За даними реєстрації захворюваності в Росії кожен десятий дорослий житель страждає тим чи іншим захворюванням органів травлення. У деяких регіонах захворюваність істотно перевершує середні показники по країні. Особливо значне і повсюдне поширення серед дорослого і навіть дитячого населення має виразкова хвороба (ЯБ) і супутній їй хронічний активний гастродуоденіт. З числа хворих ЯБ, що перебувають під диспансерним спостереженням, кожен дев'ятий надходить в стаціонар у зв'язку з виникаючими ускладненнями (виразкова кровотеча, перфорація виразки та ін), з приводу яких за життєвими показниками більшість піддається операції. Від ускладнень, пов'язаних з неадекватним медикаментозним лікуванням хворих ЯБ, в Росії щорічно помирає близько 6000 осіб у працездатному віці.
Понад сто років тому було встановлено, що виразки у слизовій оболонці (СО) шлунка та дванадцятипалої кишки утворюються в результаті переважання агресивних факторів (в основному соляна кислота і пепсин) над захисними властивостями гастродуоденальної СО (секреція слизу і бікарбонатів, локальний синтез простагландинів, покривний епітелій з достатньою регенерацією, зберіганню кровопостачання та ін.) Раніше вважалося, що дані порушення пов'язані з впливом стресів, порушенням харчування, курінням, прийомом міцних алкогольних напоїв, обтяженої спадковістю. Насправді ж виявилося, що посилення ендогенних факторів агресії (надлишкове кислотоутворення) і ослаблення резистентності гастродуденальной СО (гастрит, дуоденіт) обумовлені заселенням СО шлунка і дванадцятипалої кишки спіралеподібними бактеріями, що одержали назву Helicobacter pylori (Нр).
При визначенні показань до антибактеріальної терапії та оцінки її ефективності при різних клінічних варіантах Нр-інфекції необхідно враховувати, що гелікобактеріоз - одна з найбільш розповсюджених інфекцій людини,, що обумовлює розвиток гастриту і дуоденіту і є провідним патогенетичним механізмом ЯБ дванадцятипалої кишки (ЯБДПК), ЯБ шлунка (ЯБЖ), лімфоми шлунка низького ступеня злоякісності і раку шлунка.
У зв'язку з цим стало ясно, що принцип медикаментозної терапії ЯБЖ і ЯБДПК повинен складатися в обов'язковому використанні препаратів з Антикислотний і антибактеріальної (антігелікобактерной) активністю.
Сучасні Антикислотний препарати забезпечують: зниження агресивної дії соляної кислоти і пепсину на СО оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки; швидке купірування симптомів захворювання; рубцювання виразок; створення оптимального інтрагастрального рівня рН для місцевої дії більшості антибактеріальних засобів. У той же час при використанні блокаторів протонної помпи у вигляді монотерапії можлива транслокація Нр з антрального відділу в тіло шлунка, що знижує ефект антігелікобактерной терапії.
Ерадикація (знищення) Нр за допомогою адекватних комбінацій антибактеріальних засобів сприяє: регресії запально-дистрофічних змін СО шлунка та дванадцятипалої кишки; відновлення захисних властивостей СО гастродуоденальної зони; істотного зниження частоти рецидивів виразкової хвороби (з 60 - 70% до 1 - 3% протягом двох років спостережень), а отже і її ускладнень; профілактиці розвитку мальтоми і раку шлунка.
       Під ерадикації на увазі повне знищення вегетативних і Кокова форм Нр у СО шлунка та дванадцятипалої кишки. Діагностика ерадикації Нр повинна здійснюватися не раніше 4 тижнів після закінчення антихелікобактерного терапії і також будь-якого іншого лікування, здатного придушувати життєдіяльність бактерії (препарати вісмуту, антибактеріальні засоби, блокатори H + K + АТФази, Н2-блокатори).
       Ерадикація Нр встановлюється не менш як двома із зазначених нижче методів:
       уреазний дихальний тест - виявлення в повітрі, що видихається ізотопів 14С та 13С, які утворюються в шлунку при розщепленні випитої мічений сечовини під дією уреази Нр;
       гістологічний - виявлення Нр у біоптату СВ, узятих не менше ніж з трьох ділянок шлунку (2 - з тіла і 1 - з антрального відділу), при фарбуванні їх по Гимзе, Вартіну-Старр, Генті або толуїдиновим синім;
       уреазний біопсійний тест - визначення уреазний активності Нр у біоптату СО з тих же зон шлунка (Clo-тест, Денол-тест і ін);
       бактеріологічний - зростання Нр з біоптатів СО, взятих з вищезгаданих ділянок шлунка.
З Антикислотний препаратів виправдане застосування інгібіторів Н + К + АТФази (омепразол, пантопразол, лансопразол) і блокаторів Н2-рецепторів гістаміну (ранітидин або фамотидин) за схемами, наведеними в таблиці 1.

Таблиця 1
Схеми призначення основних Антикислотний препаратів при виразковій хворобі


Препарат, дози, час прийому


Тривалість лікування

1. Омепразол (лосек, зероцід і др.сін.) 20 мг на 8 і 20 год, потім


7 - 14 днів на період антибактеріальної терапії
  Омепразол 20 мг на 8ч
до 8 тижнів при ЯБЖ і до 6 тижнів при ЯБДПК

2.Ранітідін (зантак і
  др.сін) 150-300 мг на 8 і
  20 год, потім


7 - 14 днів на період антибактеріальної терапії
  Ранитидин 300 мг на 20 год
до 12 тижнів при ЯБЖ і до 8 тижнів при ЯБДПК

3. Фамотидин (гастроседін, Квамател, ульфамід і др.сін)
  20 - 40 мг на 8 і 20 год,
  потім


7 - 14 днів на період антибактеріальної терапії
  Фамотидин 40 мг на 20 год
до 12 тижнів при ЯБЖ і до 8 тижнів при ЯБДПК

В основний перелік препаратів з антігелікобактерной активністю експертами ВООЗ включені метронідазол (Тинідазол), кларитроміцин, амоксицилін, тетрациклін і колоїдний субцитрат вісмуту (КСВ).
Метронідазол (трихопол та ін син.) І Тинідазол, пошкоджуючи ДНК бактерій, інгібують їх реплікацію. Чи є базисними препаратами трьох-і чотирьохкомпонентної ерадикаційної схем. Метронідазол призначається по 0,25 г 4 рази або 0,4 - 0, 5 г 2 рази на день, а Тинідазол по 0,5 г 2 рази на день, обидва приймаються в кінці їжі протягом 7 - 14 днів. Имеются дані для розвитку резистентності Нр до метронідазолу в тих випадках, якщо він приймається у вигляді монотерапії або низьких дозах.
Кларитроміцин (коаліціада) пригнічує синтез білка в рибосомах бактерій, надає бактеріостатичний ефект відносно Нр. Призначається по 0,25 г або по 0,5 г 2 рази на день наприкінці прийому їжі протягом 7 - 14 днів. При використанні препарату як монотерапії іноді до нього у Нр розвивається резистентність.
Амоксицилін (флемоксін, солутаб, хіконціл і др.сін.) Порушує синтез глікопротеїдів в стінці бактерій і володіє бактеріоцідним ефектом відносно Нр, який істотно зростає у нейтральному середовищі. Препарат призначається по 0,5 г 4 рази на день або по 1,0 г 2 рази на день наприкінці прийому їжі протягом 7-14 днів в залежності від комбінації. Резистентність Нр до амоксициліну розвивається рідко.
Тетрациклін надає бактеріоцідное вплив на Нр завдяки пригнічення синтезу білка бактеріальної клітини. Препарат активний при низьких значеннях рН. Резистентності Нр до препарату не виникає. Зазвичай призначається по 0,5 г 4 рази або по 1,0 г 2 рази на день під час їжі, курс 10-14 днів.
Сполуки вісмуту, особливо колоїдний субцитрат (де-нол, вентрісол і др.сін.) Є бактеріоціднимі препаратами місцевої дії. Вони перешкоджають адгезії Нр до епітелію СО та руйнують цілісність стінки бактерії. Призначаються по 120 мг 4 рази або по 108 мг 5 разів на день, або по 240 мг 2 рази на день, приймаються натщесерце за 30 хвилин до їди або через 2 години після прийому їжі протягом 7-14 днів.
Пілорід (ранітидин вісмут цитрат) - нова хімічна сполука, розроблене спеціально для ерадикації Нр, має Антикислотний ефектом ранітидину і антігелікобактерним і цитопротекторної дією вісмуту. Призначається по 400 мг 2 рази на добу. Пілорід, як і інші препарати вісмуту, попереджає поява антибиотикорезистентности штамом Нр у процесі лікування.
Програма лікування хворих ЯБ, асоційованої з Нр, включає:
       навчання хворих з метою досягнення партнерства в лікуванні та підвищення відповідальності за виконання рекомендацій лікаря (режим харчування і прийому ліків, припинення куріння тощо);
       оцінку тяжкості перебігу ЯБ з урахуванням анамнезу, клініко-ендоскопічних проявів, тестів на Нр і результатів попередньої терапії;
       розробку індивідуального плану курсової комбінованої антігелікобактерной і Антикислотний терапії, а також пролонгованої або переривчастою терапії "на вимогу" для профілактики загострень та ускладнень ЯБ, включаючи виразкові кровотечі.
Сучасне лікування виразкової хвороби передбачає проведення одно-двотижневої ерадикаційної терапії, після закінчення якої продовжується прийом антисекреторної препарату в повній добовій дозі: блокатори Н + К + АТФази - в ранкові години, Н2-блокатори - в 19-20 годин, а пілоріда по 400 мг 2 рази на день до рубцювання виразок, ерозій і купірування активності гастриту і дуоденіту. Середня тривалість лікування становить 6-8 тижнів при ЯБДПК і 8-12 тижнів при ЯБЖ.
При ЯБ, ускладненою кровотечею, поряд з ендоскопічної зупинкою останнього (діатермокоагуляція тощо), необхідно внутрішньовенне введення Інфузійне лосека 40 мг або 100 мг зантак або 40 мг Квамател в 100 мл фізіологічного розчину і відразу ж приступити за відсутності протипоказань до прийому всередину відповідного Антикислотний препарату в комбінації з антігелікобактерной терапією. Якщо прийом всередину комбінації препаратів через виражених диспепсичних розладів виявляється неможливим, то необхідно продовжити парентеральне введення одного з Антикислотний препаратів (зантак 50 мг або Квамател 20 мг або лосек 40 мг) з інтервалами в 8 годин до 3-5-діб і далі проводити вищезгадану противиразковий терапію.
Вітчизняний і зарубіжний науковий і клінічний досвід показав, що в практиці доцільно використовувати тільки ті медикаментозні комбінації і схеми лікування, які забезпечують знищення бактерій при тривалості курсу лікування в 7-14 днів як мінімум у 80% хворих і не викликають розвиток побічних ефектів, що вимагають скасування терапії. При виразковій хворобі, асоційованої з Нр, високоефективними ерадикаційної схемами визнані однотижнева трьохкомпонентна ( "потрійна") терапія, що включає блокатор Н + К + АТФази у поєднанні з двома антибіотиками, або пілорід з двома антибіотиками, і чотирьохкомпонентної терапія ( "квадрітерапія"), що включає блокатор Н + К + АТФази або рідше блокатор Н2-рецепторів гістаміну в поєднанні з препаратом вісмуту і двома антибіотиками. Дози і кратність прийому антибактеріальних засобів можуть варііроваться, але частіше використовуються схеми, в яких добова доза препаратів розділена на 2 прийоми.
Схеми однотижнева трикомпонентною ерадикаційної терапії з використанням блокатора Н + К + АТФази включають омепразол (20 мг 2 рази на день) або пантопразол (40 мг 2 рази на день), або лансопразол (30 мг 2 рази на день) у наступних поєднаннях: із метронідазолом 400 мг 2 рази на день і кларитроміцином 250-500 мг 2 рази на день, або з метронідазолом в тих же дозах та амоксициліном 500 мг 3 рази або 1,0 г 2 рази на день, або з кларитроміцином 500 мг та амоксициліном 1,0 г - обидва приймаються 2 рази на день.
Однотижнева потрійна терапія з пілорідом передбачає прийом його по 400 мг 2 рази на день у комбінації з метронідазолом 400 мг 2 рази на день і кларитроміцином 250 мг 2 рази на день або метронідазолом 400 мг 2 рази на день і амоксициліном 1000 мг 2 рази на день або з метронідазолом 400 мг 2 рази на день і тетрацикліном 500 мг 2 рази на день. Ефективною виявилася і двокомпонентна терапія, що включає пілорід 400 мг 2 рази на день у комбінації з кларитроміцином 500 мг 2 рази на день при тривалості лікування протягом 14 днів.
Однотижнева чотирьохкомпонентної терапія включає блокатор Н + К + АТФази в стандартній дозі (наприклад, омепразол 20 мг 2 рази на день або пантопразол 40 мг 2 рази на день, або лансопразол 30 мг 2 рази на день) у поєднанні з колоїдних субцитрат вісмуту (де - нол або вентрісол 120 мг 4 рази на день), тетрацикліном (500 мг 4 рази на день) і метронідазолом (250 мг 4 рази на день). Замість блокатора Н + К + АТФази можна використовувати блокатор Н2-рецепторів гістаміну (ранітидин 150-300 мг 2 рази на день або фамотидин 20-40 мг 2 рази на день), а замість метронідазолу застосовувати Тинідазол (500 мг 2 рази на день). Крім того, як варіант чотирьохкомпонентної терапії можна використовувати стандартизований препарат "гастростат", який включає таблетки, що містять калієву сіль двозаміщений цитрату вісмуту (108 мг), тетрацикліну гідрохлорид (250 мг) і метронідазол (200 мг). Одночасно приймається по 1 таблетці вищевказаних препаратів (3 таблетки) 5 разів на день через рівні проміжки часу протягом 10 днів у поєднанні з дворазовим прийомом блокатора Н + К + АТФази або блокатора Н2-рецепторів гістаміну (наприклад, омепразол 20 мг 2 рази на день або зантак 150 мг 2 рази на день або фамотидин 20 мг 2 рази на день).
При виборі конкретної ерадикаційної схеми враховуються багато факторів: дисциплінованість хворого, тобто його здатність провести дане лікування, наявність алергії до препаратів, вартість терапії, а також врахування переваг і недоліків кожної з них. Перевагами трьохкомпонентних схем, що включають блокатор Н + К + АТФази плюс два антибіотики, є: швидке купірування симптомів хвороби, низький рівень побічних ефектів, а невелика кількість таблеток і двох разовий їх прийом робить її простий у використанні .. Недоліками даних схем є розвиток резистентності Нр до антибактеріальних препаратів (метронідазолу, кларитроміцину і рідше до амоксициліну) в процесі лікування; транслокація Нр з антрального відділу в тіло шлунка у випадках нечутливості мікроорганізму до вживаних антибіотиків.
Перевагами вісмутсодержащіх ерадикаційної схем (пілорід з двома антибіотиками або чотирьохкомпонентної терапія) є: ефективність їх навіть у хворих, інфікованих резистентними до антибіотиків штамами Нр; попередження розвитку нечутливості Нр до антибіотиків, підвищення протективного властивостей СО шлунка і дванадцятипалої кишки, здатність інактивувати пепсин, а при використанні пілорідсодержащіх комбінацій - невелика кількість таблеток і дворазовий їх прийом. Основні недоліки чотирьохкомпонентної вмсмутсодержащей терапії - необхідність прийому великої кількості таблеток, що робить це лікування заскладним, і розвиток побічних ефектів у 30-50% хворих, особливо при двотижневому курсі лікування.
При використанні представлених схем лікування у більшості хворих симптоми захворювання купируются до 3-7 дня. Частота рубцювання виразок до закінчення чотиритижневого курсу терапії становить 94 -98% при дуоденальної і 80 - 92% при шлункової локалізації. Ерадикація Нр при використанні потрійної терапії, що включає омепразол і два антибіотики, зазвичай становить 80-90%, а при використанні чотирьохкомпонентної вісмутсодержащей терапії вона досягає 96%. Аналогічні результати по ерадикації Нр спостерігаються при семиденної терапії пілорідом в поєднанні з кларитроміцином і метронідазолом. Якщо замість омепразолу та інших блокаторів Н + К + АТФази (пантопразол, лансопразол) у зазначених схемах використовується ранітидин (зантак і др.сін.) Або фамотидин (гастросідін, Квамател, ульфамід і др.сін.), То частота ерадикації Нр трохи зменшується , але перевищує 80%.
Ефективність ерадикаційної терапії істотно знижується при наявності резистентності бактерії до препарату, включеному в комбінацію, при недотриманні хворим режиму прийому лікарської комбінації, а також при попередньому лікуванні омепразолом у вигляді монотерапії. Якщо проведена схема лікування не призвела до ерадикації Нр, слід вважати, що бактерія стійка до препаратів, що входять у дану комбінацію. У такій ситуації хворим ЯБ призначаються безперервне підтримуючу терапію антисекреторним препаратом, а для ерадикації Нр використовується вісмутсодержащая схема антігелікобактерной терапії, але з іншим набором антибіотиків. При відсутності ефективності повторного курсу лікування необхідно визначити чутливість штам Нр до всього спектру використовуваних антибактеріальних препаратів.
Після рубцювання виразок і успішної ерадикації Нр лікування припиняється. Для попередження рецидивів ЯБ використовуються два види профілактичного лікування:
1) безперервна поддержіваящая терапія антисекреторним препаратами в половинній добової дозі протягом місяців і навіть років;
2) терапія "на вимогу", що передбачає возобновня прийому одного з антисекреторних препаратів в повній добовій дозі протягом 2 - 3 днів, а потім в половинній - 2 тижні при появі симптомів, характерних для загострення ЯБ. За відсутності ефекту або при рецидивуванні симптомів ЯБ після скасування даної терапії рекомендується провести езофагогастродуоденоскопія.
Тривала безперервна підтримуюча терапія антисекреторними препаратами в половинній добової дозі проводиться хворим при негативному ефекті ерадикаційної терапії, за наявності рефлюкс-езофагіту, при ускладнених виразках, при необхідності прийому нестероїдних протизапальних та інших "ульцерогенних" препаратів, у віці старше 60 лет.Терапія "на вимогу "призначається хворим з зарубцованнимі виразками і з достовірною ерадикації Нр.
Рецидиви ЯБ, асоційованої з Нр, що виникло протягом першого року після ерадикаційної терапії обумовлені, головним чином, реактивацією супрессірованной Нр-інфекції. Повторне зараження (реінфекція) Нр спостерігається рідко (близько 3% випадків), виникає в пізній термін (більше року після успішного антігелікобактерного лікування) і при цьому виявляються генетично різні штам мікроорганізму.
Таким чином, сучасна медикаментозна терапія курсовая ЯБДПК і ЯБЖ може забезпечити безрецидивної протягом цих захворювань і позбавити хворих від можливих важких ускладнень. При цьому в більшості випадків лікування може проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах. Успіх терапії залежить не тільки від призначення лікарем оптимальної медикаментозної комбінації, а й значною мірою від її реалізації за участю пацієнта. Природно, це стає можливим, якщо всі хворі ЯБ будуть знаходиться під диспансерним наглядом і якщо їм буде забезпечена після відповідного обстеження адекватна терапія сучасними медикаментозними комбінаціями.
Література:
1. Григор'єв П.Я., Яковенко А.В. Довідник з гастроентерології. М., 1997, 410 с.
2. Діагностика, лікування і профілактика загострень та ускладнень кислотно-залежних і гелікобактерзавісімих захворювань. МОЗ РФ. Методичні вказівки. 1997, 30 с.
3. Златкін А.Р. Фармакотерапія хронічних хвороб органів травлення. М., 1997,
240 с.
4. Комаров Ф.И. (ред.) з співавт. Хвороби стравоходу і шлунку. М., 1995, 220 с.
5. Логінов А.С. з соавт.Язвенная хвороба і Нр: нові аспекти патогенетичної терапії. М., Медицина, 1995, 230 с.

Лікування хронічних захворювань органів травлення, асоційованих з HELICOBACTER PYLORI - ІНФЕКЦІЄЮ У ДІТЕЙ


Хелікобактеріоз - широко поширена інфекція у дітей, причому частота її виявлення збільшується з віком. Збудником захворювання є Helicobacter pylori (НР), мікроаерофільна, грам, неспороутворюючих бактерія S-подібної форми, що продукує уреазу і ряд токсинів, ферментів і біологічних активних речовин, що роблять деструктивний ефект на тканини шлунка, а також забезпечують колонізацію НР слизової оболонки шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки, Постійне освіта аміаку в процесі життєдіяльності НР супроводжується безперервним защелачіваніем антрального відділу шлунка і призводить до гіпергастрінеміі, що у поєднанні з придушенням синтезу соматостатину сприяє гіперпродукції HСl і збільшення маси обкладочних клітин (трофічний ефект гастрину). Підвищення агресивності шлункового вмісту в поєднанні зі зниженням захисних властивостей слизової оболонки внаслідок персистенції НР приводить до формування різних клініко-морфологічних форм хелікобактеріоза, основними з яких є:

. Латентна форма, при якій відсутні клінічні симптоми захворювання, але при гістологічному дослідженні слизової оболонки шлунка може виявлятися антральний хронічний гастрит.
. Гострий гастрит в дебюті проявляється больовим синдромом, нудотою, блювотою, діареєю. Частота хронізації досягає 100%, однак, адекватна терапія може забезпечити одужання.
. Хронічний активний гастрит антральний (рання стадія) і дифузний (пізня стадія). У дитячому віці переважає хронічний гастрит антральний.
. Хронічний активний гастродуоденіт, при якому поряд із запальними змінами в антральному відділі шлунка виявляється Бульба і проксимальний (до фатерова соска) дуоденіт.
. Гострі та хронічні ерозії гастродуоденальної зони в поєднанні з хронічним активним гастродуоденіт.
. Виразкова хвороба з локалізацією виразки в дванадцятипалої кишці або в шлунку (рідше) у поєднанні з хронічним активним гастродуоденіт і/або ерозіями шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки. Крім того, з довготривалим хелікобактеріозом, що починається в дитячому віці, пов'язують розвиток лімфоми і раку шлунка у дорослих.

Частота виявлення хелікобактеріоза у дітей значно зросла. Так, при хронічних гастритах і гастродуоденита НР-інфекція виявлялася у 10% хворих у 1991 році і у 54% - в 1995 році, при виразкової хвороби - у 20% і у 64% - відповідно.

Паралельно зі збільшенням частоти інфікованості слизової оболонки гастродуоденальної зони відзначається наростання вираженості структурних змін останньої і ступеня активності запального процесу, як при гастродуоденіти, так і при виразковій хворобі. Так, при виразкової хвороби відзначається збільшення кількості хворих з дифузними змінами слизової антрального відділу шлунка з поразкою залозистого апарата і з переважанням активного антрального гастриту.

Така ж закономірність відзначається при хронічних гастритах і гастродуоденита. Отримані дані пояснюються не тільки оптимізацією методів виявлення НР, але і дійсним зростанням інфікованості. Широке поширення НР-інфекції, а також неможливість її спонтанного дозволу робить дану проблему актуальною.

Лікування захворювань, асоційованих з пілоричному хелікобактеріозом, включає використання антибактеріальних препаратів, до яких чутлива бактерія: амоксицилін, метронідазол, тетрациклін, рокситроміцин, колоїдний субцитрат вісмуту, фуразолідон. За наявності ерозивно-виразкових уражень шлунка та 12-палої кишки або гастродуоденита з виразково-подібною симптоматикою, а також для підвищення ефективності антибактеріальної терапії в комплексну терапію включаються антисекреторні препарати (блокатори Н2-рецепторів гістаміну).

Мета дослідження. Вивчити ефективність зантак (ранітидину) у поєднанні з антибактеріальними препаратами в лікуванні ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони та у ліквідації НР у дітей.

Хворі та методи. Під наглядом знаходилося 62 дитини, 34 хлопчика і 28 дівчаток, середній вік склав 10,6 років (7-16 років). У 42 хворих була виявлена виразкова хвороба з локалізацією виразок у 12-палої кишці, і у 20 - ерозивний гасродуоденіт. Всі хворі були Нр-позитивними.

Всім хворим до початку курсового лікування, через 4, а при незарубцевавшейся виразці і через 8 тижнів проводилося ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки. Гістологічні, цитологічні та біохімічні (уреазний тест) дослідження не менше двох біоптатів з шлунка на НР і активність запального процесу проводились до початку лікування і через 1 місяць після закінчення антибактеріальної терапії.
При первинному дослідженні і кожні 2 тижні в процесі спостереження хворим проводилися загальний аналіз крові, сечі та біохімічні проби печінки. Хворі вели щоденник зі щоденною самооцінкою вираженості клінічних симптомів.

В залежності від проведеного лікування хворі були розподілені на 3 групи. Перша група - 22 хворих: (16 - з наявністю виразки цибулини 12-палої кишки і 6 - з ерозивні гастродуоденіт), отримували зантак по 150 мг 2 рази на день протягом 10 днів, потім по 150 мг 1 раз на день через 1 год після вечері до рубцювання виразки у поєднанні з амоксициліном по 50 мг/кг 2 рази на день протягом 10 днів.



Друга група - 22 хворих (14 - з виразковою хворобою і 8 - з ерозивні гастродуоденіт) отримували зантак по вищезгаданій схемі в поєднанні з амоксициліном по 50 мг/кг 2 рази на день + метронідазол 20 мг/кг 2 рази на день протягом 10 днів .

Третя група - 18 хворих (12 - з виразковою хворобою і 6 - з ерозивні гастродуоденіт) призначався зантак по 150 -300 мг 1 раз на добу у вечірні години протягом 4х тижнів у вигляді монотерапії.

В оцінці ефективності проведеної терапії враховувалися:
? терміни купірування симптомів захворювання;
? середні терміни загоєння виразок (у днях);
? частота рубцювання виразок до закінчення 4-х тижневого курсу лікування;
? частота ліквідації НР - інфекції (кількість НР - негативних хворих через 1 місяць після закінчення антибактеріальної терапії);
? частота дозволу активного гастродуоденита (кількість хворих, у яких в біоптатів слизової оболонки шлунка не визначалася нейтрофільна інфільтрація через 1 місяць після закінчення антибактеріальної терапії).

Результати лікування хворих представлені в Таблиці 1.

 ГРУПИ ХВОРИХ ТЕРМІНИ купірування симптомів (В ДНЯХ) ЧАСТОТА рубцювання виразок і ерозії АБС.ЧІСЛО% ЧАСТОТА ЛІКВІДАЦІЇ НР АБС.ЧІСЛО% ЧАСТОТА ЛІКВІДАЦІЇ АКТИВНОСТІ гастродуоденіти АБС.ЧІСЛО%
 I n - 22 II n - 22 III n - 18 6,2 5,8 6,1 21 95,5 22 100 17 94,4 14 63,6 17 77,3 1 5,6 8 36,4 7 31, 8 1 5,6

При вивченні динаміки суб'єктивних та об'єктивних симптомів захворювання виявлено, що незалежно від використовуваного методу лікування середні терміни купірування больового синдрому, печії, пальпаторно епігастральній хворобливості виявилися практично однаковими у всіх груп.

Частота рубцювання дуоденальних виразок до закінчення 4-х тижневого курсу лікування при використанні зантак як у вигляді монотерапії, так і в різних поєднаннях з антибактеріальними препаратами істотно не розрізнялася і становила від 94,4% до 100%. Це свідчить про те, що включення антибактеріальної терапії не прискорює темпи рубцювання виразок і що провідна роль у їх загоєнні належить зантак, який істотно знижує шлункову кислотну продукцію.



При гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки шлунка виявлено, що зникнення нейтрофільної інфільтрації спостерігалося лише в одного хворого, що одержує зантак у вигляді монотерапії. Включення в комплексну терапію антибактеріальних засобів в умовах підвищеного протизапальний ефект. Частота ліквідації НР-інфекції також залежить від методу лікування, що проводиться. Так, монотерапія зантак приводила до зникнення НР лише у 5,6% хворих. Найбільш ефективна ліквідація НР спостерігалася у хворих, що приймали зантак в поєднанні з антибіотиками.

З побічних ефектів слід зазначити поява головних болів у 1 хворого, який одержував зантак у вигляді монотерапії, і пронос, нудоту і неприємний смак у 2 хворих, які отримували зантак у поєднанні з двома антибіотиками. Усі побічні ефекти були слабко вираженими і не вимагали припинення лікування.

Методика лікування хворих

I группазантак 150 мг 2 рази на день 10 днів,
потім 150 мг через 1 годину після вечері
до 4 тижнів
+ амоксицилін 50 мг/кг 2 рази на день 10 днів


I группазантак за вищевказаною схемою
+ амоксицилін по вищезгаданій схемі
+ метронідазол 20 мг/кг 2 рази на день
протягом 10 днів


III группазантак 150-300 мг 1 раз на добу
у вечірні години


Висновки

1. Використання зантак у вигляді моно-та в комплексній терапії призводить до швидкого купіруванню основних клінічних симптомів виразкової хвороби, до рубцювання дуоденальних виразок і ерозій у 94-100% хворих до закінчення 4 тижневого курсу лікування.

2. Монотерапія зантак не робить істотного впливу на НР-інфекцію та гістологічні ознаки активності гастродуоденита. Використання зантак в поєднанні з антибактеріальними препаратами сприяє ліквідації НР-інфекції і вирішення активності гастродуоденита у більшості хворих.

3. Основним лімітуючим фактором у проведенні комплексної терапії є необхідність прийому великої кількості таблеток на добу, що створює певні труднощі для хворого. У зв'язку з цим виникає потреба у створенні комбінованих препаратів (антисекреторний + антибактеріальний), а також препаратів з пролонгованим дією, які можна було б приймати 1-2 рази на добу.

4. Побічні ефекти при використанні зантак у вигляді монотерапії практично відсутні. Включення в комплексну терапію антибактеріальних засобів підвищує частоту розвитку побічних ефектів, однак, вони, як правило, слабо виражені і не вимагають припинення лікування.



Лікування хронічних вірусних гепатитів
Вірусні гепатити є однією з найбільш актуальних проблем інфекційної захворюваності. Кількість інфікованих вірусом гепатиту В сягає 300 млн., а вірусом гепатиту С близько 500 млн. людей в усьому світі. Щорічно від цирозу печінки вірусної етіології вмирає більше 1,5 млн. чоловік. Актуальність проблеми загострюється тим, що захворювання розвивається частіше в молодому працездатному віці, що приносить величезний економічний збиток державі.

У Росії в останні 3 роки відзначається зростання захворюваності як на гепатит В, так і гепатитом С. Число хворих на гепатит С за рік зросло більш ніж на 40%. Збільшення захворюваності, імовірніше за все, обумовлене зростанням наркоманії, в тому числі з використанням наркотиків, що вводяться парентерально. Безумовно, покращилася діагностика вірусних гепатитів, що дозволяє частіше виявляти захворювання на ранніх стадіях, однак у деяких регіонах потрібно посилення діагностичної бази.
Симптоми, які дозволяють запідозрити хронічне захворювання печінки неспецифічні і включають стомлюваність, підшкірні крововиливи, жовтяницю, свербіж шкіри. Як правило, симптоматика з'являється за наявності високої активності процесу.

Основні показники крові, які використовують для діагностики ураження печінки включають дослідження білірубіну, альбуміну, гама-глобулінів, амінотрансфераз (АЛТ, АСТ), лужної фосфатази, гаммаглютамілтранспептідази, протромбінового часу, сироваткового заліза.
Біопсія печінки дозволяє гістологічно оцінити ступінь активності і тяжкість ураження печінки. Розвиток цирозу печінки характеризується структурними незворотними рубцеві зміни паренхіми печінки.

Хронічний гепатит В пов'язаний з персистенцією ДНК-яке містить вірусу (HBV), геном якого може існувати в епісомальной (вільної) і хромосомальной (інтегрованої) формах. Було виділено два біологічні фази розвитку HBV: рання реплікативних і пізня нереплікатівная (інтегративна).
У сироватці крові в реплікативних фазу циркулюють разом з HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM ДНК-HBV і ДНК-HBV-полімераза, які визнані маркерами фази реплікації HBV. Виняток становлять мутантні віруси, при реплікації яких у кров не надходить HBeAg. В тканині печінки виявляються ДНК-HBV і HBcAg. Під час цієї фази можлива елімінація HBV як спонтанна, так і при використанні антиретровірусної терапії. З реплікацією HBV в гепатоцитах пов'язані активність (некрози гепатоцитів) і прогресування патологічного процесу в печінці.

На більш пізніх стадіях розвитку HBV-інфекції відбувається інтеграція фрагмента ДНК вірусу, що несе гени HBsAg в ДНК гепатоцита з подальшим кодуванням і синтезом переважно HBsAg за участю ДНК-полімерази гепатоцита. Про перехід реплікативної фази в інтегративну свідчить сероконверсії HBeAg у відповідні антитіла (анти-HBe), зникнення з сироватки крові ДНК-HBV, ДНК-полімерази і HBcAg з тканини печінки. Інтеграція геному HBV в геном гепатоцита супроводжується настанням клінічної та гістологічної ремісії хронічних захворювань печінки аж до формування хронічного безсимптомного носійства HBsAg з мінімальними змінами в тканині печінки.

Хронічний гепатит С (ХГС) пов'язаний з персистенцією вірусу гепатиту С, геном якого представлений одноцепочной РНК. Виділяють декілька штамом вірусу, найбільш агресивним вважається штам 1b. При реплікації HCV у сироватці виявляються анти-HCV класу IgM і РНК-HCV, при припиненні реплікації - протягом тривалого часу можуть виявлятися тільки анти-HCV IgG. Реплікація вірусу гепатиту С завжди поєднується з наявністю некрозів гепатоцитів (з активністю) і прогресуванням захввання.

Хронічний гепатит D (HDV-інфекція) зумовлений інфікуванням невеликим дефектним РНК-вірус, що використовують у якості оболонки HBsAg вірусу гепатиту В. маркерами дельта-інфекції є HDV-РНК і антитіла до дельта-антигену класу JgM і JgG.

Реплікація HDV, як правило, поєднується з високою активністю запального процесу в печінці.
Ще до відкриття противірусних агентів відомі гепатологи висловлювали думку про необхідність етіотропної терапії хронічних гепатитів. Однак можливість безпосереднього впливу на вірус з'явилася тільки в 80-і роки з появою в арсеналі терапевтичних засобів інтерферонів-альфа (ІФН-().

Цілями противірусної терапії хронічного вірусного гепатиту є:
* Елімінація або припинення реплікації вірусу
* Купірування або зменшення ступеня активності запалення
* Попередження прогресування хронічного гепатиту з розвитком віддалених наслідків, включаючи цироз і гепатоцелюлярнуюную карциному.

У лікуванні хронічних вірусних гепатитів В, С і Д, а також гострого гепатиту С єдино ефективними на сьогоднішній день залишаються ІФН-(, як в якості монотерапії, так і в комбінації з іншими засобами (наприклад з синтетичними нуклеозиду, урсодезоксихолевою кислотою, антиоксидантами та ін .).

Механізми противірусної дії ІФН-(недостатньо вивчені. Передбачається, що останній інгібує синтез специфічних макромолекул, що беруть участь у реплікації компонентів вірусу і в зборі повного віріона. Крім того, він має імуномодулюючу дію: підвищує цитотоксичний ефект Т-кілерів, активність НК-клітин і макрофагів , впливає на гуморальні фактори імунітету.

За способом виробництва ІФН-(можна підрозділити на нативні і геноінженерний. До нативним відносяться людський лейкоцитарний і лімфобластоідний інтерферон альфа-n1 (lns) - (Веллферон). Особливістю нативних препаратів є наявність безлічі підтипів, частина з яких гліколізірованного, що максимально наближає їх до ендогенному ІФН-(. До рекомбінантним відносять ІФН альфа-2а (реаферон, Роферон А), альфа-2b (Інтрон А, Реальдирону) і-альфа2с (Бероферон та ін). Дані препарати містять один (негліколізірованний) підтип і їх просторова структура відрізняється від ендогенного ІФН-(.

На сьогодні не існує стандартної схеми лікування хронічного гепатиту В. Поруч авторів найбільш ефективним вважається підшкірне або внутрішньом'язове введення ІФН-(в дозі 5 - 6 МО щодня протягом 6 місяців або 10 МЕ 3 рази в тиждень протягом 3 місяців. Гострий гепатит С рекомендують лікувати в дозі 3 - 6 МО підшкірно 3 рази на тиждень протягом 3 місяців. При хронічному гепатиті С призначається 3 - 6 МО 3 рази на тиждень протягом 12 - 18 місяців. Ко-або суперінфіцірованіе вірусом гепатиту D вимагає призначення ІФН-(у дозі 10 МО 3 рази на тиждень протягом 12 місяців.

Ефективність інтерферонотерапії при вищевказаних схемах приблизно однакова, як при використанні нативних, так і рекомбінантних ІФН-(