Ускладнення виразкової хвороби шлунка та ДПК
хірургічного
лікуванню підлягають, в основному, ускладнення виразкової хвороби: перфорація,
кровотеча, пенетрація, переродження в рак і рубцювата деформація шлунка,
найчастіше у вигляді стенозу воротаря. Ускладнення спостерігаються приблизно у 30%
всіх хворих ЯБ. Розрізняють абсолютні, умовно-абсолютні (що вимагають
певних умов для виконання) і відносні покази до операції.
До
абсолютними показаннями відносяться перфорація, ракове переродження і стеноз
воротаря. До умовно-абсолютним - кровотеча і пенетрація. Відносним
показанням є безуспішність консервативного лікування (2-х річного, 2-х
кратного перебування на курорті, 3 місяці лікарняного листа на рік).
Практично,
за даними професора Гордона (інститут харчування) де умови лікування виразкових
хворих оптимальні, в хірургічному лікуванні потребували близько 30% хворих, а
якщо врахувати, що частина хворих була виписана з мінімальним поліпшенням, то він
зростає до 40%. Консервативному лікуванню підлягають лише неускладнені виразки. За
частоті інвалідизації ЯБ займає 2-е місце після серцево-судинних
захворювань (Кузин).
Анатомо - фізіологічні відомості
В
шлунку розрізняють 3 відділи: I/кардіальний, що прилягає до стравоходу з дном, 2/--
тіло - середній відділ, 3/пілороантральний відділ. Кровопостачання багате - з
всіх 3-х гілок чревного артерії: I/ліва шлункова - від чревного стовбура в
шлунково-поджелу-дочной зв'язці 2/права шлункова - від власної
печінкової артерії 3/ліва шлунково-сальнікове - від селезінкової, 4/права
шлунково-сальнікове - від шлунково-дванадцятипалої, 5/короткі артерії --
від селезінкової.
Іннервація
- Блукаючі нерви і чревного сплетіння. Фізіологія: I/Рухова функція --
перистальтика, що призводить до порціонної евакуації в 12-ти палу кишку харчових
мас, залежить від нервового впливу блукаючих нервів, механічного - обсягу
і характеру їжі, фізичного - вплив соляної кислоти, гормонального --
ентерогастрін та ін II/Секреторна функція (за Павловим) - 2 періоди: 1.
внепіщевой-базальна секреція (за відсутності роздратування) 2. харчової,
стимульований: а/НЕВРОГЕННАЯ фаза - умовно-рефлекторна, триває перший
півгодини, виділяється шлунковий сік з великим вмістом соляної кислоти і
слизу - вплив через блукаючі нерви (ваготомія її знижує), б /
гормональна - під віз дією гастрину, що виробляється слизової оболонкой
антрального відділу (резекція вимикає 2-у фазу), в/кишкова фаза - триває
відносно недовго; при цьому виділяється близько 10% шлункового соку.
Види оперативних втручань
I.
ГАСТРОЕНТЕРОАНАСТОМОЗ - сполучення між шлунком і порожній кишкою, вперше
виконана в 1881 р. в клініці Більрот а Відні. Теоретичне обгрунтування: I /
нейтралізує кислотність (знімає пептичної фактор), 2/поліпшує спорожнення
(знімає спазм воротаря), 3/створює спокій виразці (знімає механічний
фактор).
Позитивні
боку - простота виконання, легко переноситься хворими. Негативні
сторони: 1/виразка залишається, можливі всі види ускладнення виразок, 2/не створюється
спокою при високих виразках, 3/часто ускладнюється пептичними виразками
гастроентероанастомоза! За збірної статистикою безпосередні результати при
ГЕА гарні в 75% випадків, віддалені - погані в 50 і більше відсотках випадків.
Види ГЕА (передній і задній, попереду-і позадіободочний, на довгій петлі (з
Брауновскім анастомозів) і на короткій петлі. Найчастіше застосовується передній
попереду-ободової на довгій петлі або задній, позадіободочний на короткій
петлі. В даний час показання до застосування ГЕА обмежені.
II.
Резекції шлунка - видалення частини (1/2, 2/3) з виразкою шлунка з подальшим
накладенням анастомозу кукси шлунка з 12ті палої або худою кишкою. Вперше
зроблена французом Мерером на собаках ще в 1810 році, у зв'язку з тим, що
друг його був хворий на рак шлунка. У пресі операція була заборонена, і названа
іронічно "мріями молодого Мерера" - цим вона була відстрочена на 70
років. На людях вперше проведена в 1879 році пеаном при раку шлунка, у зв'язку
про що французами резекція шлунка часто називаються ється операцією Пеана. Хвора
загинула. З 1881 резекція почала застосовуватися в клініці Більрот, де в
подальшому були разр ботаны обидві її модифікації - Більрот-1 і Більрот-II, але
застосовувалася вкрай рідко, тому що давала великий відсоток летальності. При ЯБ
резекція була вперше застосована в кінці 1881 Рідігером, що опублікували
роботу "Перша резекція шлунка при виразковій хворобі"; у виносці від
редакції провідним хірургом Зауербрухом - "треба сподіватися, що і
остання ". У Росії піонером і ентузіастом резекції шлунка був С.С.
Юдін.
Теоретичне
обгрунтування резекції:
Позитивні
фактори: I/видаляється активна частина в сенсі вироблення шлункового соку --
пилорическую відділ (знімається пептичної фактор - 2-а фаза секреції, 2 /
видаляється сама виразка - джерело патологічної импульсации і можливих
ускладнень ЯБ, 3/перетинаються нервові волокна, практич но виробляється
ваготомія, що покращує трофіку, розриває "порочне коло", 4/анастомоз,
накладається, в умовах здорових тканин при зниженій кислотності, не дає
пептичних виразок.
Негативні
боку - технічна складність, особливо при пенетрують виразках, важче
переноситься хворими, більша порівняно з ГЕА летальність, в середньому 2-3% і
в даний час. Віддалені результати хороші в 92-95% випадках.
Види
резекції: I/Більрот-1, Біл'рот-2, Спасокукоцького, модифікація Сержаніна.
Резекція виключення (на вимикання) - при низьких дуоденальних, пенетрують
виразках.
III.
Ваготомії - перетин блукаючих нервів з метою зняти кислотність, зменшити
секрецію (1-у фазу), почала застосовуватися в 40-х роках, у нас - з 1946 року,
особливо в період захоплення нервізмом. С.С. Юдін ставився до неї негативно,
називав цю операцію "витівка бальзаківського віку". У 1949 році на
конференції в Ленінграді застосування її було визнано недоцільним, однак у
подальшому за кордоном, а потім і у нас її знову почали застосовувати у вигляді
селективної, суперселектівной, селективної проксимальної ваготомії в поєднанні
з дренірующіе операціями - пилоропластика, антрумектоміей або економною
резекцією. Ентузіастами цієї операції були академік М.М. Кузін, В.С. Маят, Ю.М.
Панцир і ін Проте вивчення віддалених результатів показало що дуже часто
зустрічається після цієї операції діарея, дисфагія, гастростаз, демпінг-синдром,
а потім і рецидиви виразок. Позитивною стороною ваготомії є її
відносна безпека, відсоток летальних випадків менше 1.
За
думку більшості хірургів в даний час резекція при ЯБ є
операцією вибору, особливо при локалізації виразки в шлунку. При технічних
складнощі (при пенетрують виразках напр.) показано застосування резекції на
вимкнення. При високого ступеня операційного ризику при дуоденальних виразках з
високою кислотністю можна застосовувати ваготомії (стволову або СПВ) - "коли
ризик резекції перевищує очікуваний від неї ефект "- П. Н. Напалков).
Необхідно
обережно ставити показання до операції у молодих осіб (до 25 років), при
неускладнених виразках ДПК, ЯБ з невиявлених нішею "без виразки", особливо
у неврастеніків - саме у них найчастіше відзначаються погані віддалені
результати після операції. Підготовка до операції - на практичних заняттях.
Вид знеболювання - комбінований наркоз з ШВЛ. Доступ - верхня серединна
лапаротомія. Годування за Спасокукоцький - у ранньому післяопераційному періоді
(у т.ч. і під час операції), через назогастральний зонд.
Післяопераційні ускладнення
I.
Ранні 1) Кровотечі; а/в просвіт ЖК тракту - при недостатньому гемостазі з
країв соустя або малої кривизни - проявляється кривавою блювотою, закінченням
крові на назогастрального зонду, дегтеобразным калом. Зазвичай піддаються
консервативної терапії - промивання шлунка азотнокислим сріблом 1:3000, або
амінокапронової кислотою, ендоскопічно - коагуляція, обколювання,
гемостатична терапії, б/у вільну черевну порожнину - при зісковзування
або поганий перев'язки судин шлунково - ободової зв'язки, малого і великого
сальника при мобілізації шлунка. Виявляється загальними ознаками кровотечі,
перитонеальним симптомами, притуплення в бокових відділах живота. Необхідна
релапаротомія.
2).
Недостатність кукси ДПК (головним чином при пенетрують виразках,
післяопераційному панкреатиті, в ослаблених хворих) або швів анастомозу --
картина перфорації, іноді стерта з наступним перитонітом і норицями.
Необхідна релапаротомія.
3).
Післяопераційний панкреатит частіше - при пенетрують дуоденальних виразках, часто
протікає з змазаній клінічною картиною, може сприяти
неспроможності кукси ДПК.
4).
Недостатність функції анастомозу (набряк, інвагінація, рання спаєчна
непрохідність),
II.
Пізні ускладнення - хвороби оперованого шлунка.
Найчастіше
розвиваються у хворих, оперованих без достатніх показань або технічних
погрішностях під час операції. Спостерігаються як після резекції, так і після
ваготомії.
I)
Анастомози з наступною недостатністю анастомозу (рубцюватої),
2)
Рецидиви виразки і пептичні виразки анастомозу: а/при економних резекціях, б /
залишення слизової анорального відділу (при резекціях виключення), в/неповної
ваготомії, г/ульцерогенна аденомі (хвороба Золлінгера-Еллісона), д/зниження
захисних властивостей слизової кишки (Петрівський).
3)
Синдром приводить петлі - при погрішності в техніці, спайках, часто - при дуоденостазах.
Спостерігається відчуття тяжкості, блювота з жовчю, при безуспішності консервативного
лікування - реконструктивна операція.
4)
Рак кукси шлунка - в результаті зниження кислотності після резекції, частота
зростає через 15 і більше років після операції, необхідно диспансерне
спостереження.
5)
Агастральная астенія - після дуже високих резекцій і гастректомія.
6)
Демпінг-синдром - не тільки після резекції, але й після ваготомії, однаково
часто після резекції Б-1 і Б-2 - реакція на їжу, що містить легкозасвоювані,
високомолекулярні жири і вуглеводи, проявляється слабкістю, пітливістю,
відзначається головний біль, запаморочення, серцебиття, почуття жару, тремтіння,
оніміння кінцівок, зниження артеріального тиску, тахікардія, іноді
непритомний стан. Можуть бути болі у шлунку, пронос. Основна причина --
швидке надходження неперетравленої їжі в початковий відділ тонкої кишки --
неадекватне роздратування її рецепторів, переміщення позаклітинної рідини в
просвіт кишки, перерозтягання її стінок, порушення перетравлювання і всмоктування і
різноманітні вегетативні розлади. Спостерігається частіше у хворих з
психоневрологічними та вегетативними розладами, у жінок, на думку Ю.М.
Полоус (докторська дисертація), являє собою симптомокомплекс вродженого
генезу.
Лікування
. У легких випадках - обмеження цукру, солодощів, високомолекулярних жирів,
б/їжа багата білками, низькомолекулярними жирами, в/іноді груба їжа,
м'ясо, риба, овочі - підбирати індивідуально, г/живлення регулярне, невеликими
порціями, в сухом'ятки, іноді лежачи, бинтуємо живіт, д/новокаїн, анестезин,
атропін, піпольфен резерпін, інсулін, е/переливання крові, її компонентів,
білкових препаратів, вітаміни, ж/соляна кислота, шлунковий сік;
ферментативні препарати, з/санаторно-курортне лікування. У важких випадках --
операція гастроеюнодуоденопластіка - не завжди дає достатньо хороший ефект.
Ускладнення
після ваготомії - у 8-20% відзначається діарея, дисфагія, гастростаз. При язваж
шлунка - у 25% хворих у віддалені терміни - рецидив виразок. (Кузін, 1985 р.). У
осіб до 30 років - рецидиви виразок протягом 10 років - у 32,2% хворих, З0-50 років - у
12,6%, понад 50 років - тільки у 1,7%. Після СПВ - рецидиви у 9,6% (панцирів,
1988 р.)
Список літератури
Для
підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/
