Паспортна частина:

П.І.Б. хворого: x
Вік хворого: 25 року.
Місце проживання: Санкт-Петерб
Освіта: середня-спеціальна
Професія: столяр.
Місце роботи: РСУ № 50 Калінінського району.
Час надходження до стаціонару: 06 вересня 1997 року, 1230.
Діагноз при вступі: Гострий серозний іридоцикліт правого ока.

Скарги хворого:

   Скарги на що ломить болю і відчуття розпирання, хворобливість при погляді на світ (світлобоязнь), сльозотеча, почервоніння склери в правому очному яблуці, а також погіршення зору на правому оці.

Анамнез хвороби (Anamnesis morbi):

   2 вересня 1997 під час роботи в праве око потрапив шматочок стружки, після видалення якого в медпункті хворий скарг не висував. Однак 04 сентября 1997 року в хворого раптово з'явилися сильні болі що ломить характеру і почуття розпирання в правому очному яблуці, з'явилося почервоніння склер, сльозотеча, хворобливість при погляді на яскраве світло, з'явилося почервоніння набряклість і болючість правого верхнього століття, з'явилося відчуття туману перед правим оком.
   Хворий звернувся в травмпункт за місцем проживання звідки був направлений у Дорожню лікарню для обстеження і лікування.

Анамнез життя (Anamnesis vitae):

   Народився в Ленінграді в 1972 році. У фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відрізнявся. В семирічному віці пошол в школу і в 1989 році закінчив неповну середню школу. У тому ж році вступив до ПТУ № 85 у 1992 році закінчив його і був призваний на службу у збройні сили. Після служби влаштувався за фахом у РСУ № 50 Калінінського району де працює по теперішній час.
   Неодружений. Проживає з батьками в окремій трикімнатній квартирі. Соціально-побутові умови добрі.
   
Огляд по системах (Status praesens):

Серцево-судинна система:
   При огляді грудна клітка в області серця не деформована, при пальпації безболісна. Серцевий поштовх і епігастральній пульсація не визначаються. Верхівковий поштовх локалізований в 5 міжребер'ї розмірами 2,5 х 2,5 см, помірної сили.
   Перкуторно кордону серця та судинного пучка в межах норми.
   При аускультації тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів правильні. Частота серцевих скорочень 75 ударів на хвилину.
   Пульс задовільного напруження і наповнення, ритмічний на обох руках, частота 75 за хвилину.
Дихальна система:
   При огляді грудна клітка правильної конічної форми, без деформацій. При пальпації безболісна, еластична. Голосове тремтіння в симетричних ділянках однакове.
   Перкуторно над легенями визначається ясний легеневий звук, межі легень і рухомість легеневих країв незмінні.
   При аускультації дихання везикулярне.

Травна система:

   Порожнина рота санірувана. При огляді живіт звичайної форми, бере активну участь в акті дихання. При пальпації м'який, безболісний. Межі печінки не змінені.
   Стілець регулярний, оформлений.

Моделі людини анатомічні:

   Область нирок не змінена, нирки не пальпуються, Постукування по області нирок безболісне.
   Сечовидільна функція не порушена.
   
Об'єктивне дослідження (Status localis):

Найменування досліджуваної функції ока. Oculus dexter. Oculus sinister.
Область орбіти. Шкіра верхньої повіки гіперемована, набрякла, при пальпації болюча. Край століття шириною 3 мм. За переднього ребру ростуть вії. Зростання вій правильний. Очна щілина довжиною 28 мм, шириною 7 мм. Краї орбіти гладкі, при пальпації безболісні. Шкіра вік не змінена. Край століття шириною 2 мм. За переднього ребру ростуть вії. Зростання вій правильний. Очна щілина довжиною 28 мм, шириною 11 мм. Краї орбіти гладкі, при пальпації безболісні.
Слезопроводящій апарат. Слізна залоза не пальпується. Відзначається сльозотеча. Слізні точки занурені в слізне озеро, при натисненні на область слізного мішка гнійного відокремлюваного з слізних крапок немає. Слізна залоза не пальпується. Слезостоянія немає. Слізні точки занурені в слізне озеро, при натисненні на область слізного мішка гнійного відокремлюваного з слізних крапок немає.
Кон `юнктива вік і перехідних складок. Відзначається виражена ін'єктованість. Відокремлюваного немає. Блідо-рожевого кольору, гладка, блискуча, виділень немає.
Положення очного яблука в орбіті. Положення правильне, очне яблуко звичайного розміру, кулястої форми, рухи в повному обсязі, злегка хворобливі. Відзначається циліарного хворобливість. Конвергіруют симетрично. Відзначається виражена перікорнеальная ін'єкція. Відокремлюваного немає. Положення правильне, очне яблуко звичайного розміру, кулястої форми, рухи в повному обсязі, безболісні. Конвергіруют симетрично. Кон `юнктива очного яблука прозора, блискуча.
Білкова оболонка ока. Білкова оболонка ока білого кольору, поверхня гладка, передні циліарного судини збільшені. Білкова оболонка ока білого кольору, поверхня гладка, передні циліарного судини не змінені.
Рогівка. Прозора, блискуча, дзеркальна, чутливість в порівнянні з лівим оком вище (гіперестезія), на задній поверхні відзначаються преципітати сіруватого кольору, розташовані у формі трикутника зверненого вершиною догори. Прозора, блискуча, дзеркальна, чутливість збережена.
Передня камера очі. Глибиною 3 мм, волога передньої камери злегка опалесціююча. Глибиною 3 мм, волога передньої камери прозора.
Райдужка Брудного рожевого кольору, малюнок крипт і складки згладжені, зіниця звужена 2,5 мм круглий, розташований в центрі райдужної оболонки. Пряма і співдружніх реакції зіниці на світло, а також на конвергенцію ослаблені і супроводжуються посиленням болю в оці. Райдужка коричневого кольору, малюнок чіткий, пігментна облямівка зіниці збережена. Зіниця в центрі райдужки, круглий, 4 мм в діаметрі. Пряма, співдружніх реакції зіниці на світло, а також на конвергенцію жива.
Кришталик. Прозорий, положення правильне. Прозорий, положення правильне.
Рефлекс з очного дна. Визначається погано. Рожевий, склоподібне тіло прозоре.
Очне дно. Погано видно. Диск зорового нерва блідо-рожевого кольору, межі чіткі, калібр і хід судин не змінений, В області жовтої плями і на периферії сітківки патологічні зміни не визначаються.
Внутрішньоочний тиск пальпаторно. У межах норми. У межах норми.
Visus 0,7 D. 1,0 D.


Діагноз: Oculus dexter: Гострий серозний іридоцикліт.
Oculus sinister: Здоров.

Лікування:
1. Очні краплі: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 краплі 2 рази на день;
2. Очна мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 рази на день;
3. Подкон'юктівально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 рази на тиждень;
4. Електрофорез на область правого ока з Фібринолізин 10000 Од;
5. Внутрішньом'язово: Ampioxi natrii 0,5 г 5 разів на добу;
6. Всередину: «Тавегіл» по 1 таблетці вранці та на ніч; Кальцію глюконат 0,25 г 2 рази на день; «Декамевіт» по 2 таблетки 3 рази на день; Аскорбінова кислота по 0,25 г 3 рази на день; Токоферолла ацетат 1 % по 1 капсулі 2 рази на день.

Прогноз:

   При активному лікуванні прогноз сприятливий, повне лікування, розсмоктування ексудата, відновлення гостроти зору.
   При неправильному, неповну, або нерегулярному лікуванні можливе виникнення ускладнень (панофтальміт, повне зрощення зіниці) та/або хронизация процесу.
2


3