Захворювання передньої частки гіпофіза і гіпоталамуса

Передня частка гіпофіза виробляє шість основних гормонів: гормон росту (ГР), пролактину (ПРЛ), лютеїнізуючий (ЛГ), фоллікулостімулірующий (ФСГ), тиреотропний (ТТГ) і адренокортикотропний (АКТГ) гормони. Їхня продукція пов'язана з железамімішенямі за типом зворотного зв'язку і, отже, вміст гормонів в крові підвищується при пригніченні железмішеней (наприклад, підвищення концентрації ТТГ при первинному гіпотиреозі). Гіпофіз знаходиться також під контролем гіпоталамуса за допомогою хімічних медіаторів, що синтезуються в гіпоталамусі і транспортуються в гіпофіз через портальні судини гіпофізарної ніжки. З видаленням гіпоталамуса рівні ГР, ЛГ, ФСГ, ТТГ і АКТГ падають, одночасно концентрація пролактину зростає внаслідок того, що гіпоталамус його пригнічує. Патологія передньої частки гіпофіза може викликати значні ефекти і ендокринні порушення з симптомами гіпер - або гіпофункції.

Збільшення турецького сідла і супраселлярние пухлини

Збільшення турецького сідла може бути випадковою знахідкою при дослідженні черепа, може викликати головний біль або розлади зору (бітемпоральная геміанопсія). Диференціальний діагноз включає пухлини (гіпофізарним аденоми, краніофарінгіоми, менінгіоми, метастатичні пошкодження), гранульоми і синдром «Порожнього» турецького сідла (непухлинні освіта, результат протрузії арахноідальной порожнини і спинномозкової рідини в турецьке сідло. Продукція гормонів передньої частки гіпофізу зазвичай не порушена). МРТ з гадолініевим контрастом і контрастна скануюча КТ є найбільш реальними з доступного візуалізуються обладнання. Дослідження функції гіпофізу повинно бути проведено всім хворим, у яких виявлена пухлина гіпофіза.

Новоутворення може пошкоджувати гіпоталамус, який продукує різні регуляторні гормони та контролює багато неендокрінние функції (прийом їжі, харчове поведінка, регуляція температури тіла, цикл сон - неспання, короткочасна пам'ять, регуляція спраги і функція вегетативної нервової системи).

Краніофарінгіоми виникають з кукси гіпофізарного кишені Ратко і зазвичай проявляються в дитинстві. У дітей відзначають ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску, який веде до гідроцефалії (80%), що характеризується головним болем, блювотою, набряком соска зорового нерва, розладами зору (60%), що включають звуження полів зору і втрату зору; також характерні низьке зростання (740%) і затримка статевого розвитку (20%). У дорослих відзначають зміни особистості (26%), гіпогонадизм (35%), головний біль (40%). Можуть розвинутися нецукровий діабет і пангіпопітуітарізм. Зміни, виявлені при рентгенографії черепа, включають кальцифікації, збільшення турецького сідла і ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску. Скануюча КТ та МРТ також є інформативними діагностичними методами. Поширений і бажаний лікувальний підхід - біопсія та часткова резекція з наступним традиційним опроміненням.

Гіперсекреція гормонів гіпофіза

Надлишкова продукція одного або більше гормонів гіпофіза може бути обумовлена мікроаденомамі (менше 1 см) і (або) макроаденомамі, що викликають збільшення турецького сідла.

Пролактин

Секрецію пролактину, гормону, що сприяє лактації, гальмує дофамін і стимулює тіреотропінрілізінг гормон (ТРГ). Гіперсекреція пролактину обумовлена багатьма причинами (табл. 1461).

Аденоми, секретирующие пролактин, - як правило, що функціонують пухлини гіпофізу (50 %), Що викликають галакторею, олігоменореї, аменорею (первинну чи вторинну) і безпліддя у жінок. Чоловіки страждають від імпотенції і безпліддям, іноді наголошується гінекомастія або галакторея. Необхідно визначати рівень пролактину в сироватці крові у всіх хворих з гіпогонадизмом або галактореєю. Рівень пролактину вище 300 мкг/л є визначальним у встановленні діагнозу аденоми гіпофіза. Незначне підвищення вмісту пролактину може бути результатом компресії ніжки гіпофіза і порушеною доставки дофамина в залозу. Гіпогонадизм обумовлений інгібуючим дією пролактину на вивільнення рілізінггормона лютеїнізуючого гормону (ЛГРГ) з гіпоталамуса і подальшим зменшенням рівня гонадотропіну. Дофамінові агоністи (бромокриптин) знижують рівень пролактину у всіх хворих з гіперпролактинемією. Лікування починають з 1,25 мг всередину, поступово збільшуючи дозу до максимальної (25 мг на добу) або до нормалізації рівня пролактину в сироватці крові. Звичайна доза - 2,5 мг 2 рази на день, максимальна - 25 мг на добу. Розміри пухлини зазвичай скорочуються, але залишкова пухлина або пухлини, що не реагують на терапію, можуть зажадати хірургічного видалення або променевої терапії. Частота рецидивів після хірургічного втручання складає близько 17%.

Дефіцит пролактину проявляється в агалактія (відсутність лактації), яка може бути першою ознакою пангіпопітуітарізма. Призначення тіреотропінрілізінг гормону зазвичай веде до підвищення рівня пролактину в сироватці крові> 200% від початкового. Виявлення недостатності пролактину робить необхідним визначення інших гормонів гіпофіза.

Таблиця 1461 Причини гіперпролактинемії

Фізіологічні стану

А. Вагітність

Б. Годування дитини грудьми (раннє)

В. «Стрес»

Г. Сон

Д. Стимуляція сосків молочної залози

Лікарські засоби

А. Антагоністи дофамінових рецепторів

1. Фенотіазини

2. Бутирофенони

3. Тіоксантени

4. Метоклопрамід

Б. Препарати, які призводять до зниження рівня дофаміну

1. Метилдофа

2. Резерпін

В. Естрогени

Г. Опіати

Патологічні стану

А. Пухлини гіпофіза

1. Пролактинома

2. Аденоми, секретирующие ГР і пролактин

3. Аденоми, секретирующие АКТГ і пролактин (синдром Нельсона і хвороба Кушинга)

4. Функціонуючі хромофобние аденоми з компресією гіпофізарної ніжки

Б. Захворювання гіпоталамуса і ніжки гіпофіза

1. Гранульоматозне захворювання, особливо саркоїдоз

2. Краніофарінгіоми і інші пухлини

3. Опромінення черепа

4. Перерезка ніжки гіпофіза

5. «Пусте» турецьке сідло

6. Патологія судин, включаючи аневризму

7. Лімфоцитарна інфільтрація аденогіпофіза

В. Первічнийгіпотіреоз

Г. Хронічна ниркова недостатність

Д. Цироз печінки

Е. Травма грудної стінки (включаючи хірургічне втручання, herpes zoster)

Ж. Судоми

Джерело: Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM13, р.1894.

Гормон росту

Гормон росту (ГР, соматотропін) регулює лінійний зростання опосередковано, через інсуліноподібний фактор росту, або Соматомедин (ЮР1/8МС) [ІФРI/CMC]. Гіпоталамічне гальмування виділення ГР опосередковується соматостатин, а гіпоталамічний стимуляція вивільнення ГР - за допомогою соматотропінрілізінг гормону. Дефіцит ГР у дітей веде до карликовій росту, а у дорослих викликає мінімальні зміни (тонкі складки шкіри обличчя і підвищення чутливості до інсуліну у хворих з цукровим діабетом). Діагностика дефіциту і надлишку гіпофізарних гормонів представлена в табл. 1462.

Надлишок призводить до гігантизму у дітей та акромегалії у дорослих. Надмірний ріст м'яких тканин і кісток проявляється у збільшенні кистей рук, стоп, щелепи і черепа, мови, у великих проміжках між зубами і грубих рисах обличчя. Характерні ознаки: потовщення долонь, збільшення папілом, acanthosis nigricans, масляниста шкіра і обструктивні нічне апное. Неврологічні симптоми включають головні болі, парестезії (включаючи синдром каналу зап'ястя), м'язову слабкість і артралгії. Інсулінорезистентність служить причиною цукрового діабету у '/ 6 частини хворих. Базальні або рандомізовані рівні ГР можуть бути підвищені у здорових людей і не повинні використовуватися в якості скринінгового тесту. Стандартним діагностичним тестом є визначення рівня ГР через 60120 хвилин після прийому всередину 100 г глюкози. Рівень ГР в сироватці крові менше 5 мкг/л вважають нормальним (за більш суворим критерієм, менше 2 мкг/л), тоді як рівень ГР в сироватці крові у хворих акромегалію зазвичай перевищує 10 мкг/л. Базальні або рандомізовані концентрації ІФР1/СМС корелюють з активністю захворювання. МРТ або скануюча комп'ютерна томографія з контрастом дозволяють визначити розміри пухлини. За допомогою транссфеноідального втручання досягають частоти лікування від 35 до 75%. Також проводять опромінення гіпофіза. Бромокриптин застосовують як доповнення до інших методів лікування в дозах 2060 мг на день. Октреотид, аналог соматостатину тривалого дії (50250 мкг кожні 68 год підшкірно), знижує рівень ГР до нормального у 2/3 хворих акромегалією і особливо корисний у зв'язку з хірургічним та (або) променевим лікуванням.

гонадотропіни

ФСГ регулює сперматогенез і зростання фолікулів в яєчниках, а ЛГ контролює продукцію тестостерону в клітинах Лейдіга і стероїдогенез в яєчниках. ЛГРГ -- гіпоталамічний гормон, який регулює виділення гопадотропіна. Природжений ізольований дефіцит називають синдромом Каллмена. У жінок у постклімактеричному періоді і у чоловіків з первинним гіпогонадизмом рівні ФСГ і ЛГ значно підвищені. Карциноми легені, гепатоми і інші пухлини можуть продукувати ектопічної гонадотропін (ХГТ). Гіпофізарним аденоми, секретирующие ФСГ, - великі пухлини, які частіше діагностують у чоловіків з зниженим лібідо, зменшенням рівня тестостерону та нормальним вмістом пролактину в сироватці крові. У жінок цей синдром клінічно не виявляється. Провокаційна проба з ТРГ у таких хворих може підвищити виділення ФСГ.

Таблиця 1462 Діагностика порушень секреції гіпофізарних гормонів        

Надлишок         

Дефіцит             

ГОРМОН ЗРОСТАННЯ (ГР)             

1. Визначення ІФР1/СМС. 2.   Визначення ГР в плазмі крові через 1 год після прийому всередину 100 г глюкози.         

1. Визначення ІФР1/СМС. 2.   Визначення ГР в плазмі крові через 30, 60 і 120 хв після однієї з наступних   процедур: а) простий інсулін внутрішньовенно ото, 1доО, 15ЕД/кг; б) леводопа 1 0   мг/кг всередину; в) Lаргінін 0,5 мг/кг внутрішньовенно до 30 хв.             

Пролактин             

1. Визначення базального   рівня пролактину в сироватці крові.         

1. Визначення рівня   пролактину в сироватці крові, від 10 до 20 хв, після однієї з наступних   процедур: а) ТРГ 200500 мкг внутрішньовенно; б) хлорпромазин 25 мг внутрішньом'язово.                

ТТГ             

1. Визначення Т4, вільний   тіроксіновий індекс, Т3, ТТГ.         

1. Визначення Т4, вільної   фракції Т4, вільного тіроксінового індексу, ТТГ.             

гонадотропін             

1. Визначення ФСГ, Л Г,   тестостерону, бета ФСГ, реакція ФСГ на ТРГ.         

1. Визначення базального   рівня Л Г, ФСГ у жінок у постклімактеричному періоді; не слід   визначати у менструюють жінок, в період овуляції. 2. Тестостерон, ФСГ і   ЛГ у чоловіків.             

АКТГ             

1. Визначення вільної   фракції кортизолу в сечі *.         

1. Визначення рівня   кортизолу в сироватці крові, на 30 і 60 хв після внутрішньовенного введення   інсуліну ото, 05доО, 15ЕД/кг.             

Надлишок         

Дефіцит                

2. Супресія дексаметазоном з   допомогою однієї з наступних процедур: а) визначення рівня кортизолу в плазмі   крові в 8 годин ранку, після прийому 1 мг дексаметазону опівночі; б) визначення   рівня кортизолу в плазмі крові в 8 годин ранку або добової екскреції   17гідроксістероідов з сечею або вільної фракції кортизолу, після прийому 0,5   мг дексаметазону всередину кожні 6 год (8 доз протягом проби).         

2. Реакція на метірапон   за допомогою однієї з наступних процедур: а) визначення 11дезоксікортізола в   плазмі крові в 8 годин ранку, після прийому 30 мг/кг метірапона, опівночі   (максимальна доза 2 г); б) визначення добової екскреції   17гідроксікортікоідов або рівня 11дезоксікортізола в плазмі крові за день до   і в день після прийому 750 мг метірапона, кожні 4 год (6 доз протягом проби);   в) визначення добової екскреції 17гідроксікортікоідов, за день до і в день   після прийому, 500 мг метірапона, кожні 2 год (12 доз протягом проби).                

3. Супресія допомогою   високої дози дексаметазону за допомогою однієї з наступних процедур: а) визначення   рівня кортизолу в плазмі крові, після прийому внутрішньо 8 мг дексаметазону, в   опівночі; б) визначення рівня кортизолу в плазмі крові в 8 годин ранку або   добової екскреції 17гідроксістероідов з сечею або вільної фракції   кортизолу, після прийому 2 мг дексаметазону кожні 6 год (8 доз протягом   проби).         

3. АКТГстімулірующій тест:   визначення рівнів кортизолу та альдостерону в плазмі крові, відразу ж по тому   60 хв, чи внутрішньовенно, введення 0,25 мг кортикотропіну.                

4. Реакція на метірапон (та ж   схема, що і при тесті на дефіцит гормону).         

               

5. Реакція АКТГ плазми крові на   овечий кортікотропінрілізінг гормон (1 мкг/кг маси тіла).         

         

Таблиця 1462 Діагностика порушень секреції гіпофізарних гормонів (продовження)        

Надлишок         

Дефіцит             

Аргінін Вазопресин (АДГ)             

1. Визначення натрію у сироватці крові і осмоляльності, а також   сечовий осмоляльності, за наявності нормальної функції нирок, надниркових залоз і   щитовидної залози.         

1. Порівняння осмоляльності сечі і осмоляльності сироватки крові при   збільшеної секреції АДГ **.             

2. Одночасне визначення осмоляльності і рівня АДГ в сироватці   крові.         

2. Одночасне визначення осмоляльності і рівня АДГ в сироватці   крові.     

* Проби 1 і 2 є визначальними в діагностиці синдрому Кушинга. Проби 3,4 і 5 встановлюють гіпофізарну локалізацію хвороби Кушинга. Іноді необхідна двостороння катетеризація нижнього кам'янистого синуса.

* * Може бути досягнуте за допомогою позбавлення води або прийому сольового розчину. Джерело: Daniels L. H., Martin J. В.: HPIM13, р.1909.

Для аденом гіпофіза, секретирующих ЛГ, характерні підвищення рівня тестостерону, ЛГ, нормальна або низька концентрації ФСГ і (часто) частковий гипопитуитаризм. Тестикулярних реакція на ХГТ збережена у хворих з гонадотропінсекретірующімі аденоми і може допомогти в диференціальної діагностики між цими пухлинами і первинним гіпогонадизмом.

тиреотропного гормону (ТТГ)

Недостатність щитовидної залози викликає компенсаторну гіпертрофію тіреотрофов (збільшення ТТГ) і помірне підвищення рівня пролактину в сироватці крові. Діагноз гіпотиреозу, викликаного недостатністю ТТГ, встановлюють за допомогою надчуттєвим ТТГметода. Гіпофізарний (ТТГіндуцірованний) тиреотоксикоз може бути викликаний аденома, секретуючими ТТГ (критерій - гіперпродукція ТТГ альфаподгрупп зі співвідношенням альфа: інтактних ТТГ вище, ніж 1:1). Продукція ТТГ і ТТГальфа зменшується при призначенні октреотида. Резистентність гіпофіза до гормону щитовидної залози може вести до вторинного тиреотоксикозу з надмірною продукцією ТТГ. Див гол. 148 для обговорення захворювань щитовидної залози.

адренокортикотропний гормон (АКТГ)

Кортікотропінрілізінг гормон є головним регулятором виділення АКТГ, а АКТГ у здорових осіб, підданих емоційного стресу, вивільняє кортизол з кори надниркових залоз. Найвищий рівень АКТГ наголошується в 4 години ранку, а найнижчий - В пізній вечірній час. Гіпофізарна гіперсекреція АКТГ (хвороба Кушинга) в 90% випадків обумовлена мікроаденомой. Клінічні прояви надмірної продукції кортизолу описані в гл. 149. При виявленні надлишку кортизолу призначають високу нічну дозу дексаметазону (8 мг опівночі) або 2дневний дексаметазонсупрессірующій тест (8 прийомів дексаметазону по 2 мг кожні 6 год), що супроводжується зменшенням виділення 17гідроксікортікоідов з сечею та вільної фракції кортизолу, а також рівня кортизолу в плазмі крові, звичайно більше 50% при аденомах, секретирующих АКТГ. Транссфеноідальная операція успішна приблизно у 75% хворих. Після двосторонньої адреналектоміі у 1030 % Хворих розвивається синдром Нельсона, або АКТГпродуцірующая аденома гіпофіза, яка викликає гіперпігментацію шкіри. Ектопічна продукція АКТГ обговорена в гол. 149. Недостатність АКТГ може бути ізольованою або поєднується з дефіцитом інших гормонів гіпофіза. Тимчасову недостатність АКТГ зазвичай відзначають після дл?? ного застосування глюкокортикоїдів. У хворих з дефіцитом АКТГ немає гіперкаліємії, тому що екскреція калію не має потреби в дії кортизолу. Для діагностики захворювань, що супроводжуються недостатністю АКТГ, див. табл. 1462.

гипопитуитаризм

Дефіцит одного або більше гормонів гіпофіза може мати різну етіологію (табл. 1463).

При наявності нецукрового діабету первинний дефект завжди не змінений і локалізується в гіпоталамусі або ніжці гіпофіза, часто супроводжуючись легкої гіперпролактинемією і гіпофункцією передньої частки гіпофіза.

Діагноз визначають на підставі різних гормональних тестів (див. табл. 1462) та призначають замісну терапію.

Глюкокортикоїди складають основу лікування, зазвичай призначають кортизону ацетат (2037,5 мг на добу) або преднізон (57,5 мг на добу). У невідкладних ситуаціях застосовують гідрокортизону гемісукцінат 75 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно кожні 6 год або таким же шляхом метилпреднізолон натрію сукцинат 15 мг кожні 6 ч. Недостатність тиреоїдного гормону відшкодовують за допомогою левотироксину (0,1 - 0,2 мг на добу); замісне лікування глюкокортикоїдами завжди повинно передувати застосуванню левотироксину щоб уникнути виникнення адреналової криза. При гіпогонадизмі у жінок застосовують комбінації естрогенпрогестогенов, а у чоловіків - складні ефіри тестостерону в ін'єкціях (див. гл. 152). Недостатність ГР у дорослих не підлягає лікуванню. Див гол. 147 про лікування нецукрового діабету.

Скринінгові дослідження для діагностики патології, що супроводжується низькорослі, представлені в табл. 1464.

Таблиця 1463 Причини гипопитуитаризм

А. Ізольований дефіцит гормонів.

1. Природжений або набутий дефіцит.

Б. Пухлини.

1. Великі аденоми гіпофіза.

2. Крововилив в гіпофіз.

3. Пухлини гіпоталамуса (краніофарінгіоми, герміноми, хордоми, менінгіоми, гліоми та ін.)

В. Запальні захворювання.

1. Гранульоматозне захворювання (саркоїдоз, туберкульоз, сифіліс, гранулематозний гіпофіза).

2. Еозинофільна гранульома.

3. Лімфоцитарний гіпофіза (аутоімунний).

Г. Захворювання судин.

1. Післяпологовий некроз Шіена.

2. Діабетичний післяпологовий некроз.

3. Аневризма каротидного артерії.

Д. Деструктівнотравматіческіе епізоди.

1. Оперативні втручання.

2. Розсічення ніжки гіпофіза.

3. Опромінення (стандартне - гіпоталамус; важкими частинками - гіпофіз).

4. Травма.

Е. Аномалії розвитку.

1. Аплазія гіпофіза.

2. Базальна енцефалоцеле.

Ж. Інфільтрація.

1. Гемохроматоз

2. Амілоїдоз.

3. «Ідіопатичні» причини: аутоімунне поразку.

Джерело: Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM13, р.1911.

Таблиця 1464 Скринінгові лабораторні дослідження при відставання в рості        

Тест чи рентгенограма         

Патологія             

Рівень тироксину у сироватці   знижений         

Гіпотиреоз             

ІФР1/СМС знижений         

Дефіцит ГР             

Кістковий вік відстає         

Затримка розвитку, гіпотиреоз,   дефіцит ГР             

Рентгенограма черепа в бічній   проекції         

Краніофарінгіома або інші   ушкодження ЦНС             

Рівень кальцію в сироватці   крові знижений         

псевдогіпопаратиреоз             

Рівень фосфату в сироватці   крові знижений         

Вітамін Dрезістентний рахіт             

Рівень гідрокарбонату в   сироватці крові знижений         

Нирковий канальцевий ацидоз             

Рівень азоту сечовини в крові   знижений         

Ниркова недостатність             

Загальна кількість клітин крові   знижено         

Анемія, порушення харчування             

ШОЕ підвищена         

запальне захворювання   кишечника             

Хромосомний каріотип         

дисгенезії гонад чи інша   аномалія     

Джерело: Відтворено з Daniels G. H., Martin J. В.: HPIM13, р. 1920.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/