Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
I. Питання, які необхідно вивчити
Загальна
частину.
Анатомія
шлунка та дванадцятипалої кишки (їх відділи, кровопостачання, лімфовідтікання,
іннервація).
Функція
шлунка (моторна, секреторна, екскреторна і інкреторная).
Види
шлункової секреції (базальна, нервово-рефлекторна, нервово-хімічна,
кишкова).
Теорії
виникнення виразкової хвороби (ЯБ): механічна, судинна, пептична,
запальна або гастрітіческая, нервово-вегетативна і нейро-трофічна,
токсична, інфекційна, роль Helicobacter pylori, алергічна,
гормональна, авітамінозу "С" і "К", кортико-вісцелярна
теорія Бикова-Курцина.
Частота
ЯБ взагалі, залежно від статі, віку.
Стадії
розвитку виразки (ішемія розплавлення, ерозія, гостра виразка, хронічна виразка).
Переважна
локалізація виразок.
Класифікація
виразок (неускладнені та ускладнені), види ускладнень.
Больовий
синдром і його характер при ЯБ шлунка і дванадцятипалої кишки.
Диспепсичні
явища і особливість їх при ЯБ.
характерність
анамнезу і тривалість його при ЯБ.
Сприяючі
моменти.
Дані
об'єктивного дослідження.
Картина
крові при виразковій хворобі.
Дослідження
калу на приховану кров.
Методи
дослідження шлункової секреції.
Рентгенологічне
дослідження - прямі і непрямі ознаки виразки.
фіброгастродуоденоскопія,
біопсія.
Диференціальна
діагностика виразки шлунка і дванадцятипалої кишки з сход нимі захворюваннями.
Показання
до операції - абсолютні, умовно-абсолютні, відносні.
Види
оперативних втручань при ЯБ: а) гастроентеростомія (передня, задня,
попереду-і позадіободочная, на довгій і короткій петлі), б) резекція (по типу
Більрот - I, Більрот - II, за Сержаніну, резекція виключення), в) ваготомія
(над-і поддіафрагмальная, трункулярная і селективна, в поєднанні з
дренірующіе операціями - пилоропластика, економною резекцією,
гастроентеростоміей).
Передопераційна
підготовка і ведення післяопераційного періоду при операціях на шлунку.
Види
оперативних доступів.
Види
знеболювання.
Післяопераційні
ускладнення (ранні й пізні).
Ускладнення
виразкової хвороби
I.
Перфорація виразки.
Поняття
про перфорації виразки.
Частота,
вік, стать.
Характер
виразок і їх локалізація.
Попередні
і сприяють перфорації моменти.
Характер
больового синдрому.
Загальні
симптоми.
Місцеві
симптоми з боку живота (форма живота, захисне напруження м'язів,
перитонеальні симптоми, печінкова тупість, притуплення у флангах, кремастер -
симптом, відсутність перистальтики).
Дані
рентгеноскопії і рентгенографії черевної порожнини, лапароскопія і лапароцентез.
Причини
атипового течії (перфорація виразок задньої стінки, прикрита перфорація, на тлі
кровотечі, алкогольного або наркотичного сп'яніння).
Три
періоду течії перфоративного виразок.
Летальність
в залежності від термінів операції, статі, віку.
Ускладнення
при прорив виразки.
Диференціальний
діагноз.
Обгрунтування
необхідності термінової операції і передопераційна підготовка.
Вибір
виду операції - показання до резекції і ушивання проривної отвори.
Особливості
операції при перфорації (санація, дренування, показання до планованої
лапаросанаціі).
Безпосередня
летальність після резекції і ушивання, віддалені результати при них.
Поняття
про метод Тейлора, показання до його застосування.
II.
Пенетрація виразки.
Поняття
про пенетрації та патологоанатомічні особливості пенетрують виразок.
Особливості
клінічного перебігу.
Рентгенологічні
особливості пенетрують виразок.
Обгрунтування
умовно-абсолютних показань до операції.
Характер
та особливості оперативного втручання при пенетрують виразках, труднощі
ушивання кукси дванадцятипалої кишки.
III.
Кровотеча.
Частота
і летальність, вік хворих.
Патологоанатомічні
особливості кровоточать виразок.
Клінічні
ознаки (ознаки явного кровотечі, синдром гострої крововтрати, виразковий
анамнез).
Додаткові
дослідження (картина крові, гематокрит, питома вага, ОЦК, ЦВД, кал на кров,
ректальне дослідження, рентгеноскопія та фіброгастроскоп).
Класифікація
за ступенем тяжкості кровотечі.
Диференціальна
діагностика з невиразкової гастро-дуоденальної кровотечі (при раку
шлунка, варикозному розширенні вен, ерозивно гастриті, синдромі Меллорі-Вейсса,
хвороби крові та ін.)
Обгрунтування
умовно-абсолютних показань до операції, оптимальні терміни і види оперативного
втручання (резекція шлунка, прошивання судини в дні виразки, у поєднанні з
резекцією вимикання при низьких дуоденальних виразках).
Консервативне
лікування (комплекс заходів).
Можливості
ендоскопічного лікування кровоточать виразок, використання гелевих сорбентів.
Безпосередні
та віддалені результати консервативного та оперативного лікування при кровоточать
виразках.
Поєднання
кровотечі з перфорацією. Частота, особливості перебігу, тактика.
IV.
Стеноз воротаря.
Визначення
поняття, ступеня стенозірованія, порушення метаболізму при стенозі.
патологоанатомічна
картина.
Особливості
клінічного перебігу при різних ступенях стенозу.
Рентгенологічна
картина при компенсованому, субкомпенсована і декомпенсованому стенозі
(обов'язкове дослідження через 12 і 24 години після дачі барію).
Диференціальна
діагностика (спазм воротаря, рак шлунка).
Обгрунтування
абсолютних показань до операції при стенозі воротаря.
Можливі
види оперативних втручань (типова резекція, резекція виключення,
гастроентероанастомоз).
V.
Переродження в рак (малігнізація)
Локалізація
і характер виразок, небезпечних відносно можливості малігнізації, значення статі і
віку.
Клінічні
ознаки малігнізації.
Рентгенологічні
ознаки переродження виразок.
Значення
повторних досліджень шлункового соку та калу на приховано кров.
Роль
повторних фіброгастроскоп з біопсією аспіраційної біопсії для виявлення
починається переродження.
Обгрунтування
абсолютних показань до операції при підозрі на малигнизацию виразки.
Особливості
передопераційної підготовки до операції при перероджених виразках.
Особливості
операції, показання до експрес-біопсії.
II. Література
Боброва
Н.В. Хірургічне лікування ускладненої виразкової хвороби шлунка і два
надцатіперстной кишки за матеріалами клініки .- Актова мова. Воронеж, 1977.
Бова
С. М. профузні виразкові кровотечі .- Москва, 1967.
Братусь
Б. Д. Гострі шлункові кровотечі .- Київ, 1972.
Войленко
В. Н., Меделян А. І., Омельченко В. М. Атлас операцій на черевній стінці і
органах черевної порожнини .- Москва, 1965.
Літтманн
І. Черевна хірургія .- Будапешт, 1970.
Лекції
по курсу факультетської хірургії.
Чередников
Е.Ф. з співавт. Інтенсивна терапія при гастродуоденальних кровотечах//
Методичні рекомендації .- Воронеж, 1999.
Будь-яких
Е.Н. з співавт. Ендоскопічне лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч
//Методичні рекомендації .- Воронеж, 1999.
Маят
В. С., панцирів Ю. М. та ін Резекція шлунка і гастректомія .- Москва, 1975.
багатотомне
посібник з хірургії .- Москва, 1960. т. VII, с. 232-317.
Неймарк
П. П. Діагностика та лікування гострих захворювань органів черевної порожнини .-
Барнаул, 1963.
Петерсон
Б. Я. (ред.) Довідник з онкології .- Москва, 1974.
В.
С. Савельєв (ред.). Посібник з невідкладної хірургії органів черевної
порожнини .- Москва, 1976.
Шалімов
А. А. Хірургія шлунка і дванадцятипалої кишки .- Київ, 1972.
Юдін
С. С. Етюди шлункової хірургії .-
III. Особливості обстеження хворого з виразковою
хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки
Опитування
Болі:
а) їх локалізація (в епігастральній ділянці, праворуч, посередині, ліворуч); б)
характер; в) час появи і зв'язок з прийомом їжі (ранні, пізні,
"голодні", нічні); г) у зв'язку з фізичним або психічним
перенапруженням; д) іррадіація болів (у спину, ліву або праву половину
грудної клітини).
Диспепсичні
розлади: а) відчуття гіркоти у роті, запах з, рота; б) печія, її зв'язок з
часом прийняття і характером їжі; в) відрижка (повітрям, їжею, кислим,
гірким, тухлим); г) наявність нудоти, блювоти (одно-або багаторазова, час
появи, полегшує чи блювання стан хворого, чи викликає він її сам),
характер блювотних мас (свіжоприйнятий або давно з'їденої їжею, з тухлим або
кислим запахом), кількість блювотних мас; д) домішка крові в блювотних масах (в
вигляді прожилок червона кров, темна рідка або у вигляді згустків, кольори "каву
ної гущі "); е) апетит, його зміни з початком, захворювання - підвищено,
знижений, відраза до окремих (яким?) видів їжі; ж) стілець, його регулярність,
проноси, запори, характер калових мас, наявність у них крові (дегтеобразный кал
або у вигляді прожилок свіжої крові).
Перебіг
захворювання: а) давність захворювання, причина його появи, на думку хворого
(нерегулярність харчування, якісна і кількісна характеристика їжі,
частий прийом алкоголю, нервово-психічні перенапруження, отруєння і т. п.),
частота і тривалість загострень, циклічність перебігу захворювання (весняні і
осінні загострення), зміни у проявах захворювання (можливість
приєднання ускладнень - див стеноз, пенетрація, переродження в рак); б)
попередні обстеження і їх результати (дослідження кислотності
шлункового вмісту, рентгенологічне дослідження, гастроскопія); в)
проводилося раніше лікування (амбулаторне, стаціонарне, санаторно-курортне,
оперативне (вказати вид операцій) та їх ефективність; г) побутові умови,
характер харчування, куріння, прийом алкоголю; д) перенесені раніше захворювання,
спадкова схильність до захворювання.
Об'єктивне
дослідження
1.
Загальні дані: загальний стан хворого, тип статури (нормостенік, астенік,
пікнік); ступінь харчування, колір шкірних покривів, тургор тканин, стан мови,
зубів; нервово-психічний статус.
2.
Дослідження органів черевної порожнини:
огляд:
форма живота, пігментація в епігастральній ділянці, наявність рубців і їх
характер, ступінь участі в диханні черевної стінки, видима перистальтика
шлунка;
пальпація:
наявність зон болючість, напруження м'язів і їх локалізація, пальпація великий
кривизни шлунка, печінки, сигмовидній і сліпої кишки; перевірити симптоми
подібних захворювань.
Додаткові
дослідження.
Загальний
аналіз крові, гематокрит.
Білковий
склад і електроліти крові.
Кислотність
шлункового вмісту (фракційної дослідження, РН-метрія).
Навантаження
глюкозою і максимальний гістамінових тест.
Дані
рентгенологічного дослідження. Наявність прямих і непрямих ознак виразки.
За наявності виразкової ніші - її локалізація, розміри, смещаемость шлунка,
характер евакуації при стенозі ..
Дані
фіброгастроскопії і біопсії.
Дослідження
на наявність Helicobacter pylori.
ЕКГ,
рентгеноскопія грудної клітини.
Диференціальний
діагноз
З
гастритом, пухлинами шлунка, захворюваннями жовчовивідних шляхів, печінки і
підшлункової залози, хронічним апендицитом, коліт, порушенням
мезентеріальні кровообігу, абдомінальними болями при інфаркті міокарда.
Клінічний
діагноз
В
ньому повинні бути відображені:
а)
характер процесу (гострий, хронічний - гостра виразка або виразкова хвороба?),
б)
локалізація виразки (шлунок, сторож, мала кривизна, кардіо,
дванадцятипала кишка), в) наявність ускладнень - пенетрація, рубцево-виразковий
стеноз (ступінь його вираженості), кровотеча, каллезная виразка,
злоякісне переродження.
Лікування
1)
Обгрунтування виду лікування - консервативного або оперативного і характеру
операції. 2) Передопераційна підготовка. 3) Вид знеболювання. 4) Протокол
операції. 5) Ведення післяопераційного періоду: а) аспірація шлункового
вмісту, б) медикаменти, в) профілактика легеневих ускладнень, г) боротьба з
післяопераційним парезом кишечника, д) дієта.
Післяопераційний
лікування
Час
зняття швів, характер загоєння рани. Недоліки, що мали місце ускладнення. Час виписки,
рекомендації при виписці, терміни непрацездатності. Рекомендовані курорти.
IV.
ОСОБЛИВОСТІ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З перфоративного виразкою.
Опитування
а)
локалізація болю, точний час і характер початку, інтенсивність (раптово з'явилася,
гостра, "кинджальним" біль - симптом Делафуа, постійна); б) блювання,
її частота і час появи, характер блювотних мас; в) наявність виразкового
анамнезу (болі в епігастрії, пов'язані з прийомом їжі, печія, відрижка,
що приносить полегшення блювота, сезонність течії, виразка встановлена
ендоскопічно або рентгенологічно, перенесені з приводу виразки операції); г)
попередні і сприяють моменти (рясна їжа, вживання алкоголю,
фізичне, психічне перенапруження, загострення болю).
Об'єктивне
дослідження
1.
Загальні дані: а) загальний стан хворого (задовільний, середньої тяжкості,
важкий, дуже важкий); б) тип статури, зріст, ступінь вгодованості; в)
стан шкірних покривів (бліді, вкриті холодним потом); г) стан мови
(вологий, сухий, "як щітка"); д) положення (вимушене - лежачи на
боці або спині з приведеними до живота ногами); е) характер пульсу (рідкісний у
перші години, потім частий, слабкого наповнення); ж) артеріальний тиск.
2.
Дослідження органів черевної порожнини:
огляд:
втягнутий ( "човноподібна"), роздутий, ступінь участі в диханні;
пальпація:
ступінь напруги черевної стінки ( "доскообразний живіт"), на якому
Протягом; симптоми подразнення очеревини (симптоми Щоткіна-Блюмберга, Менделя),
їх локалізація (частіше по всьому животі), ступінь виразності, кремастер-симптом;
перкусія:
відсутність печінкової тупості (у 55-60% хворих), притуплення в бічних відділах
живота (частіше справа);
аускультація:
різке послаблення або повне зникнення перистальтичних шумів.
Додаткові
дослідження:
а)
загальний аналіз крові (виражений лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво);
б)
рентгенологічне дослідження - наявність вільного газу у вигляді серповидного
просвітління між печінкою і куполом діафрагми справа (визначається у 75-80%
хворих), пневмогастрографія, рентгеноскопія шлунка з контрастуванням; в)
фіброгастроскоп; и) лапароцентез, лапароскопія (при сумнівах в діагнозі).
Диференціальний
діагноз
Проводиться
з наступними захворюваннями: гострий гастрит, загострення виразкової хвороби
шлунка, гострий холецистит, гострий апендицит, заворот шлунка, тромбоз судин
брижі, розшаровує аневризма аорти, ниркова колька, табетіческій криз,
інфаркт міокарда, базальна пневмонія.
Клінічний
діагноз
перфоративного
виразка із зазначенням її локалізації, поширеності і характеру перитоніту.
Лікування
Термінова
госпіталізація в хірургічне відділення та невідкладне оперативне втручання
(життєві свідчення).
Передопераційна
підготовка: а) боротьба з шоком (введення знеболюючих, серцевих, переливання
розчинів електролітів, крові та її замінників) починається на операційному
столі і продовжується під час операції; б) випорожнення шлунка зондом,
Вид
знеболювання.
Протокол
операції та показання до того чи іншого виду операції (вшивання, висічення
виразки, резекція шлунка). Особливості операції - ретельна санація черевної
порожнини, дренування.
Показання
до планованої лапаросанаціі.
Ведення
післяопераційного періоду і післяопераційний перебіг (див. попередню тему
"Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки").
V.
ОСОБЛИВОСТІ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З гастродуоденальної КРОВОТЕЧІ
Опитування
Домішка
крові в блювотних масах (прожилки крові, блювання у вигляді "кавової гущі",
згустки, темна або червона кров).
Коли
почалася, скільки разів повторювалася блювота, кількість виділилася крові.
Наявність
мелени (чорного кольору неоформленого, "дегтеобразного",
"мазутоподобногой" калу), коли з'явилася, скільки разів і в якому
кількості спостерігалася. (Домішка незміненій крові в калових масах - прожилки
і краплі свіжої крові характерні для кровотечі з товстого кишечнику).
Самопочуття
лікар?? го (запаморочення, слабкість, непритомність, підвищена пітливість, прискорене
серцебиття).
Наявність
"виразкового анамнезу" (див. схему "Виразкова хвороба шлунка та
дванадцятипалої кишки ") і шлунково-кишкових кровотеч в минулому.
Перенесені
захворювання печінки, кишечника, хвороби крові - (підвищена кровоточивість,
синці), захворювання легень, зловживання алкоголем, лікування
стероїдними гормонами та іншими медикаментами, що можуть викликати виразки.
Об'єктивне
дослідження
1.
Загальний стан хворого (ступінь важкості): а) колір шкіри, слизової
(блідість воскова, з жовтяничним відтінком, ціаноз, наявність синців,
крововиливів); б) частота і повнота пульсу, рівень артеріального тиску.
2.
Дослідження органів черевної порожнини:
огляд:
наявність пігментації шкіри, розширених підшкірних вен черевної стінки
( "голова медузи"), "жаб'ячий живіт".
пальпація:
наявність пухлини в епігастрії, збільшеної печінки, селезінки;
перкусія:
притуплення в пологих місцях (при асциті), межі печінки по Курлову.
3.
Огляд блювотних мас (при необхідності зондування шлунку), калових мас,
дослідження пальцем прямої кишки (на наявність дегтеобразного калу,
гемороїдальних вузлів, пухлини).
Додаткові
дослідження
1)
Загальний аналіз крові (наявність анемії, ступінь вираженості її, зміна формули
при лейкозах). Підрахунок еритроцитів і гемоглобіну проводиться повторно. 2)
Гематокрит, питома вага, ОЦК, ЦВД - для визначення ступеня крововтрати. 3)
Геморагічний синдром (підвищена кровоточивість, зменшення числа
тромбоцитів при хворобах крові). 4) Дослідження блювотних мас і калу на кров
(бензідіновая проба). 5) фіброгастродуоденоскопія. 6) Рентгеноскопія стравоходу,
шлунка та грудної клітини (при необхідності). 7) Функціональні проби печінки,
АСАТ, АЛАТ (для виявлення цирозу). Див захворювання жовчного міхурів і жовч-них
шляхів.
Диференціальний
діагноз.
Проводиться
з гастродуоденальних кровотечею при раку шлунка, варикозному розширенні вен
шлунка та стравоходу, ерозивно гастриті, стероїдних, медикаментозних виразках
шлунка, синдромі Меллорі-Вейсса, хворобах крові (лейкоз, хвороба Верльгофа,
гемофілія), а також з легеневими кровотечами при туберкульозі, абсцесах,
бронхоектазів і т. п.).
Клінічний
діагноз.
Повинні
бути зазначені: гостра або хронічна виразка (виразкова хвороба), її локалізація,
ступінь кровотечі, динаміка кровотечі (що продовжується, стабільно або
нестабільно що зупинилося кровотеча), ризик рецидиву.
Лікування
Термінове
застосування лікувально-діагностичних заходів - фіброгастродуоденоскопія,
ендоскопічних засобів зупинки кровотечі.
Термінове
застосування комплексу гемостатических і патогенетичних засобів (перерахувати).
Рішення
питання про показання до операції, терміни і характер її. Далі дивись схему
лікування хворих при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки.
VI. Контрольні питання
Яка
частота виразкової хвороби у населення за статистичними даними?
Які
хворі підлягають хірургічного лікування при виразковій хворобі шлунка та ДПК?
Що
відноситься до умовно-абсолютними показаннями до операції?
Які
ускладнення відносяться до абсолютних показань до операції?
Що
відноситься до относітельниі показаннями до операції?
Перерахуйте
операції, що застосовуються при виразковій хворобі та її ускладненнях.
Який
характер хворій при перфорації виразки.
Який
рентгенологічний ознака перфорації виразки?
Яка
улюблена локалізація проривної виразок?
Перерахуйте
ранні симптоми прориву виразок.
Які
додаткові методи дослідження найбільш інформативні при перфорації виразки?
Які
види оперативних втручань застосовуються при прорив виразки?
Що
визначає вибір способу операції при проривної виразці?
В
якого органу найчастіше пенетрують виразки?
Як
змінюється характер хворій при пенетрації виразки?
Виразки
якої локалізації частіше ускладнюються пенетрацією?
З
яким іншим ускладненням найчастіше поєднується пенетрація?
Які
рентгенологічні ознаки пенетрації виразки?
Який
вид операції переважний при пенетрують виразці?
До
якого виду показань до операції відноситься пенетрація виразки?
Результатом
чого є стенозірованіе при виразковій хворобі?
Які
скарги і симптоми характерні для стенозу в стадії декомпенсації?
Які
скарги і симптоми характерні для стенозу в стадії субкомпенсація?
Які
рентгенологічні форми шлунка встречаютчя при стенозі воротаря?
До
якого виду показань до операції відноситься стеноз?
Як
змінюється характер хворій при малігнізації?
Які
виразки і якої локалізації частіше перероджуються?
Які
дослідження показані для підтвердження факту малігнізації?
Що
є протипоказанням до операції при виразці шлунка з малігнізації?
Якого
характеру виразки частіше перероджуються?
Які
зміни кислотності шлункового соку можливі при переродження виразки?
До
показаний до якої категорії операції відноситься малігнізація виразки?
Список літератури
Для
підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/
