ІНФЕКЦІЇ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ВСТУП
«Проблема інфекцій у новонароджених включає такі аспекти, як імунітет у новонароджених, особливості епідеміології інфекційних хвороб у цього контингенту, джерела інфекції, їх діагностика, лікування і профілактика в пологових будинках.
Для плода і новонароджених характерна висока частота інфекцій; 1-2% грудних дітей інфікуються ще в ембріональному періоді, а 10% новонароджених - у віці до 2 міс. Внутрішньоутробні інфекції викликають загибель плоду і викидні, мертвонародження або розсмоктування плода, вроджені каліцтва, недоношеність, затримку росту і численні ускладнення хронічних післяпологових інфекцій. Перинатальні інфекції можуть приводити до важких системним (іноді фатальною) захворювань, персистуючим інфекційних поразок і тривалим хронічним наслідків. »1
ІМУНОЛОГІЧНА НЕДОСТАТНІСТЬ У НОВОНАРОДЖЕНИХ
Для плода та новонародженого характерно імунодефіцитний стан, що супроводжується підвищеною (в порівнянні з дітьми старшого віку та дорослими) сприйнятливість до інфекції, тобто у плода та новонародженого знижена функціональна здатність всіх важливих компонентів імунної системи.
Механічні бар'єри для інфекції
Показано, що шкіра і слизові оболонки новонароджених більше проникні для екзогенних антигенів, ніж відповідні освіти у хворих старшого віку. До гестаційного віку 26 тижнів. спостерігається недорозвинення рогового шару шкіри. Цей звичайний бар'єр для екзогенних антигенів має товщину лише кілька клітин, і при цьому він слабо кератінізірован. Harpin, Rutter, що обстежили 70 новорожденньк в гестаційному віці від 25 до 41 тижнів, показали, що аплікація на шкіру такого активного альфа-антагоніста, як фенілефрин, не викликала ніякого збліднення шкіри і втрати води у грудних дітей, якщо їх гестаційний вік перевищував 37 тижнів . У той же час зазначені явища були різко виражені в таких же умовах у недоношених новонароджених дітей в гестаційному віці менше 32 тижнів. Після 2 тижнів життя, незалежно від гестаційного віку, шкіра дозріває і відбувається розвиток рогового шару. Незрілий бар'єр для інфекції-це цілком реальний шлях проникнення бактерій в організм новонародженого, особливо недоношеної.
Функція фагоцитів
Міграція поліморфно-ядерних лейкоцитів (ПМЯЛ) у місце проникнення екзогенних антигенів, поглинання чужорідних субстанцій і остаточне перетравлення мікробів за допомогою бактерицидних механізмів-ці етапи складають комплексне біологічне явище, що називається «фагоцитоз». Згідно з сучасними даними, для гранулоцитів новонароджених характерна неповноцінність процесів міграції і поглинання, проте ці клітини досить активно здійснюють внутрішньоклітинний руйнування бактерій.
Miller показав, що ПМЯЛ новонароджених значно менш активно (у порівнянні з ПМЯЛ дорослих) мігрують у напрямку до будь-яким звичайним стимулятором хемотаксису. Pahwa і співроб. продемонстрували таку ж закономірність відносно ПМЯЛ пуповинної крові. Крім того, Klein і співроб., Що вивчали ПМЯЛ і міграцію моноцитів під шаром агарози, показали, що активність ПМЯЛ новонароджених складала менше 50% рівня нормального хемотаксису цих клітин у дорослих; стосовно міграції моноцитів цей показник становив приблизно 25%. У ході інших численних досліджень було показано зниження таких показників, як міграція фагоцитів, здатність клітинних мембран до зміни форми і агрегація під впливом пектинів; одночасно було продемонстровано зниження здатності ПМЯЛ до «каппінгу» (утворення «шапочок» на полюсах) під впливом конканаваліна А. Цей останній факт означає, що рецептори ПМЯЛ у новонароджених, на відміну від рецепторів у дорослих і дітей старшого віку не здатні до нормальної орієнтації, що виражається у вигляді «каппінга». Всі наведені дані вказують на дефекти функції і розвитку мембрани ПМЯЛ у новонароджених.
У ході вивчення поглинаючої функції ПМЯЛ новонароджених були отримані переконливі дані про нормальні фагоцитарних властивості цих клітин у присутності сироваток дорослих людей. Однак якщо концентрація зазначених сироваток була нижче 3%, то ПМЯЛ новонароджених фагоцитованими чужорідні субстанції менш активно, ніж ПМЯЛ дорослих. Таким чином, неповноцінність фагоцитозу у новонароджених, очевидно, пов'язана з сироватковим фактором.
Що стосується внутрішньоклітинної деструкції поглинених мікроорганізмів поліморфно-ядерними лейкоцитами грудних дітей (у тому числі недоношених), то, згідно з результатами численних досліджень, цей процес залишається на нормальному рівні. Mills і співроб. виявили факт зниження хемолюмінісценціі ПМЯЛ у новонароджених і прийшли до висновку, що для цих клітин характерні ослаблена окислювальна метаболічна реакція та знижена бактерицидна активність. Інші автори виявили коливання в бактерицидної активності ПМЯЛ недоношених немовлят і підвищену бактерицидну активність ПМЯЛ у хворих немовлят. Ці дані свідчать про те, що у здорових новонароджених дітей процес внутрішньоклітинного поглинання більшості мікроорганізмів поліморфно-ядерними лейкоцитами відбувається так само ефективно, як у дорослих.
Імуноглобуліни
IgM-це перший клас імуноглобулінів, який синтезується плодом, починаючи з 30-го тижня внутрішньоутробного розвитку, однак нормальна продукція IgM настає під стимулюючим впливом флори, колонізує шлунково-кишковий тракт. До IgM відноситься основна частина антитіл, синтезованих протягом перших кількох місяців життя немовляти. До 1-му році життя рівень IgM складає приблизно 80% від відповідного рівня у дорослих. Які виявляються іноді підвищені рівні IgM у новонароджених вказують на те, що у плода була посилена антигенна стимуляція, найімовірніше, пов'язана з внутрішньо-інфекцією.
Материнський IgG передається плоду до другого триместру вагітності лише в незначних кількостях. До моменту пологів рівні IgG у плода, як правило, вище відповідних рівнів IgG у матері. Цей факт пов'язаний з активним транспортом IgG протягом третього триместру вагітності. Активний синтез IgG починається на 6-му місяці позаутробного
життя і до кінця 1-го року життя рівень IgG досягає лише 60% відповідного показника у дорослих. Після швидкого зникнення материнського IgG немовля у віці від 3 до б міс. по суті залишається в стані гіпогаммаглобулінеміі.
Немовля, що народився від матері, яка має високі концентрації антитіл проти певних антигенів (наприклад, корн або краснухи), захищений від цих інфекцій. Якщо у матері низькі рівні імунних антитіл, а її власний імунітет заснований лише на короткочасної анамнестичних реакції (наприклад, на попередньої імунізації проти правця чи дифтерії), то дитина буде мати тільки частковим або слабо вираженим імунітетом. Матері, раніше перенесли захворювання, при яких вироблялися захисні антитіла класу IgG (наприклад, проти Salmonella або Escherichia coli), не передають стан імунітету новонародженим, так як IgM не проходить через плаценту.
Комплемент
При проведенні ряду досліджень було виявлено ослаблення класичного циклу активації комплементу у новонароджених, однак найбільш вираженим зниженням характеризувався альтернативний цикл. Найбільш істотним дефектом у системі комплементу є різко знижена опсонізірующая активність у порівнянні з відповідним показником у дорослих. Gerdes і співроб., Що вивчали фібронектину - важливий опсонізірующій глікопротеїн, здатний стимулювати кліренс бактерій ретикулоендотеліальної системи, показали, що у новонароджених концентрація даного протеїну становить приблизно 50% в порівнянні з нормальним рівнем у дорослих. До 2-місячного віку рівень фібронектину в сироватці крові грудних дітей досягає показника, характерного для дорослих.
Показано, що ретикулоендотеліальна система (особливо селезінка) у новонароджених відрізняється зниженою здатністю до видалення екзогенних антигенів з русла циркулюючої крові. Holyrode і співроб. використовували у своїй роботі феномен депонування еритроцитів як міра вираженості аспленій (у тому числі функціональної). Автори показали, що у здорових дорослих показник депонування еритроцитів становить 2,6%, у грудних дітей, що народилися в строк, - 24%, а у недоношених немовлят-47,2%. Останній з цих показників приблизно відповідає рівням депонування еритроцитів, що спостерігається у дорослих при посттравматичної спленектомії або аутоспленектоміі (тобто виключенні функції селезінки внаслідок порушення притоку крові).
ДЖЕРЕЛА ІНФЕКЦІЇ У НОВОНАРОДЖЕНИХ
Інфекції плоду
«Існують численні фактори ризику інфікування плода, що розвивається. Найважливішими аспектами цієї проблеми є, імунітет у матері, вплив на неї різних збудників та подальший розвиток інфекції. До числа основних інфекцій, що зустрічаються в період вагітності, відносяться вірусні інфекції шлунково-кишкового тракту і верхніх дихальних шляхів. Ці захворювання зазвичай мають тенденцію до самостійного лікуванню і не мають видимих несприятливих впливів на плід. Однак трансплацентарно поширення інфекцій матері, що мають більш виражений дисемінований характер (таких як краснуха, сифіліс, токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, вітряна віспа, туберкульоз та бактеріальні інфекції) може призвести до важких поразок плоду, що викликає його загибель, недоношеності, серйозним перинатальним захворювань і/або до важких вроджених дефектів, пов'язаних із зазначеними інфекціями.
У міру появи нових ефективних засобів діагностики і лікування захворювань плоду спостерігаються також інфекційні ускладнення, пов'язані з цими новими процедурами. Амніоцентез в ряді випадків супроводжується амніонітом та інфекціями плоду, що приводять в свою чергу до серйозних ускладнень і летальних наслідків. Внутрішньоматкові трансфузії, що проводяться при вираженому багатоводдя плоду, можуть призводити до інфікування плода. В одному випадку в плоду розвинулася цитомегаловірусна інфекція, пов'язана з внутрішньоматкової трансфузій контаміновані крові, у другому - у дитини виникла бактеріємія (Acinetobacter calcoaceticus) після внутрішньоматкової трансфузії крові, яка, як з'ясувалося згодом, була контомінірована зазначеним збудником. Опубліковані численні повідомлення про абсцесах волосистої частини шкіри голови, паннікуліте, остеомієліт кісток черепа і випадках септицемії, що виникли в результаті забору проб крові з джерельця голови плода, а також внаслідок інфікування місць прикріплення внутрішніх контрольних електродів ». 2
Діагностика вродженої інфекції являє собою важке завдання з огляду на те, що у грудних дітей з дисемінований інфекції бактеріальної, протозойні або вірусної етіології виявляються при обстеженні багато однакові ознаки та симптоми. Якщо діти народжуються з геморагічними висипами, жовтяницею, гепатоспленомегалією, менінгоенцефалітом або пневмонією, то слід проводити глибоку диференціальну діагностику між бактеріальної септицемією або токсоплазмозом, краснуху, цитомегалії, інфекцією, що викликається вірусом простого герпесу, і сифілісом. Етіологію захворювання зазвичай вдається підтвердити на підставі деяких характерних ознак того чи іншого синдрому в комплексі з результатами бактеріологічних і серологічних досліджень, а також з даними, отриманими при біопсії.
Джерела, передача і профілактика інфекцій плоду
Інфекція Джерело Механізм передачі Заходи профілактики
Краснуха Сифіліс Заражені люди Заражені люди Контакт з виділеннями Повітряно-крапельний Контакт з виділеннями 1. Імунізація, що передує вагітності 1. Серологічний скринінг 2. Раннє лікування
Токсоплазмоз Цитомегаловірус Вітряна віспа Бактеріальна інфекція Фекалії Заражені люди Заражені люди Численні резервуари Поглинання Повітряно-крапельний трансфузія Контакт з виділеннями Повітряно-крапельний Контакт з виділеннями Контакт з шкірними ураженнями Численні шляхи передачі 1. Усунення резервуара 1. Усунення резервуара 1. Усунення резервуара 2. Введення специфічного імуноглобуліну дитині 1. Раннє активне лікування з метою попередження вторинної інфекції
Основою медичної тактики при інфекціях плоду є профілактика, тому що якщо діагноз захворювання поставлено вже після народження, то майже неможливо впливати на такі аспекти інфекцій, як захворюваність, летальність і різні тяжкі наслідки. Зазначені групи інфекцій в основному впливають на ембріогенезу і розвиток центральної нервової системи, органів зору, а також серця й кісткової системи. У таблиці показані найбільш часті збудники інфекцій плоду, резервуари інфекції та механізми передачі інфекції від матері, а також найбільш ефективні методи попередження цих інфекцій у матері.
Наочним прикладом цієї групи збудників інфекцій плоду є цитомегаловірус (ЦМВ). Зважаючи широкого розповсюдження цього вірусу серед нормальних здорових дітей в даний час виявляється неможливим надійно перервати передачу даного мікроорганізму вагітним. В одній роботі було показано, що 42% від загального числа 10847 обстежених вагітних були серонегативного і, отже, піддавалися ризику первинного зараження цим вірусом в період вагітності. Частота інфікування цитомегаловірусом у вагітних була нижче 1%. Встановлено, що ураженість даним вірусом досить висока у нормальних здорових дітей, у реципієнтів пересаджених органів, у хворих, що піддаються гемодіалізу, в онкологічних хворих з пригніченим імунітетом і у госпіталізованих грудних'детей (у тому числі у новонароджених). Звичайними джерелами зараження цитомегаловірусом новонароджених є продукти крові і жіноче молоко, однак цей вірус може бути також виявлений у більшості секретів організму; найчастіше його висівають із сечі інфікованих хворих. Є дані про численні обстеженнях, проведених серед лікарняного персоналу установ, що характеризуються низькою чи високою ураженістю ЦМВ-інфекцією, метою яких було з'ясування питання про те, чи піддаються вагітні, які працюють у цих лікарняних установах, більш високому ризику інфікування ЦМВ (і, отже, конгенітальной передачі цього вірусу потомству) в порівнянні з жінками, не працюють в умовах високої ендемічні. В ході трьох таких обстежень була виявлена підвищена частота сероконверсії у медичних сестер, що працюють у педіатричних відділеннях; в процесі двох інших обстежень даний факт не був встановлений. Ahlfors і співроб., Більш глибоко вивчали частоту інфекційного ураження цитомегаловірусом дітей, що народилися у медичних сестер педіатричних відділень, не виявили підвищених показників захворюваності. Не вдалося також виявити ризику вродженої передачі ЦМВ новонародженим від матерів-співробітниць установ, високоендемічних по ЦМВ-інфекції (хоча теоретично таку можливість не можна виключити).
Амніоцентез, внутрішньоутробний моніторинг плоду, хірургічні впливу на плід під час пологів та трансфузії вимагають ретельної оцінки з точки зору зіставлення їх користі проти небезпеки інфікування та інших ускладнень. Частота різних важких наслідків в цих випадках може бути знижена за рахунок ретельного дотримання правил асептики (включаючи рутинну обробку рук і утримання в належному порядку медичного обладнання) у поєднанні з уважним спостереженням і ранньої діагностики інфекційних ускладнень.
ІНФЕКЦІЇ, ЯКИМИ НОВОНАРОДЖЕНИХ Заражати ПІД ЧАС ПОЛОГІВ
При розриві плодових оболонок та/або під час проходження через родові шляхи відбувається обсіменіння плода тими мікроорганізмами, які зазвичай колонізують родові шляхи матері. У цих родових шляхах можуть мешкати будь-які мікроби. До числа найбільш часто зустрічаються в цих ділянках представників нормальної флори відносяться грамнегативні Enterobacteriaceae, грампозитивні анаеробні і аеробні коки (особливо стрептококи) та гриби (переважно Candida albicans). Крім того, в родових шляхах можуть мешкати Listeria monocytogenes, стрептококи групи В, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, вірус простого герпесу, цитомегаловірус, віруси гепатиту і Chlamydia trachomatis. Всі ці мікроорганізми можуть викликати важкі захворювання у новонароджених.
Згідно з результатами досліджень, стрептококи групи В (GBS) виділяються у 2-25% «нормальних» матерів. Однак у 42-72% (в середньому 58%) дітей, що народилися природним шляхом (тобто без кесаревого розтину), від жінок, колонізованих яких-небудь мікроорганізмом, також виявляється колонізація даними мікробом. При цьому тільки у 2% колонізованих новонароджених дітей розвивається захворювання.
Етіологія і профілактика вертикально переданих інфекцій у новонароджених
Збудник Метод профілактики
Стрептокок групи В Вірус простого герпесу Гепатит В 1. Введення ампіциліну в період пологів 1. Виділення вірусу під час пологів 2. Кесарів розтин-для матерів з поло-жітельнимі результатами дослідження та які відносяться до груп підвищеного ризику 3. Противірусна терапія 1. Імунна глобулін проти гепатиту В 2. Вакцина проти гепатиту В
Neisseria gonorrhoae Chlamydia trachomatis Listeria monocytogenes Candida albicans Staphylococcus aureus Грамнегативні Enterobacteriaceae 1. Ляпіс (очні краплі) 2. Еритроміцин (очні краплі) 3. Хіміопрофілактика - для дітей, що народилися від матерів, у яких виділено вірус 1. Еритроміцин (очні краплі) 1. Ванни з антисептичними препаратами
Ризик розвитку GBS-септицемії значно (на 10-15%) зростає в таких випадках: а) якщо колонізований немовля народився в гестаційному віці менше 37 тижнів;
б) якщо розрив плодових оболонок стався раніше ніж за 24 годин до пологів в) у разі хоріоамніоніте або г) якщо у матері є GBS-бактеріємія.
Профілактику GBS-септицемії у новонароджених рекомендують проводити шляхом введення дитині пеніциліну. Воуеr і співроб., А також Yow і співроб. показали, що вертикальну передачу септицемії можна значно знизити за рахунок призначення ампіциліну матері під час пологів. Siegal і співроб. оцінювали ефективність внутрішньом'язового введення пеніциліну G новонародженому через 1 год після народження. При цьому була відзначена знижена (у порівнянні з контрольним контингентом) частота GBS-септицемії, але більш висока частота випадків септицемії, викликаної грамнегативними та іншими стійкими до пеніциліну мікроорганізмами. Питання про хіміопрофілактики слід розглядати в наступних ситуаціях: а) якщо один з близнюків залишається неураженої, у той час як у іншого є GBS-септицемія; в) якщо жінка має в анамнезі народження попереднього дитини з GBS-септицемією.
Гепатит В також має тенденцію до вертикальної передачі. Більше 90% немовлят, що народилися від матерів з позитивною реакцією на Ве-антиген вірусу гепатиту, заражаються даними збудником. Хоча виникнення важкої форми захворювання у цих дітей представляється малоймовірним, тим не менше 85-90% інфікованих дітей стають хронічними носіями вірусу. У 94% немовлят, що народилися від матерів з позитивною реакцією на Ве-антиген вірусу гепатиту, вертикальна передача інфекції була успішно перервана шляхом комбінованого застосування імуноглобуліну В і вакцини проти гепатиту В.
Вірус простого герпесу - це мікроорганізм, який часто колонізує новонароджених в процесі пологів і може викликати у них важке захворювання. Приблизно 1% вагітних мають виявляються цитологічним методом первинні або рецидивні герпетичні інфекційні ураження статевих органів під час вагітності. При пологах через природні родові шляхи або у випадку розриву плодових оболонок раніше ніж за 4 год до пологів, а також при первинному інфікуванні, ризик виникнення клінічно вираженого захворювання у новонароджених становить 40 - 60%. Інфекція, викликана вірусом простого герпесу у новонароджених, проявляється у вигляді шкірних захворювань, уражень очей або слизових оболонок, дисемінований інфекції або менінгоенцефаліту. Показник летальності при цій інфекції складає 65%, а у дітей, що вижили виникають важкі неврологічні наслідки 3.
Протягом останнього триместру вагітності необхідно проводити виділення вірусу. При повторних негативних результати культивування можна рекомендувати пологи через природні родові шляхи. Якщо протягом третього триместру буде виділено вірус, то слід рекомендувати кесарів розтин як ефективний метод попередження вертикальної передачі.
Хвороба новонародженого, що викликається вірусом простого герпесу, передається через електроди, що накладаються плоду на голову, від батька, через пошкодження сосків грудей матері, від лікарняного персоналу з оральними герпетичних уражень, а також від іншої дитини в умовах дитячих установ.
Антивірусна терапія покращує результати даного захворювання, що протікає без лікування в надзвичайно важкій формі. Однак навіть на тлі проведеного лікування летальність складає приблизно 40%. Найбільш важливим елементом медичної тактики в цих випадках є профілактика. Матері, які мають в анамнезі виражені захворювання, викликані вірусом простого герпесу, повинні проходити в період вагітності цитологічний і вірусологічний скринінг. Жінок, у яких під час третього триместру вагітності спостерігаються постійні клінічні, цитологічні або вірусологічні ознаки захворювання, слід зробити операцію кесарів розтин до настання пологів і розриву плодових оболонок. Кесарів розтин не показано, якщо перед пологами з амниотической рідини був виділений вірус простого герпесу. Якщо у жінки, що свідомо «позитивної» за вірусу простого герпесу, стався розрив плодових оболонок раніше ніж за 4-6 год до пологів, то в цьому випадку показані природні пологи. Якщо у жінки зазначається інша (вневагінальная) локалізація герпетичних поразок, то кесарів розтин не показано.
Матерів з активною формою захворювань у період пологів слід поміщати в окремі палати. Персонал, що працює в цих приміщеннях, повинен носити халати та рукавички, а контаміновані предмети складати в подвійні мішки. Матерів слід переконувати, що вони повинні контактувати з дитиною тільки у своїй окремій палаті (за умови ретельного дотримання протиепідемічних правил).
Немовлят, що народилися від матерів з підтвердженими або передбачуваними герпетичних уражень статевих органів, необхідно також поміщати в умови ізоляції. Персонал, що доглядає за ними, повинен носити халати та рукавички, а контаміновані предмети складати в подвійні мішки.
Післяпологовий (Внутрішньолікарняна АБО СІМЕЙНЕ) ІНФЕКЦІЯ
У таблиці нижче показані численні резервуари та джерела інфікування новонародженого в початковій стадії неонатального періоду. Новорожденньй вже не знаходиться в стерильному середовищі, що оточує плоду; на нього впливають різні мікроорганізми, що надходять з небіологічних предметів зовнішнього середовища, від матері, лікарняного персоналу і відвідувачів. Організм новонародженого має незрілу імунну систему і тому мікроби, що володіють нормальної колонізує здатністю, в даному випадку є потенційно інвазивних. Внаслідок цього заходи боротьби з інфекцією, не потрібні у інших лікарняних умовах, в цих випадках є обов'язковими.
Колонізація у здорових що народилися в строк новонароджених дітей звичайно може бути виявлена на другий чи третій день життя.
Шляхи передачі найбільш поширених інфекцій новонароджених
Вроджена інфекція Вертикально передана нпфекція Післяпологова інфекія
Сифіліс Цитомегаловірус Вірус краснухи Вітряна віспа Toxoplasmosis Вірус простого герпесу Стрептококи групи В Гепатит В Грамотрі-цательние Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus Candidae Туберкульоз Гепатит В Цитомегаловірус Вірус простого герпесу Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Ентеровіруси Streptococcus
Порожнина носа і область пупка зазвичай колонізує Staphylococcus epidermidis і альфа-гемолітичними стрептококами, а шлунково-кишковий тракт - Е. coli, лактобактеріями і анаеробами. На відміну від цього у новонароджених, які розміщені у відділення інтенсивної терапії, спостерігається зовсім інший тип колонізації. Дослідження, проведені Goldmann і співроб. показали, що колонізація в дітей звичайно настає пізніше 8-го дня. Коли це відбувається, в порожнині носа, глотки і в області пупка спочатку з'являються Е. coli (найбільш часті представники кишкової флори), що надалі нерідко замінюються іншими видами бактерій: Klebsiella, Enterobacter або Citrobacter. Нарешті, всі діти, що залишилися у відділенні інтенсивної терапії протягом місяця і довше, були колонізовані більш рідкої мікрофлорою.
У ході вивчення типів антибіотикостійкість грамнегативних бактерій, виділених на ранній стадії колонізації у новонароджених, що надійшли до відділення інтенсивної терапії, було виявлено, що введення аміноглікозидів прямо корелює з розвитком резистентності мікробів до відповідного аміноглікозиди. Однак показники інфікування не корелюють із зміною типів резистентності. White і співроб. показали, що спостереження за резистентністю виділених культур ентеробактерій та використання антибіотиків у відділенні інтенсивної терапії не впливають на ефективність профілактики і боротьби з сепсисом новонароджених, викликаною цими бактеріями. Mayhall і співроб., Що вивчили ряд послідовних спалахів септицемії, викликаної Klebsiella pneumoniae, показали, що резервуаром інфекції в цих випадках був шлунково-кишковий тракт новонароджених, а епідемічний штам поширювався через руки лікарняного персоналу. Недостатнє дотримання правил асептики при ви полнению деяких процедур (таких як реанімація за допомогою дихального мішка, відсмоктування рідини з носоглотки, використання назогастральним трубок) сприяє інокуляції мікробів, які переносяться через руки персоналу.
Показники частоти внутрішньолікарняних інфекцій у новонароджених, що знаходяться у відділеннях інтенсивної терапії, становлять від 5 до 25%. Hemming і співроб., Узагальнені дані про 904 немовлят, встановили, що загальний показник частоти внутрішньолікарняних інфекцій серед цього контингенту дорівнював 15,3% (бактеріємії - 1%, пневмонії - 29,3%, інфекції сечовивідних шляхів - 4,5%, менінгіти - 4,0%). Ці показники були істотно підвищеними у немовлят, вага яких при народженні був нижче 1500 Goldmann і співроб., Що вивчали питання про внутрішньолікарняних інфекцій у відділенні інтенсивної терапії для новонароджених, відзначили підвищений ризик інфікування у дітей з низькою вагою при народженні, у новонароджених з незарощення боталлова протоки, а також у дітей, що піддалися хірургічним втручанням і множинним інвазивним інструментальним процедур. У роботі зазначених авторів був також продемонстрований той факт, що загальні показники інфікування знижувалися, коли в лікарні було відкрито нове відділення, в якому на кожного новонародженого доводилося більше площі, були більш зручні раковини для миття, були створені найкращі умови для ізоляції і кількість персоналу збільшилася на 50%.
Епідемії
«Установи для новонароджених і дітей молодшого віку - це звичайні місця виникнення епідемій внутрішньолікарняних інфекцій. До 1960 р. етіологічними факторами більшості епідемій в цих установах були Staphylococcus aureus і стрептококи групи В, а в 1960-х і 1970-х роках - грамнегативні бактерії. Надалі основними збудниками бактереміі у новонароджених знову стали грампозитивні коки, особливо S. aureus і коагулозоотріцательние стафілококи. Слід зазначити, що ці інфекції не були пов'язані з якими-небудь конкретними патогенними штамами, що надходять із загального резервуара; навпаки, в цих випадках збудниками були численні штами, що живуть на шкірі хворих та персоналу. Ці мікроби обсеменялі інструментальні (у тому числі контролюючі) пристрою, що вводяться в кровоносне русло.
Внутрішньолікарняна вірусна інфекція - це проблема, масштаби якої недооцінюються. Віруси були виділені при багатьох спалахи, що виникають у дитячих установах. Джерелами інфекції при цьому були співробітники лікарень, батьки, сібси (сестри і брати) і інші інфіковані хворі. Основний шлях передачі-пряма Інокуляція лікарняним персоналом або членами його родини.
У 1960 р. Wolinsky і співроб., Що обстежили грудних дітей та медичних сестер, колонізованих певними фаготіпамі S. aureus, показали, що передача інфекції відбувалась у результаті прямого контакту, а не повітряно-крапельним шляхом, як це вважалося раніше. Звичайно інфекція передавалася через руки. Таким шляхом поширюється із загального резервуара (тобто рук) ряд мікроорганізмів - S. aureus, Klebsiella, Proteus mirabilis, E. coli і Salmonella ».4
Потенційними резервуарами внутрішньолікарняних інфекцій у всіх відділеннях лікарні є контаміновані розчини. При обстеженні ряду епідемій, що виникли в установах для новонароджених, в якості резервуарів інфекції були виявлені наступні розчини: сольовий розчин для промивання очей дітей при народженні, контаміновані розчин гексахлорофена, лосьйони для рук, розчини дезінфектантів та розчини для внутрішньовенного введення.
Контролююча, що підтримує і лікувальна апаратура, також може відігравати роль резервуара спорадичних та епідемічних інфекцій в установах для новонароджених (особливо для дітей у важкому стані). Дихальні апарати, датчики для контролю внутрішньоартеріального тиску, пупкові катетери, центральні венозні катетери (для тривалого або короткострокового застосування), пристрої для парентерального харчування, назотрахеальние і ендотрахеальний трубки-це тільки деякі види обладнання, що створюють для новонароджених з їх незрілої імунною системою такий же ( або навіть більш значний) ризик інфікування, як і для дорослих. Для попередження дефектів технічних пристроїв, що призводять до їх подальшої контамінації, потрібні належний догляд і повсякденний контроль цього обладнання. Необхідно щодня оцінювати стан хворих з точки зору доцільності застосування інвазивних пристроїв, оскільки найбільш раннє видалення цих пристроїв, можливо, найефективніший метод зниження ризику інфікування. Якщо у хворого розвивається інфекція в період використання ним такого пристрою, то слід ретельно бактеріологічно обстежити не тільки хворого, але і прилади.
Бактеріологічне обстеження предметів зовнішнього середовища
Рутинне бактеріологічне обстеження предметів зовнішнього середовища показано з метою виявлення конкретного резервуара інфекції. Таке ж рутинне спеціальне обстеження (культивування) може знадобитися для перевірки дотримання стерильності при приготуванні препаратів певного складу і при експлуатації обладнання. 5
Миття рук
Миття рук персоналом установ для новонароджених, як і раніше залишається основою успішного переривання розповсюдження потенційно патогенних бактерій між хворими, а також між персоналом і хворими. Якщо врахувати неповноцінність імунітету у немовляти, то стає очевидною нагальна необхідність захисту немовляти від первинної і подальшої колонізації. Слід мати всі умови і зручності для миття рук у відділенні. Для цього необхідно ввести жорсткі правила, що передбачають обов'язкове миття рук усіма особами, які відвідують відділення. Відомо, що шкіра рук піддається колонізації як постійною, так і транзиторною мікрофлорою. Постійне флора зазвичай не видаляється при рутинному миття рук, проте кількість мікробів зменшується і вони інактивуються деякими антисептиками. У той же час вважають, що транзиторну флору легше видалити звичайним миттям рук водою з милом. З метою зменшення постійної і видалення транзиторною флори слід використовувати йодофор або антисептичну мило. У пораженньк дерматитом ділянках шкіри рук співробітників звичайно підвищена кількість мікроорганізмів, у тому числі що володіють потенційними патогенними властивостями. Таких співробітників необхідно лікувати, вимагати від них носіння рукавичок, а в деяких випадках-усувати з догляду за хворими до загоєння дерматітних поразок.
Ізоляція
У періоди епідемій може виникнути необхідність у встановленні карантину, тому що в подібних ситуаціях нерідко відзначаються випадки, коли медичні працівники, які зазнали колонізації або інфікування, здійснюють догляд за такими ж дітьми. Ізоляціяя хворих спорадично виникли інфекціями повинна проводитися за загальними правилами. Якщо немає спеціальних приміщенні для ізоляції хворих, то як один з методів ізоляції може бути використана так звана «замкнута система Isolette, ефективна при більшості інфекцій.
Халати
Носіння халатів-це традиційний метод перерви передачі мікроорганізмів, переваги якого залишаються недоведеними. В одній з робіт було показано, що при носінні халатів співробітниками дитячих установ сповільнюється колонізація пупкового канатика, проте в ході інших численних досліджень не було продемонстровано ніяких відмінностей в частоті стафілококової колонізації або в частоті розвитку інфекцій в залежності від того, чи носить персонал тих чи інших установ медичні халати. Халати слід носити з метою посиленої ізоляції або при прямому контакті чи догляді за немовлятами.
Білизна
Білизна та постільні речі у відділеннях інтенсивної терапії, поточного догляду, тривалого спостереження, а також в приймальних пунктах обсервацій рекомендується автоклавування. Меуег і співроб. показали, що неавтоклавірованное білизна, що надходить у відділення інтенсивної терапії новонароджених, звичайно буває контаміновані лише незначними кількостями мікробів-представників нормальної мікрофлори шкіри. У цій же роботі було відзначено, що в 75% дитячих установ рутинне автоклавування білизни не проводиться. Показано, що постільна білизна та пелюшки грудних дітей не мають великого значення в якості резервуарів внутрішньолікарняних інфекцій в установах для новонароджених і, отже, не обов'язково повинні піддаватися стерилізації.
Охорона здоров'я персоналу
Служби охорони здоров'я лікарняного персоналу повинні приділяти особливу увагу співробітникам, що обслуговує новонароджених. Слід впроваджувати та активізувати програми серологічного скринінгу, спрямовані на оцінку імунітету до краснухи і вітряної віспи. Сприйнятливих осіб необхідно ефективно імунізувати, а в разі необхідності попереджати їх контакт з хворими. Співробітників дитячих установ інтенсивної терапії, які мають контакт з хворими або їх кров'ю, слід вакцинувати проти гепатиту В. усіх співробітників дитячих установ слід щорічно обстежувати на туберкульоз; необхідно роз'яснювати їм, що у випадках контакту з туберкульозними хворими або при появі незвичних симптомів захворювань дихательньк шляхів вони повинні повідомляти про це лікарів. Медичні працівники, які страждають стрептококовими і стафілококових інфекцій, інфекційними захворюваннями верхніх дихальних шляхів, гастроентеритах, дерматити, явними шкірними ураженнями або активними інфекціями, що викликаються вірусом простого герпесу, не повинні контактувати з хворими під час свого захворювання або протягом періоду, передбаченого відповідними правилами. < br />
Під час епідемій інфекційних хвороб в дитячих установах всі їх співробітники повинні п
