Рак простати: питання діагностики та стадіювання

Сорокін Костянтин Володимирович

В останні роки досягнуті великі успіхи в діагностиці та лікуванні раку простати.

Однак залишаються невирішені питання, як для ранніх, так і для поширених форм раку передміхурової залози.

Для тих хворих, яким планується простатектомія, основним питанням для уролога залишається проблема точного стадіювання пухлини до початку лікування. Справа в тому, що вибір методу лікування може бути коректним, тому що пухлини в основному по результатами біопсії (за сумою Глісон), що не завжди точно відображає агресивність і поширеність пухлини. А як свідчать дослідження з цієї проблеми, майже в 50% результати біопсії виявляються "краще", ніж реальна патологічна стадія (pT). Такі дані отримані після оцінки 415 простатектомія (Djavan et al., 1998).

При виборі лікування урологи пропонують різні варіанти лікування пацієнтові, базуючись, в тому числі і на укладенні біопсії, а як з'ясовується - результати біопсії часто виявляються неточними. У Росії, оцінку точності результатів біопсії простати поки ніхто не проводив, крім того, число простатектомія залишається порівняно невисоким.

Що стосується інтерпретації результатів біопсії в Росії, то можна відзначити, що у нас стоїть ще одна проблема: часто при перегляді гістологічних висновків біопсії простати у великих онкоцентру (наприклад, в онкоцентрі на Каширському шосе - найвідоміший онкологічний центр у Росії), виявляється, що результати висновків, зроблені в інших клініках часто не збігаються з результатами, зробленими морфологами онкоцентру. Так, нещодавно був випадок, коли в онкоцентр звернувся пацієнт, у якого суму Глісон біопсії простати інтерпретували як 2 в одній з приватних клінік!, тоді як в іншій державної, але не онкологічній клініці - сума Глісон склала 8! При перегляд стекол біопсії цього хворого в онкоцентрі ГУ РОНЦ ім. Н.Н. Блохіна РАМН, виявилося, що сума Глісон дорівнювала 5-ти. Так кому вірити? Зрозуміло, що краще мати справу з великими онкологічними центрами, морфологи яких мають великий досвід роботи з онкохворими.

Якщо біопсія була виконана з шести точок, то сума Глісон за результатами простатектомії збігається тільки в 50% з результатами біопсії (Elabbady et al., 2006). Однак при збільшенні числа точок біопсії з 6 до 12 - результати біопсії і простатектомія збігаються в 85% випадків, і залишаються тільки 15% спостережень, коли результати біопсії "занижують" реальну суму Глісон.

Тому, збільшення числа пікселів при біопсії не тільки підвищує Виявлення раку простати, але і уточнює ступінь агресивності пухлини по Глісон (Djavan et al., 2001). Багато автори закликають змінити стандарт сектантной біопсії (6 точок) на 12-Столбикова, демонструючи кращі результати її виявлення раку простати. На думку ряду дослідників даного питання - новий стандарт кількості точок біопсії повинен містити не менше 10 стовпчиків (Gore et al 2001, Presti et al., 2003; Chan et al., 2001; Taylor et al., 2002; Singh et al., 2003). Це виправдано тим фактом, що при збільшенні числа стовпчиків біопсії з 6 до 12 - Виявлення раку простати зростає на 30%.

Інший серйозною проблемою, яка знижує можливість правильного вибору лікування -- це неточність у встановленні власне стадії TNM раку простати. Сьогодні найкращі методи візуалізації (КТ, МРТ) можуть визначити наявність метастазу розміром до 0,5 см, але ці методи не здатні виявити мікроскопічний вогнище в лімфовузлі. На допомогу уролога пропонуються широко поширені таблиці ймовірно, у яких за сумою Глісон при біопсії і рівнем ПСА можна визначити ЙМОВІРНІСТЬ метастазів у лімфовузли. Також існують таблиці, що пророкують імовірність виходу пухлини за капсулу, рецидиву після простатектомії і т.д. І все ж проблема встановлення точної стадії до простатектомії залишається актуальною.

Варто відзначити, що багато хірургів пропагують не обмежуватися лімфодіссекціей в обтураторной ямці при раку передміхурової залози (як це прийнято в багатьох західних клініках), а вдаватися до більш розширеної лімфодіссекціі регіонарних лімфовузлів (Burkhard et al., 2002).

Що ж нового зараз пропонується для поліпшення стадіювання раку простати?

Проводиться вивчення ефективності малоінвазивної технології, в якій супермагнітное лімфотропної речовина з наночасток вводять в лімфатичні вузли. Технологія дозволяє визначити невидимі метастази в лімфатичних вузлах (Harisinghani et al., 2003).

До новим вартим уваги методиками діагностики раку простати можна віднести ендоректальний магнітний резонанс і магнітно-резонансної спектроскопії (МРС), які використовуються в доопераційної діагностиці раку передміхурової залози (Coakley et al, 2003; Purohit et al, 2003).

Магнітно-резонансна спектроскопія заснована на різній видільної здатності метаболітів (холін, креатинін іцітрати) в нормальної та пухлинної тканини.

При комбінації ендоректального МРТ з щільністю ПСА та сумою Глісон було виявлено, що ендоректальний МРТ є незалежним фактором прогнозу інвазії пухлини в капсулу (Horiguchi et al., 2003). Також високою специфічністю володіє комбінація ЕМРТ + МРС для оцінки інвазії раку простати у капсулу. Чутливість методу складає 46-56%, а специфічність - 93-96% (Yu et al., 1999).

Новітню методику в поліпшенні стадії раку простати запропонували Colvel et al. (2006), яка заснована на лапароскопічної лімфодіссекціі сторожових лімфовузлів з використанням радіоізотопів. На думку авторів, така технологія значно збільшує діагностику метастазів особливо у хворих з високими концентраціями ПСА до операції. При використанні лапароскопічної лімфодіссекціі сторожових вузлів автори видаляли більше 20 лімфовузлів, причому половина з них перебувала за межами обтураторной ямки.

Ще одна проблема, яку широко обговорюють онкоурології - це недостатня ефективність аналогів ЛГРГ (лютеїнізуючий гормон Релізінг гормону) у вигляді 3-місячного депо-препарату. Проблему ускладнює і той факт, що сьогодні немає єдиної думки про нижньої межі рівня тестостерону після кастрації аналогами ЛГРГ. Деякі дослідники вважають, що кастраційна рівень тестостерону становить 20 нг/дл, тоді як інші розглядають кастраційна рівень до 50 і навіть до 80 нг/дл. У зв'язку з цим виникають труднощі з оцінкою ефективності аналогів ЛГРГ на досягнення ефекту кастрації. І хоча сьогодні невідомо, наскільки важливо досягати нижніх меж рівня тестостерону, зрозуміло, що чим нижче за рівень тестостерону на фоні лікування гормонами, тим краще (Zlotta et al., 2005). Все це змушує приділяти велику увагу рівню тестостерону на тлі лікування хворих поширеним раком простати.

Варто зазначити, що часто урологи нехтують не тільки оцінкою тестостерону до лікування, але і під час призначення аналогів ЛГРГ. Сьогодні сучасною тенденцією можна назвати необхідність контролю рівня тестостерону до початку ендокрінотерапіі, адже у хворих з початково низьким рівнем тестостерону, протягом раку простати може бути більш агресивним у порівнянні з тими, у яких рівень тестостерону знаходиться в межах норми до кастрації. Очевидний той факт, що рівень тестостерону вимагає більш ретельного спостереження під час лікування аналогами ЛГРГ, ніж після хірургічної кастрації.

В 2005 році в Парижі пройшла міжнародна нарада з питань раку простати і хвороб простати. На ньому було прийнято, що кастраційна рівнем тестостерону слід вважати концентрацію в межах до 20 нг/дл.

Таким, чином, сьогодні намітилися деякі перспективи поліпшення діагностики раку простати на ранніх стадіях, але проблема точного стадіювання залишається актуальною.

Список літератури

Burkhard FC, Bader P, Schneider E, Markwalder R, Studer EU. Reliability of preoperative values to determine the need for lymphadenectomy in patients with prostate cancer and meticulous lymph node dissection. Eur Urol 2002; 42 (2) :84-90.

Chan, T. Y., Chan, D. Y., Lecksell, K., Stutzman, R. E. and Epstein, J. I.: Does increased needle biopsy sampling of the prostate detect a higher number of potentially insignificant tumors? J Urol, 166: 2181, 2001

Coakley FV, Qayyum A, Kurhanewicz J. Magnetic resonance imaging and spectroscopic imaging of prostate cancer. J Urol 2003; 170 (suppl): S69-S75; discussion S75-S76.

Djavan B, Kadesky K, Klopukh B, Marberger M, Roehrborn CG. Gleason scores from prostate biopsies obtained with 18-gauge biopsy needles poorly predict Gleason scores of european urology 49 ( 2 0 0 6) 8-10 9 radical prostatectomy specimens. Eur Urol 1998; 33 (3): 261 - 70.

Djavan B, Mazal P, Zlotta A, Wammack R, Ravery V, Remzi M, et al. Pathological features of prostate cancer detected on initial and repeat prostate biopsy: results of the prospective European Prostate Cancer Detection study. Prostate 2001; 47 (2) :111-7.

Gore, J. L., Shariat, S. F., Miles, B. J., Kadmon, D., Jiang, N., Wheeler, T. M. et al: Optimal combinations of systematic sextant and laterally directed biopsies for the detection of prostate cancer. J Urol, 165: 1554, 2001

Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, Deserno WM, Tabatabaei S, van de Kaa CH, et al. Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. N Engl J Med 2003; 348 (25) :2491-9, Erratum in: N Engl J Med. 2003 Sep 4; 349 (10): 1010.

Horiguchi A, Nakashima J, Horiguchi Y, et al. Prediction of extraprostatic cancer by prostate specific antigen density, endorectal MRI, and biopsy Gleason score in clinically localized prostate cancer. Prostate 2003; 56:23 - 29.

Presti, J. C., Jr., O'Dowd, G. J., Miller, M. C., Mattu, R. and Veltri, R. W.: Extended peripheral zone biopsy schemes increase cancer detection rates and minimize variance in prostate specific antigen and age related cancer rates: results of a community multi-practice study. J Urol, 169: 125, 2003

Purohit RS, Shinohara K, Meng MV, Carroll PR. Imaging clinically localized prostate cancer. Urol Clin North Am 2003; 30:279-293.

Singh, H., Canto, E. I., Shariat, S. F., Kadmon, D., Miles, B. J., Wheeler, T. M. et al: Improved detection of clinically significant, curable prostate cancer with systematic 12-core biopsy. J Urol, 171: 1089, 2003

Taylor, J. A., 3rd, Gancarczyk, K. J., Fant, G. V. and McLeod, D. G.: Increasing the number of core samples taken at prostate needle biopsy enhances the detection of clinically significant prostate cancer. Urology, 60: 841, 2002

Yu KK, Scheidler J, Hricak H, et al. Prostate cancer: prediction of extracapsular extension with endorectal MR imaging and three-dimensional proton MR spectroscopic imaging. Radiology 1999; 213:481-488

Zlotta AR, Debruyne MJ. Expert Opinion on Optimal Testosterone Control in Prostate Cancer. Eur Urol Suppl 2005; 4:37-41.

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.uroweb.ru/