Гострий апендицит

Апендицит - Неспецифічні інфекційне запалення червоподібного відростка (processus vermicularis).

Анатомо-фізіологічні дані.

червоподібний відросток відходить від задньо-внутрішнього сегмента сліпої кишки, де сходяться всі три її taenia, на відстані 0,5 -5 см від місця впадання клубової кишки, у області ілеоцекального кута.

Довжина відростка від 1,2 см до 50 см, в середньому 7-10 см, діаметр 4-5 мм, в сліпу кишку відкривається ще більш вузьким просвітом. У дітей - воронкоподібний, широкий, у строків стінки атрофічний, просвіт часто облітерірован.

Стінки відростка повторюють всі верстви кишечника, дуже багаті нервовими елементами -- ілеоцекального область є рефлексогенні зоною.

кров'ю a. appendicularis (від colica dextra), має магістральний тип будови; вени відростка впадають в верхнебрижеечную вену. Відросток багатий лімфоїдної тканиною -- "мигдалина черевної порожнини", лімфоїдний апарат особливо розвинений у дітей. Лімфовідтікання в лімфовузли ілеоцекального кута, потім - кореня брижі, анастомозуючих з лімфатичними шляхами тонкої і товстої кишки, печінки, поддіафрагмального простору, правої нирки, малого тазу.

Положення відростка:

а) типове - У правій здухвинній ямці;

б) тазове - вниз до малого тазу;

в) підпечінкової - висока, під печінкою;

г) медіальне - у напрямку до кореня брижі тонкої кишки;

д) ретроцекальное - (внутрішньоочеревинне, внутрістеночное, ретроперитонеальному);

е) лівосторонній - при situs viscerum inversus, недовороте товстої кишки.

Функція - Мало вивчена і не цілком зрозуміла. Більшість теорій визнають бар'єрну, захисну (як лімфоїдний орган, секреторну (виділяє амілазу), гормональну (виділяє Перистальтичний гормон), імунологічну функції. За спостереженнями НДІ проктології в осіб, які перенесли апендектомія, в 8 разів частіше зустрічається рак товстого кишечника.

Загальні відомості.

а) Найбільш часте хірургічне захворювання, до 75% невідкладних хірургічних операцій виконується з приводу апендициту; б) Середній вік 20-40 років, зустрічається і в дитячому, і в старечому віці, за даними клініки хворі до 40 років складають 73,5%; в) дещо частіше зустрічається у жінок, у 54,8% випадків (за матеріалами клініки).

Історія питання. Цельс, Гален і навіть Пирогов описували захворювання як клубової абсцес. Вперше думку, що причиною "клубового абсцесу" є червоподібний відросток висловив Мелье в 1828 році. Російський хірург Платонов довів роль апендикса у виникненні захворювання в 1840 році. Термін "апендицит" вперше був офіційно визнаний в 1890 році Американською асоціацією хірургів. Перша апендектомія виконана в 1884 році Кренлейном, а в Росії в 1890 році Трояновим.

Етіологія і патогенез. Теорії: застою, глистова інвазії, інфекційна, ангіоневротичний, імунологічна, алергічна та ін

сприяють фактори: вираженість лімфоїдного апарату, глибоке розташування крипт слизової оболонки, близькість баугініевой заслінки, наявність застою і дисбактеріозу в товстій кишці, надмірне вживання м'яса, сенсибілізація організму, зниження захисних сил різного генезу і т.п.

Класифікація. (по Колесова)

Простий - Катаральний. Виражена ін'єкція судин, гіперемія, набряк, лейкоцитарна інфільтрація.

Деструктивний - Флегмонозний, в т.ч. емпієма відростка, гангренозний, і перфоративного.

ускладнений - Аппендікулярний інфільтрат, поширений або тотальний перитоніт, абсцеси черевної порожнини, пілефлебіт, абсцеси печінки, сепсис.

Клінічна картина

Захворювання починається раптово серед повного здоров'я.

Болі - В 100% випадків, звичайно середньої інтенсивності, іноді різкі, постійні, рідше періодично посилювався, але терпимі (на відміну від коліки). Часто віддають в ногу, посилюються при дви-женіях, кашлі. Починаються іноді відразу в правій клубової області, частіше в епігастрії або по всьому животі, у дітей - в області пупка, і лише через кілька годин локалізуються в правій здухвинній області - Симптом Кохера-Волковича. Однак при пальпації часто вже в перші години болючість визначається і в області відростка (!!!). Болі зменшуються при положенні хворого на правому боці у зв'язку з чим він частіше так і лежить. Це має діагностичне значення, особливо у дітей. При атипової розташуванні відростка локалізації болю змінюється відповідно

Нудота (41%) та блювання (у 42% випадків одноразова) спостерігається у половині випадків, не приносить полегшення.

Стул може бути затриманий (10%), прискорений (2%) - зазвичай при медіальному розташуванні відростка, частіше не порушений.

Сечовипускання - Нормальне, може бути прискорене при тазовому розташуванні. У сечі у важких випадках відзначається білок, еритроцити.

Пульс прискорений, раніше підвищення температури.

Температура - Субфебрильна, зрідка висока, іноді з ознобом.

Мова обкладений білим нальотом - у важких випадках сух. При огляді мови одномоментно обов'язковий огляд мигдалин для виключення ангіни.

В анамнезі - аналогічні напади. Обов'язковий гінекологи-чний анамнез.

Місцеві зміни - з боку живота:

А) Живіт спочатку бере участь в диханні, потім може відставати права нижня частина його, може бути сплощений, асиметрія пупка за рахунок зміщення його вправо як результат напруження м'язів.

Б) Активні руху, кашель, підняття голови викликають хворобливість в правої клубової області.

В) Локальна болючість і захисне напруження м'язів у правій здухвинній області - Найголовніша ознака (мало виражений у людей похилого віку, ослаблених людей).

Г) Перитонеальні симптоми: Щоткіна-Блюмберга, Менделя (72%) - у правій клубової області.

Д) Гіперестезія шкіри у правій здухвинній ділянці.

Е) При перкусії - притуплення в правій здухвинній ділянці при наявності випоту, інфільтрату.

Ж) При аускультації - ослаблення перистальтики.

Спеціальні симптоми гострого апендициту: I/симптом Ровзінга, 2/симптом Воскресенського (ковзання, "сорочки"), за Русакова позитивний у 97% хворих, 3 / симптом Ситковський, 4/симптом Бартом'е-Міхельсона, 5/симптом Образцова (псоас), при ретроцекальіом розташування, 6/симптом Ауре-Розанова (при ретроцекальіом розташуванні відростка).

Вагінальне або ректальне дослідження - строго обов'язково! Виявляється запалення тазової очеревини - "крик Дугласа", хворобливе нависання зводу справа. Для диференціальної діагностики з гінекологічної патологією - симптом Промптова (різкий біль при піднятті шийки матки вгору.) Симптом Краузе - різниця між ректальної і пахвовій температурою більше одного градуса.

Лабораторні дослідження: крові - лейкоцитоз із зсувом вліво, сечі - частіше без особливостей, оглядова урографія і хромоцистоскопія - за показаннями.

УЗД - Збільшення розмірів відростка, потовщення стінки, наявність випоту.

Лапароскопія - При неясності в діагнозі.

При атипової розташуванні відростка картина захворювання може значною мірою змінюватися - за висловом П.І. Грекова гострий апендицит -- "хамелеоноподобное захворювання".

Особливості перебігу

I. У дітей. Гострий апендицит зустрічається зазвичай у віці старше 3-4 років, частіше у віці 8-13 років. Це пояснюється тим, що у дітей в ранньому віці відросток має воронкоподібне будову, а також особ-ності харчування в ранньому дитячому віці. Протікає важче, більш бурхливо, у зв'язку з багатством відростка лімфоїдної тканиною і недорозвиненістю великого сальника і менш вираженими пластичними властивостями очеревини, у зв'язку з чим процес не схильний до відмежування. У зв'язку з цим у дітей переважають деструктивні форми (до 75%), через 24 години на 50% випадків настає перфорація, перитоніт відразу носить характер розлитого і протікає з важкою інтоксикацією.

Діагностика часто утруднена, тому що діти погано локалізують біль (частіше вказують на хворобливість в області пупка), важко виявити спеціальні симптоми. У дітей характерні симптоми: "підтягування ніжки", "відштовхування руки ". Чим більш агресивний дитина, тим імовірніше захворювання. Характерна поза на правому боці. Блювота спостерігається частіше, ніж у дорослих, тахікардія виражена більшою мірою. Вирішальний ознака - локальне напруження м'язів, його прове-рять можна уві сні або з дачею седативних засобів, навіть дроперидола. Важливо ректальне дослідження з вимірюванням ректальної температури. Рекомендується пальпувати тільки теплими руками, "ручкою самої дитини".

Диференціальний діагноз необхідно проводити з вірусним мезоаденітом, ентеровірусної інфекцією, а також з ангіною, кір, скарлатина, які можуть симулювати апендицит у зв'язку із залученням у процес лімфоїдної тканини червоподібного відростка. Необхідно збирати епідеміологічний анамнез, обов'язково оглядати зів і мигдалики, внутрішню поверхню щік (плями Філатова-Коплика), виключити наявність висипу. У сумнівних випадках схиляються до операції.

II. У вагітних. У перші 4-6 місяців протягом звичайне. З другої половини вагітності сліпа кишка маткою зміщується вгору, при цьому вона отдавлівается, погіршується кровопостачання. Місцеві прояви часто стерті, болі в животі більше розлиті - по всьому правому фланки, у правому підребер'ї і епігастрії, нерідко в поперекової області. Напруга м'язів і перитонеальні симптоми менш виражені через зсув маткою і розтягування черевної стінки. Необхідний огляд в положенні на лівому боці, найбільшу цінність представляють симптоми Воскресенського, Менделя, Щоткіна-Блюмберга. Описано симптом Міхельсона - посилення болю в правій половині живота в положенні на правому боці, внаслідок тиску матки на воспалі-них вогнище при деструктивний апендицит у вагітних. За наявності симптоматики гострого апендициту невідкладна операція показана при будь-яких термінах вагітності. У другій половині - раз-рез робиться трохи вище звичайного в положенні хворий з пріпод-нятим правим боком.

Ш. У людей похилого віку. Апендицит протікає часто з змазаній картиною. Болі менше виражені, часто розлиті, супроводжуються здуттям живота; напруження м'язів мало виражено, симптоми стерті. Загальна реакція - підвищення температури, лейкоцитоз незначний, іноді відсутній. Це пов'язано зі зниженням загальної реактивності і зменшенням кількості лімфоїдної тканини в відростку в літньому віці, тому апендицит у людей похилого віку зустрічається рідко, але у зв'язку з поразкою судин гангрена і перфорація у них спостерігаються в 5 разів частіше. У зв'язку з цим діагностика часто запізнюється, виникають інфільтрати, абсцеси (ускладнення спостерігаються у 14% випадків), летальність значно вища за звичайну від 2-4 до 6%.

Діагноз і диференційний діагноз

Діагноз ставиться на підставі зіставлення всіх даних. У початковій стадії допустимо стаціонарне спостереження протягом перших 2-3 годин. За наявності перитонеальних явищ операція проводиться невідкладно. На підставі ступеня клінічних проявів не можна визначити патологоанатомічну форму, ступінь деструктивних змін. Найбільш достовірною ознакою є локальна хворобливість і захисне напруження м'язів (А. А. Русанов). Правильний діагноз за статистичними даними ставиться приблизно в 80% випадків. За матеріалами клініки з числа спрямованих швидкої допомоги та поліклініками хворих з діагнозом гострого апендициту він був підтверджений у 48,5% випадків. Диференціальний діагноз проводиться з перфоративного виразкою, ниркової колькою, гострим холецістопанкреатітом, гострим гастритом, непрохідності кишечнику, спастичним коліт, правобічної ніжнедолевой пневмонією. У жінок -- обов'язково з гінекологічно-ми захворюваннями, гострої гонореєю. У дітей - з вірусною інфекцією, ангіною, скарлатина, кір, пневмонією.

Лікування

Гострий апендицит є абсолютним показанням до невідкладної операції. Єдиним протипоказанням служить аппендікулярний інфільтрат (якщо він не абсцедіровал). При неясності в діагнозі ширше повинна застосовуватися лапароскопія. Кращим часом для операції є початкова стадія, але операція проводиться в будь-які терміни.

Перед операцією - премедикації, якщо хворий їв - випускається вміст шлунка зондом. При наявності явищ перитоніту проводиться дезінтоксикаційна терапія на операційному столі.

Знеболювання частіше місцеве (у 80% хворих) але ретельне (ілеоцекального область - рефлексогенні зона). Загальне знеболювання показано у дітей, психічно неврівноважених осіб, а також при ускладнених формах, іноді при невпевненості в діагнозі. При місцевому знеболюванні по ходу операції у разі необхідності необхідно додавати нейролептаналгезію (дроперидол, фентаніл) або переходити до загального знеболювання.

Доступ - Найчастіше косою по Волковича-Дьяконова (Мак-Бурхливу), досить широкий ( "маленькі хірурги" - маленькі розрізи!). Параректальної (кулісні) Ленандера (його позитивні і негативні сторони) .3/Ніжнесредііная лапаротомія (3,3%) - при ускладнених формах, коли перитонеальні явища виходять за межі правої клубової області, у випадках сумніви в діагнозі -- дає широкий доступ, можливості гарної ревізії і санації черевної порожнини та повноцінного дренування.

Хід операції - послідовність розсічення тканин при різних доступи, суть операції. Шовний матеріал - на брижі - шовк (капрон), на основу відростка - Кетгут, кісетний шов - шовк (капрон), черевна стінка пошарово кетгут, шкіра - Шовком.

Види зашивання рани. I. Глухий шов - при простому і хронічному апендицит у осіб з незначним шаром підшкірної клітковини. 2. "Човник" в клітковину -- а/при простому і хронічному апендицит у осіб з надлишково розвиненою підшкірної клітковиною, б/при деструктивних формах без явищ перитоніту в осіб з невеликим шаром клітковини, 3. Дренування черевної порожнини: а/при гнійному перитоніті, б/при флегмоні забру-шинної і предбрюшінной клітковини, в/при недостатньому гемостазі. 4. Шкіра не зашивається або накладаються провізорний шви - при гнійному перитоніті, флегмоні клітковини, особливо у осіб з надлишковою клітковиною. 5. Марлевий тампон - при необхідності відмежування процесу, тампон з ?-амінокапронової кислотою - при кровотечі.

Значення дбайливого ставлення до тканин, ретельності гемостазу дотримання асептики!

Післяопераційний період: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибіотики парентерально і в дренажі. 3. Метронідазол при деструктивних, особливо гангренозний формах. 4. Полегшена дієта. 5.Прі деструктивних формах з явищами перитоніту - лікування за всіма правилами лікування перитоніту.

Вставання з ліжка за відсутності дренажу з другого дня після операції, за наявності дренажу - після його видалення.

"Човники" віддаляються на другий день, дренажі - на 4-ий день замінюються на короткі і при відсутності відокремлюваного видаляються на наступний день.

Очищувальна клізма ставиться на 4-ий день після операції, шви знімаються на 7-ий день. Терміни виписки - при неускладнених формах - 7-8 день, при ускладнених - індивідуально. Необхідні вказівки при виписці.

Терміни тимчасової непрацездатності - при неускладнених формах 20-30 днів після виписки, при ускладнених - більше. Намічається тенденція до зниження днів нетрудо-здібності: в осіб фізичної праці близько 28 днів, інтелектуального -- 21 день.

Виходячи. Летальність в середньому коливається 0,2-0,5%.

Ускладнення після операції.

I / З боку рани - а/гематоми, сірому, б/інфільтрат, в/нагноєння (в підшкірній клітковині, під апоневрозів). 2/З боку черевної порожнини - а/кровотеча -- найчастіше з кукси брижеечкі відростка - картина анемії, потім перитонеальні симптоми, притуплення (часто пізно діагностується, важкий перебіг - з подальшим інфікуванням гематоми), б/недостатність кукси відростка -- перитонеальні симптоми, в/інфільтрати і абсцеси різної локалізації (див. наступну лекцію), г/розлитої перитоніт, сепсис, д/рання спаєчна непрохідність, е/емболія легеневої артерії.

Пізні ускладнення. а/лігатурної свищі, б/кишкові свищі (0,6-6,0%), в/спайки черевної порожнини, г/післяопераційні грижі.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/