Діагностика та лікування увеїт герпесвірусної і хламідійної етіології

В.Ю. Максимов, О.Г. Дмітрієва С.Ю. Євсєєв, Н.М. Александрова, Гуз Обласна офтальмологічна лікарня, м. Саратов

Запальні захворювання очей є самою поширеною очної патологією. За даними А.М. Южакова, 80% тимчасової непрацездатності і більше 10% сліпоти пов'язане із запаленням очей. У інфекційної патології органу зору захворювання, що викликаються вірусами простого герпесу, цитомегаловірус, хламідіями, за частотою виникнення, тяжкості течії і труднощів лікування займають одне з провідних місць [1,2, З]. Неухильно зростає кількість хворих з увеїту вірусної і хламідійної етіології.

Концепції патогенезу, основні напрямки терапії увеїт активно розвиваються в останні роки, і вже досягнуті значні успіхи в розробці нових методів діагностики з визначенням виду збудника, імунного гомеостазу хворого і на цій підставі специфічного патогенетичного і иммунокорригирующая лікування [4, 5, 6].

Мета роботи

1. Провести ретроспективний аналіз ефективності лікування увеїт.

2. Визначити роль герпесвірусної і хламідійної інфекцій в етіологічній структурі запальних захворювань очей.

Матеріали та методи

Першим етапом нашої роботи був аналіз 204 історій хвороби пацієнтів з увеїту, які пройшли лікування в Обласній офтальмологічної лікарні в період з 1988 по 1997 р. 14 пацієнтам (6,9%) був поставлений діагноз туберкульозного увеїту. Ці хворі отримували лікування у фтізіоокуліста. Аналіз ефективності їх лікування ми не проводили. 52 хворим (25,5%) був поставлений діагноз увеїту герпетичної етіології, з них 39 - кератоувеїти. У 138 пацієнтів (67,6%) діагностували увеїт неясною етіології. Основними критеріями для постановки діагнозу увеїту герпесвірусної етіології були дані клінічної картини і результати методу іммунофлюоресцірующіх антитіл (виявляли антигени вірусу простого герпесу в мазках з кон'юнктиви і в мазках крові).

Для лікування використовували гормональні препарати (дексаметазон (с/к, в/в), кеналог п/б), нестероїдні протизапальні препарати (індометацин в таб., диклофенак в таб., в/м), біогенні стимулятори (алое, ФіБС в/м), як імуномодуляторів - пірогенал (за стандартною схемою, починаючи з 25 МПД № 10), продігіозан (25 мг в/м через 3 дні № 3-6). При лікуванні герпетичного кератоувеїти використовували людський лейкоцитарний інтерферон (в краплях), очну мазь бонафтон, флореналь.

Другий етап нашої роботи - це спостереження за 52 пацієнтами з увеїту, що проходили лікування в ВЗБ з 1999 по 2001 рік. Середній вік хворих був 30-40 років, жінок - 20, чоловіків - 32.

Всім хворим проводилося комплексне офтальмологічне обстеження. Лабораторна діагностика включала загальноклінічні (OAK, ОАМ, кров на RW, ВІЛ) та біохімічні аналізи. Для визначення етіологічного фактора запалення використовували метод іммунофлюоресцірующіх антитіл (МФА) - виявляли в мазках крові антиген вірусу простого герпесу (АГ ВПГ), імуноферментний аналіз (ІФА)-визначали антитіла класу IgM (IgA) і IgG до вірусу простого герпесу (ВПГ), цитомегаловірусу (ЦМВ), хламидиям (Chlamydia trachomatis) в сироватці крові, полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) - для виявлення ДНК хламідій, ВПГ, ЦМВ за сумнівних результати ІФА і МФА.

імунологічної резистентності хворих оцінювали за показниками нейтрофільної фагоцитозу: НСТ-тест (фагоцитарний індекс (ФІ), фагоцитарне число (ФЧ), кількість активних фагоцитів (КАФ), абсолютне число нейтрофілів (АЧН)). 14 пацієнтам була виконана іммунограмма.

Для лікування хворих використовували поетапний підхід. При надходженні пацієнта до стаціонару призначали препарати патогенетичної терапії -- глюкокортикоїди (дексаметазон с/к, в/в), нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак, індометацин), дезінтоксикаційну (гемодез в/в, ентеродез per os), десенсибилизирующие (фенкарол, тавегіл) кошти. Після встановлення етіологічного фактора запалення до лікування приєднували специфічні противірусні і (або) протівохламідійние препарати. Етіотропна терапія при лікуванні пацієнтів з увеїту герпесвірусної етіології включала виролекс 250 мг 2 рази на день в/в крапельно 5-10 днів, потім ацикловір 200-400 мг 5 разів на день 5-14 днів, при лікуванні пацієнтів з цитомегаловірусних увеїту використовували ганцикловір 1,0 г 3 рази на день або 5 мг/кг в/в крапельно кожні 12 годин 14 днів; у пацієнтів з хламідійним увеїту використовували спіраміцин (ровамицин) 3 млн. 3 рази на день 10 днів, доксициклін 0,2 г, потім 0,1 г 2 рази в день 10 днів.

Після купірування гострих запальних реакцій призначали системні ензими - Вобензим 5-7 табл. 3 рази на день 2 тижні, розсмоктуючі препарати - коллалізін, хімотрипсин (с/к). В якості імуномодуляторів використовували реаферон 1 млн 1 раз на день 10 днів, циклоферон 2,0 в/м за схемою 5-10 ін'єкцій (табл.1). Пацієнтам з увеїту невстановленої етіології провели курс патогенетичної терапії у поєднанні з циклоферон.

Результати

Серед пацієнтів (190 осіб), які пройшли лікування в ВЗБ з 1988 по 1997 рік, виражений терапевтичний ефект спостерігали у 45 хворих (23,7%), тобто вдавалося домогтися повного зникнення клінічних ознак запалення, значного розсмоктування помутніння в склоподібному тілі, підвищення гостроти зору до Візус, що передує захворюванню. Повторних звернень для стаціонарного лікування серед цих пацієнтів не було. У 92 хворих (48,4%) ефект був частковим, вдавалося домогтися значного, але не повного зменшення запальних явищ, підвищення гостроти зору, але не більше ніж на 70% від вихідного Візус. 64 з них повторно лікувалися в ВЗБ. У 53 пацієнтів (27,9%) увеїт носив характер хронічного рецидивуючого процесу з періодами загострення 2-3 рази на рік (у 18 з них результатом повторних загостренні з'явилися фіброз склоподібного тіла і відшарування сітківки, у 23 сформувалася ускладнена катаракта).

Серед пацієнтів, які пройшли лікування в ВЗБ в період з 1999 по 2001 рік: діагноз герпетичного увеїту поставлений 14 пацієнтам (26,9%), увеїт хламідійної етіології - 15 (28,8%), цитомегаловірусної - 3 (5,8%). Змішана інфекція виявлена у 10 хворих (19,2%), з них у 4 (7,6%) -- герпесвірусна і цитомегаловірусна інфекція, у 6 (11,6%) - герпесвірусна і хламідійної інфекція. 10 пацієнтам (19,2%) поставлений діагноз увеїту неясною етіології.

Показники фагоцитарної активності нейтрофілів у розпал захворювання були змінені у 48 (92,3%) хворих - у 30 (57,6%) пацієнтів ФІ і ФЧ, КАФ знижені, у 18 (34,6%) - спостерігалося підвищення цих показників; АЧН було підвищено у 36 (69,2%) людина, знижено у 12 (23%). Достовірно значущих змін в показниках імунограми виявлено не було.

Після проведеного лікування виражений терапевтичний ефект відзначений у 40 (77%), частковий - у 12 хворих (23%) (табл. 2).

Ефективність терапії оцінювали та за динамікою даних лабораторного дослідження. Через місяць після початку лікування у хворих з увеїту герпесвірусної етіології АГ ВПГ в мазках крові не виявлено. IgM (Ig) до ВПГ і хламидиям не виявляли ні в одного хворого, а до ЦМВ тільки в одного. Титр IgG до ВПГ, хламидиям і ЦМВ знизився в середньому в 2 рази. Показники нейтрофільної фагоцитозу нормалізувалися у 36 хворих (69,2%).

Пацієнтам з цитомегаловірусної інфекцією, мікст-інфекцією, у разі часткового терапевтичного ефекту, а також в разі появи ознак активації інфекції за даними лабораторної діагностики (контрольне обстеження через 2, 4 місяці після першого курсу) проводили повторні курси лікування. За весь період спостереження двічі на стаціонар звернулися 3 пацієнта (5,7%), один з них проходив лікування в клініці гематології з діагнозом лімфолейкоз.

Висновки

1. Вірус простого герпесу, цитомегаловірус, хламідії є найбільш поширеними збудниками, що викликають запальні захворювання очей.

2. Лабораторна діагностика з використанням доступних, достатньо інформативних методів дослідження, таких як метод флюоресцирующим антитіл, імуноферментний аналіз, НСТ-тест, дозволяє визначити вид збудника, імунний гомеостаз хворого і на цій підставі призначити специфічне і іммуномоделірующее лікування.

3. Одночасне використання противірусних та (або) протівохламідійних та імуномодулюючих препаратів сприяє отриманню сінергідного терапевтичного ефекту, зменшення клінічної тяжкості захворювання, нормалізації лабораторних показників.

Список літератури

1. Балашевич Л.І., Вахова Е.С. і співавт. Офтальмохламідіоз. СПб., 1998 р. 2-гранітів В.М. Герпесвірусна інфекція. М., 2001

3. Кацнельсон Л.А., Танковскій В.Е. Увеїти. (Клініка, лікування). 1998р. стор.155-163.

4.Кетлінскій С.А., Калинина Н.М. Імунологія для лікаря. СПб., 1998 р.

5.Рахманова А.Г., Кирпичникова Г.І. і співавт. Стратегія і тактика діагностики і лікування герпетичних інфекцій. СПб., 2000 г

6.Нарушеніе імунітету і лікування увеїт. Методичні рекомендації. М., 1991 р.