Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
@ Окремі питання хірургічної тактики при кровотечах.
_Основа гастродуоденальних кровотеч:
- Захворювання або пошкодження органу, що призводять до утвореннявиразки й розриву судини;
- Первинне ураження судинної стінки (підвищена ламкість, порушенняпроникності, варикоз, аневризма, атероскл-ие зміни);
- Порушення співвідношення свертив-й і антісверт-й систем крові; --венозна або артеріальна гіпертонія;
- Пептичної фактор.
_Механізм шлунково-кишкових кровотеч:розрив судини - його аррозія - діапедез - Ароза + діапедез
За _віду ГДК: артеріальні, венозні, капілярні та змішані. # Виразкової кровот-е - завжди артеріальний (-венозний).
ДІАГНОСТИКА
@ * Ретельність зібраного анамнезу! Особливу увагу на
_сім-
_птом Бергмана: посилення болів і диспептичних явищ до, зниження абоповне зникнення в момент і після кровотечі. Гастрітіческій абовиразковий анамнез і т.д. Однак у 15-33% хворих
ЖКК є першим і, як правило, єдиним проявом хвороби.
@ * Загальний огляд - _степень важкості кровотечі:
_I ст. - Кровотеча, що призводить донезначнутільних гемодинамічним зрушень: @ Hb вище @ 10 г%, загальний станзадовільний. @ Р кілька прискорений, @ АТ в межах N. Частіше вцю групу входять б-і з одноразовою необільной кривавою блювотоюабо дегтеобразным стільцем. Дефіцит @ ОЦК не перевищує @ 5% від належного.
_II ст. - Виражене кровотеча. @ Hb знижується до @ 8 г%
,
@ артеріальний тиск падає до 90 @ tor, @ Р частішає. Загальний стан Сртяжкості, шкірні покриви бліді, кривава блювота супроводжується дегтеобраз -вим стільцем. Дефіцит ОЦК @ @ сягає до 15% від належного.
_III ст. - Кровотеча, при якому @ Hbзнижується до @ 5 г%, артеріальний тиск падає до 60 @ tor, @ Р частий, ниткоподібний.
Загальний стан важкий, шкірні покриви бліді, покриті холодним потом; б -й зе -кість і відчуває спрагу. Набла-ся часта кривава блювота, дегтеобразныйстілець. Дефіцит ОЦК @ @ сягає до 30% від належного.
_IV ст. - Рясна кровотеча, що призводитьдо котрі трикотельної втрати свідомості, до зникнення `Р и` артеріального тиску. Загальнастан вкрай важкий, межує з агональну. Дефіцит @ ОЦК більше
@ 30%.
За _ізмененію ОЦК виділяються 3 періоди:
- перші 2-е доби, гиповолемия обумовлена зменшено -ням обсягу Ер і обсягу плазми; @ переливання цільної крові + кро-
@ везаменітелі.
- 3-5-а доба, гиповолемия носить олігоцітеміческійхарактер. Об'єм плазми до цього часу звичайно відновлюєтьсяповністю; @ доцільно переливання еритромаси.
- з 6-х діб до повного відновлення ОЦК - поступовезбільшення обсягу Ер; @ переливання еритромаси, при гіпопро-
@ теінеміі - цільна кров.
@ * _Рентген-дослідження: особливо прикровотечах неясноюетіології. Допомагає виявити збільшення печінки, селезінки, наяв -чіе газу в к-ке. Різкий пневматоз к-ка і тонко особливо. к-ки --одна з ознак продолж-ся прихованої кровотечі - протипоказання дозастосування пальпації, компресії і дослідження б-го у вертикальномуположенні. _Протівопоказанія: Б-і, що перебувають у станіколапсу, з часто повторюється кривавою блювотою і меленої, в старечомувіці з тяж. сопутс. заб-ми С-С і дих. с-м,у б-х з мозковими Вигуби-ми.
Спленографія - підозра на кровотечу з Расш. вен стравоходу нагрунті порт. гіпертензії; ЖКК із спленомегалією неясного генезу; ЖКК у б-хв минулому страждали заб-ми печінки і селезінки.
@ * _ФГДС: як можна раніше, наиб. ефективна в моменткровотечі. Необхідно добре відмити шлунок. Може бути використаний із лікувальною метою (ел/коагуляція, обколювання, місц. гіпотермія,розпорошення показників. в-в - ліфузоль).
ЛІКУВАННЯ
_Язвенние кровотечі
@ Показано обов'язкова госпіталізація! Джанелидзе, 1954 вимагав кожного хворого з профузним шлунковим кровотечеюабо навіть з підозрою негайно направляти в хірургічне відділення.
_Метод лікування:
1) прихильники безумовно оперативного втручання при вся -ком загрозливому для життя виразковому кровотечі (Finsterer, 1952)
2) прихильники зупинки кровотечі шляхом переливання крові,при безуспішності його або відновлення кровотечі - негайно -ве оперативне втручання (Haberer, 1953; Ю. Ю. Джанелидзе, 1954;
С.С. Юдин, 1955)
3) прихильники зупинки кровотечі шляхом переливання крові,операція, на їхню думку, допустиме лише після зупинки кровотечі,коли б-й кілька оправиться від крововтрати (не раніше 2-15 днів післязупинки кровотечі) (Е. Л. Березів, 1955)
4) прихильники зупинки кровотечі шляхом переливання кро -ви, відмова від операції (HH Rayner)
Більшість авторів схиляються до активно-вичікувальну тактику:
_екстренние операції - 1) у б-х з профузним, що триваєкровотечею; 2) при рецидив кровотечі, незважаючи на консервативнізаходу. _Срочние - В межах 24 ч. коли незважаючи на переливаннякрові, ОЦК і Hb залишаються на колишньому рівні або да -ж знижуються, зменшується діурез. _Плановие Операції - через 3 тижніпісля повної зупинки кровотечі.
Кровотеча при ЯБ у 10-30% б-х (50 - 75% всіх ЖКК). Рідко
- Поєднання ЖКК з перфорацією, що приводить до діагностичних помилок.
_Г. Мондоро, 1937: "Клінічна картина перфорації на фоні кровотечіз виразки часто складається із симптомів важкого шоку, падіння темп-ри,різкого прискорення пульсу, припинення колишньої до перфорації кривавої блювоти,здуття живота і пневмоперитонеума за відсутності вираженої місцевоїхворобливості ". такт -ка наиб. повно розроблена _В.С. Розановим (1960):
1. Коли кровотеча + виражені больові явища - показання дотермінової операції робляться більш наполегливими.
2. Кровотеча в пізні терміни післяопераційного Т, при стіхшіхперитоніальні явища та удовл. сост-ии б-го - також як при кровотечахвзагалі, без попередньої перфорації - резекція шлунка.
3. Якщо кровотеча починається в найближчі години або добу післязашивання проривної виразки, воно настільки обтяжує стан цих хворих,що зазвичай навіть не виникає і думки про можливість повторної операції (вжерадикальною, а отже, і більш важкою), тим більше що мали місцеперитонеальні явища до цього часу не тільки не вщухають, а навпаки,у зв'язку з бистронарастающей анемізації і слабкістю б-го завжди маєсхильність до швидкого прогресування. Тут зазвичай доводитьсязадовольнятися консервативними заходами, спрямованими на боротьбу зперитонітом і на компенсацію крововтрати у вигляді сістематіч періліванійкрові.
4. Якщо при лапаротомії через стінки к-ка просвічують темні (майжечорні) маси або коли випіт в бр. порожнини або сприяння з-е шлунка (випливаєчерез проривної отвір) мають коричневу інавіть темне забарвлення, яка говорить про передував млявому кровотечі, непроявились клінічно до перфорації, доцільна первинна резекціяшлунка.
@ Консервативна терапія:
(категоричну відмову від операції; при гострих виразках,ускладнилися профузним кровотечею; при одноразової необільной кривавоїблювоті або мелени, що з'явилися на тлі виразки вперше; вкрай важкий загальнийстан б-го: заб-ия серця в стадії декомпенсації, декомпенсіров. форми
TBС легенів, БЕБ, рак легені; неопераб. злокач. новоутворення звираженою кахексією; виражений ат-з судин ГМ з явищами тромбозу ікрововиливів; гострий період або далеко зайшла стадія лейкозу).
При відсутності виразкового анамнезу і помірному, що не маєтенденції до посилення, кровотечі, коли рентгеноскопіческі виявлений некаллезная, не пенетрують, не стенозуючих виразка невеликих розмірів.
1. Повний фізичний і психічний спокій. Всі лікарські тадіагностичні. проц-ри - в положенні лежачи. Після зупинки кроврот-я пост.режим 7-10 днів. Дієта 1а з переходом на 1.
2. Місцева гіпотермія шлунка - заковтування шматочків льоду,промивання крижаною водою (10 л за 40-60 хв).
3. Висококалорійне харчування: дієта Мейленграхта.
4. Місцевий вплив на кровоточить ділянку:
- введення в шлунок 5-6% розчину колоіднихквасцов до 2,5-3,5 л/добу; нітрат срібла ч/з двухпросветний зонд.
- контрикал, тросілол, цалол по 25-30 тис. одв 200 мл фіз. р-ра - пити ковтками;
- суміш Уманського: 10 гр амінокапронової к-ти
+ 200 мг тромбіну + 100 мл фіз. р-ра - пити ковтками;
- дицинон по 2 таб. 2-3 рази на добу.
5. Очищення к-ка від крові: р-р сірчанокислої магнезії 25%
40-60 мл + 3-4 г канамицина та сифони клізма з 3-4 г канамицина.
6. Парентерально:
- в/м або в/в вікасол 3-5 мл 1% розчину на добу впротязі 3-5 дн.
- в/в 10% -10 мл розчину хл. кальцію 2-3 рази на добу.
- в/в віт. С - 10 мл 2-3 рази на добу.
- в/м віт В12 500 мкг 1р/сут щодня.
- в/в 5% -100 мл р-р амінокапр. к-ти ч/з кожні
4-6 годин
- в/в контрикал 50-100 тис. ОД, тросілол 400 -
500 тис
ОД 2-3 рази на добу., Гордокс 100 тис. ОД 1 р/добу. в/в або в/м дицинон 2-4 мл, потім по 2 млкожні 4-6годину протягом 1-3 днів.
7. Заповнення крововтрати:
При зниженні артеріального тиску нижче 60 tor - струменево.
Поєднувати з кровозамінників.
@ Оперативне лікування:
Показано, що не залежно від того, первинне або вторинне виразкові кровотечі, операція показана, якщо кровотеча є важким або СР тяжкості та відсутні протипоказання
(преагональное стан внаслідок прогресування інтеркурентних захворювання або самого виразкового кровотечі; стареча або ракова кахексія; такі супутні захворювання, які, обтяжуючи загальний стан хворого, можуть зробити саму операцію явно нестерпною).
Перше повідомлення про кровоточить, виразці ж-ка зробив А. Літтре в
1704 Ще Рідігер Л., 1880, виробляючи показання до резекції шлунка,вказував, що гастректомія показана насамперед при профузним виразковомукровотечі.
_Прі кровоточить, виразці Ж і ДПК, на думку б-ва авторів,показана резекція ж-ка з видаленням виразки в модифікації Гофмейстера-
Фінстерера. У плановому порядку за Б-1. Якщо хірург не знаходить виразки, то дляревізії - поздовжня гастродуоденотомія.
_Прі виразці ДПК - закриття кукси ДПК з Сапожкова. Черезанемізації, зниження реактивності - жел-киш ан-з треба накладати отд.вузловими шовковими швами, причому перший ряд вузлами всередину.
Ряд авторів - стовбурова ваготомія в поєднанні з дренірующіеопераціями або з економну резекцію, але з обязат. видаленням абоушиванням виразки. Наиб. показано це при виразках ДПК, при високій к-ти жел.соку, літніх і ослаблених б-х, при важких супрові. заб-ях. Ваготоміязнижує кровопостачання ст-ки Ж на 30-70%. При жолуді. виразках ваготоміяпатогенетіч. не обгрунтована.
При кровоточить, виразці Ж і ДПК проводиться широка гастро -дуоденотомія з ушиванням виразки, яка кровоточить, стовбурова ваготомія здренуючої Ж операцією - пилоропластика по Фіннею або гастродуоденоан-зпо Жабулею.
Операції повинні супроводжувалося ся переливанням як мінімум 1-1,5 л крові.
Основне завдання п/опер. Т - відновлення ОЦК, віт, викл-ти заліза,Анаб. стероїди, білкові гідролізати (якщо ф-я печінки не порушена, якщопорушена - альбумін). Парентеральне харчування 5-6 днів.
_Кровотеченіе При раку шлунка.
Не завжди кровотеча свід-і про занедбаності раку. Питання прорадикальності та обсяг операції може вирішуватися тільки під час операції.
Призначається консерв. г/статичний. терапія, якщо кровотеча зупинилася --обстеження (для встановлення діагнозу, розпод-ти процесу, наявністьметастазів). При важкому продолж-ся кровотечі б-го слідоперувати. Якщо пухлина предст-ся неоперабельний (+ є віддаленіметастази) - прошивання кровоточить ділянки, прошивання тканин навколопухлини, перев'язка лівої жел. артерії. При операбельних - радикальнаоперація.
_Кровотеченіе при геморрагіч. гастриті.
5-30% всіх ЖКК. Нерідко діагноз ставиться шляхом виключення інзахворювань. Лікування переважно консервативне - гемостатікі місцево іпарентерально - як правило, забезпечують високу ефективність лікування.
Оперативне лікування показано при триваючим кровотечі і полягаєв субтотальної резекції ж-ка або навіть гастректомія. Застосовується такожстовбурова ваготомія в поєднанні з дренірующіе Ж операціями або економнимирезекції.
_Кровотеченіе з розширених вен стравоходу та з-ка.
6,5-18% всіх ЖКК. Призначається загальна гемостатична терапія, а такожзасоби для профілактики і лікування печінкової недостатньо-ти:
- в/в 200-300 мл 40% розчину гол-зи з інс. 20-30 од й еле-ми - віт гр
В, віт РР, віт С;
- глютамііновая к-та 1% -200 мл 1 р/добу в/в крапельно; метилурацил 0,8% - 100 мл 1 р/добу в/в крапельно;
- сірепар 4 мл в/в або в/м 1 р/добу;
-- холін-хлорид 20% - 10 мл в/в крапельно 1 р/добу і всередину; - перекис водню 0,24% - 400 мл в/в краплинно 1-2 р/добу; - преднізолон 25-30 мг в/в 2 -3 р/добу;
- еуфілін 2,4% - 10-20 мл в/в 1 р/добу;
- кисневий коктейль (введення О2 в шлунок ч/з зонд)
застосувати також пітуїтрин за схемою (звужує препортальниеартеріоли органів бр. порожнини) зменшує приплив крові до 30-40%. При неефективності медикам. і тансфуз. терапії - стравохід -ний зонд з пневмобаллонамі (зонд Блекмора).
Вперте, що не піддається консерв. терапії, кровотеча єпоказанням до операції. Операції м.б. радикальними і паліативними.
Радикальні операції (забезпечують зниження Рпортшляхом скидання крові з с-ми ворітної вени в нижню порожню). Це: прямийпорто-кавальний ан-з пліч-в-пліч, кінець-в-пліч, спленоренальний ан-ззі збереженням селезінки або зі спленектомія. При триваючомукровотечі ці операції дають високу летальність до 40-50%; привиконання у плановому порядку - рез-ти значно краще.
паліативні операції:
1. Операції, що проводяться на венах стравоходу і шлунка:
- облітерація флебектазій стравоходу склерозуючим в-ми;
- трансторакальні прошивання вен стравоходу і шлунка: операція
Беремо - Крайл - езофагостомія з прошиваючи-ням вен стравоходу і шлунка; операція Рапанта - субмукозні прошивання вен стравоходу без розкриття його просвіту;
- чрезбрюшінное прошивання вен стравоходу і шлунка; операція Паціори - гастротомія і прошивання кровоточать вен стравоходу і шлунку через що покриває їх слизову оболонку в поєднанні з перев'язкою селезінкової артерії; операція Петрова-Гальперіна - верхньо-серединна лапаротомія. Предняя стінка шлунка розсікається в субкардіальном відділі в поперечному напрямку.
Ретельний гемостаз. Кровоточать, судини і варикозні вузли захоплюють зажимом Люера і перев'язують кетгутовой або шовкової лігатурою без прошивання. Після розширення кардіального відділу стравоходу роблять перев'язку розширених вен харчов-да. Потім слиз-й і подсліз-й шари задн. ст. ж-ка прошивають в поперечному напр-ії, не порушуючи цілісності серозного шару. Закінчується операція ушиванням 2-хрядним швом передньої ст. ж-ка і зашиванням предней бр. стінки наглухо. Розсічення пер. стінки ж-ка наиб. целесообр-но на гр. верхній і ср третини малої кривизни ж-ка, соотв-й у б-ве випадків гр. розширення вен ж-ка.
2. Операції, мета кіт-х знизити Рпорт - спленектомія, перев'язкаселезінкової і лівої шлункової артерії.
3. Операції, напрямки на зменшення припливу портальноїкрові до ж-ку і стравоходу:
- операція Кеншена;
- операція Петерс-Вомак.
4. Операції, спрямовані на роз'єднання с-ми ворітної іверхньої порожнистої вени:
- операція Таннера - перетин шлунка в кардіальним відділі з наступним зшиванням його стінок;
- трансакція стравоходу - перетин стравоходу в нижньому відділі з наступним зшиванням його стінок.
5. Комбіновані операції - спленектомія і операція Танне -ра, і ін
6. Гастректомія, часткова езофагогастректомія, тотальнаезофагектомія.
7. Дренування гр. літмфатіческого протоки з метою знижено -ня Рпорт та зменшення кровотечі з варік-но Расш-х вен пищ-да.
_Кровотеченіе при синдромі Меллорі-Вейса.
Консервативна терапія - гемостатікі, кровезамінюючими кошти;великі дози віт В1 - до 500 мг на добу (особливо перед операцією). При
ФГДС - гемостатікі місцево.
Оперативне лікування: висока толерантність майже до всіханестетика! (для купірування білої гарячки віадріл до 1000 мг)
Операція - верхньо-серединна лапаротомія. Інтраопераційноїознака даного синдрому - наявність гематоми в малому сальнику на рівнікардіального відділу заліз-ка. Розриви слизової доцільність -але прошивати окремими вузловими 8-образними швами (шовк, лавсан).
Оперативне лікування уклади-ся в широкій гастротоміі і тща -тельно ушивання розривів слизової. Спочатку захоплюють кровоточить?? щиесудини зажимами і перев'язують судини. Потім накладають безперервнийобвівной шовковий шов або окремі вузлові шви, захоплюючи і м'язовийшар, не порушуючи цілісності серозного. Ушивати розріз доцільно знижнього кута, використовуючи це для підтягування шлунка донизу.
Якщо ушивання виявляється неефективним, вдаються до перев'язкилівої жел-ої артерії (операція Стоїк).
