Психосоматичні розлади - група хворобливих станів, що проявляються екзацербаціей соматичної патології, формуванням спільних, які виникають при взаємодії соматичних і психічних факторів симптомокомплексом - соматизованих психічних порушень, психічних розладів, що відображають реакцію на соматичні захворювання.
У сучасній медицині розділ психосоматики представляютісследованія (клінічні, психологічні, епідеміологічні, лабораторні), що висвітлюють роль стресу в патогенезі соматичних захворювань, связьпатохарактерологіческіх і поведінкових особливостей з чутливістю або стійкістю до певних соматичних захворювань, залежність реакції наболезнь ( "поведінки" в хвороби) від типу особистісного складу, вплив деяких методів лікування (хірургічні втручання, гемодіаліз тощо) напсіхіческое стан.
Розлади, що відносяться до психосоматичних, включають не лише психосоматичні захворювання в традиційному, вузькому розумінні етоготерміна, але значно ширше коло порушень: соматизовані розлади, патологічні психогенні реакції на соматичне захворювання. Кетому ряду відносяться також психічні розлади, часто ускладнюються соматичної патологією (нервова анорексія, булімія, алкоголізм тощо), порушення, які ускладнюють деякі методи лікування, наприклад, депресії і мнестичні розлади, що розвиваються після операції аортокоронарногошунтірованія (В. П. Зайцев і співавт. , 1990; Н. І. Скачкова, 1996; С. В. Прохорова, 1996), афективні тривожні і астенічні стану у хворих, які отримують гемодіаліз (М. В. Коркіна, В. В. Марілен, 1995). У ряді досліджень (О. Б. Смулевич, 2000; B. Tuk і співавт., 1997) в рамках психосоматичних розладів рассматріваютсясостоянія, пов'язані з генеративних циклом жінок (синдром "передменструального напруги" і "предменструальноедісфоріческое розлад"; депресії вагітних і післяпологові депресії, включають синдром "смутку породіль"; Інволюційна істеріяі ін). До психосоматичних розладів зараховують також соматогенні (симптоматичні) психози - делірій, аменцію, галлюциноз та ін Екзогенниепсіхіческіе розлади, що представляють собою самостійний розділ клінічної психіатрії, тут не обговорюються.
МКБ-10 психосоматичні расстройства2могут класифікуватися в наступних розділах: "Органічні, включаючи симптоматичні, психічні розлади" (рубрики F04-F07, відповідні реакцій екзогенного типу К. Bonhoffer), "Невротичні, пов'язані зі стресом і соматоформні розлади" (рубрики F44.4 - F44.7, відповідні психогенним, і F45 - соматоформні розлади), а також "Поведінкові синдроми, пов'язані з фізіологічними порушеннями іфізіческімі факторами" (рубрики F50-F53).
Про поширеність психосоматичних розладів сточностью судити важко (показники хворобливості зазвичай занижені), оскільки ці хворі нерідко випадають з поля зору лікарів (звертаються до знахарів, цілителів). Проте частота психосоматичних розладів досить висока і коливається в населенні від 15 до 50%, а у загальномедичній практиці - от30 до 57%.
Різноманітні психосоматичні розлади об'єднує загальна ознака - сполучення порушень психічної і соматичної сфери і пов'язані сетім особливості медичного обслуговування хворих, яке передбачає тісну взаємодію психіатрів та лікарів загального профілю, що здійснюється зазвичай або вмедіцінскіх установах загального типу, або в спеціалізованих психосоматичних клініках.
Незважаючи на поліморфізм проявів, можуть бути виділені дві групи психосоматичних розладів, що відображають різні рівні коморбідностісоматіческой і психічної патології: психосоматичні стану (перекривання на рівні соматизованих, відповідних соматичних сімптомамрасстройств); псіхореактівние стану (взаємодія з виявленням психопатологічних розладів).
1. Психосоматичний стан
1.1. Соматична патологія, ампліфикувати (посилена) конверсійними, тривожно-фобічні та іншими психічними розладами.
1.2. Соматична патологія, дубльована атрибутивними (ситуаційно виникають) соматоформні розладами.
1.3. Психічна патологія, редукувати до уровнясоматоформних розладів (органні неврози).
2. ПСІХОРЕАКТІВНИЕ СТАНУ
2.1. Психогенні реакції (нозогеніі).
2.2. Екзогенні реакції (соматогенні) 3.
Психосоматичний стан
Відповідно до структури психосоматичних співвідношень в рамках психосоматичних расстройстввиделяется континуум патологічних станів (М. Ю. Дробіжев, Е. М. Іщенко, К. А. Батурин, 2000). На одному з полюсів цього континууму знаходиться соматіческаяпатологія, ампліфикувати (посилена) розладами соматопсихічних сфери: напади нестабільної стенокардії, гострий інфаркт міокарда, гіпертонічний криз, важкий напад бронхіальної астми, астматичний статус, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, що протікають світальним страхом, тривогою, конверсійними проявами. Центральне положення займають коморбідних (на рівні загальних симптомів) соматичні та псіхіческіерасстройства. Загальні симптоми - прояви соматичної патології, що відтворюються (дубльовані) за механізмом атрибутивних атак (наприклад, умовно-рефлекторна відтворення пароксизму кардіалгій, стиснення в грудній клітині, задишка, відчуття перешкоди в дихальних шляхах, болів у межребернихмишцах поза об'єктивного нападу стенокардії або бронхіальної астми, але в ситуації, в якій виник перший напад). На іншому полюсі контінуумапсіхосоматіческіх станів - психічна патологія, редукувати до соматоформних розладів.
яемимі психологічним терміном "пружність" ( "resilience"). Мова йде про осіб параноіческого або шізоідногосклада, позбавлених відчуття страху, фаталіст, які приносять в реакцію на хворобу не тривожні побоювання або ідеї ущербності, але елементи ризику, ігри сопасностью. При виникненні загрожує життю патології (злоякісні новоутворення, гострий інфаркт міокарда, туберкульоз з вираженою інтоксікаціейі пр.) для них переважно заперечення тяжкості хвороби, її загрозливого змісту. Знаючи, що при недугу, яким він страждає, можливий смертельний випадок, пацієнт переконаний, що завдяки диву, чарівного впливу невідомого раніше кошти він неодмінно зцілиться. Основною темою стає здоров'я ( "політ до здоров'я" по A. Bessier). Будучи місяцями прикутими до ліжка, пацієнти кажуть, що готові зайнятися спортом, почати "новуюжізнь".
ЛІКУВАННЯ ТА ОРГАНІЗАЦІЯ ДОПОМОГИ
Допомога при психосоматичних розладах включає широке коло ілечебних профілактичних заходів, що вимагають комплексного підходу. Лікування (особливо у виражених випадках) проводиться не тільки інтерністів, але нерідко требуетучастія психіатра і психотерапевта.
Важливим методом лікувального впливу є психотерапія, що включає елементи психокорекції. Проведена паралельно з лікарським лікуванням симптоматична психотерапія допомагає знизити тривожність, отвлечьвніманіе хворого від іпохондричних побоювань, надати особистісний зміст лікувального процесу. При співучасті в генезі спостережуваних расстройствнеразрешенних інтрапсіхіческіх конфліктів психотерапія використовується як патогенетичний метод лікування.
Основне місце в арсеналі лікувальних впливів при психосоматичних розладах належить медикаментозної терапіі.Фармакотерапія психосоматичних розладів, з огляду на їх різноманіття і наявність у ряді випадків коморбідних патології внутрішніх органів, строгоіндівідуальна і не може проводитися за шаблоном.
При визначенні методу терапії враховується клініческаяхарактерістіка психосоматичних розладів. Психотропні засоби показані в першу чергу при переважанні в клінічній картині тривожно-фобіческіхрасстройств, іпохондричних фобій. Вибір психотропних засобів багато в чому визначається ступенем вираженості психопатологічних проявів. У случаяхпсіхопатологіческой незавершеності клінічних розладів (субсіндромальние стану), їх нестійкості і епізодичною маніфестації, як правило, достатнім виявляється призначення препаратів класу транквілізаторів. Поряд з цим можуть використовуватися медикаменти, традиційно розглядаються каксоматотропние, але мають і неявно вираженим психотропною ефектом (препарати групи b-блокаторів, які виявляють анксіолітичний ефект, ніфедипін і верапаміл, що володіють нормотіміческімі властивостями).
При психопатологічних завершених формах вибір псіхотропнихсредств визначається структурою синдрому.
Необхідно використовувати медикаменти, найбільшою мересоответствующіе вимогам, що пред'являються до лікарських засобів, що застосовується у загальномедичній мережі. До них відносяться: мінімальна вираженностьнежелательних нейротропних і соматотропний ефектів, які могли б порушити функції внутрішніх органів та/або привести до збільшення соматичної патології, обмеженість ознак поведінкової токсичності, а в умовах акушерської практики - мінімальний тератогенний ефект, не перешкоджає проведеніюпсіхофармакотерапіі в період вагітності; низька ймовірність небажаних взаємодій з соматотропний препаратами; безпеку при передозуванні; простота використання (можливість призначення фіксованої дози препарату або мінімальна потреба в її тітраціі).
Важливим з точки зору використання в загальномедичній практиці якістю цих коштів є також мінімум терапевтично значімихнежелательних взаємодій з соматотропний медикаментами. Відповідно вони безпечні для пацієнтів з серцево-судинною патологією (ішемічна болезньсердца, артеріальна гіпертензія, кардіоміопатії, міокардити, набуті вади серця тощо), з легеневими захворюваннями (гострий і хронічний бронхіти, пневмонії), із захворюваннями крові (анемії різного генезу), їх можна застосовувати при сечокам'яної хвороби, гломерулонефритах, у тому числі ускладнених почечнойнедостаточностью, цукровому діабеті, захворюваннях щитовидної залози, глаукомі, аденомі передміхурової залози, а також у фізично ослаблених та осіб пожілоговозраста.
З числа нейролептиків до таких засобів відносяться деякі похідні фенотіазину (алімемазін-терален, перфеназін-етаперазін, тіоридазин-сонапакс), тіоксантена (хлорпротіксен), а також бензаміди (сульпірид-еглоніл) і деякі інші атипові нейролептики (рисперидон-рісполепт) за умови використання в малих дозах. Деякі з перерахованих нейролептиків знаходять застосування в системі терапії соматіческойпатологіі. Сульпірид (еглоніл) використовується при патології шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хвороба Крона і "оперованого шлунка") [А.А. Шатенштейн, 1994], лікування ІХС [Говорін Н.В., 1997], шкірних захворювань [Черкасова Н.В., Сергеев Ю.В., 1995]; перфеназін (етаперазін) має антіеметіческімі властивостями; алімемазін (терален) має виражену гіпотензивну дію (В. А. Райський, 1988).
Нейролептіки показані в першу чергу при лікуванні нозогенних параноіческіх реакцій (марення "приписати хвороби", сутяжние ісенсітівние реакції), а також при нозогеніях з явищами "ейфорійні псевдодеменціі". Найчастіше застосовуються рисперидон (рісполепт), тріфлуоперазін (стелазін, тріфтазін), а також оланзапин (зіпрекса).
Нейролептіки показані також при лікуванні хроніческогосоматоформного больового розладу (стійкі мономорфние патологічні тілесні сенсації - ідіопатичні алгіі). При терапії органних неврозів (синдром "роздратовано товстої кишки") одним із препаратів вибору є сульпірид (еглоніл), що діє не тільки на психічний, а й насоматіческое стан.
Антидепресанти останніх генерацій, що поєднують м'який тімоаналептіческій ефект з доброю переносимістю, належать кпрепаратам, рекомендованих до застосування при психосоматичної патології. До їх числа відносяться селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СИОЗС): флуоксетин-прозак, сертралін-золофт, пароксетин-паксил, флувоксамін-феварін, циталопрам-ціпраміл; селективні стимулятори зворотного захоплення серотоніну (ССОЗС): тіанептін-коаксил; деякі представники селективних інгібіторів зворотного захоплення норадреналіну (СІОЗН): міансерін-лерівон; обратімиеінгібітори моноаміноксидази типу А (ОІМАО-А): перліндол-піразидол, моклобемід-аурорікс.
При лікуванні депресій у хворих з важкою патологією соматичної (цироз печінки, печінкова недостатність), а також при явленіяхнепереносімості антидепресантів останніх генерацій можуть використовуватися препарати, що не тільки не порушують функції внутрішніх органів, а й оказивающіесінергічное психо-і соматотропний дію. Серед таких засобів - адеметіонін (гептрал), у клінічній активності якого поєднується тімолептичні ігепатотропное дію (показаний при явищах холестазу, цирозу печінки, хронічному активному гепатиті, муковісцидоз).
Більшість представників класу транквілізаторів належить до психотропних засобів, які у зв'язку з великим розривом междутерапевтіческімі і летальними дозами, відсутністю несприятливих впливів на діяльність основних функціональних систем організму та інтеракції ссоматотропнимі препаратами можуть з успіхом застосовуватися при терапії психосоматичних розладів. Небажані ефекти транквілізаторів (частіше етоявленія поведінкової токсичності - сонливість в денні години, порушення уваги та ін) легко усунути (перерозподіл або зниження добової дозипрепарата). Препарати цього класу виявляють позитивні соматотропний ефекти. Деякі з похідних бензодиазепина зменшують ризик вознікновеніятяжелих шлуночкових аритмій та фібриляції шлуночків як при гострій ішемії, так і при реперфузії міокарда (В. І. Маколкін, С. А. Аббакумов, 1985; Н. А. Новикова, А. Л. Сиркін, 1994 ). Багато транквілізатори, включаючи гидроксизин (атараксія), володіють вираженим антіеметіческім ефектом, распространяющімсядаже на важкі, викликані радіаційної терапією або хіміотерапією диспептичні явища (P. Triozzi, D. Goldstein, J. Laszio, 1988). Проізводниебензодіазепіна зменшують шлункову секрецію, а також знижують вміст в шлунковому соку пепсину і соляної кислоти як за рахунок прямогоантіхолінергіческого, так і центрального седативного і вегетостабілізірующего ефекту (М. Ю. Дробіжев і співавт., 1998; TA Ban, 1980). Кошти цього класу (похідні бензодиазепина) входять до числа нечисленних медикаментів, які можуть застосовуватися при вагітності та грудному вигодовуванні.
Транквілізатори (анксіолітиків) показані при широкому спектрі психосоматичних розладів. Серед них - органні неврози, нозогенниереакціі, що протікають з переважанням невротичних (тривожно-фобічних і соматизованих) розладів, явищами істероіпохондріі (конверсії) і нарушеніямісна. Призначення транквілізаторів показано в поєднанні з соматотропний засобами при лікуванні психосоматичних станів (психогенно провоцірованниепріступи стенокардії, бронхіальної астми), при ургентних станах, часто супроводжуються вітальним страхом, тривогою, панічними атаками (інфарктміокарда, астматичний статус, гіпертонічний криз та ін.)
Як і транквілізатори, препарати класу ноотроповотносятся до кращим при лікуванні психосоматичних розладів засобів. Ноотропи не роблять негативного впливу на функції внутренніхорганов, не виявляють ознак поведінкової токсичності, не вступають у взаємодію з соматотропний препаратами, безпечні при передозуванні; іхпрімененіе може супроводжуватися лише незначним зниженням порога судомної готовності і транзиторними порушеннями сну. Ноотропи виявляють рядположітельних нейротропних і соматотропний ефектів. Використовуються в реанімаційної практиці, при гострій церебральної патології (інсульти, коматозні стану), лікування мігрені та інших алгіческіх синдромів, ефективні при купировании ряду побічних ефектів психофармакотерапия іосложненій, що виникають у процесі проведення електросудомної терапії.
Ноотропи показані при нозогенних реакціях, що протікають спреобладаніем астенічних розладів. Найбільш широко використовуються ноотропил (пирацетам), пикамилон, церебролізин, енцефабол, тіроліберін та ін
Самопочуття хворих з психосоматичної патологією значно покращується при купировании розладів сну. Можлива каксімптоматіческая безсоння, провокувати проявами соматичного захворювання (що не дають заснути напади стенокардії або бронхіальної астми, дизурія, метеоризм, болі), так і інсомнія, сполучена з наростаючою до вечора тривогою (страх повторного нічного нападу, смерті уві сні). Доцільно повозможності усунути хворобливі прояви, що перешкоджають засипанню і провокують часті пробудження, відмінити вечірній прийом соматотропнихсредств, застосування яких може спричинити безсоння (ефедрінсодержащіе бронходилататори, діуретики, стимулятори), а також b-адреноблокаторів, що провокують у деяких випадках сновидіння і нічні кошмари. Медикаментозне лікування безсоння найчастіше проводиться похідними бензодиазепина (нітразепам, феназепам, флунітразепам, бромазепам, алпразолам та ін.) В останнє десятиліття з'явилися гіпнотікі інших хімічних груп: проізводноеціклопірронов зопиклон (імован), новий препарат з групи імідазопірідонов - золпідем (івадал), практично не викликає звикання і утреннегопоследействія.
Медична допомога при психосоматичних розладах здійснюється в рамках так званої взаємодіючої психіатрії - модельінтегрірованной медицини за В.Н. Козирєва (2000). Передбачається тісна співпраця психіатра-консультанта і лікаря загальної практики. Консультант-психіатр бере участь вдіагностіке психічних порушень, вирішує складні диференційно-діагностичні проблеми і визначає разом з лечащімврачом тактику лікування, а надалі при необхідності повторних консультацій здійснює контроль за терапією. В окремих випадках може вознікнутьнеобходімость у динамічному спостереженні, коли психіатр здійснює спільне з лікарем загальної практики лікування хворого, використовуючи псіхофармако-іліпсіхотерапію. Психіатр, що працює в лікарнях загального типу, не повинен підміняти лікаря іншого профілю і ставати лікарем. Така заміщає модельнеекономічна і непрактична, тому що зажадала б нераціонального збільшення числа що беруть участь в процесі терапії психіатрів.
Найчастіше лікування пацієнтів з психосоматичні розлади проводиться в умовах соматичного стаціонару. При тяжелихпсіхіческіх порушення спостереження і терапію доцільно здійснювати в психосоматичних відділеннях, що входять до складу багатопрофільних лікарень, або (якщо дозволяє соматичний стан) в психіатричній клініці.
Пацієнтам з психосоматичні розлади, не нуждающімсяв стаціонарному лікуванні, спеціалізовану допомогу надають в територіальній поліклініці. Психіатр, що працює в поліклініці, виступає як у роліконсультанта (постійне спостереження і терапію здійснюють лікарі широкого профілю), так і в якості лікуючого лікаря, який надає весь обсяг необходімойпомощі, що включає біологічну і психотерапію. У цьому випадку лікування проводиться в умовах психіатричного кабінету (кабінет неврозів) територіальної поліклініки.
2 Термін, вперше застосований на початку XIX ст. J. Heinroth (1818), був введений у лікарський лексикон сторіччя через [F. Deutsch, 1922]. Спочатку поняттям "психосоматичні" об'єднувалися захворювання, у патогенезі яких істотну роль іграютнеблагопріятние психотравмирующие впливу (ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, бронхіальна астма та ін.)
3 Розглядаються в рамках симптоматичних психозів.
4 Роль стресу в комплексі чинників, що беруть участь у розвитку психосоматичного страждання, неоднозначна. Можна, содной боку, виділити форми соматичної патології, розвиток якої значною мірою детерміноване генетичними, Патофізіологічні та др.факторамі (наприклад, інфекційно-алергічна бронхіальна астма, стабільна стенокардія напруги, недостатність кровообігу), а з іншого-психосоматичні захворювання, які виявляють значну лабільність по відношенню до психогенним та соціальних шкідливість.
5 В даний час термін "органний невроз" використовується з відомою умовністю, тому що, природно, непредполагается, що "невротізіруется" той чи інший орган, а порушується психіка в цілому.
6 Особливою значимістю мають захворювання, що являють собою безпосередню загрозу життя (інфаркт міокарда, інсульт та ін), або патологічні процеси з хронічним перебігом і несприятливим прогнозом (злоякісні новоутворення, туберкульоз тощо).
7 Явища ейфорійні псевдодеменціі нерідко спостерігаються при туберкульозі і розсіяному склерозі.