом, які налаштовують процес сприйняття болю у пацієнтів з СРКна надчутливий лад.
Шлях нейрональной передачі вісцеральної болю у хворих з СРК не пошкоджений.
Процес сприйняття вісцеральної болю знаходиться під впливом регулюючоїактивності центральних відділів головного мозку.
Відмінності в регіональній активації кори головного мозку у хворих з СРК попорівняно зі здоровими особами вивчалися за допомогою позитронної емісійноїтомографії, яка показала, що після ректального розширення у здоровихсуб'єктів відзначалася активація передній частині обідка перешийка кори. Цязона лімбічної системи пов'язана з активними опіатних сполуками, що,можливо, у нормі сприяє зниженню сприйняття входить вісцеральноїафферентаціі. У хворих з СРК у відповідь на проведення балонне-дилятаційнутесту активується префронтальна зона кори головного мозку, яка непов'язана з опіатних сполуками. Передбачається, що при СРК порушенийпроцес спадного придушення сприйняття болю, тобто є центральнаантиноцицептивная дисфункція.
Клінічними проявами вісцеральної гіперчутливості єсимптоми гипералгезией і аллодініі.
гипералгезией може виявлятися у вигляді підвищеної чутливості добольовим стимулів і відчуттям болю, викликаним неболевимі стимулами.
Аллодініей називається розлад функції, що викликається больовимивпливами. Такі симптоми СРК, як метеоризм, порушення моторики,транзиту і акту дефекації розцінюються як вторинні, викликаними синдромомболю.
біопсихосоціальна модель СРК
(адаптовано за DA Drossman, FH Creed, KW Olden, J. Svedlund, BB
Toner, WE Whitehead . Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 4S (Suppl II): II25-30)
Клінічні спостереження про зв'язок симптомів СРК з стресорні впливамипривели до необхідності вивчення психопатологічної компоненти СРК.
Дані численних досліджень підтверджують, що СРК представляєсобою складний психосоматичний симптомокомплекс, в структурі якогоінтегруються порушення функцій товстого кишечника і різніпсихопатологічні освіти. За оцінками різних дослідників,зустрічальність психічних розладів при СРК досягає 70-90%. При цьомугастроентерологічні розлади більш ніж у половині випадківманіфестують на тлі вже сформувалася психічної патології. З іншогобоку, більше 50% пацієнтів з СРК реагують на стресові ситуаціїзагостренням як гастроентерологічної, так і психопатологічноїсимптоматики.
Відомо, що найбільш важкі форми перебігу СРК спостерігаються в осіб зпсихічними відхиленнями, які перенесли важкі життєві потрясіння. Зашкалою тяжкості впливу, розробленої Drossman et al., з усіх видівпсихосоціальних травмують ситуацій, такі як фізичні та сексуальнідомагання, найбільш вірогідно корелювали з симптомами СРК. Втратабатьків у ранньому віці, розлучення батьків, також були істотнопов'язані з проявами СРК та їх виразністю.
СРК і невротичні розлади (органний невроз)
У частині випадків психічні порушення обмежуються невротичними --тривожними і соматоформні (алгіческімі, вегетативними) розладами.
При цьому СРК протікає більш сприятливо, а клінічна динаміка станупацієнтів підкоряється основним закономірностям перебігу так званихорганних неврозів, таких, наприклад, як кардіоневроз.
Особливості стану таких пацієнтів полягають у тому, що больові відчуття,незважаючи на їх виразну прихильність до області органів травлення, якправило, не мають чіткої локалізації. Абдоміналгіі виявляють тенденцію доміграції, мінливості областей іррадіації та інтенсивності. Характер болютакож відрізняється лабільністю: відчуття печіння змінюються тягнуть,спастичними або колючими болями. При цьому алгіі супроводжуються відчуттямздуття живота, раптовими неодноразовими позивами на дефекацію зподальшим відчуттям неповноти спорожнення кишечника. Часто хворіретроспективно пов'язують виникнення симптомів з порушенням дієти, способужиття, зміни місця постійного проживання, психотравмирующимобставинами.
Патологічні тілесні відчуття в більшості випадків не обмежуютьсяабдоміналгіямі. Характерно приєднання головних болів за типомстягуючого обруча, або кола, вбитого в голову, проколюють болю вобласті серця. Часто відзначається конверсійна симптоматика --запаморочення, нестійкість і хиткість ходи, періодично виникаютьнепритомні стану, оніміння рук і ніг за типом істеричних "рукавичок" і
"шкарпеток".
Патологічні тілесні відчуття при даному варіанті СРК, якправило, поєднуються з тривожно-фобічні розладами. Мають місцеепізодичні загострення больових відчуттів і розладів стільця в рамкахпанічних нападів (епізодичні спонтанні або ситуаційнообумовлені напади страху з масивними вегетативними розладами).
Симптоматика, як правило, виникає гостро, в метро, громадськомутранспорті, рідше - на вулиці, по ходу проходження на роботу. У ряді випадківприєднуються патологічні страхи нетримання кишкових газів або позивівна дефекацію в громадському місці, що супроводжується формуваннямохоронного поведінки: відмова від поїздок у громадському транспорті,ритуальні неодноразові відвідування туалетів перед виходом на вулицю довідчуття повного спорожнення кишечника, вивчення місць розташуваннягромадських вбиралень на маршруті.
Іншою особливістю СРК, що протікає в рамках органного неврозу, єнадмірна фіксація пацієнтів на "патологічних процесах" в шлунково-кишкового тракту.
Незадоволеність в негативні результати досліджень, тривога зприводу свого здоров'я призводять до спроб самостійно, на підставівідчуттів і відомостей, почерпнутих з популярної та спеціальної літератури,поставити собі діагноз і зайнятися самолікуванням.
Серед характерних особливостей преморбідні хворих з СРК, що протікають потипу органного неврозу, слід відзначити риси так званоїсимптоматичної лабільності з акцентуацією на функціях шлунково-кишкового тракту: виникають натлі нервової напруги (іспити в школі, відповідальні заходи,перевірки на виробництві) короткочасні зміни частоти стільця, відчуттястиснення, розпирання, бурчання в області живота.
При порівняно великий (до кількох років) тривалостізахворювання пацієнти легко адаптуються до своїх станів, звертаючись долікаря лише після посилення симптоматики на фоні якого-небудьпсихотравмуючого події, або при появі нових, не властивихяк і раніше, станом симптомів, таких як нехарактерні болі в животі,поява нападів задишки, серцебиття. Навіть у випадках стійкогоуникає поведінки не спостерігається зниження працездатності,професійного стандарту - пацієнти зберігають соціальну активність.
СРК і особистісні розлади (іпохондричні розвиток)
У ряді випадків хроніфікація симптомів СРК пов'язана патологічноїдинамікою особистісних рис, що позначається як іпохондричнірозвиток. Преморбідні особистісні особливості представлені рисамиригідності, скрупульозності, перебільшеною схильністю до порядку,поєднуються з тенденціями до тривожних реакцій при вимушених змінив усталеному уклад життя, застрявання на неприємності.
Маніфестація СРК, як і при органних неврозах, як правило, пов'язана зпсихотравмуючої ситуацією. Проте після розв'язання такої ситуаціїзворотного розвитку симптомів не відзначається. Навпаки, прояви СРК стійкозберігаються протягом багатьох років і набувають домінуюче значення всвідомості пацієнта. Формується надцінний іпохондричнийсимптомокомплекс, що включає поряд з абдоміналгіямі і періодичнимипорушеннями стільця виражені зміни у спрямованості інтересів і всьоголаду життя пацієнта.
Больові відчуття відрізняються чіткістю і стійкістю локалізації,незмінністю характеру відчуттів (як правило, ріжучі, що давлять, що тягнутьболю), детальністю в описах. Типові періодичні загостренняалгіческой симптоматики, пов'язані з психотравмуючої впливами.
Пацієнти фіксовані на больових відчуттях, які нерідко супроводжуютьсяфобіями (канцерофобія).
Фіксація на стані здоров'я супроводжується ретельним вивченнямвідповідної науково-популярної літератури, прихильністю донемедикаментозних методів лікування. З перебігом захворювання пацієнтипоступово виключають з раціону все більша кількість харчових продуктів.
Причому якщо на початкових етапах хвороби підбір дієти здійснюється ввідповідно до рекомендацій лікарів, то з роками цей процес стаєвсе менш раціональним. Підбір дієти здійснюється переважно вВідповідно до вираженістю абдоміналгій і тілесного дискомфорту післяприйому тих або інших продуктів або грунтується на уривчастих відомостях,почерпнутих з популярної літератури чи від знайомих. При цьому пацієнти,як правило, відмовляються змінювати дієту відповідно до рекомендаційлікарів, мотивуючи це тим, що будь-яке, навіть незначне відхилення відсформованого стереотипу харчування супроводжується різким посиленнямабдоміналгій, метеоризмом, відчуттям здуття живота, порушеннями стільця.
Подібна ж вибірковість спостерігається і щодо лікарськихкоштів.
СРК і афективні розлади (соматизовані депресія)
Зв'язаність СРК з депресивними розладами відзначається приблизно в 2рази частіше, ніж із невротичними. Переважають затяжні (більше 2 років)ендогенні депресії - періодичні депресивні стани, що виникаютьаутохтонно (поза безпосереднього зв'язку з психотравмуючих подій), якправило, легкого і помірного ступеня тяжкості.
У ряді клінічних ознак депресії переважають так званісоматичні симптоми депресії, серед яких провідне місце займаютьпорушення функцій травної системи. При цьому ознаки порушеньфункцій шлунково-кишкового тракту, типових для СРК - запори, абдоміналгіі, виступають в якостізагальних симптомів депресії та патології системи травлення (СРК) разом ззниженням апетиту (депресивна анорексія), відчуттям неприємного присмакуабо гіркоти у роті, сухістю слизової оболонки ротової порожнини. Також відзначаютьсязначне зниження маси тіла і стійкі порушення сну.
На відміну від пацієнтів з невротичні розлади у хворихдепресією абдоміналгіі характеризуються монотонністю і однотипністюпроявів і лише в поодиноких випадках супроводжуються патологічнимитілесними відчуттями екстраабдомінальний локалізації. Болю носятьпереважно тягне або ниючий характер, лише епізодично відзначаютьсярізкі спастичні алгіческіе відчуття. Пацієнти відзначають тяжка,
"болісний" і "виснажливий" характер болів. Абдоміналгіі незмінні полокалізації, зберігаються протягом усього періоду неспання.
Інтенсивність болю змінюється рідко, переважно відповідно дохарактерним для ендогенних депресій добовим ритмом вираженості всійдепресивної симптоматики з важкою у ранковий або рідше вечірній час.
Діагностика таких депресивних станів, що позначаються яксоматизовані депресії, вимагає ретельного клінічного обстеження,тому що основні симптоми ендогенної депресії - власне депресивнийнастрій і змістовний симптомокомплекс депресії (ідеї малоцінності,почуття провини, песимістична оцінка власного становища в навколишньомусвіті) залишаються як би на другому плані. Кваліфікація депресії повиннагрунтуватися на окремих, але найбільш значущих симптоми депресії,включають: ознаки власне депресивного настрою (стійкапригніченість, пригніченість, почуття туги), патологічний добовий ритм,ідеї самозвинувачення, суїцидальні думки, періодичність маніфестаціїхворобливої симптоматики, реміттірующее перебіг.
СРК і?? ізофренія
Ознаки СРК, подібні з порушеннями функцій шлунково-кишкового тракту при органних неврозах ііпохондричною розвитку, можуть спостерігатися у хворих вялотекущейіпохондричною шизофренією. Однак у цих випадках клінічні прояви
СРК та супутньої психопатологічної симптоматики набувають рядособливостей, що визначають діагностику стану в рамках ендогенногозахворювання.
У клінічній картині домінують аномальні тілесні відчуття в областіживота, тоді як зміни частоти і консистенції стільця виразновиражені, як правило, тільки в періоді маніфестації захворювання, а внадалі виявляються лише епізодично. Обтяжливі відчуття в областіживота втрачають характер болів, відрізняються незвичністю іневизначеністю формулювань, які використовуються пацієнтами для їх опису
(відчуття скручування, перекидання, свердління, перекочування),набуваючи характеру сенестопатії.
Вперте прагнення до обстеження у зв'язку з побоюваннями злоякісногоновоутворення поєднується з насторогою і недовірою до думки лікарів,висловлюють сумнів у наявності онкологічного захворювання. Повідомлення пронегативні результати обстеження не призводить до полегшення стану
(як це властиво хворим з невротичними розладами), а, навпаки,веде до збільшення недовіри, а в деяких випадках і до переконаності вте, що лікарі цілеспрямовано приховують факт важкого соматичногозахворювання. Настороженість відносно можливої онкологічної патологіїсупроводжується односторонньої інтерпретацією змін самопочуття: запоритрактуються як ознаки кишкової непрохідності, незначне зниженнямаси тіла - як прояв ракової кахексії.
Ще однією особливістю клінічної картини СРК у хворих на шизофреніює безглуздість і химерність дієтичних схем та інших засобів, дояких вдаються пацієнти для купірування обтяжливих відчуттів в областітовстого кишечника: сильне (до утворення геморагій) натискання абоудар кулаком в області проекції болю, тривалий (до декількох годинпоспіль) перебування у ванні з прохолодною водою і т.д.
З перебігом захворювання поряд з іпохондричною фіксацією нахворобливих відчуттях та зміни частоти стільця виявляються виразніознаки типових для шизофренії негативних змін особистості - аутизму іастенічного дефекту. Пов'язана з ендогенних процесом аутізаціяпроявляється поступовим звуженням кола спілкування, втратою теплих почуттів доблизьким, відмовою від будь-яких видів діяльності або интерперсональныхконтактів, не пов'язаних із станом здоров'я.
Наростаючі з роками ознаки астенічного дефекту визначаютьнеминуще відчуття слабкість у всьому тілі, "в'ялості" м'язів,непереносимості інтелектуальних, емоційних і фізичних навантажень: ввідповідь на будь-яке напруження відзначається різке загострення больових відчуттів іпорушення частоти стільця. При цьому звертає на себе увагу невідповідністьтяжкості навантаження ступеня і тривалості загострення алгіческой сі
