Міністерство охорони здоров'я України
Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського
Кафедра загальної хірургії
Реферат
На тему:
Трансплантація органів і тканин. Визначення поняття пластичної хірургії.
Сучасна термінологія в трансплантології. Основні види пересадки шкіри.
Причини відторгнення трансплантатів. Профілактика ускладнень. Реплантації.
Імплантація.
Виконав Коновалов К.Б.
Студент групи 307-1м
Г. Сімферополь
2003р.
Пластична хірургія-галузь хірургії, яка займається відновленнямформи і функції тканин і органів.
Трансплантація органів і тканин-відносно новий розділ хірургії, якийполягає в вилучення життєздатного органу або тканин в однієї особи
(донора) з перенесенням його іншій (реципієнту). Види:
Аутогенне-донор і реципієнт є однією і тією ж особою.
Ізогенная-донор і реципієнт однояйцеві близнюки.
Сінгенная-донор і реципієнт родичі першого ступеня.
Алогенних-донор і реципієнт належать до одного виду (від чол-ка до чол-ку)
Ксеногенная-донор і реципієнт належать до різних видів.
Протезування органів і тканин-використовуються синтетичні матеріали,метали або інші неорганічесіке вещ-ва.
Ксеня-і алотрансплантату, на відміну від ізотрансплантат, піддаютьсявідторгнення. Механізм відторгнення - безсумнівно імунологічний, подібний дореакцією організму на введення чужорідних речовин. Ізотрансплантат, взятіу генетично споріднених особин, зазвичай не відриваються.
В експериментах на тваринах проводилася пересадка практично всіхжиттєво важливих органів, проте далеко не завжди з успіхом. Життєво важливіоргани - ті, без яких збереження життя практично неможливо. Прикладомтаких органів можуть служити серце і нирки. Проте ряд органів, скажімопідшлункову залозу і наднирники, зазвичай не вважають життєвонеобхідними, так як втрату їх функції можна компенсувати замісноїтерапією, зокрема введенням інсуліну або стероїдних гормонів.
місцевоанестезуючих кошти
Традиційно у пластичній хірургії використовували малі обсягимісцевоанестезуючих засобів (в основному 1% або 2% розчин лідокаїну здодаванням адреналіну гідрохлориду в концентрації 1:100 000) длявнутрішньошкірної інфільтрації в зоні маніпуляції або провідникової анестезії.
Лідокаїн справедливо називають ідеальним засобом для анестезуючоюрегіонарної та місцевої анестезії. Він відрізняється коротким прихованим часомдії, хорошою проникністю, викликає тривалу і глибокуанестезію, рідко виникають алергічні реакції. Відносна силадії препарату - 2,5, а в комбінації з адреналіну гідрохлоридом - 5.
Анестететичний індекс при його використанні - близько 4. Ці властивостіпрепарату роблять його використання в естетичної хірургії найбільшкращим. Однак у деяких випадках, наприклад для блокади нервів,можна застосувати невеликі дози місцевоанестезуючих коштів амідній групитривалої дії: Бупівакаїн (маркаіна), етідокаіна.
Порівняно недавно в естетичної хірургії з'явилася методикавикористання великих обсягів нізкоконцентрірованих розчинів лідокаїну (від
0,05 до 0,25%) і адреналіну гідрохлориду в концентрації від 1:500 000 до 1:1
500 000, що забезпечують так звану гідравлічну препаровки тканин. Уангломовній літературі її називають «tumescent technique». Перевагивикористання техніки гідропрепаровкі полягає в наступному:
1) уповільнена резорбція лідокаїну пролонгує анестезію;
2) зменшення максимальної концентрації анестетика в плазмікрові;
3) гарантований місцевий гемостаз;
4) можливість інфільтрації великих обсягів. що полегшуєхірургічне відшарування тканин, зокрема шкіри від нижележащих нервів ісудин.
Однак слід пам'ятати про ускладнення місцевої інфільтраційноїанестезії і специфічних протипоказання до використання її вестетичної хірургії.
До ускладнень відносяться:
V передозування анестетика;
V підвищена чутливість до місцевого анестетика або додаються допоміжних засобів;
V інфекційні ускладнення;
V місцева реакція при введенні анестетика;
V механічні ускладнення (пошкодження нервів або судин);
V помилкова внутрішньосудинне введення розчину анестетика.
V Частота ускладнень при використанні техніки гідропрепаровкі мінімальна, якщо враховані особливості майбутньої операції, правильно підібрані концентрація місцевоанестезуючого речовини і його обсяг на основі максимально допустимої дози. Протипоказаннями є:
V емоційна лабільність пацієнта;
V інфікованість тканин в зоні передбачуваної анестезії;
V геморагічний синдром, у тому числі що виникає після антикоагулянтної терапії;
V підвищена чутливість до анестетика.
Що стосується допоміжних засобів, який можна додавати до розчинуанестетика, то судинозвужувальні препарати (адреналіну гідрохлорид,епінефрин) слід застосовувати в концентрації, що не перевищує оптимальною. Уіншому випадку існує небезпека виникнення кровотечі і болювнаслідок вторинного парезу судин. Адреналіну гідрохлорид зважаючиможливого окислення додають до розчину анестетика безпосередньо передвживанням. Уникнути дискомфорту (почуття печіння) при введенні лідокаїнуможна, нейтралізувавши рН середовища препарату шляхом додавання розчину натріюгідрокарбонату.
Специфічні системні анестетики і анальгетики
Як правило, застосовують внутрішньовенний наркоз. Впровадження в сучаснупрактику препаратів ультракороткої дії, що забезпечують керованістьнаркотичним ефектом, дозволило оптимізувати анестезіологічнедопомога при естетичних операціях, більшість з яких виконують вамбулаторних умовах.
Барбітурати (тіопентал-натрій, метогексітал натрію) - засоби для наркозуультракороткої дії, що використовуються в основному для введення в наркоз.
Небарбітуровие препарати. Виходячи з особливостей фармакологічних властивостей,ми віддаємо перевагу двом препаратів - кетаміну та пропофолу (діпріван
Zеnеса), які використовуємо для забезпечення основного базис-наркозу.
Етомідат (гіпномідат) практично не застосовується у зв'язку з тим, що вінмає істотний, на наш погляд, недолік. Етомідат - сильнодіючийантіадренергіческій препарат навіть у субанестезіологіческіх дозах. Вінпригнічує викид альдостерону і кортизону. Цей ефект триває не менше 24 годпісля індукційної дози і може погіршувати загоєння ран і опірністьінфекції.
Кетамін (Каліпсол, кетанест) добре відомий препарат, хоча до сих пір вінє предметом всебічного експериментального та клінічноговивчення. Він є дериватом фенциклідін, викликає діссоціатівнуюанестезію. Забезпечує надійну Анальгезію при нормальній активностізахисних гортанних і очних рефлексів. Крім застосування в якостісамостійного анестетика (1,5 - 2 мг/кг внутрішньовенно), ми активновключаємо препарат у різні схеми внутрішньовенної анестезії. Встановлено,що мінімальна доза при внутрішньовенному введенні, що забезпечуєанальгетический ефект, дорівнює 0,5 мг/кг. Кетамін є коректоромвегетативних (вагусних) проявів опіатів, а також пропофолу.
Детально описані в літературі побічні явища кетаміну
(підвищення рухової активності при введенні в наркоз і при виході знього, галюцинації, підвищення артеріального тиску, тризм) коригуються введеннямбензодіазепінів і створенням спокійної обстановки в період пробудження.
Пропофол - засіб для наркозу, що надає короткочаснедію. Викликає швидке настання сну без збудження (в середньому,через 30 с від початку введення препарату в дозі 2 - 2,5 мг/кг). Йоговикористовують як для вступного наркозу, так і для підтримки анестезії, у томучислі і як компонент при проведенні тотальної внутрішньовенної анестезії приопераціях будь-якої тривалості.
Особливо слід відзначити протягом відновного періоду: свідомістьясне, швидко активізуються моторні функції, що робить застосуванняпропофолу особливо виграшним в естетичної хірургії.
Відповідно до рекомендацій, пропофол вводиться зі швидкістюприблизно 4 мл (40 мг) кожні 10 с до появи ознак настаннянаркозу. Для підтримання наркозу показане введення препрата у вигляді абоболюс (25-50мг), або у вигляді інфузії з різною швидкістю - від 1 до 10мг кг/год). Спосіб введення пропофолу залежить від багатьох факторів, включаючиефект премедикації, характер втручання, потенціює вплив іншихпрепаратів, які використовуються для анестезії.
У вигляді тривалої внутрішньовенної інфузії пропофол можнавикористовувати як препарат вибору для так званої моніторної седації,яка оптимізує місцеву інфільтраційної анестезію під часліпосакції. Доза його при цьому становить приблизно 25% тієї, якувикористовують для наркозу.
Бензодіазепіни по клінічному ефекту відносяться дотранквілізаторів, хоча в більш високих дозах дають наркотичний ефект. Унашій практиці вони знаходять широке застосування в схемах премедикації длязменшення почуття тривоги, індукції, а також як компонентзбалансованої анестезії.
Діазепам (валіум, седуксен, сибазон, реланіум) - найбільшвідоме похідне бензодиазепина. Для передопераційної підготовкипризначають по 5 мг всередину або 2 мл 0,5% розчину внутрішньом'язово. Для введенняв наркоз рекомендують різні дози діазепаму - від 0,2 до 0,6 мг/кг.
Як препарат-коректор діазепам нівелює побічні ефектиопіатів і кетаміну (знижує частоту нудоти і блювання).
мідазолам (дормікум, флормідал) в клінічну практику введено впочатку 80-х рр.. Водорозчинні мідазоламу, його сумісність з сольовимирозчинами, безболісність при внутрішньовенному введенні такороткочасність дії складають певні переваги переддиазепамом. Мідазолам широко застосовують для премедикації (0,05 - 0,1 мг/кг)і вступного наркозу (0,15 - 0,2 мг/кг) в комбінації з анальгетиками.
Початкова доза для внутрішньовенного введення повинна бути не менше 1 мг і неперевищувати 2,5 мг. При цьому введення препарату триває 1 - 2 хв. Після
2-хвилинної паузи можна вводити наступну дозу. Використанню великих дозмідазоламу слід віддати перевагу доповнення його дії невеликими дозамизасобів для наркозу (наприклад, 30 - 50 мг діпрівана або 100 мг тіопентал -натрію). При цьому швидко досягається повна анестезія.
Вихід з моноанестезіі мідазоламом зазвичай гладкий, не спостерігаєтьсязайвої м'язової активності. Однак збереження тривалого посленаркозногогноблення свідомості обмежує застосування препарату для підтримкизбалансованої анестезії. Хоча для забезпечення необхідного седативногоефекту при втручаннях на тлі місцевої анестезії мідазолам в данийчас стійко займає місце препарату першого вибору. Це місцевизначається ще й тим, що в розпорядженні анестезіологів зараз знаходитьсяспецифічний Антинаркотик до діазепін - флумазеніл (анексат Roche).
Анальгетики. У більшості схем вступного наркозу і підтримкианестезії в комбінації з іншими препаратами використовують наркотичніанальгетики. Механізм їх дії пов'язаний зі специфічним взаємодією зопіоїдними рецепторами ЦНС і спинного мозку. Відомі побічні ефектинаркотичних анальгетиків призвели до пошуку нових опіатних анальгетиків.
У пластичної хірургії досить великий досвідзастосування як компонента збалансованої анестезії опиоидногоанальгетика з агоніст-антагоністичною механізмом дії буторфанолу -тартрат (стодоли Bristol-Myers Squibb, морадол, бефарол). Стодоли дієяк агоніст капа-опіоїдних рецепторів і як змішаний агоніст-антагоніст (--опіоїдних рецепторів, змінюючи на рівні центральної нервової системи сприйняття больових відчуттів. Узв'язку з цим він має виражену аналгетичну дію.
Час настання знеболюючого ефекту залежить від способувведення стодоли: в межах декількох хвилин після внутрішньовенного введенняі протягом 10 - 15 хвилин після внутрішньом'язової ін'єкції. Максимальнезнеболююче продовжується в межах 1 - 2 ч. Тривалістьзнеболювання залежить від характеру болю і від шляху введення препарату,зазвичай вона становить 3 - 4 ч.
Зважаючи виразного седативного дії стодоли застосовують дляпремедикації. Доза його при цьому зазвичай становить 2 мг (препарат вводятьвнутрішньом'язово за 60 - 90 хвилин до операції). Ця доза приблизноеквівалентна 10 мг морфіну гідрохлориду.
При використанні в якості компоненту збалансованоїанестезії стодоли звичайно вводять внутрішньовенно в дозі 2 мг незадовго до початкунаркозу і (або) на 0,5 - 1 мг по ходу операції. Загальна доза стодолистановить від 2 до 6 мг в залежності від виду операції, їїтривалості, використання інших препаратів для анестезії.
Слід підкреслити, що значна кількість естетичнихоперацій виконують під загальною анестезією зі збереженням спонтанного дихання.
А все опіоїдні агоністи (-рецепторів викликають дозозалежне пригніченнядихання, що обумовлено зниженням чутливості дихального центрустовбура мозку до СО2. Опіоїди повільно виводяться з організму; післязакінчення внутрішньовенної інфузії ризик пригнічення дихання може зберігатися впротягом кількох годин. Пригнічення дихання при введенні агоністів каппа -рецепторів, до яких належить і стодоли, мінімальне. Ця властивістьпрепарату сприяє більш безпечного проведення анестезії приестетичних операціях.
стодоли, володіючи вираженою анальгетичною активністю, невикликає наркозалежності і тому не входить до офіційного спискунаркотичних засобів.
Анестезія при різних видах естетичних пластичних операцій
Ліпосакція являє собою типовий приклад операції, колиперевагу місцевої анестезії перед наркозом є очевидним. Технікагідропрепаровкі тканин дозволяє обійтися без сильнодіючихнаркотичних і обезхболівающіх коштів. Це можливо при проведенніадекватної премедикації. Ми віддаємо перевагу таблетованій формімідазоламу (дормікум), доза препарату становить 7,5 мг. При поганійпереносимості пацієнтом окремих етапів ліпосакції використовуємо методикумоніторної седації на основі пропофолу, вводячи його зі швидкістю 1 - 4мг/(кг (ч).
Склад розчину для інфільтрації жирової тканини: на 1 лізотонічного розчину натрію хлориду 0,5 мг адреналіну гідрохлориду (небільше З мг на операцію), 200 мг лідокаїну, 12,5 мл 8,4% розчину натріюгідрокарбонату.
Блефаропластика. Використання 1% розчину лідокаїну з адреналінугідрохлоридом в концентрації 1:100 000 на тлі премедикації мідазоламом (5
- 7,5 мг) звичайно досить при виконанні операції на верхніх і нижніхстоліттях, включаючи транскон'юнктівальную блефаропластика нижніх повік. Почуттяпечіння при введенні анестетика можна нівелювати, додаючи на кожні 10 млрозчину лідокаїну 1 мл 8,4% розчину натрію гідрокарбонату.
Додавання 0,1 мг клонідину дозволяє зменшити інтра-тапісляопераційну гіпертензію і пов'язаний з нею ризик післяопераційноїкровоточивості.
Отопластика, як правило, виконують під місцевою анестезією звикористанням 0,5 - 1% розчину лідокаїну. У схемах премедикації застосовуютьмідазолам (по 5 - 7,5 мг) або стодоли (по 2 мг внутрішньом'язово).
Субментальную пластику з ліпосакції виробляють з використаннямтехніки гідропрепаровкі тканин. Розчин для анестезії: 500 мг лідокаїну, 1мг адреналіну гідрохлориду і 12,5 мл 8,4% натрію гідрокарбонату на 500 млізотонічного розчину натрію хлориду. Кількість інфільтріруемогорозчину залежить від обсягу операції, але, як правило, не перевищує 150 мл.
Омолоджувальні операції на обличчі (техніка хірургічного відшаруванняповерхневої м'язово-апоневротіческой системи - SМАS, рітідектомія). Длявиконання цих операцій використовують техніку гідропрепаровкі тканин на тлізастосування седативних засобів і наркоз. Розчин для анестезії: 500 мглідокаїну, 1 мг адреналіну гідрохлориду, 12,5 мл 8,4% розчину натріюгідрокарбонату на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Седативний ефект забезпечується внутрім'язовим введенням 2,5 мгмідазоламу кожні 1,5 години протягом 4 - 5 часового інтервалу.
Хірургічна процедура являє собою підшкірну інфільтрацію 120 млрозчину в області підборіддя, після чого роблять ліпосакцію.
Наступні 120 мл розчину вводять підшкірно у праву щоку, шию, завушніобласть. Проводиться хірургічне?? е відшарування SМАS, видалення надлишків шкіри,установку позадіушного дренажу, ушивання косметичними швами. Аналогічнупроцедуру виконують з лівого боку. Тривалість операції можедосягати 5 год, при цьому слід пам'ятати, що концентрація лідокаїну вплазмі крові зберігається протягом 8 год з моменту першої інфільтрації.
Загальна доза лідокаїну складає від 350 до 470 мг залежно від обсягувведеного розчину.
Швидке післяопераційний відновлення з мінімальною кількістювнутрішньотканинний крововиливів є одним з найважливіших перевагвикористання техніки гідропрепаровкі тканин.
Істотним недоліком є збільшення тривалості операції зарахунок додаткового часу (близько 1 год) для обережного введенняанестезуючої розчину.
Наркоз показаний при комбінації рітідектоміі з лазерною дермабразія, а такожв тих випадках, коли пацієнт наполягає на його застосуванні, не бажаючи
«Бути присутнім на власній операції».
Найбільш оптимальним у цих випадках є знеболення в умовахміоплегії і ШВЛ на основі засобів для інгаляційного, внутрішньовенного наркозуі застосування анальгетика.
Використовують наступну методику.
Схема вступного наркозу:
Послідовно внутрішньовенно вводять:
V атропіну сульфат 0,1% розчин в дозі 0,5 мл для зменшення салівація та попередження вагусних рефлексів при інтубації трахеї;
V стодоли в дозі 2 мг;
V ардуан в дозі 1 мг;
V тіопентал-натрій в дозі 4 - 6 мг/кг у вигляді приготованого ех tempоrе
1% розчину;
V лістенон в дозі 2 мг/кг;
V інтубіруют трахею.
Після досягнення адекватного рівня наркозу його підтримуютькомбінацією флюотана (0,5 - 1 об.%), пропофолу (4 мг/(кг (ч)), повторноговведення стодоли в дозі 2 мг. Релаксація забезпечується додатковимвведенням ардуана в порядку спадання дозуванні.
Екстубацію, як правило, роблять в умовах легкогомедикаментозного сну, переконавшись у повному відновленні нейром'язовоїпровідності і стабільності гемодинаміки.
Враховуючи гепатотоксична дію флюотана, його використанняабсолютно виключається у пацієнтів з підозрою на захворювання печінки.
Беручи до уваги тривалість естетичної операції на обличчі (особливов комбінації з лазерним дермабразія), тривалість інгаляції флюотанане повинна перевищувати 2 г. При цьому базис-наркоз надалі можезабезпечуватися або збільшенням дози пропфола, або сполученням пропофолу ззакисом азоту.
Особливістю рінопластіческіх операцій є їхтравматичність і потенційна небезпека аспірації крові, що може статипричиною ларингоспазму в умовах поверхневої анестезії. Томуринопластику виконують під комбінованим ендотрахеальний наркозом,використовуючи флюотан, діпріван і анальгетик стодоли. Зменшення крововтратизабезпечується регіонарної анестезією і керованої гіпотензією на тліінгаляції флюотана.
Наприкінці операції ротоглотки очищають від секрету і чужорідних тілза допомогою відсмоктування. Пацієнта екстубіруют в процесі неглибокого сну натлі відновилися захисних рефлексів.
При операціях на молочній залозі, абдомінопластика, сімультантних операціяхперевагу віддаємо багатокомпонентної ендотрахеальної наркозу звикористанням інгаляційного засоби для наркозу, пропофолу,бензодіазепінів в поєднанні з анальгетиками.
Анестезіологічне забезпечення естетичних операціймає на увазі також боротьбу з післяопераційним больовим синдромом. Шаблоннийпідхід до анальгезії в естетичної хірургії, що не враховує індивідуальниххарактеристик пацієнта і виду оперативного втручання тапередбачає призначення наркотичних анальгетиків навіть післяневеликих за обсягом операцій, що часто не дає очікуваних результатів іпризводить до збільшення кількості побічних ефектів. Перспективним методомпісляопераційного знеболювання є використання нестероїднихпротизапальних препаратів з вдалим поєднанням знеболюючого,протизапальної та жарознижуючого властивостей. Здатність неестероіднихпротизапальних препаратів блокувати метаболіти арахідоновоїкислоти, які беруть участь у патогенезі болю і гипералгезией запальногогенезу, наявність у препаратів цієї групи як периферичних, так іцентральних механізмів дії, роблять їх незамінними в естетичнійхірургії.
застережлива аналгезія передбачає внутрішньом'язове введеннярозчину диклофенаку натрію в дозі 75 мг безпосередньо перед операцією івідразу ж після її закінчення з подальшим переходом на пероральний прийомсолпадеіна (парацетамол + кофеїну бензоат Нарія + кодеїн) в рекомендованійфірмою-виробником дозі (по 2 таблетки 4 рази на добу з інтервалом міжприйомами не менше 4 год і нічною перервою 8 год).
Види тканинної пластики
Трансплантація органів і тканин-премещеніе з однієї ділянки тіла на іншийабо з одного організму іншому.
Реплантації-уражені ділянки пересаджують назад на колишнє місце.
Імплантація-тканини або клітини переносять в сусідню область.
Невільна (пов'язана) або пластику на живильної ніжці-зв'язок викроєнітканинного клаптя з вихідним ложем до тих пір, поки премещаемая частинаповністю не врастет в нове місце.
Основні принципи
Розрізи шкіри
Розрізи проводяться паралельно шкірних лініях. Для профілактики «собачихвух »еліптичні розрізи на слизових оболонках робляться по поздовжнійосі в 3-4 рази довше, ніж по поперечної.
Закриття ран
Включає первинну хірургічну обробку країв шкіри. Використовуютьсяінструменти, які не викликають роздавлювання тканин. Надмірний натяг даєпри загоєнні широкий рубець. Внутрішньошкірні і підшкірні розсмоктуються швизменшують натяг, а раннє видалення швів - розміри рубця. Для поліпшеннякосметичного результату шви на обличчі видаляють на 3-5-у добу.
Трансплантація шкіри
Розщеплені шкірні клапті складаються з епідермісу і частини дерми. Шкірніклапті на всю товщину представлені епідермісом і всієї дермою. «Взяття»кожного клаптя вимагає адекватного кровообігу ділянки-реципієнта.
Шкірні шматки беруть з пухкої тканиною, що оточує сухожилля і окістя,але ніколи сухожилля або кістка не оголюють.
Шкірні клапті зберігаються протягом 21 діб в стерильному фізіологічномурозчині при температурі +4 ° С. Ніздрюваті шкірні клапті дозволяють закритибільший ділянку; область з нерівними контурами закрити легше. Виділяєтьсярідина накопичується під трансплантатом і сприяє його приживлення. Наобличчі і кистях ніздрюваті трансплантати не застосовуються. При скупченні рідинипід суцільним клаптем необхідно видаляти її відсмоктування шприцом.
Область тіла з пересадженим ділянкою шкіри повинна бути іммобілізовані, такяк при русі можливий розрив трансплантата. Кінцівки післятрансплантації не повинні бути на витягненні. Шматки просочуються плазмою
(48 год), потім відбувається вростання капілярів (2-5 добу). Трансплантатів неприживеться, якщо кількість бактерій у рані перевищує 105 на 1 г тканини.
Комбіновані клапті містять кілька видів тканин, наприклад вушніраковини та хрящі носа. З однієї ділянки не беруть клапоть більше 1 см.
Шматки
Вільні клапті. Для закриття прилеглих дефектів використовуються Z -образні, зміщені, ротаційні, переміщені та інтерпольованим клаптіз шкірно-підшкірними судинними сплетеннями.
Осьові клапті. Їх приклади: лобові, дельтоподібного-грудні й чепцеві. Уоснові таких клаптів лежать специфічні судини, за рахунок чого вони кращеваскулярізовани і більш придатні.
Фасциальні-шкірні клапті. Використовуються підлягає фасція і підшкірнітканини. Гарне кровопостачання дозволяє брати більш довгі китиці.
М'язові або м'язово-шкірні клапті. Представлені м'язами (за їхкровопостачанням) і що лежить зверху шкірою.
Вільне переміщення тканин. Багато м'язово-шкірні та фасциальні-шкірніклапті мають судинну ніжку, яка може бути розітнута і повторнозшита із судинами ділянки-реципієнта.
Збільшення тканин в обсязі
Збільшення тканин досягається введенням стерильного фізіологічногорозчину під шкіру протягом декількох тижнів. Потім збільшені тканинивидаляють, а дефект закривають переміщенням збільшеною в обсязі шкіри.
Фотогалерея клініки
Молочна залоза
Макромастія. Аномальне збільшення молочної залози. Зменшення розмірівдосягається за рахунок резекції частини тканини залози, сосок зберігається на ніжціабо трансплантат соска і навколососкового гуртка переміщують на всю товщинушкіри.
Птоз молочної залози. Виникає, коли сосок опущений нижче складки підмолочною залозою. Переміщення соска на колишнє місце або заміщенняімплантатом залежить від причини птоз.
Гіпомастія. Недостатній обсяг однієї або обох залоз. Збільшення можливоза рахунок протеза, розташованого під м'язами або під молочною залозою.
Реконструкція з мастектомію. Може бути здійснено збільшення тканин вобсязі і подальше протезування або використаний м'язово-шкірний клапоть
(найширша м'яз спини або прямі м'язи живота). Відновлення проводитьсянегайно або з відстрочкою після променевої та хіміотерапії. З невідомихпричин після реконструктивних операцій існує підвищений ризикрецидиву або його недостатньої ідентифікації. Реконструкція використовуєтьсядля дотримання симетрії.
Гінекомастія. Вторинне збільшення грудних залоз у чоловіків через збільшеннятканин протоки. Сама часта форма - ідіопатична або у підлітків.
Лікування: у підлітків зазвичай проходить спонтанно протягом двох років, томунеобхідно тільки спостереження. При надлишковому збільшенні або протягомбільше двох років метод вибору - розріз по периферії навколососкового гуртка.
Черевна стінка і грудна клітина
Дефекти можуть бути вторинними після травми, резекції пухлини, некрозу врезультаті опромінення, інфекції або вродженої вади. Для відновленняпотрібно один або кілька м'язово-шкірних клаптів (найширша м'язспини або дельтоподібного-грудна). Пролежні з'являються на місцях кістковихвиступів. Їх наявність говорить про великий натягу підлягають підшкірнихтканин, фасцій і м'язів.
Лімфангіектатіческій набряк
Може бути вторинним при розтині регіональних лімфовузлів або вродженимпороком розвитку лімфатичних судин. Консервативне лікування полягає впідведення кінцівки і компресії. Хірургічне лікування показане принеефективності консервативного, включає розріз шкіри і тканини під шкірою,трансплантати на всю товщину шкіри або розщеплені. Мікросудинниханастомози між лімфатичними і венозними судинами не завжди можливі.
Дефекти нижніх кінцівок
Невеликі дефекти тканин (менше 1 см) закриваються самостійно і вимагаютьтільки спостереження. Трофічні виразки при захворюваннях вен реепіте-лізуютьсяабо використовується розщеплений шкірний клапоть. Великі дефекти, якосколкових перелом великогомілкової кістки з пошкодженням м'яких тканин,закривають фасциальні-шкірними, м'язовими або м'язово-шкірними клаптями.
Локальне переміщення м'язів переважно, крім ран у дистальної третинивеликогомілкової кістки, где'чаще застосовують вільну пересадку м'язів.
Сучасні шовні матеріали
Якість шовного матеріалу є одним з факторів, що мають великезначення для загоєння післяопераційної рани. Останнім часомвимоги до хірургічних ниток, які використовуються для закриття рани, зросли.
Особливо це стосується естетичних пластичних операцій.
Основні вимоги, пропоновані до шовним матеріалами - цебіосумісність, біодеградація і атравматичного.
Біосумісність - відсутність токсичної, алергенного і тератогенногодії на організм.
Біодеградація - здатність матеріалу розпадатися і виводитися з організму
(не повинна перевищувати швидкості утворення рубця).
Атравматичного - поверхневі властивості нитки (відсутність «розпилюють»ефекту), її еластичність і гнучкість, спосіб з'єднання з голкою.
Міцність нитки і її збереження до утворення рубця. Враховується не тількиміцність самої нитки, але й міцність її у вузлі.
Всі шовні матеріали можна розділити на дві великі групи розсмоктуютьсяі нерассасивающіеся:
Розсмоктуються шовні матеріали:
• кетгут (звичайний, полірований, хромований), колаген;
• матеріали на основі целюлози (окцелон, кацелон);
• матеріали на основі полігліколідов: Вікрам (Vicryl), монокріл (Monocryl),Дексон (Dexon Plus, Dexon "S"), Максон (Махоn), полісорб (Polisorb), ПГА;
• полідіоксан (PDS, PDS-2);
• поліуретан.
Останнім часом до повільно розсмоктується шовним матеріалами відносять ішовк (розсмоктується протягом 6 місяців - 1 року).
Нерассасивающіеся шовні матеріали:
• поліаміди (капрон, нейлон);
• поліефіри: лавсан, фторест, мерсілен (Mersilene), етібонд (Ethibond), М -Грудень (М-Deck);
• поліолефіни: протоку (Prolene), поліпропелен (Polypropylene), суржілен
(Surgilene);
• фотополімери;
• металевий дріт, металеві скріпки.
За структурою шовні матеріали поділяють на моно-і полініті.
Мононитка (монофіламентная) на розрізі являє собою одноріднуструктуру з гладкою поверхнею, що дозволяє легко проводити їх черезтканини з мінімальним пошкодженням останніх.
Полина (поліфіламентная) складається з кількох волокон. Розрізняютькручені (отримані шляхом скручування ниток по осі), плетені (отриманішляхом плетіння безлічі ниток по типу каната), комплексні (просоченіабо покриті полімерними матеріалами).
Властивості найбільш поширених розсмоктуються шовних матеріалів. УНині в хірургії використовується велика кількість різноманітнихшовних матеріалів, що випускаються різними вітчизняними та зарубіжнимифірмами.
Кетгут був до недавнього часу найпоширенішим в нашій країнірозсмоктується матеріалом. Разом з тим, він має цілий ряд недоліків:один із самих реактогенних матеріалів, має великий абсорбційноїздатністю. Втрачає 50% своєї міцності протягом 2 - 10 діб післяоперації, повністю розсмоктується через 60 діб. Нитки малого діаметрунеміцні і розсмоктуються швидше. Кращими властивості має хромованийкетгут. Він втрачає свою міцність через 30 добу і розсмоктується повністюпротягом 90 діб. У той же час у ряді випадків, наприклад для накладання швана шкіру задньої поверхні вушної раковини після отопластика або закриттяран на волосистої частини голови, доцільно використовувати швидкорозсмоктуються кетгут.
Вікріл і Дексон - розсмоктуються поліфіламентние нитки з покриттям. Маютьдосить швидкі терміни розсмоктування. Набагато міцніше кетгуту, викликаютьнезначну реакцію тканин, довше зберігають міцність вузла. Вікрілвтрачає міцність протягом 30 діб, повністю розсмоктується через 70на добу. Для Дексон ці показники становлять відповідно 32 і 90 діб.
Фірма "Етікон" випускає також швидко розсмоктуються Вікріл (Vicrylrapide), який зберігає 35% своєї міцності через 7 добу і повністюабсорбуючий за 42 діб. Цей матеріал викликає мінімальну тканиннуреакцію і втрачає свою міцність так само швидко, як кетгут.
Полісорб - абсорбаційні поліфіламентний плетений матеріал з покриттям.
Цей матеріал в 1,5 рази міцніше, ніж Вікріл і Дексон не робить
"Піляєв" дію, довше зберігає міцність у тканинах, забезпечуєпідвищену міцність вузла протягом 18 діб після операції, мінімальнаабсорбція відбувається в перші 42 діб, повне розсмоктування - через 70 діб.
PDS, Максон і монокріл - розсмоктуються монофіламентние нитки, більшееластичні, ніж поліфіламентние матеріали, і викликають мінімальнузапальну реакцію. Монокріл зберігає необхідну міцність протягом
21 добу і розсмоктується через 90 - 119 діб. PDS і Максон в перший місяцьвтрачають лише 30 - 50% своєї міцності, а повністю розсмоктуються через
180 добу. Шовний матеріал PDS-2 відрізняється ще більшою міцністю іеластичністю, забезпечує з'єднання країв рани на строк до 8 тижнів.
Основним недоліком цих ниток є необхідність зав'язування вузласкладної конфігурації для забезпечення його надійності.
Реакції відторгнення
Відповідно до сучасних уявлень, сукупність імунологічних реакцій,беруть участь у процесі відторгнення, виникає в умовах, коли які-торечовини на поверхні або всередині клітин пересадженого органасприймаються імунним наглядом як чужорідні, тобто відрізняються від тих,що присутні на поверхні або всередині власних клітин організму.
Ці речовини називають антигенами тканинної суміснихімості
(гістосумісності). Антигеном в широкому сенсі слова є «не своє»,чужорідне, речовина, здатна стимулювати організм до вироблення антитіл.
Антитіло - виробляється організмом у процесі імунної (захисної) реакціїбілкова молекула, призначена для нейтралізації що потрапив в організмчужорідного речовини.
Структурні особливості антигенів гістосумісності визначаються генамимайже так само, як колір волосся індивіда. Кожен організм успадковує від обохбатьків різні набори цих генів і відповідно різні антигени. Унащадка працюють і батьківські, і материнські гени гістосумісності, тобто унього виявляються антигени тканинної сумісності обох батьків. Такимчином, батьківські гени гістосумісності ведуть себе як кодомінантние,тобто однаково активні, аллели (варіанти генів). Тканина донора, що несесвої власні антигени гістосумісності, розпізнається організмомреципієнта як чужорідна. Притаманні кожній людині характерні антигенитканинної сумісності легко визначити на поверхні лімфоцитів, томуїх зазвичай називають антигенами лімфоцитів людини (HLA, від англ. humanlymphocyte antigens).
Для виникнення реакції відторгнення потрібно ряд умов. По-перше,пересаджений орган повинен бути антигенним для реципієнта, тобто володітичужорідними для нього антигенами HLA, що стимулюють імунну відповідь. По -друге, імунна система реципієнта повинна бути здатна розпізнатипересаджений орган як чужорідний і забезпечити відповідний імуннийвідповідь. Нарешті, по-третє, імунна відповідь має бути ефективним, тобтодосягати пересадженого органа і яким-небудь чином порушувати його структуруабо функцію.
Способи боротьби з відторгненням
Існує декілька способів подолання труднощів, що виникають на шляхупересадки органів: 1) позбавлення трансплантата антигенної шляхом зменшеннякількості (або повної ліквідації) чужорідних антигенів гістосумісності
(HLA), що визначають розходження між тканинами донора та реципієнта; 2)обмеження доступності HLA-антигенів трансплантата для розпізнають клітинреципієнта; 3) придушення здатності організму реципієнта розпізнаватипересаджену тканина як чужорідну; 4) послаблення або блокування імунноговідповіді реципієнта на HLA-антигени трансплантата; 5) зниження активності тихфакторів імунної відповіді, які викликають пошкодження тканинтрансплантата. Нижче ми розглянемо ті з можливих підходів, якінабули найбільшого поширення.
Типування тканин. Як і при переливанні крові (яке теж можнарозглядати як пересадку органу), ніж більш «сумісні» донор іреципієнт, тим вища ймовірність успіху, оскільки трансплантат буде дляреципієнта менш «чужим». В оцінці такої сумісності зроблені великіуспіхи, і в даний час вдається визначати різні групи HLA -антигенів. Так, класифікуючи, або «тіпіруя», антигенний набір лімфоцитівдонора та реципієнта, можна отримати відомості про сумісність їхніх тканин.
Відомо сім різних генів гістосовмес
