МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ
Сучасні підходи до діагностики, ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
Гестоз
Методичні вказівки № 99/80
Москва-1999
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ
"УЗГОДЖЕНО" "ЗАТВЕРДЖУЮ" '
Начальник управління охорони Заступник міністра Здоров'я матерії дитини
Д. І. ЗЕЛІНСЬКИЙ СТУКОЛОВА
11 квітня 1999 14 травня 1999
Керівник
Департамент науково-досліднихосвітніх і медичних установ
В. І. СЕРГІЄНКО
12 травня 1999р.
Сучасні підходи до діагностики, ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ Гестоз
Методичні вказівки № 99/80
Москва -1999
АНОТАЦІЯ
Розроблено критерії скринінгових методів ранньої діагностики, обгрунтувати ванапатогенетична терапія, що включає не тільки гіпотензивні, сивий-тивніі інфузійні кошти, але й заходи, спрямовані на кор-рекціюобмінних і окисних процесів, боротьбу з гіпоксією і ацидозом.
Методичні вказівки призначені для лікарів акушерів-гінекологівакушерських стаціонарів та жіночих консультацій, анестезіологів -реаніматологів та неонатологів, а також лікарів функціональної діагностики.
Методичні вказівки склали:
Г.М. Савельєва - акад. РАМП, проф. (РГМУ);
В.І. Кулаков - акад. РАМП, проф. (НИ АГіП РАМН);
В.Н. Сєров - акад. РАМН, проф. (НЦ АГіП РАМН);
А.Н. Стрижаков - акад. РАМН, проф. (ММАім. Сеченова);
Р.І. Шалина - проф. (РГМУ);
Л.Є. Мурашко - д.м.н. (НЦ АГіП РАМН);
А.Н. Дюгеев - к.м.н. (ГНЦ РАМН);
Т.Н. Сокур - к.м.н. (НЦ АГіП РАМН);
С.І. Ходова - к.м.н. (НИ АГіП РАМН);
М.Д. Фомін - к.м.н. (ГНЦ РАМН);
0.0. Заварзіна - д.м.н. (ГНЦ РАМН).
ВСТУП
Гестоз являє собою ускладнення вагітності, що характеризуєтьсяглибоким розладом функцій життєво важливих органів і систем.
За останні п'ять років частота гестозу збільшилася і коливається від 7% до
20%. Гестоз залишається основною причиною перинатальної захворюваності
(640-780% о) та смертності (18-30% о). У структурі причин материнськоїсмертності по РФ гестоз стабільно посідає третє місце і складає від
11,8% до 14,8%.
Актуальність проблеми обумовлена також і важкиминаслідками цього захворювання. У жінок, які перенесли гестоз,формується хронічна патологія нирок і гіпертонічна хвороба.
Тому профілактика та лікування гестозу має важливе медико-соціальнезначення.
Єдина термінологія захворювання відсутній. В 1997 р. у нас прийнятийтермін «гестоз», натомість існували «пізній токсикоз» і «ОЗУ -гестоз ».
Поряд з терміном« гестоз »за кордоном іспользуютследующіе:прееклампсия й еклампсія, гіпертонія, індукована вагітністю та ОЗУ -гестоз.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ з міжнародної класифікаціїхвороб (МКБ) Х перегляду (1998 г) П блок розділу акушерстваносить назву «Набряки, протеїну-рія і гіпертензивні розлади учас вагітності, пологів і післяпологовому періоді ». У нашій країні прийнятакласифікація, що включає 4 клінічних форми гестозу: водянку,нефропатію (легкого, середнього і важкого ступеня важкості), прееклампсию іеклампсію.
В даний час гестоз у 70% розвивається у вагітних зекстрагенітальної патологією. Найбільш несприятливо розвитокгестозу у вагітних з гіпертонічною хворобою, захворюваннями нирок,печінки, ендокріпопатіямі, порушенням жирового обміну. Висока частотаматеринської і перинатальної захворюваності і смертності пояснюєтьсявідсутністю точних знань про патогенез захворювання, недооцінкою тяжкості івідсутність ранніх і достовірних діагностичнихкритеріїв, несвоєчасної госпіталізацією і пізнім початкомінтенсивної терапії, неправильним вибором часу і методурозродження.
Останні методичні рекомендації з профілактики, ранньоїдіагностики, лікування пізнього токсикозу (гестозу) іреабілітаційних заходів після пологів були видані в 1987 р і в данийчас застаріли. Отримані в останні роки дані з етіології іпатогенезу даного захворювання дозволяють підійти до вирішення цієї проблеми з нових позицій розуміння патогенезу, а, отже, і до ранньої діагностики, профілактики та лікування гестозу.
Розроблено алгоритм і критерії ранньої діагностики прегестоза ігестозу, профілактики цього захворювання, заснованих на вивченні центральнійі периферичної гемодинаміки, гемостазу, перекисного окисленняліпідів, антиоксидантної активності крові. Розроблено новінапрямки у профілактиці та лікуванні гестозу, що включають харчові добавки,мембранстабілізатори, які містять жирні кислоти,антиоксиданти, дезагреганти і антикоагулянти, а також еферентніметоди терапії (плазма-періззеянин, ультрафільтрації крові). Матеріально -технічне забезпечення методу
використовуються лікарські засоби:
Альбумін 10% (№ 74/331/46, НВО «Біомед», Росія), Аспірин (№ 007341,
07.10.96, Вауег, Німеччина), Аспаркам (№ 75/244/14, Акріхін, Росія),
Агапурін (№ 2924, 16.05.89, Slovarokofarma, Словаччина), Аскорутин (№
70/626/46, Акріхін, Росія), Атенолол (№ 006073, 22.05.95, Pliva,
Хорватія), Бріканіл (№ 006136, 01.06.95, Astra, Швеція), бензогексоній (№
70/183/14, Росія), Вітамін Е (№ 71/945/35, Сінтвіта АК, Росія), Валеріана
(№ 72/334/7, Evalar, Росія), Верапамил (№ 84/881116, Акріхін, Росія),
Глютамінова кислота (№ 64/228/110, Лексредства, Росія), Глюкоза 5%, 10%,
20%, 40% розчини (№ 70/367/32 і № 74/500/5, Росія),
Гепарин (№ 70/367/19, Московський ендокринний завод, Росія), Гініпрал (№
0002555, 14.07.92, Nikomed Autria, Австрія), гексеналу (№ 64/228/60,
Росія), Дибазол (№ 70/421/16, Новосібхімфарм, Росія), Дроперидол (№ 2039,
06.03.95, Гедеон Ріхтер, Угорщина), Іпфукол (ДЕК - П 82-42, № 007141,
12.03.96, Німеччина), Югефелін (№ 77/770/8, НВО «Біомед», Росія),
Ксантинол нікотину (№ 83/914/11, Акріхін, Росія), куранти (№ 002395,
29.01.92, Berlin-Chemic AG Німеччина/Італія),
Контрикал (№ 00124, 03.02.95, Інвакорп Фарма, Німеччина), Лазикс (№ 00063,
20.12.83, Hoehst, Німеччина), Ліпостабіл (№ 00885, 10.01.94, Rhone-Poulenc
Rorer, Франція-США),
Ліпофундін С (№ 004799, 06.07.77 та 17.06.88, Leiras, Фінляндія),
Магнію сульфат (№ 71/146/4, Жовтень, Росія),
Мафусол (№ 93/287/6, Росія),
Нитропруссид натрію (№ 91/327/6, Росія),
Ново-пас (№ 002772, 21.12.92, Chemapol, Чехія),
Нозепам (№ 78/860/10, Олайнфарм, Латвія),
Ніфедипін (№ 003823, 05.04.94, Pharm, Німеччина),
Норваск (№ 006168, 13.06.95 від Pflzer PT Індонезія),
Піона настоянка (№ 71/421/13, Новосібхімфарм, Росія),
Пустирника трава (№ 81/1234/14, Поліфарм, Росія),
Папаверин (№ 78/368/6, Жовтень, Росія),
Пентамін (№ 71/528/32, Жовтень, Росія),
Празозин (№ 86/1479/6, Росія),
Панангін (№ 007266, 26.07.96, Гедеон Ріхтер, Угорщина),
Промедол (№ 71/609/54, Кальцекс, Латвія),
Радедорм (№ 00122, 01.06.94, Merckle, Німеччина),
Розчин Рінгера-Лактат (№ 007777, 28.08.96),
Реополіглюкін (№ 70/182/6, Краснофарма ВАТ, Росія),
Рутин (3/941/32, Росія),
Седуксен (№ 2101, 27.02.95, Гедеон Ріхтер, Угорщина),
Сігетін (№ 71/566/6, Мосхімфармпрепарати, Росія),
Солкосерил (№ 00888140, 27.01.97, Alkaloid, Македонія),
Супрастин (№ 0062286,14.07.95, Egis, Угорщина),
Теонікол (№ 79/822/5, Росія),
Тріампур композитум (№ 00460,12.10.92, AWD, Німеччина),
Трентал (№ 00540, 04.01.78, Hoehst Німеччина),
Тіопентал натрію (№ 0055115,11.07.94, Biochemie, Австрія),
Трансамін (№ 000337, 09.03.93, від Daiichi Pharmaceutical., Ltd., Японія),
Фенозелам (№ 77/996/77, Мосхімфармпрепарати, Росія),
Фраксипарин (№ 0029957,06.04.93, Sanofl Chinom, Франція),
Хлосоль (№ 72/590/4, Росія),
Ессенціале (№ 006611, 21.12.95 від Phone-Poulenc Кагег, Німеччина),
Еуфілін (№ 72/334/32, Росія),
Еуіоктін (№ 5008089, 18.12.96, Гедеон Ріхтер, Угорщина),
Ейконол (гігієнічний сертифікат № 1-П-11/223 от10.11.92, НВО
«Трініта» Росія),
Еколакт (гігієнічний сертифікат № 72-ЦГС-636 від
29.08.96, Нижегородський НДІ епідеміоглогіі і мікробіології,
Росія),
Застосовувана апаратура:
газовий хроматограф «Мега» фірма «Карло Ерба Струмінь-ментаціоне» Італія (№
90/78-1996 г),
коагулометр одноканальний мікропроцесорний HUMAC-LOT, фірма HUMAN GmbH,
Німеччина (№ 96/472-1977 г),
Прилад ультразвуковий діагностичний модель SSD-2000 фірма «Алока Ко.Лтд»
(№ 94/167-1996 г, Японія),
Прилад ультразвуковий діагностичний SSD 680, фірма «Алока Ко.Лтд» (№
90/29 1-1996 г, Японія),
Прилад ультразвуковий діагностичний САЛ-3888 АС фірма «Тошиба» (№ 86/21-
1996 р, Японія),
Кардіотокографія HP 8040 А фірма «Хиолетт Паккард» (№ 89/217-1996 г.США),
Кардіотокографія МТ-320 фірма «тоит» (№ 88/12-1996 г, Японія),
Ингалятор ультразвукової «Мусон-3» Афіни, 941582 001 ТУ, АТ ВНІІМП-ВІТА
(№ 93/199-149).
Прилади, що застосовуються в біохімічної лабораторії. Показання іпротипоказання до застосування методу, можливі ускладнення, їх профілактикаі купірування описані у відповідних розділах.
Для діагностики нефропатії, прееклампсії та їх ускладнень, прогнозуванняефективності терапії разом з оцінкою стану очного дна,біохімічних показників крові (печінкові трансамінази, білірубін ійого фракції, загальний білок, сечовина, креатин і т.д.), параметрів гемостазу
(тромбоеластографія, АЧТВ, число і агрегація тромбоцитів, фібриноген,продукти його деградації, концентрація ендогенного гепарину, антитромбін
III), концентраційних показників крові (гематокрит, гемоглобін, числоеритроцитів і т.д.), центрального венозного тиску (ЦВД) проводиться:
1) ультразвукове дослідження жизненноважных органів матері і плоду;
2) допплерометрії материнської і плодової гемодінамікі.Прі дослідженніматеринської гемодинаміки виділяють, чотири основних патогенетичнихваріанти порушень системного кровообігу.
1. Гіперкінетичний тип центральної маткової гемодинаміки (ЦМГ)незалежно від значень ОПСС і еукінетіческій тип з нормальними значеннями
ОПСС. При цьому типі реєструються помірні порушення церебрального (в
9%), ниркового (в 9%), матково-плацентарно-плодового
(в 7,2%) і внутріплацентарного (у 69,4%) кровообігу. У 11% відзначаєтьсявнутрішньоутробна затримка розвитку плода.В 91% клінічно виявляється легкаступінь тяжкості гестозу. Проведена терапія гестозу ефективна вбільшості спостережень. Прогноз для матері та плоду сприятливий.
2. Еукінетіческій тип ЦМГ з підвищеними значеннями ОПСС ігіпокінетичній тип ЦМГ з нормальними значеннями ОПСС. При цьому типіреєструються порушення кровотоку переважно П ступеня в системіниркових артерій, матково-плацентарно-плодового та внутріплацентарногокровотоку. Превалюють середньо-важкі форми гестозу. ВЗРП виявляється у 30%,декомпенсована плацентарна недостатність - у 4,3%, прееклампсия - в
1,8%. Проведена терапія гестозу має ефект у 36%:
3. Гіпокінетичній тип ЦМГ з підвищенням ОПСС. Порушення ниркового,матково-плацентарного і внутріплацентарного кровотоку переважно П і
III ступеня тяжкості виявляються в 100%. У 42% визначається двостороннєпорушення кровотоку в маткових артеріях. Для даного тіпахарактернисередньотяжкі і тяжкі форми гестозу, ВЗРПв 56%, декомпенсована ФПН --в 7%, преекламсія-в 9,4%. Поліпшення гемодинамічних і клінічнихпоказників на тлі терапії не відзначається, а у половиниспостерігається погіршення. Прогноз для матері та плоду несприятливий, тому щопри цьому типі гемодинаміки відзначається найбільший відсоток важких формгестозу, декомпенсованій плацентарної недостатності, а такождострокового розродження і перинатальних втрат.
4. Виражені порушення мозкової гемодинаміки (підвищення ПІ у внутрішнійсонної артерії (ВСА) більше 2,0 і/або ретроградний ліжок в надблоковихартеріях). При цьому типі виявляються форми гестозу з швидкимпрогресуванням клінічної картини (протягом 2-3 діб). Незалежно відпоказників центральної, ниркової, матково-плацентарної івнутріплацентарной гемодинаміки при цьому методі в 100% розвиваєтьсяпрееклампсия. Максимальний термін від реєстрації патологічних значенькровотоку у внутрішніх сонних артеріях до розвитку клінічної картинипрееклампсії на перевищує 48 годин.
Об'єктивними критеріями важкої нефропатії і прееклампсії і великийймовірності розвитку еклампсії є наступні ознаки: систолічний артеріальний тиск 160 мм рт. ст. і вище;діастолічний артеріальний тиск 110 мм рт. ст. і вище;протеїнурія до 5 г на добу і більше; олігурія (обсяг сечі на добу менше 400 мл); тромбоцитопенія (100 * 109л), гіпокоагуляція; підвищення печінкових ферментів, гіпербілірубінемія.
Наявність хоча б одного з цих ознак свідчить про важкийстані вагітної і нерідко передують еклампсії.
Поряд з такими класичними ускладненнями гестозакак гостра ниркованедостатність, мозкова кома, крововилив в мозок, дихальнанедостатність, відшарування сітківки, передчасне відшарування нормальнорозташованої плаценти, плацентарна недостатність, в даний часвсе більшого значення набуває HELLP-синдром і гострий жировий гепатозвагітних (ОЖГБ).
HELLP-синдром: гемоліз - Н (Hemolysis); підвищення ферментів печінки EL (elevated liver enzimes); низьке число тромбоцитів LP (low platelet count).
При важкій нефропатії і еклампсії він розвивається в 4-12% іхарактеризується високою материнської (до 75%) і перінатальпой
CMepTHOCTbio.HELLP-синдром виникає в III триместрі гестації, частіше притерміні 35 тижнів. Клінічна картина характеризується агресивним перебігом істрімким наростанням симптомів. Початкові прояви неспецифічніі включають головний біль, втома, блювоту, болі в животі, частішелокалізується в правому підребер'ї або дифузні. Потім з'являються блювота,пофарбована кров'ю, крововиливи в місцях ін'єкцій, що наростаютьжовтяниця та печінкова недостатність, судоми, виражена кома. Нерідкоспостерігається розрив печінки з кровотечею в черевну порожнину. У післяпологовомуперіоді через порушення згортання спостерігаються профузні матковікровотечі. HELLP-синдром може проявлятися клінікоютотальной.преждевременной відшарування нормально розташованої плаценти,супроводжується масивним коагулопатіческім кровотечею ішвидким формуванням печінково-ниркової недостатності.
лабораторні ознаки HELLP-синдрому є підвищення рівня трансаміназ (ACT> 200 МО/л, АЛТ> 70 МО/л, ЛДГ>
600 ОД/л);тромбоцітоненія (<00 * О У л), зниження рівня антитромбіну (AT) III нижче 70%; внутрішньосудинний гемоліз і підвищення білірубіну.
Гострий жировий гепатоз вагітних частіше розвивається у першовагітних. Уперебігу захворювання розрізняють два періоди.
Перший - безжовтяничну, може тривати від 2 до 6 тижнів. Для ньогохарактерні: зниження або відсутність апетиту, слабкість, печія, нудота,блювота, біль і відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, свербіж шкіри,зниження маси тіла.
Другий - жовтяничний, заключний період хвороби характеризується бурхливоюклінікою печінково-ниркової недостатності: жовтяниця, олігонурія,периферичні набряки, скупчення рідини в серозних порожнинах, маточнекровотеча, антенатальна загибель плода.
При біохімічному дослідженні крові виявляються гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції;гіпопротеїнемія (
