Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Санкт-Петербурзька державна медична академія імені І. І.

Мечникова.

Кафедра факультетської хірургії імені В.А. Опель.

Реферат на тему: Виразкова хвороба

АНАТОМІЯ ОРГАНУ

Ventriculus, шлунок, представляє мішкоподібну розширеннятравного тракту. У шлунку відбувається скупчення їжі післяпроходження її через стравохід і протікають перші стадії перетравлення, колитверді складові частини їжі переходять у рідку або кашкоподібного суміш. Ушлунку розрізняють передню і задню стінки. Край шлунка увігнутий,звернений вгору і вправо, називається малою кривизною, curvatura ventriculiminor, край опуклий, звернений вниз і вліво, - великий кривизною,curvatura ventriculi major. На малій кривизні, ближче до вихідного кінцяшлунка, ніж до вхідного, помітна вирізка, де дві ділянки малої кривизнисходяться під гострим кутом, angulus ventriculi.

У шлунку розрізняють наступні частини: місце входу стравоходу в шлунокназивається ostium cardiacum; Прилегла частину шлунка - pars cardiaca;місце виходу - pylorus, сторож, прилеглих частину шлунка - parspylorica; куполоподібний частина шлунка вліво від ostium cardiacum називаєтьсядном або склепінням. Тіло, простирається від склепіння шлунку до раrs ру1оriса. Рагsру1оriса поділяється в свою чергу на antrum pyloricum - найближчий до тілашлунка ділянку і canalis pyloricus - більш вузьку, трубкообразную частина,що прилягає безпосередньо до pylorus.

Топографія шлунка. Шлунок розташовується в epigastrium; великачастина шлунку (близько 5/6) знаходиться ліворуч від серединної площини; великакривизна шлунка при його наповненні проектується в пупкову область. Своєюдовгою віссю шлунок спрямований зверху вниз, зліва направо і ззаду наперед;при цьому вхідний отвір розташовується зліва від хребта позаду хряща
VII лівого ребра, на відстані 2,5-3 см від краю грудини; його проекціяззаду відповідає XI грудного хребця; воно значно удаленоотпередньої стінки живота. Звід шлунка досягає нижнього краю V ребра поlin. Mamillaris sin. Сторож при порожньому шлунку лежить по середній лініїабо декілька вправо від неї проти VIII правого реберного хряща, щовідповідає рівню XII грудного або I поперекового хребця. Принаповненому стані шлунок вгорі стикається з нижньою поверхнеюлівої частки печінки і лівим куполом діафрагми, ззаду - з верхнім полюсомлівої нирки і надниркових залоз, з селезінкою, з передньою поверхнеюпідшлункової залози, далі внизу - з mesocolon і colon transversum,спереду - з черевної стінкою між печінкою справа і ребрами зліва. Колишлунок порожній, він внаслідок скорочення своїх стінок йде в глибину ізвільнилося простір займає поперечна ободова кишка, так щовона може лежати попереду шлунка безпосередньо під діафрагмою. Величинашлунка сильно варіює як індивідуально, так і в залежності від йогонаповнення. При середньому ступені розтягування його довжина близько 21-25 см.

Будова. Стінка шлунка складається з трьох оболонок: 1) слизоваоболонка з сильно розвиненою підслизової основою; 2) м'язова оболонка; 3)серозна оболонка.

Артерії шлунка походять з truncus coeliacus та a. lienalis. Замалої кривизни розташовується анастомоз між a. gastrica sinistra (зtruncus coeliacus) і a. gastrica dextra (з a. hepatica communis), завеликий - aa. gastroepiploica sinistra (з a. lienalis) et gastroepiploicadextra (з a. gastroduodenalis). До fornix шлунка підходять aa. gastricaebreves з a. lienalis. Артеріальні дуги, що оточують шлунок, єфункціональним пристосуванням, необхідним для шлунка як для органу,змінює свої форму і розміри: коли шлунок скорочується, артеріїзвиваються, коли він розтягується артерії випрямляються.

Відня шлунка, що відповідають по ходу артерій, впадають в v. portae.

Нерви шлунка - це гілки n. vagus et truncus sympathicus. N. vagusпосилює перистальтику шлунка і виведення його залоз, розслаблює сфінктерворотаря. Симпатичні нерви зменшують перистальтику, викликаютьскорочення сфінктера воротаря, звужують судини, передають почуття болю.

Duodenum, дванадцятипала кишка, підковоподібна огинає головкупідшлункової залози. У ній розрізняють чотири головні частини: 1) parssuperiror направляється на рівні I поперекового хребця вправо і назад і,утворюючи вигин вниз, flexura duodeni superior, переходить в 2) parsdescendens, що спускається, розташовуючись вправо від хребетного стовпа,до III поперекового хребця; тут відбувається другий поворот, причому кишкапрямує вліво і утворює 3) pars horisontalis що йде поперечно попередунижньої порожнистої вени і аорти, і 4) pars ascendens, що піднімається до рівня I-
II поперекового хребця зліва і спереду.

Топографія дванадцятипалої кишки. На своєму шляхудванадцятипала кишка внутрішньою стороною свого вигину зростається зголовкою підшлункової залози; крім того, pars superiror стикається зквадратною часткою печінки, pars descendens - з правою ниркою, parshorisontalis проходить між верхніми мезентеріальні артерією і веноюспереду і аортою та нижньої порожнистої веною - ззаду. Duodenum брижі не має іпокрита очеревиною лише частково, головним чином спереду. Передняповерхню pars descendens залишається не прикритої очеревиною в її середнійділянці, де pars descendens перетинається спереду коренем брижіпоперечної ободової кишки; pars horisontalis покрита очеревиною спереду, завинятком невеликої ділянки, де дванадцятипалу кишку перетинаєкорінь брижі тонкої кишки, що містить vasa mesenterica superiores.
Таким чином, duodenum можна віднести до екстраперітонеальним органам.

При переході pars ascendens в худу кишку на лівій стороні I або,частіше II поперекового хребця виходить різкий вигин кишкової трубки,flexura duodenojejunalis, причому початкова частина тонкої кишки направляєтьсявниз, вперед і вліво. Flexura duodenojejunalis завдяки своїй фіксації налівій стороні II поперекового хребця служить розпізнавальним пунктом учас операцій для знаходження початку тонкої кишки.

Кровопостачання дванадцятипалої кишки. Duodenum живиться з aa.pancreaticoduodenales inferiores (з а. mesenterica superior). Венознакров з однойменних венах відтікає в портальну вену.

Рис.1 Анатомія шлунка і дванадцятипалої кишки.

1 - incisura cardiaca ventriculi, 2 - fundus ventriculi, 3 - corpusventriculi, 4 - curvatura ventriculi major, 5 - pars pylorica, 6 - antrumpyloricum, 7 - curvatura ventriculi minor, 8-pars cardiaca, 9-incisuraangularis, 10 - pylorus, 11 - pars superior duodeni, 12 - pars descendensduodeni, 13 - pars horisontalis duodeni, 14 - pars ascendens duodeni, 15 --truncus caeliacus, 16 - a. lienalis, 17 - a. gastro-duodenalis, 18 - a.hepatica communis, 19 - a. pancreatico-duodenalis superior, 20 - a.duodenalis superior, 21 - a. gastrica sinistra, 22 - a. gastro-epiploicasinistra, 23 - a. gastro-epiploica dextra, 24 - aa. gastrici breves, 25 - a.duodenalis inferior, 26 - aorta, 27 - a. gastrica dextra.

Етіологія і патогенез Шлунково-кишкові кровотечі

Гострі шлунково-кишкові кровотечі виникають при цілому рядізахворювань, які за своїм походженням і механізмом розвиткувідрізняються один від одного. У зв'язку з цим шлунково-кишкові кровотечірозділені на виразкові і невиразкової.

Виразкові геморагії складають близько 60% всіх гострих шлунково -кишкових кровотеч. Вони носять масивний характер і їм надавалася великаувагу. Проте етіологія і патогенез виразкових кровотеч вивченіпоки що недостатньо. Механізми розвитку гастродуоденальних кровотечтісно пов'язані з патогенезом виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалоїкишки і отже, повинні розглядатися спільно.

Численні клінічні та експериментальні дослідження показали,що пояснити патогенез виразкової хвороби унітарною теорією неможливо, такяк у виникненні та розвитку виразкової хвороби беруть участьзначна кількість загальних і місцевих факторів, що мають тісні зв'язкиміж собою

До загальних чинників виникнення та розвитку виразкової хвороби вартовіднести:

1) порушення нервової регуляції

1) розлади гормональних механізмів.

До місцевих чинників належать:

1) підвищення кислотно -ферментативного дії на слизові;

1) порушення трофічних властивостей стінки шлунка і дванадцятипалої кишки;

3) стан морфологічної структури слизових;

4) функціональні та морфологічні зміни шлунка і дванадцятипалої кишки, що виникають при дії зовнішніх причин

Значення перерахованих чинників у виникненні виразкової хворобишлунка та дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, і їхпатогенетична роль неоднакові.

В даний час відомо більше ста захворювань, що викликають гострішлунково-кишкові кровотечі. Природно, що об'єднання ісистематизація їх представляють собою досить важке завдання. Опубліковановелика кількість робіт, автори яких приводять власні класифікаціїгострих шлунково-кишкових кровотеч (Б. С. Розанов, 1950; В. І. Стручкові Е. В. Луцевич, 1961; И. Н. Напалков, 1971; Finsterer, 1943, та ін.) Уоснову одних класифікацій покладені патогенетичні принципи, інші --об'єднують захворювання по схожих ознаках або локалізації патологічногопроцесу, або наводиться простий перелік захворювань, що ведуть догострого шлунково-кишковому кровотечі. Класифікації ступеня тяжкостігострих шлунково-кишкових кровотеч відрізняються значнимрізноманітністю. Для визначення ступеня крововтрати автори звичайновикористовували клінічні дані (забарвлення шкірних покривів і слизових,частоту пульсу, рівень артеріального тиску) і відноснігематологічні показники, що обчислюються у відсотках, одиницях, грам -відсотках (зміст еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту та ін), що необ'єктивно відображає ступінь геморагії. Використання класифікації гострихшлунково-кишкових кровотеч в клінічній практиці дозволяє поліпшитидиференціальну діагностику, більш правильно визначити метод лікування іпоказання до оперативного втручання.

КЛАСИФІКАЦІЯ гострих шлунково-кишкових КРОВОТЕЧ

Патогенетичний принцип систематизації гострих шлунково-кишковихкровотеч є основним і ведучим. Це визнається всіма авторами, ітому виділяють дві основні групи: виразкові і невиразкової геморагії. Укількісному відношенні обидві ці групи є майже рівнозначними.

виразкові кровотечі За нашими даними, на частку гострих шлунково -кишкових кровотеч виразкової етіології доводиться 52,76%: з локалізацієювиразки в дванадцятипалої кишці - в 23,20%, в шлунку - в 19,63%, впілородуоденальних області - в 1,08%, в області гастроентероанастомоза - в
1,23%, в шлунку і дванадцятипалої кишці - в 0,50%. Крім того, виразкиможуть розташовуватися в стравоході і дивертикула. У інших хворих виявленімалігнізуватися, перфоративні виразки і пілородуоденіт. Ми виділяємовиразкову хворобу з хронічним перебігом (46,34%) і гострі виразкитравного тракту (6,42%), які найбільш часто локалізуються вшлунку.

Невиразкова КРОВОТЕЧІ Невиразкова гострі шлунково-кишковікровотечі виявлені у 811 (45,78%) хворих. Вони дуже різноманітні засвоїм походженням. Незважаючи на це, їх все ж таки можна об'єднати вокремі патогенетичні групи: гострі шлунково-кишкові кровотечіпухлинної етіології (16,98%), при ерозивно геморагічному гастриті
(13,00%), з вен стравоходу при портальної гіпертензії (6,54%), при геморої
(2,93%), ерозивні кровотечі травного тракту (1,74%), пригіпертонічної хвороби і атеросклерозі (1,29%), при дивертикулітітравного тракту (0,55%), при системних захворюваннях крові (0,35%,при інфекційних захворюваннях (0,15%), при інтоксикаціях 0,1%), примеханічних пошкодженнях слизових травного тракту (0,4%) та іншихбільше рідкісних захворюваннях (хвороба Ранд - Ослера, розрив аневризми аорти,гломусні пухлина, гемобілія, коагулопатія споживання і гострий фібриноліз,хімічний опік стравоходу та інші) - 1,75%.

Локалізація джерела кровотечі, так само як і його причина, маютьважливе практичне значення при діагностиці та лікуванні гострих шлунково -кишкових кровотеч. При виборі тактики хірург змушений надавати важливезначення не тільки походженням, але й місцем локалізації джерелакровотечі.

Об'єднання захворювань з локалізації, навіть якщо вони абсолютнорізнорідні у патогенетичних відношенні, має важливе практичнезначення. Це важливо при проведенні диференціального діагнозу, а також привиборі тактики хірурга, особливо при екстреному визначенні показань дооперативного втручання.

Для більш простого запам'ятовування до першої групи віднесені захворюваннялегень і верхніх дихальних шляхів, які можуть симулювати гострішлунково-кишкові кровотечі.

Гострі кровотечі з носа, носоглотки, трахеї бронхів та легенівстановлять 0,3%. Вони виникають при пошкодженні слизової оболонки, гіпертонічноїхворобі, захворюваннях крові, новоутвореннях, кавернозному туберкульозі,абсцесах легенів і бронхоектазів. Діагностика їх важка.

Гострі кровотечі з стравоходу спостерігаються в 8,66% Вони виникають припортальної гіпертензії (6,61%), раці (1,2%) гострих виразках (0,3%),дивертикулі (0,2%), ерозивно езофагіті (0,15%), розрив аневризми грудноговідділу аорти (0,1%), лейоміоми (0,05%) та хімічному опіку (0,05%). Можливітакож кровотечі в результаті травми стравоходу стороннім тілом викликаєпролежень і перфорації аорти.

Гострі кровотечі з шлунка спостерігаються у 52,49% Вони обумовленіхронічною виразкою (19,63%), гострою виразкою (3,78%), пілородуоденальних виразкою
(1,08%), хронічної та гострої виразкою гастроентероанастомоза (1,23%),ерозивні геморагічним гастритом (13%), рак шлунка (11,34%),гіпертонічну хворобу та атеросклероз (1,29%), грижею стравохідногоотвори діафрагми (0,62%), лейоміоми (0,15%), поліпом (0,1%), синдромом
Маллорі-Вейсса (0,1%), хворобою рандом Ослера (0,05%), гострим фібринолізу
(0,05%), гломусні пухлиною (0,05%), захворюваннями крові (0,35%).
Кровотечі можуть бути зумовлені й іншими захворюваннями (гемангіомафіброма, нейрофіброма, ліпома, шваннома, туберкульоз, сифіліс саркома,лімфогранулематоз, актиномікоз, чужорідне тіло шлунку, розрив аневризми,дивертикули, гостре розширення шлунка, травма, опік, гострий панкреатит,діабетична кома, абсцес та ін.)

Гострі кровотечі з дванадцятипалої кишки складають 24,5%. Вонибули при хронічній виразці (23,2%), гострій виразці (0,45%), дивертикулі
(0,25%), рак дванадцятипалої кишки (0,25%), раку підшлункової залози
(0,2%), розрив аневризми аорти (0,05%), гемобіліі (0,05%,) істерії
(0,05%). Опубліковані кровотечі при: аденомі підшлункової залози,завороту сальника, сепсис, апендицит, сирінгомієлії, жовчно-кам'янійхвороби, авітамінозі, харчової інтоксикації, уремії, променевої хвороби,алергії, лікарських виразках та оперативних втручань.

Гострі кровотечі з тонкої кишки зустрічаються в 1,1%. При раку
(0,3%), тромбозі мезентеріальних судин (0,2%), гострій виразці (0,2%),виразковому ентероколіті (0,2%), невриномі (0,1%), заочеревинній лімфосаркомі
(0,05%), хвороби рандом Ослера (0,05%). Описано кровотечі при дивертикулі
Меккеля, поліпозі, висипному і черевному тифі, холеру, інвагінації,доброякісних новоутвореннях, глистова інвазії, захворюваннях крові іінших захворюваннях.

Гострі кровотечі з товстої кишки складають 2,55%: при раку
(1%), коліті (0,85%), поліпозі (0,35%), дизентерії (0,15%), дивертикулі
(0,1%), гострій виразці (0,1%). Опубліковані гострі кровотечі при холері,туберкульозі, інвагінації, тромбозі мезентеріальних судин та іншоїпатології.

Гострі кровотечі з прямої кишки і анального каналу спостерігаються в
4,03%: при геморої (2,93%), раці (0,4%) анальних тріщинах (0,25%),пошкодженнях прямої кишки (0,2%), поліпи (0,2%), біопсії (0,05%).
Кровотечі можуть бути при випаданні прямої кишки, специфічних інеспецифічних виразках, проктиті, гострому та хронічному Парапроктит та іншихзахворюваннях.

При розробці класифікації гострих шлунково-кишкових кровотечступеня крововтрати надається вельми важливе значення. Ступінь крововтратинерідко визначає стан хворого і примушує його звернутися замедичною допомогою). В літературі існує різноманітна термінологія,застосуванням якої автори намагалися підкреслити ступінь тяжкостікровотечі і його інтенсивність.

Однак всі ці назви (важкі, середні, легені, великі,помірні, малі, профузні, масивні, небезпечні, нестримні,жізнеугрожающіе і т. д.) відображають тільки суб'єктивну оцінку станухворого і не можуть характеризувати ступінь крововтрати.

При визначенні ступеня крововтрати більшістю авторіввикористані: 1) повідомлення хворого, родичів, навколишніх імедичних працівників про кількість втраченої крові, обчислюваному врізних?? б'емних одиницях (пляшками, склянками, тазами і т. д.); 2)забарвлення шкіри і слизових оболонок, частота дихання, пульсу і рівень артеріального івенозного тиску; 3) відносні показники клінічного аналізу крові
(кількість еритроцитів, гемоглобіну, величина кольорового показника); 4)рівень гематокрітного числа, розміри питомої ваги крові і плазми.

Використання цих показників для визначення ступеня крововтрати НЕможе викликати заперечень. Однак слід пам'ятати, що суб'єктивнівідомості, об'єктивні зовнішні ознаки і лабораторні відносніпоказники (що обчислюються в% або мг%) можуть дати тільки орієнтовнідані про розміри крововтрати. Навіть гематокрит, питома вага крові іплазми, досліджені в перші години після початку кровотечі, не відображаютьістинних розмірів крововтрати, тому що залишилася в організмі кроврозріджується не відразу, а тільки через декілька годин і навіть днів.

Одним з об'єктивних і найбільш точних методів визначеннякрововтрати є дослідження ОЦК і її компонентів і обчисленнядефіциту гематологічних показників. Тільки визначення ОЦК і їїкомпонентів дозволяє встановити, яка ж частина крові залишилася післягеморагії в організмі і бере участь в циркуляції.

На підставі численних клінічних спостережень, дослідження ОЦКта її компонентів і зіставлення отриманих даних ми прийшли до переконання,що визначити з найбільшою часткою вірогідності ступінь крововтрати іправильно оцінити стан хворого можна тільки після комплексноговивчення клінічних даних, показників лабораторних та інструментальнихметодів діагностики.

У залежності від інтенсивності кровотечі слід ділити на явні,виявляються кривавою блювотою або дегтеобразным стільцем, і приховані -окультні кровотечі, які можна визначити лише за допомогою р.
Грегерсена. Явні геморагії можуть бути гострими і хронічними, що з'явилисявперше або повторно. Гострі шлунково-кишкові кровотечі буваютьоднократними і багаторазовими, тобто рецидивуючими протягом даногопостгеморрагіческого періоду, коли наслідки анемії ще неліквідовані. Ці кровотечі представляють найбільшу небезпеку дляхворого.

Повторні гострі шлунково-кишкові кровотечі, що виникають на тлінормоволеміі через значний проміжок часу після першого епізодугеморагії, звичайно нічим не відрізняються від вперше з'явивсякровотечі. Інакше йде справа з геморагіями, рецидивуючими протягомкороткого часу, обчислюваного годинами і навіть хвилинами. Ці кровотечівикликають важкі зміни в системі гомеостазу і є надзвичайнонебезпечними для життя.

Класифікації тяжкості гострих шлунково-кишкових кровотеч,розроблені вітчизняними хірургами (Е. Л. Березів, 1955; Б. С. Розанов,
1960; В. І. Стручков і Е. В. Луцевич, 1961; В. Д. Братусь, 1972, тощо),мають важливе значення для підвищення якості ранньої діагностики, виборуспособу лікування і поліпшення безпосередніх результатів.

При надходженні хворого в стаціонар через 24 год і пізніше від початкукровотечі, коли завдяки гідреміческой реакції вже відбулосязначне відновлення маси циркулюючої крові, а отже, іїї розрідження, кількість еритроцитів, рівень гемоглобіну, гематокрітноечисло, питома вага крові і плазми відображають ступінь анемії і можуть бутивикористані для визначення ступеня крововтрати. Дані цих дослідженьдозволяють скласти орієнтоване уявлення про тяжкість кровотечі.
Користуючись показниками цих досліджень і клінічними даними, прийнятовиділяти три ступені крововтрати: легку, середню і важку.

Легкий ступінь крововтрати: кількість еритроцитів вище 3500000,рівень гемоглобіну більше 60 од., гематокрітное число вище 30%, частотапульсу до 80 в 1 хв, артеріальний тиск вище 110 мм рт. ст.

Середній ступінь крововтрати: кількість еритроцитів у межах
250000-3500000, рівень гемоглобіну від 50 до 60 од., Гематокрітное число від
25 до 30%, частота пульсу від 80 до 100 в 1 хв, систолічний артеріальнийтиск від 100 до 1 10 мм рт. ст.

Важкий ступінь крововтрати: кількість еритроцитів менше 2500000,рівень гемоглобіну нижче 50 од., гематокрітное число нижче 25%, частотапульсу вище 100 в 1 хв, систолічний артеріальний тиск нижче 100 ммрт. ст.

Така класифікація ступеня крововтрати дає лише приблизнеуявлення про тяжкість анемії і стан хворого і не відображає розмірикрововтрати і ступінь гіповолемії. У хворих з важкою і швидкоюкрововтратою смерть може наступити раніше розвитку гідреміческой реакції,тобто до появи анемії (С. С. Юдін, 1955). Тому тільки визначення
ОЦК і її компонентів може вказати на ступінь крововтрати і ступіньгіповолемії. Це дозволяє більш об'єктивно оцінити стан хворих, щомає важливе значення для вибору тактики хірурга.

На підставі наших численних досліджень ОЦК і її компонентів ізіставлення виявленого дефіциту цих показників з клінічними ілабораторними тестами доцільна наступна класифікація масивностігострих шлунково-кишкових кровотеч: легкий ступінь крововтрати (дефіцит
ГО до 20%), середній ступінь крововтрати (дефіцит ГО від 20 до 30%) і важкаступінь крововтрати (дефіцит ГО 30% і більше). Поза сумнівом, дефіцит ОЦК і їїкомпонентів, а отже, і ступінь крововтрати можуть змінюватися. Обсягкрововтрати може збільшуватися і тоді легка ступінь переходить у середнюабо важку.

Дослідження ОЦК і її компонентів дозволяє визначити триваючеабо виявити рецидивуючий кровотеча. Не дивлячись на динамічність процесугеморагії, визначення ОЦК і її компонентів дозволяє виявити кількістьщо залишилася циркулюючої крові, що неможливо зробити за допомогою іншихдосліджень.

Таким чином, класифікація гострих шлунково-кишкових кровотечповинна відображати причину і патогенез геморагії, місце локалізації джерелакровотечі, ступінь крововтрати і факт триваючого, що зупинивсяабо рецидивуючого кровотечі.

Використовуючи наведену класифікацію, представляється можливимдосить повно сформулювати клінічний діагноз з урахуванням причини імісця локалізації джерела геморагії, повторюваності кровотечі іступеня крововтрати. Це звертає увагу лікаря на патогенетичну,патоморфологічну і патофізіологічних сутність перебігу захворювання.
Розгорнутий клінічний діагноз є результатом проведення комплексноїдиференціальної діагностики і повинен бути побудований приблизно такимчином: виразкова хвороба, виразка шлунка, ускладнена гострою рецидивуючимкровотечею з важким ступенем крововтрати. Правильний розгорнутийдіагноз дозволяє своєчасно намітити і провести найдоцільнішелікування, визначити тактику хірурга і передбачити обсяг і характероперативного втручання.

Класифікації гострих шлунково-кишкових кровотеч, засновані наклінічних ознаках крововтрати і відносних гематологічнихпоказниках, не завжди об'єктивно відображають тяжкість геморагії і недозволяють виділити ідентичні групи хворих, які потребують в певномукомплексі лікувальних заходів.

Доповнення загальноприйнятих класифікацій гострих шлунково-кишковихкровотеч відомостями про стан ОЦК і її компонентів, про розміридефіциту цих показників і ступеня гіповолемії дозволяє найбільшдостовірно та об'єктивно визначити ступінь тяжкості крововтрати і правильнооцінити стан хворих.

Розробка й удосконалювання простих, але досить точних, методівдослідження ОЦК і її компонентів, впровадження їх у повсякденну практикудопоможуть покращити діагностику ступеня і швидкості крововтрати. Вони будутьсприяти вибору найбільш ефективного методу лікування і дадутьможливість більш об'єктивно порівнювати результати лікування ідентичних групхворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами. В даний часметоди визначення ОЦК і її компонентів настільки вдосконалені, щоможуть виконуватися в будь-якому лікувальному закладі і мають стати обов'язковимипри визначенні свідчень до планових і екстрених оперативнимивтручань.

Диференціальна діагностика

ГОСТРІ ВИРАЗКИ органів травного тракту, ускладнена кровотечею

Шлунково-кишкові кровотечі з поверхневих і дрібних виразок шлункавперше описав Dieulafoy (1897). В останні роки у зв'язку із застосуваннямбільш активної тактики та екстреної гастрофіброскопії дрібні виразкислизової шлунка стали частіше виявляти і виразка Делафуа перестала бутирідкістю. Частота гострих кровоточать виразок різна, від одиничнихспостережень до 41,44% (Bulmer, 1927).

Гострі виразки органів травного тракту, ускладненікровотечею, виявлені у 6,42% хворих, що лікувалися з приводу гострихшлунково-кишкових геморагій. Серед хворих з виразковими кровотечамивони склали 12,19%.

Гострі виразки органів травлення спостерігаються в будь-якому віці, як уновонароджених (Lloid, 1969), так і в осіб старечого віку (Н. К.
Матвєєв, Н. О. Миколаїв, 1970). Таким чином, гострі виразки в 74,56%спостерігалися серед осіб похилого та старечого віку. Таке ж співвідношеннявиявила В. П. Мельникова з співавт. (1970).

Етіологія і патогенез гострих виразок органів травлення, ускладненихкровотечею, до теперішнього часу вивчені недостатньо. Відомо великечисло захворювань або їх ускладнень, при яких виникають гострі виразки
(табл.1). Одним з провідних факторів, які беруть участь в утвореннігострої виразки, є підвищення активності кислотно-пептичної фактора.
Підтвердженням цьому є найбільш часта локалізація гострих виразок ушлунку, що мало місце у 84,21% хворих. У 5,27% хворих виявленагостра виразка стравоходу, у 5,27% - дванадцятипалої кишки, у 3,5% - тонкимкишки, у 1,76%-товстої кишки.

Іншим не менш важливим патогенетичним чинником є зниженнястійкості слизової травного тракту до дії соляноїкислоти, ферментів, харчових продуктів, лікарських препаратів та іншихагентів. Численні захворювання і виникають ускладнення в результатіциркуляторних розладів ведуть до розвитку гіпоксії слизової шлунково -кишкового тракту.

Гострі виразки у 63,15% хворих виявилися множинними, розміри їхколивалися від 0,1-0,2 мм до 3 см в діаметрі. Краї виразок були м'якими, дно їхпроникало до підслизового шару, рідше м'язового шару. На дні гострих виразок у
75,44% макроскопічно виявлений аррозірованний судину.

ТАБЛИЦЯ 1

Захворювання, при яких виникали гострі виразки органів травлення

(за даними А. І. Горбашко)

| Основне захворювання | Кількість хворих | Відсоток |
| Загальний атеросклероз і серцева | 36 | 31,60 |
| недостатність | 23 | 20,18 |
| Інтоксикація | 13 | 11,41 |
| Післяопераційний парез кишечника | 10 | 8,78 |
| Інфаркт міокарда | 6 | 5,27 |
| Переломи кісток кінцівок | 6 | 5,27 |
| Лікарські виразки | 5 | 4,38 |
| Порушення мозкового кровообігу | 4 | 3,50 |
| О. і хр. Лейкоз | 3 | 3,63 |
| Ревматичний порок серця | 4 | 3,50 |
| Психічна травма | 1 | 0,87 |
| Тромбоз мезентеріальних судин | 1 | 0,87 |
| Гострий панкреатит | 1 | 0,87 |
| Хвороба Шенлейна-Геноха | 1 | 0,87 |
| Сірінгомієлія | | |
| Усього | 114 | 100 |

Найбільш улюбленою локалізацією гострих виразок є тіло шлунка,особливо задня стінка. У таких хворих, як правило, при огляді шлунка іпальпації його під час лапаротомії виявити гостру виразку не вдається. Тількиретельний огляд слизової після широкої поздовжньої гастротоміі дозволяєвстановити гостру виразку або ерозії.

Клінічний перебіг гострих виразок значно відрізняється від проявувиразкової хвороби. Скарги хворих залежать від перебігу гострої виразки.
Неускладнені гострі виразки протікають у більшості хворих безсимптомно.
Поява болю в епігастральній ділянці, нудоти, блювоти і болючостіпри пальпації черевної стінки може вказувати на освіту гострих виразок іерозій шлунка та кишечника. Діагностика неускладнених виразок представляєзначні труднощі. З усіх відомих методів діагностики тількигастрофіброскоп дозволяє встановити діагноз.

Хворі з гострими виразками найбільш часто надходять до хірурга з приводуїх ускладнень: кровотечі, перфорації або їх поєднання.

Труднощі виявлення гострої виразки пов'язана не тільки з атиповимплином її, але і з загальним важким станом цих хворих, якезалежало, від основного захворювання. Навіть ретельне вивчення скарг, даниханамнезу, об'єктивних ознак, лабораторних показників і застосуванняекстреної рентгеноскопії шлунково-кишкового тракту не завжди дозволяєвстановити природу і місце локалізації джерела кровотечі. Приекстреної гастрофіброскопії, виробленої у 32 хворих, гострі виразки іерозії слизової шлунка виявлені у 9 і синдром Маллорі-Вейсса-у 2хворих. Вибір методу лікування гострих шлунково-кишкових кровотеч нагрунті гострих виразок є однією з складних і важких завдань. Приперфорації виразки або поєднанні перфорації та кровотечі хірургічнелікування проводиться за життєвими показаннями.

Тактика хірурга при гострих виразках, ускладнених кровотечею дотеперішнього часу чітко не визначена. З одного боку, це пов'язано зтруднощами діагностики гострих виразок і хірург нерідко не знає про їїіснування. З іншого 'боку, важкий стан хворого, обумовленеосновним захворюванням і масивною крововтратою, не дозволяє відразу зважитисяна операцію.

Тактика хірурга при гострих виразках, ускладнених кровотечею, повиннабути строго індивідуальною. Слід враховувати не тільки причинукровотечі і ступінь крововтрати, а й загальний стан хворого, якезалежить від віку, основного або поєднаного захворювання.

перфорації шлунково-кишкових виразок, ускладнена кровотечею

Поєднання двох важких ускладнень, кровотечі і перфорації, внині зустрічається нерідко і становить за даними В. А. Самсонова
(1967) - 5,2%, В. Д. Братусь (1972) - 1,1% і А. П. Лебедєва (1972) -
2,3%.

Патогенез кровоточить і перфоративного виразок, мабуть, ідентичний іполягає в прогресуючому розвитку деструктивного процесу в стінці шлункаабо кишки. Серед хворих спостерігалося чотири варіанти поєднаннякровотечі і перфорації: 1) спочатку виникало кровотеча з виразки,потім перфорація; 2) обидва ускладнення з'явилися одночасно; 3) кровотечанастало після перфорації; 4) кровотеча виникло після ушиванняперфоративного виразки.

Клінічний перебіг прориву виразки, яка кровоточить значновідрізняється від перфорації хронічної виразки. В результаті слабкості іареактівності, нейтралізації шлункового вмісту кров'ю больовий синдрому хворих був виражений менш інтенсивно. «Кинджальних» болю, як правило, невідзначалося. Нетипова клінічна картина і відсутність характерного длявиразкової хвороби анамнезу викликають значні труднощі в діагностиціперфорації виразки, яка кровоточить. Типовий «виразковий» анамнез встановлений тількиу невеликої кількості хворих, що мало важливе значення для ранньоїдіагностики цього ускладнення. Поєднання кровотечі і перфорації виразкистановить значну небезпеку для життя хворого і єабсолютним показанням до оперативного втручання.

ГОСТРІ Невиразкова Шлунково-кишкові кровотечі

У групу гострих невиразкової кровотеч відносять геморагії,що виникають при цілому ряді захворювань органів травлення, інших органіві систем, коли кров потрапляє у просвіт травного тракту ісимулює шлунково-кишкову кровотечу. За даними С. С. Юдіна (1955),
Б. С. Розанова (1960), В. Д. Братусь (1972), Finsterer (1943) та іншиххірургів, невиразкової кровотечі складають від 10 до 60% усіх кровотеч

гострих шлунково-кишкових КРОВОТЕЧІ Пухлинні ЕТІОЛОГІЯ

Злоякісні і доброякісні пухлини органів травлення можутьсупроводжуватися гострим шлунково-кишковою кровотечею. На підставісекційних даних встановлено, що рак шлунка, ускладнений профузнимкровотечею, від 4,6 до 15,9% випадків є причиною смерті серед всіхлетальних результатів від гострих шлунково-кишкових кровотеч (А. А.
Дікштейн, 1939). Найбільшим досвідом лікування хворих з гострими шлунково -кишковими кровотечами пухлинної природи мають у своєму розпорядженні В. І. Стручков і Е.
В. Луцевич (1961) -86 спостережень, Є. П. Све-денця (1968) -101 спостереження,
В. Д. Братусь 1972) -112 спостережень, Б. Е. Петерсон з співавт. (1973) -133спостереження.

З 1772 хворих у 308 (17,42%) мало місце гостре шлунково-кишковікровотеча пухлинної етіології або в резуль?? ате поліпозу органівшлунково-кишкового тракту (табл. 2). Серед 811 хворих з невиразковоїгеморагіями гострі шлунково-кишкові кровотечі пухлинного генезусклали 299 (36,86%) і на грунті поліпозу-9 (1,1 %).

ТАБЛИЦЯ 2.

Характер, локалізація джерела кровотечі та стадії ракової пухлини

(за даними А. І. Горбашко)

| Характер і | Загальне число | Доброкачест-ве | | |
| локалізація джерела | | нние пухлини | Поліпоз | Ракова пухлина |
| кровотечі | | | | |
| | Хворих | | | II | III | IV |
| Стравохід | 21 (6,81%) | 1 (0,32%) | 0 | 0 | 10 | 10 |
| Шлунок | 226 | 3 (0,97%) | 2 | 6 | 108 | 107 |
| | (73,35%) | | (0,64%) | | | |
| Печінка | 5 (1,62%) | 0 | 0 | 0 | 0 | 5 |
| 12 перстная кишка | 5 (1,62%) | 0 | 0 | 0 | 3 | 2 |
| Підшлункова залоза | 4 (1,3%) | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 |
| Тонка кишка | 6 (2,0%) | 2 (0,65%) | 0 | 0 | 2 | 2 |
| Товста кишка | 37 (12,01%) | 0 | 7 | 0 | 19 | 11 |
| | | | (2,26%) | | | |
| Рак бронха | 2 (0,65%) | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| Рак матки | 1 (0,32%) | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Лімфосаркомі | 1 (0,32%) | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| забру-шинного | | | | | | |
| простору | | | | | | |
| Усього | 308 (100%) | 6 (1,94%) | 9 (2,9%) | 6 | 143 | 144 |

Найбільш частою причиною гострого шлунково-кишкової кровотечівиявився рак шлунка, виявлений у 71,74% хворого. У 48,41% хворих буврак IV стадії. За віком хворі розподілялися наступним чином: від 32до 45 років-20, від 45 до 60 років-104, від 60 до 75 років-153, від 75 до 90років-30, старше 90 років-1 хвора. Більшість хворих (59,72%) були похилогота старечого віку. З них 56,49%-жінки і 43,51% - чоловіки.

Незважаючи на те, що у 46,75% хворих виявлена IV стадія раковоїпухлини, встановлення причини гострої кровотечі являлозначні труднощі на всіх етапах госпіталізації. Правильний діагнозбув встановлений при направленні у 20,82%, при вступі - у 31,40%,відповідальним черговим хірургом - у 35,83% і після обстеження в клініці --у 65,86% хворих. Госпіталізовано в першу добу від початку кровотечі
46,6% і від 2 до 17 діб - 53,40% хворих.

Найбільш частою скаргою хворих з кровоточить на рак шлунка єбіль у животі (55,2%), які локалізовані, як правило, вепігастральній ділянці і носила ниючий характер. Блювота кров'ю або масамикольору кавової гущі відзначалася у 46,6% хворих. Дегтеобразный або чорнийстілець виявлений у 40,72%, різка слабкість турбувала 67% хворих,запаморочення мало місце у 40,72% хворих. У 10,4% хворих відзначавсянепритомність. При порівнянні скарг хворих з кровоточить, рак і кровоточитьвиразкою шлунка вдається встановити, що больовий синдром при раку виражений рідше
(55,2%), ніж при виразковій хворобі (88,67%). Якщо печія спостерігалася привиразкових геморагія в 23,63%, то при раку шлунка, ускладненомукровотечею, у 3,62% хворих.

Зниження апетиту відзначалося у 10% хворих з виразковими геморагіями,при кровоточить раку шлунка поганий апетит був у 32,13% хворого. Втратаваги мала місце у 41,17% хворого з кровоточить, рак шлунка, а привиразкових кровотечах - у 9,94% хворих.

У диференціальної діагностики особливе значення надається анамнезу.
При виразкових геморагія анамнез, типовий для виразкової хвороби, виявленийу 66,63%, при кровоточить раку «шлунковий» анамнез виявлено у 20,81%. УМинулого 13,57% хворих перенесли різні операції.

гострих шлунково-кишкових кровотеч