Современниепредставленія про хворобу Альцгеймера
Хвороба Альцгеймера (синонім - деменція альцгеймеровского типу) являє собою наіболеераспространенную форму первинних дегенеративних деменцій пізнього віку, яка характеризується поступовим малопомітним початком в пресенільном ілістарческом віці, неухильним прогресуванням розладів пам'яті та вищих кіркових функцій аж до тотального розпаду інтелекту та псіхіческойдеятельності в цілому, а також типовим набором нейропатологіческіх ознак.
Етіологія і патогенез
Незважаючи на величезний обсяг накопичених у последніедесятілетія знань про біологічні основи хвороби Альцгеймера, необхідно визнати, що етіологія переважної більшості випадків захворювання остаетсядо досі невідомою. У світлі що розвивається в даний час концепції клініко-генетичної гетерогенності хвороби цілком імовірно, що мова йде обетіологіческі різних формах деменції альцгеймеровского типу, які розвиваються за загальними або навіть тільки за частково збігається патогенетіческіммеханізмам, призводять до еквіфінальним наслідків у вигляді загального стереотипу розвитку хвороби, подібності клінічної і нейроморфологіческой феноменології.
Встановлено, що хвороба Альцгеймера включає кілька генетично гетерогенних форм. На основі даних блізнецового аналізу, ізученіяхарактера успадкування та результатів аналізу генів, вовлеченнних у хворобу Альцгеймера (А. Roses і співавт., 1992; Е. И. Рогу, 1999), визначено вкладгенетіческіх факторів у патогенез різних клінічних форм захворювання. Для сімейних форм з раннім початком хвороби (умовно до 65 років, але частіше в возрасте40-55 років) характерний аутосомно-домінантний характер успадкування, при якому причиною розвитку хвороби є мутація в єдиному гені. Зазначені формисоставляют лише невелику частину (до 10%) патології, об'єднуємося в даний час під рубрикою хвороби Альцгеймера. При більш рідкісних сімейних формах спозднім (після 65 років) початком захворювання тип успадкування визначається як олігогенний (з головною мутацією в одному або декількох генах і модіфікаціоннимеффектом в інші). На думку фахівців (Е. И. Рогу, 1999), так звані спорадичні випадки, до яких належить переважна більшість пацієнтів сболезнью Альцгеймера, також можуть бути обумовлені мутаціями або поліморфізму в генах, однак патогенна експресія генетичної аномалії у них знаходиться подвліяніем інших генів і/або средовых факторів.
Недавні дослідження в галузі молекулярної генетікіболезні Альцгеймера привели до ідентифікації трьох генів, відповідальних за розвиток сімейних (тобто спадково-обумовлених) форм захворювання. На 21-йхромосоме локалізовано ген амилоидного попередника (b-АРР), на 14-й - ген-пресенілін-1 (PSN-1) і на 1-й хромосомі - пресенілін-2 (PSN-1).
Носії мутацій в гені АРР зустрічаються в 3-5% всіх сімей з пресенільним типом захворювання. Успадкування в цих сім'ях відбувається поаутосомно-домінантним типом. Мутації в гені PSN-1 виявилися відповідальні за 60-70% всіх ранніх (пресенільних) випадків сімейної форми хвороби Альцгеймера (Н. Н. Рязанська і співавт., 1999). Встановлено, що мутації в гені PSN-2 більш рідкісні. Вони виявлені до теперішнього часу тільки в італійських сім'ях і всім поволзьких німців. Мутації в гені PSN-1 характеризуються повною пенетрантностью і обов'язково проявляються у віці від 30 до 50 років. Мутації вгене PSN-2 характеризуються неповною пенетрантностью, вони залучені до розвитку більш рідкісних як ранніх, так і пізніх сімейних форм хвороби Альцгеймера.
Роль мутацій або поліморфізмів в пресенілінах у розвитку спорадичних випадків пізньої хвороби Альцгеймера (тобто сенільний деменцііальцгеймеровского типу) поки залишається невідомою.
Параметри, застосовувані в диференціації основних клінічних форм болезніАльцгеймера
Пресенільний тип хвороби
Альцгеймера (синонім:
пресенільная деменція
альцгеймеровского типу)
Сенільний тип хвороби
Альцгеймера (синонім: сенільний деменція альцгеймеровского типу)
Початок переважно
в пресенільном віці

Повільний розвиток хвороби
на ініціальної етапі і швидке прогресування на етапі
клінічно вираженої деменції

Поява кіркових дисфункцій вже на ранніх етапах хвороби

Множинне важке
ураження вищих кіркових функцій на етапі важкої
деменції, аж
до "неврологізаціі" розладів

Тривала збереження реакції пацієнта на хворобу і основних його особистісних особливостей

Щодо гомогенна
клінічна картина
на розгорнутому етапі деменції (афато-апракто-агностичний деменція)
Початок переважно
в старечому віці

Менш прогредієнтності розвиток хвороби на всіх етапах
її течії, за винятком
кінцевого

Порушення вищих кіркових функцій на етапі далеко
зайшла деменції

Загальне погіршення вищих
кіркових функцій, що рідко досягає ступеня явних вогнищевих розладів

Виражені зміни особистості і втрата критики до хвороби вже
на ранніх її етапах

Гетерогенна клінічна
картина (різні клінічні форми) деменції
Опції генних мутацій та їх роль в пускових механізмах хвороби ще недостатньо ясні. Виявлено, чтонекоторие мутації в гені білка-попередника b-амілоїду
(b-АРР) відповідальні за збільшення продукції b-амілоїда, ізкоторого формуються так звані сенільний або амілоїдні бляшки, що представляють собою один з двох головних нейроморфологіческіх феноменовзаболеванія. Вважають, що відкладення b-амілоїду у вигляді агрегованих скупчень (сенільних бляшок) в екстрацелюлярного простору кори головного мозгаобладают нейротоксичність і відповідальні за розвиток дегенеративних змін в довколишніх нейронах.
Сам по собі b-амілоїд являє собою продукт фізіологічного протеолітичної руйнування високомолекулярного білка b-АРР.Однако лише викликана мутаціями в гені b-АРР гіперпродукція b-амілоїду або подовження його молекули за рахунок приєднання двох додаткових амінокіслотпріводіт до патологічного процесу посиленої освіти амілоїдних бляшок, оскільки подовжені пептиди агрегує значно частіше, ніж більш короткі іхформи.
Ідентифікований недавно e4-ізоморфні варіант гена аполіпопротеїну Е (АроЕ) визнаний в даний час головним генетіческімфактором ризику схильності пізньої хвороби Альцгеймера.
АроЕ - білок з множинними функціями, которийекспрессіруется в головному мозку, але не в нейронах, а в гліальних клітинах. АроЕ бере участь у процесах регенерації при пошкодженнях центральної нервової сістеми.Получени докази участі АроЕ в компенсаторному холинергической сінаптогенезе (J. Porier і співавт., 1993). Показано взаємозв'язок генотипу АроЕ іхолінергіческого дефіциту при хворобі Альцгеймера: зниження активності ацетілхолінтрансферази в гіпокампі і скроневої корі назад пропорціональночіслу копій алелі e4 гена АроЕ (J. Porier і співавт., 1998).
Безпосередні молекулярні механізми, які взаємодіють спродуктамі пресенілінов, АРР або АроЕ, ще чекають дослідження на адекватних клітинних моделях або моделях трансгенних тварин. Проте безсумнівно, що всі відкриті генетичні аномалії так чи інакше впливають на процеси, пов'язані з порушеннями в амілоїдних перетвореннях, які призводять кобразованію нейротоксичних амілоїдних бляшок.
Визнання знайдених генетичних мутацій етіологіческіміфакторамі, принаймні частини випадків хвороби Альцгеймера, грунтується на припущенні про те, що аномальний процес амілоідогенеза є ключевимпатогенетіческім ланкою захворювання. Згідно з цією гіпотезою аномальний амілоідогенез передує нейрофібрилярних змінам, виступаючи в качествепрічіни нейрональной дисфункції і подальшої загибелі нейронів.
Однак морфометричні вивчення біопсійного і аутопсійногоматеріала показало, що тяжкість деменції альцгеймеровского типу, що відображає прогресування захворювання, в більшій мірі корелює не з колічествомсенільних (амілоїдних) бляшок, а з густиною нейрофібрилярних клубків і втратою синапсів (E. Masliah і співавт., 1994; E. Masliah, 1995).
На думку H. Braak і Е. Braak (1996), можливо, патогенетично більш значущим процесом, що викликають загибель нейронів і розвиток деменції, є не аномальний амілоідогенез, а нагромадження гіперфосфорілірованного нерозчинного тау-протеїну, який складає основу парноскрученнихфіламент, що утворюють нейрофібрилярних клубки. Доказом справедливості цієї гіпотези є дані про ієрархічному поширенні нейрофібріллярнойпатологіі, відповідної послідовним зверненнях у розвитку хвороби від ініціальних доклінічних симптомів до м'якої і далі до помірного і тяжелойдеменціі (H. Braak, E. Braak, 1991, 1996; L. Berg і співавт., 1993 ).
Іншим нейроморфологіческім феноменом, який обнаружіваетпараллелізм з прогресуванням когнітивного зниження, є зменшення числа синапсів в лобової і скроневої корі і в гіпокампі (R. Terry, 1994). Билоізучено, яким чином втрата синапсів в різних морфофункціональних структурах мозку корелює з клінічними проявами захворювання. Наоснованіі результатів такого аналізу висловлене припущення, що розвиток деменції при хворобі Альцгеймера прямо пов'язано з втратою сінаптіческіхконтактов в специфічних коркових і підкоркових областях мозку (E. Masliah, R. Terry, 1993).
Виконані до теперішнього часу численні нейрогістологіческіе і нейрохіміческіе дослідження аутопсійного мозку больнихс деменцією альцгеймеровского типу дозволили встановити кілька каскадів біологічних подій, що відбуваються на клітинному рівні, коториепредположітельно залучені в патогенез захворювання: порушення процесів фосфорилювання білків, зміни у метаболізмі глюкози та активація процессовперекісного окислення ліпідів. Висловлено припущення, що кожен з таких каскадів патологічних подій або їх сукупність можуть в кінцевому ітогепріводіть до описаних вище структурних змін, які лежать в основі нейрональной дегенерації і супроводжуються розвитком деменції.
Припущення про можливу каузальне ролі самого фактора старіння в розвитку первинного нейродегенеративного процесу, що приводить кнейрональной загибелі, а на клінічному рівні - до розвитку деменції, добре узгоджується з встановленими в епідеміологічних дослідженнях даними обекспоненціальной залежності частоти сенільний деменції альцгеймеровского типу від віку. Крім пов'язаних зі старінням порушень церебрального метаболізмаглюкози, на тлі старіння відбувається посилення вільнорадикальних процесів, що вносить свій внесок в ланцюжок патологічних подій, характерних длянейрональной патології при хворобі Альцгеймера.
Показано, що при старінні послаблюється контроль надсвободнорадікальнимі процесами, зокрема через недостатність a-токоферолу або екзогенного пошкодження природних антиоксидантних систем в організме.Результатом цих змін є активація процесів перекисного окислення ліпідів, що сприяє накопиченню в організмі вільних радикалів - молекул, які в свою чергу можуть викликати необоротні ушкодження як на рівні клітини, так і в організмі в цілому. Зокрема, активація процесів перекісногоокісленія ліпідів призводить до зміни структурної організації мембран (фосфоліпідного складу, мікровязкості і йонной проникності), нарушеніюфункцій мембраносвязаних ферментів і рецепторів, пошкодження мітохондріальних білків і внаслідок цього - до клітинного енергетичного дефіциту.
При нормальному старінні всі ці параметри не різко погіршуються в міру збільшення віку, але в несприятливих умовах, наприклад прістрессе або церебральної ішемії, темп вікового зниження інтенсивності метаболізму глюкози та порушення енергетичного обміну в мозку різко збільшується.
У цьому сенсі саме по собі старіння може виступати не тільки в ролі фактора ризику, а, можливо, навіть і в ролі едінственногоетіопатогенетіческого механізму в розвитку більшості пізніх форм хвороби Альцгеймера, тобто сенільний деменції альцгеймеровского типу.
Діагностика та класифікація
Відповідно до діагностичними рекомендаціями, розробленими міжнародними експертними групами, в тому числі NINCDS-ADRDA (GDMcKhan і співавт., 1984), DSM-IV (APA, 1994), CERAD (M. Gearing і співавт., 1995), іутвержденной ВООЗ Міжнародної класифікації хвороби 10-го перегляду прижиттєвий діагноз хвороби Альцгеймера заснований на присутності наступних облігатнихпрізнаков:
1. Наявність синдрому деменції.
2. Розвиток множинного дефіциту пізнавальних функцій, який визначається поєднанням розладів пам'яті з погіршенням запам'ятовування нової та/або відтворення раніше засвоєної інформації та присутністю прізнаковпо принаймні одного з наступних когнітивних порушень: афазії (порушення мовної функції), апраксія (порушення здатності до виконання двігательнойактівності, незважаючи на непорушених моторні функції); Агнозія (неможливість розпізнавати або ідентифікувати об'єкти, незважаючи на збереженій сенсорноевоспріятіе); порушень власне інтелектуальної діяльності, тобто планування і програмування діяльності, абстрагування, установленіяпрічінно-наслідкових зв'язків та ін
3. Порушення як пам'яті, так і когнітивних функцій должнибить виражені настільки, щоб викликати зниження соціальної або професійної адаптації хворого в порівнянні з її колишнім рівнем.
4. Перебіг характеризується поступовим малопомітним початком і неухильним прогресуванням порушень когнітивних функцій.
5. Відсутні дані клінічного або спеціальних параклінічних досліджень, які могли б вказати на те, що расстройствапамяті і когнітивних функцій обумовлені будь-яким іншим захворюванням або ушкодженням центральної нервової системи (наприклад, церебрально-сосудістимзаболеваніем, хворобою Паркінсона або Піка, хореєю Гентінгтона, субдурально гематомою, гідроцефалію та ін), системним захворюванням, про який відомо, що воно може викликати синдром деменції (наприклад, гіпотіреоідізм, недостатність вітаміну В12 або фолієвої кислоти, гіперкальціємія, нейросифіліс, ВІЛ-інфекція, важка органна недостатність та ін) або станом інтоксикації (в тому числі медикаментозної).
6. Ознаки перерахованих когнітивних порушень повинні виявлятися поза станів потьмарення свідомості.
7. Алергія відомості і дані клінічного дослідження виключають зв'язок виявляються розладів когнітивних функцій скаку-яким іншим психічним захворюванням (наприклад, з депресією, на шизофренію, розумовою відсталістю та ін).
Застосування перерахованих діагностичних критеріїв дозволило підвищити точність клінічної діагностики хвороби Альцгеймера до90-95% (KAJellinger, C. Bancher, 1994), однак достовірне підтвердження діагнозу можливо тільки за допомогою даних нейроморфологіческого, як правило, посмертного, дослідження головного мозку.
Нейроморфологія хвороби Альцгеймера, до теперішнього временідетально вивчена, характеризується рядом типових ознак, до числа яких відносяться наступні: атрофія речовини головного мозку, втрата нейронів ісінапсов, грануловакуолярная дегенерація, гліозу, сенільний (нейрітіческіе) бляшки і нейрофібрилярних клубки, а також амілоїдна ангіопатія. Однак толькодва з них - сенільний бляшки і нейрофібрилярних клубки - розглядаються як ключові нейроморфологіческіе феномени захворювання і мають діагностіческоезначеніе.
Сучасна класифікація хвороби Альцгеймера заснована на віковому принципі. Відповідно до МКБ 10 (1992) виділяються дві її форми: 1) хвороба Альцгеймера з раннім, тобто до 65 років, початком (синоніми: тип 2 хвороби Альцгеймера, пресенільная деменція альцгеймеровского типу). Ця формасоответствует класичної хвороби Альцгеймера і в літературі іноді позначається як "чиста" (pure) хвороба Альцгеймера; 2) болезньАльцгеймера з пізнім, тобто після 65 років, початком (синоніми: тип 1 хвороби Альцгеймера, сенільний деменція альцгеймеровского типу).
Передбачено, окрім того, виділення атипової хвороби Альцгеймера або деменції змішаного типу, тобто поєднання проявів, характерних для хвороби Альцгеймера і судинної деменції.
По суті той же хронологічний прин?? ип закладений і в шірокопрінятом в даний час за кордоном Американському діагностичному та статистичному керівництві 4-го перегляду - DSM IV (АРА, 1994), де рубрика "болезньАльцгеймера" іменується деменцією альцгеймеровского типу.
Наведена класифікаційна схема, заснована в основному наформально віковому і частково феноменологічному критерії, безсумнівно, відрізняється простотою і зручністю для використання в практичній медіціне.Однако вона навряд чи може вважатися задовільною з точки зору етіологічно і (або) патогенетично орієнтованого підходу.
У цьому відношенні більш адекватної представляється класифікація шведських дослідників (CGGottfries, 1993), предусматрівающаявиделеніе патогенетично різних форм хвороби: сімейної, тобто спадково-обумовленої форми пресенільной хвороби Альцгеймера; сенільнойдеменціі альцгеймеровского типу; атипової хвороби Альцгеймера з переважною лобово-часткової дегенерацією і деменції альцгеймеровского типу у хворих ссіндромом Дауна. Виділення двох найбільш поширених типів, тобто пресенільной хвороби Альцгеймера і сенільний деменції альцгеймеровского типу, ветой класифікації грунтується не тільки на відмінностях у віці початку хвороби, а й на характерних для кожної із зазначених форм особливості клініческойкартіни і течії, а також на неоднорідною психопатологічної структурі синдрому деменції. Описувані шведськими авторами клінічні відмінності між етіміформамі збігаються з розробленим у вітчизняній геронтопсіхіатріі диференціальними ознаками для розмежування власне хвороби Альцгеймера, тобто пресенільного типу захворювання, і сенільний деменції альцгеймеровского типу (Е. Я. Штернберг, 1977; С. І. Гаврилова і співавт., 1992), які наводяться втабліце.
Надзвичайно важливо як в клінічній практиці, так і для дослідницьких цілей адекватно і одноманітно оцінювати захворювання в залежності від стадії його розвитку, що у разі деменції альцгеймеровского типу рівноцінно по суті тяжкості деменції. Найбільш адекватною в етомотношеніі нам представляється шкала, розроблена американськими дослідниками (С. Р. Hughes і співавт., 1982) - Clinical Dementia Rating (CDR), позднееусовершенствованная L. Berg (1984, 1988). У цій шкалі передбачається виділення чотирьох послідовних стадій розвитку хвороби Альцгеймера - отстадіі сумнівною деменції (CDR-0, 5) через стадію м'якою (CDR-1) та помірною (CDR-2) до важкої (CDR-3) деменції. При цьому нульова оцінка соответствуетотсутствію когнітивних порушень або змін у рівні соціальної та професійної діяльності. Описувана шкала заснована на оценкефункціональних можливостей пацієнтів на кожному з послідовних етапів деменції і в цілому відповідає прийнятим у вітчизняній геронтопсіхіатріівиделенію етапів розвитку деменції альцгеймеровского типу (Я. Б. Калини, 1990; Н. Д. Селезньова, 1990).
Параклінічні дослідження
Нейропсихологічне дослідження
Застосування спеціально розробленого комплексу нейропсихологічних методик (Н. К. Корсакова і співавт., 1992) позволяетсущественно розширити можливості виявлення та оцінки вищих кіркових функцій, пам'яті і розумової діяльності пацієнта вже на відносно ранніх етапахзаболеванія, що викликають нерідко серйозні діагностичні труднощі в відмежування проявів деменції альцгеймеровского типу від возрастноговідоізмененія мнестіко-інтелектуальних функцій або від інших форм церебральної патології. Структурні особливості нейропсихологічне синдрому нарушеніявисшіх психічних функцій як при хворобі Альцгеймера, так і при сенільний деменції альцгеймеровского типу особливо виразно виступають на етапі умеренновираженного слабоумства, коли завершується формування психопатологічного синдрому амнестична деменції з корковими вогнищевими розладами.
Для нейропсихологічне обстеження хворих, що страждають деменцією альцгеймеровского типу, застосовується традиційна схема, разработаннаяшколой А.Р. Луріі, але спеціально адаптована для таких хворих (І. Ф. Рощина, Г. О. Жаріков, 1998). Ця методика дозволяє виявити і кількісно оценітьнарушенія пам'яті, інтелектуальних операцій і різних кіркових функцій: мовлення, праксису, зорового Гнозис, оптико-просторової діяльності, а такжепісьма, читання, рахунки та ін
Методика аналізу даних нейропсихологічне ісследованіяоснована на концепції А.Р. Луріі (1973) про системної динамічної локалізації вищих психічних функцій і участі трьох основних блоків мозку в іхіерархіческой організації.
У всіх хворих з деменцією альцгеймеровского типу структуранейропсіхологіческого синдрому характеризується поєднанням порушень операціональних і регуляторних факторів, які у міру обважнення деменціінарастают. Проте були встановлені і певні відмінності між групами хворих з власне хворобою Альцгеймера і сенільний деменціейальцгеймеровского типу. Ці відмінності визначаються різне уявлення в структурі синдрому дефектів операціональних і різних регуляторних факторів, а також різною послідовністю залучення в патологічний процес різних морфофункціональних зон мозку (Н. К. Корсакова і співавт., 1991).
У хворих з власне хворобою Альцгеймера на етапі помірною деменції в структурі нейропсихологічне синдрому представлені а передусім порушення операціональних складових психічної діяльності (оптико-просторових функцій, читача функції мови, кінестетичний ікінетіческой організації рухів, зорового Гнозис, письма та читання), які забезпечуються другим блоком мозку, а також зниження енергетіческогообеспеченія діяльності та її нейродинамічні параметрів, що забезпечуються першими блоком мозку.
При сенільний деменції альцгеймеровского типу на перший план виступають дефекти у функціонуванні третього блоку мозку: нарушеніепрограммірованія, довільної регуляції діяльності та контролю за її перебігом, а також (у меншій мірі) зниження активаційного обеспеченіядеятельності і її динамічних параметрів (перший блок) при відносній схоронності операціональних складових (другий блок мозку).
Вказана послідовність свідчить про те, що в міру прогресування деменції при хворобі Альцгеймера в патологічний процессвовлекаются спочатку тім'яні, тім `яно-потиличні та скроневі відділи мозку з подальшим розповсюдженням його на префронтальна і премоторние зони. Прісенільной деменції залучення структур мозку в болісний процес відбувається в напрямку від передніх до задніх відділах мозку.
На етапі початкової (м'якої) деменції нейропсихологічні синдром порушення вищих психічних функцій ще не отримує своейзавершенності.Однако і на цьому ранньому етапі розвитку деменції альцгеймеровского типу виявляються істотні відмінності в структурі нейропсіхологіческогосіндрома порушення вищих психічних функцій, що допомагають у диференціації її основних клінічних форм (див. статтю Г. А. Жарікова та І. Ф. Рощино в цьому женомере).
Нейроінтраскопіческіе дослідження
Найбільш широко використовуються для діагностики деменційметоди CT і MRI. Ці методи є обов'язковими діагностичними методами при обстеженні хворих, що страждають деменцією, перш за все тому, що етоісследованіе дає можливість ідентифікувати інші захворювання або пошкодження головного мозку, які можуть бути відповідальні за розвиток когнітівнихнарушеній.
Діагностичними СТ-маркерами, що підтверджують діагноз деменції альцгеймеровского типу, є ознаки сумарною і регіональнойатрофіі речовини головного мозку, тобто зменшення обсягу речовини головного мозку, про наявність якого судять за індексами, що оцінює ступінь расшіреніясубарахноідальних просторів і шлуночкової системи по відношенню до об'єму мозкової тканини відповідних часток мозку (об'ємні індекси), а також по велічінелінейних шлуночкових індексів (передніх рогів, центральних відділів, задніх рогів і третього шлуночка).
Вивчення прижиттєвих структурних змін у головному мозку хворих з деменцією альцгеймеровского типу на різних етапах перебігу хвороби і всравненіі з контрольними групами у осіб того ж віку без когнітивних порушень дозволило визначити ряд комп'ютерно-томографічних ознак, які з достатнім ступенем достовірності диференціюють хворих і здорових осіб відповідного віку (І. В. Колихалов і співавт., 1993).
Зокрема, встановлено, що при пресенільном типі хвороби Альцгеймера вираженість регіональної корковою і центральної атрофії (впроекціях скроневих, лобових і тім'яних часток), а також збільшення лінійних розмірів шлуночків достовірно перевищують аналогічні показники здорових ліцтого ж віку.
Цінність комп'ютерно-томографічних даних для діагностичної оцінки хворих сенільний деменцією неоднорідна. При умеренновираженной сенільний деменції величина показників, які оцінюють вираженість центральної атрофії, статистично достовірно відрізняється від таких у группивозрастного контролю за всіма зазначеними вище параметрами, за винятком об'ємних вентрікулодолевих індексів. Показники, що оцінюють ступінь корковою атрофії, мають достовірне відміну від відповідної вікової норми тільки для проекції медіобазальних відділів скроневих часток.
При сенільний деменції була встановлена достовірно більша частота і вираженість ураження білої речовини головного мозку вперівентрікулярной зоні і області семіовальних центрів (лейкоараіозіс) в порівнянні з групою хворих, що страждають пресенільной хворобою Альцгеймера.
У закордонній літературі (S. Fontain, A. Nordberg, 1996) наводиться ряд лінійних параметрів СТ/MRI, які також мають діагностіческуюзначімость для відмежування хвороби Альцгеймера від вікових змін: 1) збільшене в порівнянні з віковою нормою межкрючковое (interuncal) відстань; 2) розширення перігіппокампальних щілин; 3) зменшення обсягу гіппокампу. Останній визнається одним з ранніх діагностичних ознак.
Вказують також на діагностичну значимість методів, що дозволяють отримати функціональні характеристики мозкових структур. Средінаіболее значущих параметрів приводять наступні: 1) білатерально зменшення кровотоку в скронево-тім'яних відділах кори, за даними SPECT; 2) атрофія вісочнихдолей і зменшення кровотоку в скронево-тім'яних відділах кори, за даними CT і SPECT.
Нейрофізіологічні дослідження
Нейрофізіологічні дослідження займають относітельноменее значуще місце серед неінвазивних методів діагностичної оцінки хворих деменціями альцгеймеровского типу.
Електроенцефалографічне (ЕЕГ) дослідження: патологічні ЕЕГ-зміни при деменція альцгеймеровского типу відзначаються убольшінства хворих. Найбільш типові: наростання повільно-хвильової активності (переважно її q-діапазону, частіше низької або середньої амплітуди) іD-активності, а також редукція a-ритму у вигляді зниження його амплітуди і плавним регіональних відмінностей в порівнянні з віковою нормой.Вираженность b-активності , як правило, була знижена. Досить часто (у третини хворих) спостерігаються генералізовані білатерально-синхронні q-і D-хвилі, що перевищують по амплітуді основну активність (Н. В. Пономарьова і співавт., 1991).
Діагностична цінність зазначених вище ЕЕГ-ізмененійнеоднозначна. На думку більшості фахівців, найбільшою діагностичною інформативністю володіє така ознака, як наростання повільно-волновойактівності, ступінь його діагностичної значущості коливається від 68 до 91%.
ЕЕГ-картування - метод комп'ютерного аналізу іотображенія просторової організації електричної активності головного мозку (топографічне ЕЕГ-картування).
Застосування ЕЕГ-картування при проспективном дослідженні когорти хворих з деменціями альцгеймеровского типу показало, що значітельноеусіленіе повільно-хвильової та особливо D-активності є тим ЕЕГ-параметром, який надійно корелює з діагнозом деменції альцгеймеровского типу (А. Ф. Ізнак і співавт., 1991 , 1999). При порівнянні груп хворих з хворобою Альцгеймера і сенільний деменцією альцгеймеровского типу з ідентичною тяжестьюсіндрома деменції були встановлені різна топографія спектральної ЕЕГ-потужності та різні тенденції її динаміки в міру обважнення сіндромадеменціі.
Зокрема, при хворобі Альцгеймера на етапі помірно вираженої деменції встановлено різке зниження спектральної потужності ВA-діапазоні з найбільшим придушенням високочастотних компонентів a-ритму. У q-частотному діапазоні відзначається помітне дифузне посилення потужності (посравненію з віковою нормою) в усіх відділах мозку з піком у центральних відведеннях. Зростає і спектральна потужність у D-частотному діапазоні, пік еемощності припадає на лобово-центральні області. На стадії важкої деменції спостерігається повне випадання високо-і середньочастотних компонентовa-активності. Мощность в q-і D-частотному діапазоні, навпаки, збільшується, супроводжуючись генералізацією з центральних областей в тім'яні і лобниеотдели.
У групі хворих сенільний деменцією (на стадії помірного слабоумства) відзначається придушення a-ритму в потиличної області, фокус егоспектральной потужності (особливо низькочастотного компонента) зміщується в тім `яно-центральні області. Крім того, відбувається зміщення максімальноймощності в q-і D-частотному діапазоні до центральних та тім'яні області. У міру обважнення деменції D-активність генералізуется, а її фокус зсувається ізлобних в тім `яно-потиличні області. В a-частотному діапазоні спостерігається перерозподіл потужності з більш високочастотних на менш високочастотниекомпоненти при відносній схоронності останніх навіть на етапі важкої деменції.

Список використовуваної літератури

1. Гаврилова С.І. Психічні розлади у населенні похилого та старческоговозраста (клініко-статистичне та клініко-епідеміологічне дослідження)// Дисс. ... докт. мед. наук. М., 1984; 403.
2. КАЛИН Я.Б. Клініка ініціальних проявів і особливості подальшого перебігу сенільний деменції// Дис. ... канд. мед. наук. М., 1990; 220.
3. Лурія А.Р. Основи нейропсихології. М., Изд-во МГУ 1973; 374.
4. Міжнародна класифікація хвороб, 10-й перегляд (МКБ-10). Пер. під ред.Нуллера Ю.Л. і Ціркіна С.Ю. СПб. 1994; 303.
5. Рощина І.Ф. Структура та динаміка нейропсихологічне синдрому прісенільной деменції. Дис. ... канд. психол. наук. М., 1993; 220.
6. Селезньова Н.Д. Порівняльно-вікові особливості клініки та перебігу болезніАльцгеймера// Дисс. ... Канд. мед. наук. М, 1990; 213.
7. Штернберг Е.Я. Клініка деменцій пресенільного віку. М.: Медицина, 1967; 247.
8. Braak H., Braak E. The human enthorinal cortex: normal morphology and lamina-specific pathology in various diseases.// Neurosci Res 1991; 15: 6-31.
9. McKhann G., Drachman D., Folstein M., et al. Clinical diagnosis of Alzheimer `s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspicesof Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer` s disease// Neurology 1984; 146: 939-44.