В умовах сучасної епідеміологічної обстановки кістково-суглобовоїтуберкульоз посідає четверте місце в структурі захворюваності іхворобливості позалегеневим на туберкульоз в РФ і становить 8-12% по відношеннюдо загальної кількості туберкульозних захворювань.
Етіологія і патогенез. Захворювання розвивається при перенесенні мікобактерійтуберкульозу з первинного осередку гематогенним шляхом. Запалення починається зкісткового мозку. У місці осідання бактерій Коха утворюється туберкульознийгорбик. Утворюється первинний остіт або туберкульозний остеомієліт.
Туберкульозні горбки піддаються казеозного некрозу, навколо нихутворюються нові вогнища. Конгломерат піддається некрозу з утвореннямнавколо грануляцій, які потім також некротизуються. Ділянка кістковоїтканини, що знаходиться в некротичних масах, відділяється від прилеглої кістки
- Формується туберкульозний секвестр. Прогресуюче запаленняпоширюється на суглоб з утворенням нових туберкульозних вогнищ утканинах суглобової сумки з подальшим їх сирнистий розпадом і руйнуваннямсуглобових хрящів і прилеглих ділянок кісткової тканини. Основною локалізацієюураження при туберкульозі довгих трубчастих кісток є епіфізи. Однакщо виникає в рідкісних випадках туберкульозний синовіт протікає сприятливо,без руйнування епіфізів.
Протягом туберкульозу кісток і суглобів виділяють три фази:
1 фаза - преартрітіческая: формування вогнища деструкції в епіфізі;
2 фаза - артрітіческая: перехід запалення з кістки на інші тканини суглобаз розвитком вторинного артриту;
3 фаза - постартрітіческая: фаза наслідків перенесеного остеомієліту.
Найбільш частими формами кістково-суглобового туберкульозу є: туберкульозхребта (туберкульозний спондиліт); туберкульоз кульшових суглобів
(туберкульозний коксит); туберкульоз колінного суглоба (туберкульозний жене).
Клінічний перебіг та діагностика. На початку захворювання хворі скаржаться напогіршення апетиту, швидку стомлюваність. Відзначається зниження маси тіла,постійна субфебрильна температура тіла. При позитивній туберкуліновоїпробі ці ознаки об'єднуються в синдром загальної туберкульозної інтоксикації.
При ураженні туберкульозом кінцівки спочатку порушується її функція,приєднуються болі при ходьбі, нахилах тулуба. При огляді пацієнтапомітна атрофія м'язів однієї з кінцівок.
Ранні рентгенологічні ознаки кістково-суглобового туберкульозу єзміни в області метаепіфіза: остеопороз, секвестри на тлі ділянкипросвітління у вигляді м'яких тіні - "симптом танучого цукру". Секвестральнаякоробка ще відсутня і кісткова порожнина не має чітких меж.
Остеопороз і періостит відсутні. При залученні в процес суглобасуглобова щілина спочатку розширюється, а потім звужується. Відзначаєтьсязазубреністю суглобових хрящів.
Для клінічного перебігу кістково-суглобового туберкульозу, на відміну відгематогенного остеомієліту характерні: контакт з хворим на відкриту формутуберкульозу, поступовий розвиток захворювання, наявність ознак загальноїтуберкульозної інтоксикації, атрофія м'язів, відставання кінцівки у рості,освіта холодних натічних абсцесів.
При туберкульозі кісток і суглобів у периферичній крові спостерігаєтьсялімфоцитоз, туберкулінові проби позитивні, при посіві гною виділяєтьсяпаличка Коха.
Туберкульоз хребта.
Хворіють частіше діти 10-15 років. Захворювання вражають 2-4 хребця в грудномуабо поперековому відділі.
У преспонділолітіческой фазі (процес локалізований в тілі хребця) євсі ознаки туберкульозної інтоксикації. Місцева симптоматика відсутня.
На рентгенограмі виявляється вогнище остеопорозу і деструкції в тілі хребця.
Спонділолітіческая фаза (руйнування тіла хребця і перехід процесу наміжхребцеві диски і навколишні м'які тканини). Крім загальних симптомівхарактеризується появою болю при нахилі тулуба і обмеженнярухів через біль у хребті. При огляді визначається викривленнялінії хребетного стовпа, виступаніє остистого відростка, горб. Для цієїфази характерний також "симптом віжок" - напруга м'язів спини у виглядітяжів, що йдуть від кутів лопаток до ураженого хребця. При натисканні наостистий відросток зруйнованого хребця пацієнт відчуває біль. Наспонділолітіческом етапі туберкульозу хребта з'являються натічніабсцеси та нориці. Зсув тіл хребців може призвести до здавленняспинного мозку та розвитку паралічів кінцівок, порушенням функцій тазовихорганів.
На рентгенограмі визначається деструкція тіл хребців - ознакапатологічного компресійного перелому хребта, тіні натічнихабсцесів.
Постспонділолітіческая фаза характеризується стихання запалення. Однакнатічні абсцеси, нориці та порушення іннервації зберігаються.
Диференціальний діагноз проводиться з запальними і незапальнимизахворюваннями хребта.
Гематогенний остеомієліт тіл хребців відрізняє висока ШОЕ, лейкоцитоз звираженою нейтрофільної реакцією, характерно більш рідкісне освітаабсцесу, поява ж його супроводжується підйомом температури дофебрильных цифр, інтоксикацією, посиленням болю. Рентгенологічнедослідження виявляє зазвичай поразка двох, набагато рідше - трьох хребців,руйнування міжхребцевого диска, що виявляється зближенням тел уражениххребців, порівняно невелику і більш рівномірне, ніж при туберкульозі,деструкцію дотичних суміжних поверхонь тіл хребців, ущільненнякісткової структури, а потім остеоперіостальную реакцію, що виявляється у виглядікрайових скоб.
Додатковими діагностичними даними служать негативна проба Манту івиявлення в пунктаті кісткового вогнища або абсцесу стафілокока або іншогозбудника.
Рентгенологічне дослідження виявляє зазвичай поразка двох, набагаторідше - трьох хребців, руйнування міжхребцевого диска, що виявляєтьсязближенням тел уражених хребців, порівняно невелику і більшерівномірне, ніж при туберкульозі, деструкцію дотичних суміжнихповерхонь тіл хребців, ущільнення кісткової структури, а потімостеоперіостальную реакцію, що виявляється у вигляді крайових скоб.
Додатковими діагностичними даними служать негативна проба Манту івиявлення в пунктаті кісткового вогнища або абсцесу стафілокока або іншогозбудника.
Черевнотифозними спондиліт - рідкісне захворювання, які локалізуються звичайно впоперековому відділі хребта, що виявляється болями незабаром післяперенесеного тифу. Характерними для нього рентгенодіагностичніознаками є: руйнування міжхребцевого диска, незначнаповерхнева деструкція дотичних поверхонь хребців,остеосклероз, окостеніння зв'язок, виражені остеоперіостальние зміни,які швидко приводять до утворення єдиного кісткового конгломерату (блоку)уражених хребців.
Для сифілітичної ураження хребта характерні нічні болі, наявністьінших проявів сифілісу, позитивна реакція Вассермана, арентгенографія виявляє різкий остеосклероз та хаотичніостеоперіостальние нашарування уражених хребців.
Для актиномікоз хребта типово освіта множиннихзапальних інфільтратів в області хребта, в центрі якихвиникають точкові Свищева отвори, а гнійні виділення з них містятьдрузи. Рентгенологічно визначається поширена кісткова деструкція ввигляді множинних дрібних узур, оточених склеротичними ділянками.
Гемангіома тіл хребців являє собою судинну пухлину, розвитокякої супроводжується головним чином неврологічними порушеннями,проявляються болями, корінцевий і спинномозковими розладами.
Рентгенологічна картина пухлини своєрідна. Вона характеризуєтьсязміною кісткової структури, що набуває клітинний характер з потовщенимикістковими балками між осередками. Розвивається пухлина може зруйнуватизадню замикальних платівку і, проникнувши в хребетний канал, здавитиспинний мозок, викликавши тим самим порушення його функції. Міжхребцевіпростору (диски) при гемангіома звичайно не змінені.
Кістозна форма остеокластобластоми також проявляється болями, частонабувають вираженого характеру. Для цієї пухлини характерніспинномозкові порушення. Рентгенологічним ознакою служить наявністьексцентричного здуття якоїсь частини тіла хребця пористого абобезструктурної характеру, на рентгенограмі іноді нагадує тіньнатічні абсцесу, прилеглих до хребта. Сусідні міжхребетніпростору залишаються без змін.
Метастатичні пухлини. Це вторинні злоякісні новоутворення,що виникають у результаті занесення пухлинних клітин з первинного ураженогооргану. Клінічна картина метастатичних пухлин виявляється головнимчином двома ознаками: постійними болями і неврологічнимирозладами аж до паралічів кінцівок і тазових органів.
Рентгенографія в таких випадках виявляє кісткову деструкцію,що поширюється не тільки на тіло хребця, як це спостерігається притуберкульозі, але й на інші ділянки, зокрема на дужки. Пухлиннийпроцес супроводжується появою паравертебрально щільною, горбистою тіні,за зовнішнім виглядом відрізняється від перифокального натічні абсцесу,якого притаманна овальна форма і рівність контурів.
Лікування. Консервативне лікування об'єднує заходи загального впливуна організм і збудника хвороби з заходами місцевого характеру. Загальнавплив досягається санаторно-кліматичних і антибактеріальнулікуванням, місцева - ортопедичними заходами.
Санаторно-кліматичне лікування передбачає використання трьохфакторів: суворого режиму, раціонального харчування, аерогеліотерапіі.
Хірургічне лікування. Показання:
- Вогнищевий специфічний процес, а також викликані ним ускладнення у виглядіабсцесів, нориць, спинномозкових розладів;
- Порушення анатомічної цілісності, опорних та прогресуваннядеформації хребетного стовпа, викликані порушенням тіл хребців.
Види операцій: радикально-відновлювальні (при ранніх формах захворювання
- Абсцессотомія, некректомія, резекція тіл хребців), реконструктивні
(при запущених формах і наслідки перенесеного спондиліту - кістково -пластичні операції), коригуючі (для усунення або зниженнядеформації хребетного стовпа - редрессація, видалення зруйнованиххребців), лікувально-допоміжні (створення організму найбільшсприятливих умов у боротьбі із захворюванням - кістково-пластичнафіксація заднього відділу хребта, фістулотоміі).

Туберкульозний коксит.
Розвиток туберкульозного остіта в преартрітіческой фазі супроводжуєтьсяспочатку місцевим суглобовим дискомфортом, потім легкими, непостійними інаростаючими за інтенсивністю болями в області ураження. Нерідко больовийсиндром характеризується іррадіацією в область стегна та колінного суглоба.
Незабаром до цього можуть приєднатися порушення ходи, відчуття тяжкості внозі після невеликого фізичного навантаження, настає невелике обмеженнябудь-якого руху в суглобі. При клінічному дослідженні хворогонерідко можна визначити пальпаторно болючість над місцем розташуваннякісткового вогнища, а при його близькості до кортикальному шару - запальнізміни у вигляді обмеженою параартікулярной і параоссальной інфільтраціїм'яких тканин. Загальний стан хворого, як правило, не страждає.
Рентгенологічна картина: в метаепіфізах кісток суглоба визначається вогнищеу вигляді ділянки розрідження губчастої речовини або у вигляді порожнини округлоїабо овальної форми, відмежованою від здорової кістки тонкої склеротичноїоблямівкою. У цій порожнини деструкції можуть перебувати секвестри абоущільнені казеозний маси.
Артрітіческая фаза туберкульозного коксіта (стадії початку, розпалу ізатихання) характеризується переходом специфічного процесу з остіта натканини суглоба. Клінічні прояви: посилення болю в суглобі, їхвиразна зв'язок зі спробою активних рухів, поява симптомів загальноїінтоксикації. Визначаються різного ступеня вираженості запальнізміни в області ураженого суглоба: підвищення місцевої температури,параартікулярная інфільтрація, обмеження або втрата активних рухів,хибні положення кінцівки, контрактури, абсцеси і свищі. Натічніабсцеси зазвичай локалізуються в міжм'язової проміжках стегна і сідничноїобласті. При перфорації медіальної стінки вертлюжної западини спостерігаєтьсявнутрітазовое розташування абсцесів.
Ці зміни розвиваються поволі, повільно прогресують, досягаютьнайбільшої вираженості у стадії розпалу. Нерідко мають місце трофічнізміни у вигляді гіпотонії та гіпотрофії м'язів стегнової-сідничної сегмента.
Рентгенологічні зміни в артрітіческой фазі проявляються звуженням, апотім зникненням суглобової щілини, появою і прогресуваннямвторинної деструкції суглобових поверхонь, остеопорозом, ущільненням тазбільшенням контурів суглобової сумки, розширенням прошарку між суглобовоїсумкою і сідничний м'яз. При цьому в кістках таза відповіднолокалізації первинного кісткового вогнища формується глибока деструктивнапорожнину, відкрита в суглоб.
У стадії затихання наступає зниження активності патологічного процесу ззменшенням болів і ліквідацією місцевих запальних проявів ззбереженням анатомо-функціональної недостатності суглоба.
Рентгенологічне дослідження при цьому виявляє припинення кістковоїдеструкції та розвиток репаративних процесів, які проявляютьсязменшенням остеопорозу, чіткими контурами зруйнованих ділянок кісток.
Поряд з цим часто виявляють залишкові вогнищеві зміни в кістках суглобау вигляді каверн або бухтообразних поглиблень, що містять ущільненіказеозний маси або секвестри.
Постартрітіческая фаза коксіта характеризується затих запальнимпроцесом у суглобі. При цьому у хворих присутні різного ступенявираженості больовий синдром, обмеження обсягу рухів аж доформування фіброзно-кісткового анкілозу у хибному положенні, контрактурисуглоба і функціональне вкорочення нижньої кінцівки. Рентгенологічнізміни в постартрітіческой фазі досить різноманітні. Для них характернізначна кісткова деструкція, зміщення, деформуючі зміни,збереглися у вигляді глибоких ніш і бухт з склерозірованнимі стінками
Диференціальну діагностику проводять з:
- Коксітамі неспецифічної природи - гнійними, посттравматичними,ревматоїдний, інфекційними;
- Дегенеративно-дистрофічними захворюваннями - асептичний некрозголовки стегнової кістки, коксартрозу різного походження;
- Пухлинами кульшового суглоба.
Туберкульозний жене.
У перартрітіческой стадії патологічний процес локалізований в епіфізістегна. Основними клінічними ознаками є порушення функціїкінцівки на тлі ознак туберкульозної інтоксикації: підтягування ногипри ходьбі, кульгавість. Слід зазначити, що біль відсутній.
У артрітіческой фазі з'являється біль у суглобі, він збільшується в обсязі,шкіра над ним блискуча, контури суглоба згладжені, суглоб набуваєверетеноподібних форму. При обстеженні виявляється симптом балотуваннянадколінка. Кінцівка у вимушеному положенні: зігнута в колінномусуглобі. Утворюються свищі через які відходять дрібні секвестри. Запорівнянні зі здоровою ногою коло колінного суглоба збільшена, а обсягстегна зменшений. Шкірна складка на зовнішній поверхні ураженого стегнатовщі ніж на здоровій (симптом Александрова).
При рентгенологічному дослідженні визначається остеопороз епіфізів стегнаі великогомілкової кістки або їх повне руйнування, звуження суглобової щілини.
Диференціальна діагностика проводиться з хронічними синовіту,епіфізарних остеомієліт (короткочасні подхеми температури тіла впочатку захворювання до фебрильных цифр, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз знейтрофільний зсув, рентгенологічно - наявність ділянки деструкціїгубчастої речовини, оточеного зоною склерозу), пухлинами епіфізів кісток,утворюють колінний суглоб (швидке наростання клініки, що супроводжуєтьсяруйнуванням компонентів суглоба, розмитість рентгенологічних кордонів,однополюсного поразки, постійні болі в суглобі, особливо в нічнийчас, відсутність запальних змін).
Принципи лікування
Консервативна терапія:
- Спец. антибактеріальна терапія;
- Патогенетичне лікування (НПЗЗ, антигістамінні, антиоксиданти, віт)
- Ортопедичне лікування
- Фізіотерапевтичне лікування
- Санаторно-курортне лікування
Хірургічне лікування: лікувально-діагностичні (пункція суглоба, абсцесу,біопсія тканин суглоба, свищевого каналу, артроскопія), радикально -профілактичні (позасуглобових некректомія з пластикою дефектів і без неї),власне радикальні операції (радикально-відновлювальнамобілізуються операція з пластикою дефектів і без неї, типова економнаі атипова резекція суглобів з артродезірованіем трансплантатом і безнього, артродез суглоба), реконструктивно-відновні мобілізуютьоперації (реконструктивно-відновлювальна операція з пластикою дефектів ібез неї, ендопротезування суглоба), лікувально-допоміжні операції
(коригуючих остеотомія, тенотомія, спінотомія, абсцессотомія,абсцессектомія, фістулотомія, фістолоектомія, артротомія, сіновектомія).
Антибактеріальна терапія передбачає застосування специфічнихпрепаратів, добре діють проти бактерій Коха. (рифампіцин,циклосерином, канаміцин), хіміопрепаратів (ізоніазид, ПАСК, салюзід, фтивазидта ін.)
Уражена кінцівку або хребет потребують іммобілізації, щопопереджає деформацію кісток і виникнення ускладнень. З цією метоювикористовують шини, корсети, Тутори, гіпсові пов'язки. Знерухомлення проводятьдо стихання процесу.
Обсяг оперативних втручань залежить від стадії процесу, локалізаціїосередку ураження, ступеню патологічних змін.
Радикальна операція - некректомія - видалення туберкульозних вогнищ зепіфізів кісток; резекція кістки - видалення метаепіфіза при його руйнуванні.
Лікувально-допоміжна операція - артродез - створення нерухомості всуглобі.
Коригуючі та відновлювальні операції виконують з метою відновленняфункції кінцівки, суглоба, хребта. Ці втручання проводятьсяпісля повної ліквідації запального процесу. До них відносятьсяостеотомії і резекції суглобів.

Література.
1. Позалегеневий туберкульоз/під ред. Васильєва А.В. - С-пт: «Фоліант»,
2000
2. Корнєв А.Г. Кістково-суглобовий туберкульоз. М.: Медгиз, 1953.
3. Шебанов Ф.В. Туберкульоз. М.: Медицина, 1981.
4. Жамборов Х.Х. Посібник з фтизіатрії. Нальчик: «Ель-Фа», 2000.