Гіпоглікемія. Інсуліноми
Діагноз
гіпоглікемії встановлюють при концентрації глюкози в плазмі крові менше 2,52,8
ммоль/л у чоловіків і менше 1,92,2 ммоль/л у жінок, симптоми відповідають
основного захворювання, симптоматика знижується при підвищенні вмісту глюкози
в плазмі крові (тріада Уіпла). Коли діагноз гіпоглікемії досить імовірний,
після взяття крові на діагностичні дослідження хворому слід ввести
глюкозу.
Секреція
катехоламінів викликає пітливість, тремор, тахікардію, відчуття тривоги і
голоду. Порушення функції ЦНС проявляється запамороченням, розладами
зору, зниженням чіткості мислення, судомами і непритомністю. У хворих
діабет симптоми гіпоглікемії бувають стертими при невропатії або наданні медичної допомоги (3блокаторамі.
постпрандиальная (реактивна) гіпоглікемія
Проявляється
у хворих, підданих гастректомія, гастроеюностоміі, пилоропластика або
ваготомії при швидкому спорожнюванні шлунка, коли швидке надходження глюкози в
кров викликає надмірне виділення інсуліну. Рівень глюкози в плазмі
знижується швидше, ніж концентрація інсуліну, в результаті виникає
гіпоглікемія. Сприяють фактори включають погану переносимість фруктози,
галактоземия і чутливість до лейцин.
Гіпоглікемія натще
Виникає
внаслідок порушення балансу між продукцією глюкози в печінці та її
периферичної утилізацією. Підвищення утилізації (потреба в глюкози більше
200 г на день) зазвичай є результатом гиперинсулинизма (інсуліноми,
екзогенний інсулін, прийом препаратів сульфонілсечовини або аутоіммунна реакція
на інсулін). Підвищення утилізації глюкози при низькому рівні інсуліну в плазмі
може бути обумовлено пухлинами, локалізованими поза підшлункової залози
(фіброми, саркоми, гепатоми, карциноми шлунково-кишкового тракту і пухлини надниркових залоз). Такі
пухлини виробляють інсуліноподібний фактор або безпосередньо утилізують
глюкозу. Гіпоглікемія з низькою концентрацією інсуліну в плазмі також може
розвинутися при нездатності вільних жирних кислот до окислення в результаті
дефіциту карнітину і недостатності карнітінпальмітоілтрансферази. Зниження
продукції глюкози в печінці може бути обумовлено алкоголізмом,
недостатністю надниркових або ураженням печінки при ЗСН (табл. 1511).
Гіпоглікемія
натщесерце діагностують, визначаючи одномоментно концентрацію глюкози, інсуліну і
Спептіда в сироватці крові і метаболітів сульфонілсечовини в сечі під час
нападу гіпоглікемії. Якщо при підозрі на діагноз рівень глюкози в плазмі
крові натще нормальний, показана госпіталізація хворого на 72 год для проведення
серійних визначень глюкози та інсуліну, поки не розвинуться симптоми
гіпоглікемії.
Таблиця
1511 Основні причини гіпоглікемії натще
Недостатня
продукція глюкози
А.
Дефіцит гормонів
1.
Гипопитуитаризм
2.
Недостатність надниркових залоз
3.
Дефіцит катехоламінів
4.
Дефіцит глюкагону
Б.
Дефекти ферментів
1.
Глюкозо6фосфатаза
2.
Печінкова фосфорілаза
3.
Піруваткарбоксілаза
4.
Фосфоенолпіруват карбоксікіназа
5.
Фруктозе1, 6діфосфатаза
6.
Глікогенсинтетазу
В.
Дефіцит субстрату
1.
Кетотіческая гіпоглікемія грудних дітей
2.
Тяжке порушення харчування, м'язову виснаження
3.
Пізня вагітність
Г.
Придбані захворювання печінки
1.
Застійна печінка
2.
Важкий гепатит
3.
Цироз
4.
Уремія (можливо, складного механізму)
5.
Гіпотермія
Д.
Медикаменти і наркотики
1.
Алкоголь
2.
Пропранолол
3.
Саліцилати
Підвищена
утилізація глюкози
А.
Гиперинсулинизма
1.
Інсуліноми
2.
Екзогенного інсуліну
3.
Сульфанілсечовина
4.
Імунних захворювань з антитілами до інсуліновим рецепторів
5.
Медикаменти: хінін при malaria falciparum, дизопірамід, пентамідин
6.
Ендотоксичний шок
Б.
Адекватні рівні інсуліну
1.
Внепанкреатіческіе пухлини
2.
Системний дефіцит карнітину
3.
Недостатність ферментів, що окисляють жири
4.
Недостатність 3гідроксіЗметілглютарілКоАліази
5.
Кахексія з виснаженням жирових запасів
Джерело: Foster D. W., Rubenstein A. H.:
HPIM13, р. 2002.
Таблиця
1512 Диференціальний діагноз інсуліноми і штучного гиперинсулинизма
Тест
інсуліноми
екзогенного інсуліну
сульфанілсечовина
Рівень інсуліну в плазмі крові
Високий
Дуже високий *
Високий
Відношення інсулін/глюкоза
Висока
Дуже висока
Висока
Проінсулін
Підвищено
Нормальний або низький
Нормальний
Спептід
Підвищено
Нормальний або низький **
Підвищено
Антитіла до інсуліну
Відсутні
Є ***
Відсутні
сульфанілсечовина в плазмі
крові або в сечі
Відсутній
Відсутній
Є
*
Рівень загального інсуліну в плазмі крові у хворих з інсуліномами рідко перевищує
1435 пмоль/л у базальних умовах і часто набагато менше. Значення вище, ніж
7175 пмоль/л дають підставу запідозрити ін'єкцію екзогенного інсуліну.
**
Абсолютне утримання Спептіда може бути нормальним, але низьким по відношенню до
підвищеному вмісту інсуліну.
***
Антитіла до інсуліну можуть бути відсутні, якщо зроблені лише кілька
ін'єкцій, особливо очищеними інсулінами.
Джерело: Foster S. W., Rubenstein a. H.:
HPIM13, р. 2005.
Діагноз
інсуліноми повинен бути заснований на низькому рівні глюкози і невідповідно
високої концентрації інсуліну в плазмі крові. Екзогенного інсуліну виключають з
допомогою визначення Спептіда, а контроль виділення сульфонілсечовини виключає
застосування оральних гіпоглікемічних препаратів. Наявність внепанкреатіческой
пухлини припускають при низький вміст глюкози і інсуліну в крові (табл.
1512).
Терапія
Застосовують
швидке внутрішньовенне введення 50 мл 50% водного розчину глюкози з подальшою
інфузією 10% глюкози для збереження рівня глюкози в плазмі крові 5,6 ммоль/л
у випадку значної гіпоглікемії. Хворі з підвищеною утилізацією глюкози
можуть мати потребу в інфузії глюкози 10 г/ч (або в дієті, яка містить 300 г
вуглеводів на день, якщо вони можуть приймати їжу). Глюкагон (1 мг) менш
бажаний, тому що його нестабільні ефекти дуже різання при виснаженні запасів
глікогену в печінці. Гіпоглікемія, викликана препаратами сульфонілсечовини,
може бути тривалим, і хворі потребують ретельного нагляду.
Хірургічне втручання є лікуванням вибору при інсуліноми. Її
локалізацію визначають за допомогою скануючої КТ, абдомінальної ультрасонографії
або артеріографії. Медикаментозне лікування показане тільки в період
приготування до операції або після невдачі у виявленні пухлини під час
операції. Застосовують діазоксід внутрішньовенно або внутрішньо в дозі 3001200 мг на добу,
а також діуретики або октреотид підшкірно в 150450 мкг/добу в декількох
ін'єкціях.
Інші
форми гіпоглікемії лікують дієтою. Хворі повинні уникати голодування і приймати
їжу часто, невеликими порціями.
Список літератури
Для
підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/
