Вульвовагінальний кандидоз

Вульвовагінальний кандидоз - захворювання, що передається статевим шляхом, збудником якого є Candida albicans, інші представники родини Candida sp. або інші дріжджоподібні гриби.

Клінічні прояви

Типовими ознаками вульвовагінальному кандидозу є свербіж і виділення з піхви. Серед інших проявів захворювання слід назвати хворобливість при дотику до стінок піхви, відчуття печіння зовнішніх статевих органів, що робить статевий акт для жінки досить болісним, приводячи до обмеження її статевої активності. Ще одним проявом вульвовагінальному кандидозу є свербіж і неприємні відчуття в області сечівника в момент відходження сечі. Слід зауважити, що не один з названих симптомів неспеціфічен для вульвовагінальному кандидозу, а тому тільки на підставі скарг поставити правильний діагноз неможливо. Вважається, близько 75% жінок як мінімум один раз у житті виявляли у себе прояви вульвовагінальному кандидозу, а у 40% - 45% - виявлялося два і більше епізодів даного захворювання.

Фахівці виділяють неускладнений і ускладнений вульвовагінальний кандидоз. Про неускладненому вульвовагінальному кандидозі кажуть, якщо у пацієнтки має місце один з таких варіантів перебігу захворювання:

одиничний або рідкісні випадки вульвовагінальному кандидозу

легке або середньо важкий перебіг вульвовагінальному кандидозу

вульвовагінальний кандидоз, спричинений Candida albicans

вульвовагінальний кандидоз має місце у жінки без порушень імунітету

Про ускладненому вульвовагінальному кандидозі кажуть, якщо у пацієнтки має місце один з таких варіантів перебігу захворювання:

рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз

важкий вульвовагінальний кандидоз

вульвовагінальний кандидоз, обумовленим не Candida albicans

вульвовагінальний кандидоз, що виник у жінки на тлі одного з перерахованих нижче станів:

декомпенсований цукровий діабет (високий, що погано піддається лікарського лікування, рівень глюкози в крові)

ослаблена важким захворюванням пацієнтка

вагітність

зниження активності імунної системи (іммунносупрессія)

Згідно статистичними даними, близько 10% - 20% жінок мають ускладнений вульвовагінальний кандидоз.

Неускладнені вульвовагінальний кандидоз

Діагностика

Захворювання може бути запідозрено на підставі скарг пацієнтки на зуб і паління в області зовнішніх статевих органів з наявністю білястий виділень з піхви. Діагноз виставляється на підставі виявлення під час мікроскопії дріжджоподібних грибів та псевдогіфов в виділеннях з піхви, попередньо розведених 10% розчином гідроксиду калію або сольовим розчином і забарвлених їх за Грамом. Ще одним що підтверджує діагноз вульвовагінальному кандидозу методом є культуральний (посів виділень на спеціальні середовища, придатні для зростання дріжджоподібних грибів). Оскільки Candida vaginitis не впливає на рівень рН у піхву (<4.5), використання 10% розчину KOH полегшує виявлення дріжджів і міцел. Луг розриває зв'язки між ними (у виділеннях гриби можуть утворювати скупчення, природу яких візуально складно визначити), що дозволяє більш точно оцінити структуру грибів.

Лікування

Кого лікувати?

усіх жінок, у тому числі і вагітних, у яких є симптоми захворювання і вульвовагінальний кандидоз підтверджений лабораторними методами. Якщо у жінки симптоми захворювання відсутні, проте лабораторними методами встановлено наявність в піхву грибів з роду Candida, лікування не показано, оскільки приблизно у 10% - 20% пацієнток має місце «здорове носійство цих та інших дріжджоподібних грибів в піхву. У більшості соматично здорових жінок з наявністю неускладненого вульвовагінальному кандидозу відсутні фактори, які могли б викликати появу симптомів захворювання.

Однак у невеликої частини жінок, у яких колонізація піхви грибами роду Candida протікає безсимптомно, застосування антибіотиків може бути причиною виникнення клінічних проявів вульвовагінальному кандидозу. У той же час, нерідке поєднання вульвовагінальному кандидозу з іншими захворюваннями, що передаються статевим шляхом, робить лікувальну дію на всі присутні в піхву патогенні мікроорганізми цілком обгрунтованим.

Лікування сексуальних партнерів не рекомендується, за винятком тих випадків, коли у жінки спостерігається рецидив інфекції або в чоловіка має місце балантіт (почервоніння залоз на статевому члені у поєднанні з сверблячкою і паління в цій області).

Як лікувати?

Найбільш поширеним режимом лікування вульвовагінальному кандидозу є короткий курс (одноразова доза або лікування протягом 2-3 днів) місцево діючих лікарських, або топічних, препаратів. В якості основної групи топічних лікарських препаратів використовують азолів, які за своєю ефективності перевершують ністатин. Азолів дозволяють домогтися усунення проявів захворювання і зникнення грибів роду Candida з піхви у 80% -- 90% пацієнтів, які повний курс лікування.

Рекомендована протигрибкова терапія (всі препарати використовуються внутрівагінально, режим і схема призначення можуть варіювати - один із запропонованих варіантів):

бутоконазол у вигляді 2% крему по 5 г протягом 3 днів

бутоконазол (з ефектом тривалого вивільнення) у вигляді 2% крему 5 г одноразова аплікація

клотримазол, 1% крем, по 5 г протягом 7 - 14 днів

клотримазол 100 мг по 1 таблетці вагінальної 7 днів

клотримазол 100 мг по 2 вагінальні таблетки 3 дня

клотримазол 500 мг один вагінальна таблетка одноразово

міконазол 2% крем по 5 г 7 днів

міконазол 100 мг по 1 вагінальної свічки 7 днів

міконазол 200 мг по 1 вагінальної свічки 3 дні

ністатин 100,000 ЕД вагінальна таблетка, по 1 таблетці 14 днів

тіконазол 6.5% мазь 5 г одноразова аплікація

терконазол 0.4% крем 5 г 7 днів

терконазол 0.8% крем 5 г 3 дня

терконазол 80 mg, по 1 вагінальної свічці 3 дні

топічні препарати також призначають і чоловікам (див. вище).

З лікарських препаратів для прийому внутрішньо рекомендують використовувати флуконазол 150 мг по одній таблетці однократно.

Контроль ефективності лікування

В випадку зникнення симптомів захворювання повторне обстеження не обов'язково. Проте пацієнтка повинна бути попереджені, що їй слід звернутися за медичною допомогою до фахівця у випадку, якщо в перші 2 місяці після завершення лікування у неї з'являться раніше спостерігалися симптоми вульвовагінальному кандидозу.

Що слід знати у період лікування?

Всі застосовувані внутрівагінально креми, мазі та свічки мають масляну основу, а тому можуть підвищувати проникність і знижувати міцність презервативів і ковпачків, що слід враховувати при використанні цих виробів в якості протизаплідних і запобігають зараження захворювань, що передаються статевим шляхом, коштів.

Самостійно купувати і вживати лікарські препарати для лікування вульвовагінальному кандидозу рекомендується тільки тим жінкам, у яких вже був раніше діагностований вульвовагінальний кандидоз і у них має місце повторне поява (рецидив) аналогічних раніше спостерігалися симптомів. Жінки, у яких симптоми спостерігаються після лікування топічні препаратами або рецидив симптомів виникла протягом перших двох місяців після завершення лікування, повинні звернутися за медичною допомогою до фахівця. Безконтрольне і необгрунтоване використання місцево діючих препаратів знижує ефективність лікування вульвовагинита, не обумовлених грибкову інфекцію, і є причиною розвитку побічних ефектів.

топічні лікарські препарати як правило не викликають системних побічних ефектів, тоді як місцево можуть викликати у частини пацієнтів печіння або подразнення. Рішення, що приймаються всередину азолів можуть обумовити появу нудоти, болі в животі та головного болю, а також у частини пацієнток можливе підвищення печінкових ферментів (трансаміназ). Важливо знати, спільне застосування системних азолів з багатьма лікарськими препаратами може характеризуватися взаємним посиленням (потенціюванням) ефектів, у тому числі і побічних. До таких препаратів слід віднести протиалергічний засіб астемізол, блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем), прокінетік цісапрід, таблетовані цукрознижуючі препарати, антибіотики рифампіцин, інгібітор проотеолітіческіх фе5рментов апротинін, теофілін та деякі інші.

ускладнений вульвовагінальний кандидоз

Рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз

Даний варіант перебігу захворювання зустрічається менш ніж у 5% жінок. Він діагностують у випадку, якщо у пацієнтки протягом року спостерігається чотири і більше епізодів вульвовагінальному кандидозу.

Серед причин частого рецидивування вульвовагінальному кандидозу фахівці розглядають інфікування атиповими штамами дріжджоподібних грибів, наприклад Candida glabrata, які не утворюють гіфи і псевдогіфи, а тому мікроскопічна діагностика їх ускладнена. Крім того, ці гриби, так само як і інші дріжджоподібні, не пов'язані з Candidia albicans, штами менше чутливі до стандартної противогрибковой терапії.

Лікування

В тих випадках, коли рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз обумовлений грибом Candidia albicans, він добре реагує на короткий курс азолів, які можуть призначатися як всередину, так і місцево. Однак, з огляду на необхідність клінічного і мікологічного контролю, фахівці рекомендують більше тривалу початкову терапію рецидивуючого вульвовагінальному кандидозу. Як один з варіантів пролонгованої протигрибкової лікування може бути запропонований 7-14 денний курс топічної терапії азолів або всередину 150 мг флуконазолу з повторним прийомом аналогічної дози препарату через три дні. Як правило, такий ежім дозволяє досягти мікологічної ремісії (відсутність грибів у виділеннях) перед початком підтримує протигрибкової лікування.

Підтримуюча протигрибкова терапія

Рекомендовані наступні режими противогрибковой підтримуючої терапії

Клотримазол (500 мг у вигляді вагінальної свічки 1 раз на тиждень

Кетоконазол (100 мг 1 раз на день

Флуконазол (100 - 150 мг 1 раз на тиждень

Ітраконазол (400 мг 1 раз на місяць або 100 мг 1 раз на день

Враховуючи той факт, що тривалість підтримуючого лікування повинна досягати 6 місяців, в середньому в однієї з 10 - 15 тис. пацієнток, що приймають кетоконазол, може виникнути пошкодження печінки. Тому весь період проведення противогрибковой підтримуючої терапії слід періодично контролювати функціональний стан печінки.

Використання підтримує протигрибкової лікування дозволяє знизити частоту розвитку рецидивуючого вульвовагінальному кандидозу. Однак, у 30% - 40% жінок одразу ж після припинення противогрибковой підтримуючої терапії спостерігається рецидив захворювання. При цьому дані про доцільність стандартного лікування статевих партнерів при рецидивуючому вульвовагінальному кандидозі залишаються суперечливими.

Важкий вульвовагінальний кандидоз

Про тяжкому перебігу вульвовагінальному кандидозу слід говорити у випадку, якщо у жінки виявляється виражене почервоніння зовнішніх статевих органів, їх набряк, ділянки ерозії слизової оболонки з формуванням тріщин. Як правило, такий вульвовагинит розвивається у жінок при слабкому відповіді на проведену стандартну терапію (не залежно від способу введення лікарського препарату -- усередину або місцево). У таких випадках рекомендують використовувати один з наступних режимів:

7-14 денний курс топічної терапії азолів

всередину 150 мг флуконазолу з повторним прийомом аналогічної дози препарату через 72 години

Вульвовагінальний кандидоз, зумовлений грибами, що не відносяться до Candidia albicans

Оптимальне лікування вульвовагінальному кандидозу, обумовленого грибами, що не відносяться до Candidia albicans, до теперішнього часу не визначено. В якості першочергового режиму лікування (терапія першої лінії) рекомендують використовувати азолів, крім флуконазолу, протягом 7 - 14 днів. У тих випадках, коли розвивається рецидив захворювання рекомендують використовувати 600 мг борної кислоти в желатинової капсулі всередину піхви 1 раз на два тижні. Цей режим дозволяє добитися клінічного і мікологічного видужання у 70% випадків.

В Як додаткові препаратів можуть бути використані місцево 4% флуцітозін (обговорити з лікарем доцільність застосування, оскільки дані про безпеку препарату при тривалому застосуванні поки що немає). Якщо незважаючи на лікування вульвовагінальний кандидоз, зумовлений грибами, що не відносяться до Candidia albicans, продовжує рецидивувати, рекомендовано що підтримує режим з щоденним використанням вагінальних свічок нистатина по 100,000 ЕД. Такий режим лікування, на думку фахівців, може виявитися більш ефективним.

Жінки з супутніми захворюваннями (див. вище)

Дана категорія пацієнток, як правило не чутлива до коротких курсів терапії. Тому поряд з корекцією супутніх захворювань показані більш тривалі (7 - 14 днів) курси противогрибковой терапії (див. вище).

Вагітність

Для вагітних єдиним рекомендованим режимом лікування вульвовагінальному кандидозу є призначення топічних азолів протягом 7 днів.

ВІЛ-інфіковані

Лікування вульвовагінальний кандидозу у ВІЛ-інфікованих жінок не відрізняється від раніше наведеного лікування не інфікованих цим вірусом пацієнток. Не дивлячись на те, що тривала профілактична терапія флуконазолом в дозі 200 мг на тиждень дозволяє ефективно усувати колонізацію Candidia albicans і симптоми вульвовагінальному кандидозу, у ВІЛ-інфікованих жінок цей режим не рекомендується призначати для рутинної первинної профілактики кандидозу, при відсутності його рецидиву.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://unimed-dnk.ru/