Автори:
Івасенко Петро - доктор медичних наук, професор, Заслужений
Іванович лікар РФ, завідувач кафедрою хірургічної
Стоматології ОДМА
ВАГНЕР Володимир - кандидат медичних наук, професор АЕ,
Давидович Заслужений лікар РФ, головний лікар міської
клінічної стоматологічної поліклініки № 1
м. Омська, віце-президент Стоматологічної
асоціації Росії
Мітіна Олена - лікар-анестезіолог міської клінічної
Анатоліївна стоматологічної поліклініки № 1 м. Омська
ВАГНЕР Людмила - лікар-педіатр міської станції швидкої і невідкладної
Володимирівна медичної допомоги
Рецензент - професор кафедри хірургії, анестезіології
ЛУКАЧА Валерій та інтенсивної терапії ОДМА, головний анестезіолог
Миколайович департаменту охорони здоров'я м. Омська
Навчально-методичний посібник обговорено на методичній раді стоматологічного факультету Омської державної медичної академії, 18 січня 1999 року, протокол № 2 і призначений для студентів стоматологічних факультетів та інститутів, інтернів, клінічних ординаторів та лікарів-стоматологів.
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
АТ - артеріальний тиск СД - цукровий діабет
ГБ - гіпертонічна хвороба ЦНС - центральна нервова система
ДК - діабетична кома
ІНЗД - інсуліннезалежний діабет ЧСС - частота серцевих скорочень
ИЗД - інсулінзалежний діабет ЧД - частота дихання
Лаш - лікарський анафілактичний
шок ЧП - частота пульсу
ОЦК - об'єм циркулюючої крові ст - внутрішньовенно
Одн - гостра дихальна недостатність в/м - внутрішньом'язово
СЛР - серцево-легенева реанімація пк - підшкірно
ВСТУП
У сучасній стоматологічній практиці залишаються актуальними питання побічних реакцій (невідкладних станів). Складність проблеми пов'язана з рядом специфічних особливостей амбулаторного прийому хворих. По-перше, це масовий вид спеціалізованої допомоги, яка нерідко виявляється на тлі супутньої патології. Крім цього, щелепно-лицьова область є потужною рефлексогенні зоною і потрібно адекватне анестезіологічне забезпечення, що не завжди досягається. Тому у пацієнтів спостерігається страх перед стоматологічним втручанням, що підвищує чутливість до болю. Виникають зміни в нервовій і в ліпоталамогіпофізарно-наднирковозалозної системах, які проявляються побічним і реакціями. По-друге, можливості обстеження хворого з метою виявлення порушень життєво важливих органів обмежені і часу на них, як правило, немає. По-третє, стоматологічні втручання з невідкладних показаннями проходяться у багатьох хворих у період максимального психоемоційного напруження, обумовлюючи зниження порогу сприйняття подразнень, і, природно, підвищення до патологічного рівня стрес-реакції організму. По-четверте, слід не забувати про потенційну небезпеку анестезуючих препаратів, а також іноді про швидкоплинному розвитку ускладнень, небезпечних для життя пацієнтів.
Все вищевикладене і визначає тактику надання невідкладної допомоги при побічні реакції під час амбулаторного прийому хворих.
У навчально-методичному посібнику на підставі даних літератури та особистого досвіду викладаються питання можливих побічних реакцій, пов'язаних з загальносоматичної патологією, а також в результаті психоемоційного напруження і анафілаксії.
ФАКТОРИ РИЗИКУ ПРИ ДЕЯКИХ ЗАГАЛЬНИХ
Соматичні захворювання
(по Е. В. Зорян зі співавторами, 1997 р.)
1. Серцева недостатність. Підвищення секреції адреналіну, як результат стресовій реакції, а так само використання адреналіну в складі місцевоанестезуючих розчинів можуть призвести до гострої декомпенсації серцевої діяльності. У пацієнтів, які приймають серцеві глікозиди, адреналін може спровокувати розвиток серцевої аритмії. При вираженому порушенні кровообігу можливий розвиток некротичних процесів в порожнині рота при проведенні навіть невеликих за обсягом і травматичності стоматологічних втручань.
Профілактика: проводити амбулаторні стоматологічні втручання при задовільному стані пацієнта, в інших випадках надавати допомогу тільки в умовах стаціонару. При явно вираженої серцевої недостатності з загрозою декомпенсації (задишка у спокої) питання про можливість проведення стоматологічного лікування вирішувати з лікуючим лікарем пацієнта. Дотримуватися обережності при виборі препарату для знеболювання (тобто використовувати місцевий анестетик без адреналіну або при мінімальному його зміст).
2. Ішемічна хвороба серця. Страх або біль під час стоматологічного втручання або використання адреналіну в розчинах місцевих анестетиків, можуть спровокувати напад стенокардії та сприяти розвитку інфаркту міокарда.
Профілактика: Якщо стан пацієнта не стабільне (біль в області серця або за грудиною в стані спокою), стоматологічне лікування проводити тільки після консультації з лікарем, що лікує хворого. При необхідності дати зазвичай застосовується пацієнтом дозу нітратів. Доцільно перед лікуванням провести медикаментозну підготовку заспокійливими засобами. При місцевому знеболюванні використовувати препарати, що не містять адреналін або застосовувати як вазоконстриктора в місцевих анестетиків вазопресин, феліпрессін. Вводити анестетик не більше однієї карпул (1,8 мл). Під час лікування контролювати рівень артеріального тиску.
Після перенесеного інфаркту міокарда пацієнтом протягом перших шести місяців через небезпеку рецидиву проводити тільки невідкладні стоматологічні втручання в умовах стаціонару за участю анестезіолога і кардіолога.
3. Серцеві аритмії (порушення частоти і ритму серцевих скорочень). При тахікардії, у випадках стресу, або використання місцевоанестезуючих розчинів, що містять адреналін, може розвинутися серцева недостатність. Якщо у пацієнта брадикардія, то застосування місцевого анестетика може провокувати розвиток повної атріовентрикулярної блокади.
Профілактика. Перед стоматологічним лікуванням перевірити у пацієнта пульс, виміряти артеріальний тиск, провести медикаментозну підготовку заспокійливими засобами та адекватне знеболювання анестетиками, що не містять адреналін.
Якщо у хворого частота серцевих скорочень менше 50 ударів на хвилину і є миготлива аритмія, екстрасистолія, то вибір знеболювання проводити після консультації лікаря пацієнта.
4. Гіпертонічна хвороба (стійко високий артеріальний тиск, сістологіческое понад 145-160 мм ртутного стовпа або діастолічний понад 95 мм ртутного стовпа). Під час прийому стоматологом у хворого може виникнути гіпертонічний криз або гостра серцева недостатність.
Профілактика. Провести премідікацію заспокійливими засобами, медикаментозно відрегулювати артеріальний тиск, використовувати адекватні методи знеболювання анестетиками без вмісту адреналіну. При необхідності слід застосовувати препарати з вмістом в них адреналіну в концентрації 1:200000 (Ультракаїн ДС) і нижче з дотриманням запобіжних заходів проти внутрішньосудинного введення (аспіраційна проба).
5. Гіпотонія. Знижений артеріальний тиск (систолічний менш 110мм рт. Ст. Для чоловіків і 100 мм рт. Ст. Для жінок, діастолічний - менше 65 мм рт. Ст.).
При стоматологічному втручання може розвинутися непритомність, коллакс, шок і використання заспокійливих засобів може ще більше знизити артеріальний тиск.
Профілактика. Перед лікуванням медикаментозно відрегулювати артеріальний тиск, ввести атропін сульфат 0,1% або метацин сульфат 0.1% до 1 мл в залежності від частоти пульсу та рівня артеріального тиску. Всі стоматологічні маніпуляції проводити, попередньо надавши пацієнту горизонтальне положення. У процесі лікування контролювати артеріальний тиск у пацієнта.
6. Бронхіальна астма. Під час стоматологічного втручання при порушенні може виникнути напад астми. При використанні медикаментів і матеріалів з різким запахом, можливо так само розвиток бронхоспазму.
Профілактика. Консультація лікаря пацієнта. Детальний збір анамнезу з метою виявлення алергенів, що провокують бронхоспазм. В день лікування рекомендувати хворому прийняти зазвичай застосовуються лікарські препарати і принести на прийом відповідний лікувальний розпилювач або інгалятор. При проведенні знеболювання перевагу слід віддати місцевої анестезії. При підвищеній чутливості до сульфітів не застосовувати місцево-знеболюючі препарати з вазоконсктрікторамі через вміст у них бісульфіта як консервант судинозвужувального кошти. Не застосовувати ацетилсаліцилову кислоту (небезпека розвитку так званої «аспірінової астми») та інші препарати, що провокують бронхоспазм (морфін, індометацин).
7. Алергічні стану. Нерідко пацієнти, які звертаються до лікаря-стоматолога, мають в анамнезі прояви алергічних реакцій, в тому числі і на місцево-знеболюючі препарати. Найчастіше зустрічаються алергії на місцеві анестетики (особливо групи складних ефірів - новокаїн), а також на що містяться в карпул, ампулах як консервант парабени, бісульфіт натрію та ін Крім того, алергічні реакції можуть викликати антибіотики, сироватки, стоматологічні матеріали і т. д.
При контакті з алергеном виникає алергічна реакція негайного типу аж до розвитку анафілактичного шоку.
Профілактика. Ретельний збір анамнезу з метою виявлення алергічних реакцій. Особливу увагу необхідно звернути на хворих, що страждають алергічними та інфекційно-алергічні захворювання (ревматизм, колагенози, бронхіальна астма, екзема та ін.) Не використовувати препарати, на які вже відзначалися алергічні реакції. При необхідності направити пацієнта на консультацію в алергії-діагностичне відділення. Ввести до складу премедикації антигістамінні препарати або гормональні засоби (преднізолон, гідрокортизон).
8. Антикоагулянтная терапія. При підвищеній схильності до травмообразованію (при наявності стенокардії, протезів судин, серцевих клапанів і т. д.) для профілактики тромбозів коагулююча здатність крові знижують за допомогою лікарських засобів (гепарин, антагоністи вітаміну К). Після операції (розрізу, видалення зуба та ін) може виникнути кровотеча, утворення гематоми.
Профілактика. Звернути увагу на аналізи крові (тривалість кровотечі, час згортання крові та ін.) Якщо основні показники згортання крові знаходяться у доступних межах, то після консультації з лікарем пацієнта можна проводити видалення зуба, розкриття абсцесу. Більш складні операції слід виконувати тільки в стаціонарних умовах після корекції показників згортання крові. Виключити лікарські препарати посилюють дію антикоагулянтів (аспірин, фенілбутазон, макроліди та цефалоспорини).
9. Епілепсія. Приступ судомного синдрому може виникнути при стресовій ситуації, при використанні місцевих анестетиків.
Профілактика. Детальний збір анамнезу з метою виявлення у пацієнта судомних нападів. Консультація у лікаря, що лікує хворого. У день звернення до стоматолога прийняти зазвичай приймаються пацієнтом лікарські препарати. Перед лікуванням провести медикаментозну підготовку заспокійливими засобами. При наявності частих епілептичних припадків стоматологічні втручання проводити в період найменшої щільності нападів в умовах багатопрофільної лікарні за участю анестезіолога-реаніматолога, невропатолога. Рекомендується використання місцевих анестетиків групи артикаїну (Ультракаїн ДС, Ультракаїн ДС - форте, септанест) як найбільш високоефективні.
10. Глаукома. Адреналін, розширюючи зіницю, може спровокувати розвиток гострого нападу.
Профілактика. Препарат для місцевої анестезії не повинен містити адреналін. До складу засобів для премедикації не вводити атропін та інші М-холіно блокатори.
11. Цукровий діабет. Лікар-стоматолог повинен пам'ятати про можливість розвитку у таких пацієнтів коматозного стану. Це може бути наслідком викиду в кров великої кількості адреналіну, що є антагоністом інсуліну, що призводить до розвитку гіперглікемічної коми. Після хірургічного втручання, внаслідок ангіопатії, зниження імунобіологічних властивостей організму, спостерігається уповільнений процес загоєння рани і розвиток інфекції. У результаті хронічного ДВС-синдрому у хворих на цукровий діабет після операції спостерігаються ранні та пізні кровотечі.
Профілактика. Перед стоматологічним втручанням у хворих на цукровий діабет необхідна консультація ендокринолога і звернути увагу на аналізи крові і сечі на цукор. В день лікування рекомендувати пацієнту прийняти зазвичай використовуються антидіабетичні препарати. Всі стоматологічні маніпуляції проводити вранці, через 1-2 години після прийняття їжі і введення інсуліну. Лікар-стоматолог повинен знати особливості даної групи пацієнтів (ретельний вибір заспокійливих засобів для премедикації,
створення хорошого психологічного клімату на прийомі і т. д.). Для місцевої анестезії використовувати препарати без адреналіну або зміст як судинозвужувального речовини норадреналін або феліпрессін. У післяопераційному періоді призначати хіміотерапевтичні засоби для профілактики інфекції, яка, в свою чергу, може викликати глюкозурія і привести до розвитку коми.
У хворих, з декомпенсованих СД стоматологічні втручання при невідкладних станах проводяться тільки в стаціонарних умовах.
12. Тиреотоксикоз. Пацієнти з даною патологією дуже чутливі до стресу і болю, в результаті навіть видалення зуба може бути причиною загострення тиреотоксикозу з розвитком тіреотоксіческого криза, коми з повною втратою свідомості. При тиреотоксикозі можливо порушення функції та інших ендокринних залоз, перш за все функції кори надниркових залоз. Це може призвести до гіпокортицизм і загибелі хворого навіть при стоматологічному втручання.
Профілактика. Спільно з ендокринологом перед стоматологічним лікуванням за допомогою лікарських препаратів купірувати або значно послабити тиреотоксикоз, провести медикаментозну підготовку з використанням заспокійливих засобів (аміназін 5% - 1 мл внутрішньом'язово або сибазон 0,005 2 рази на добу всередину). У таких пацієнтів підвищена чутливість до адреналіну, тому його необхідно виключити з анестезуючих розчинів.
13. Гіпотиреоз. Хворі схильні до різних ускладнень (до простудних захворювань, до розвитку вторинної інфекції при хірургічному втручанні). У зв'язку з тим, що при гіпотиреозі порушується функція інших ендокринних залоз, особливо надниркових залоз, то можлива неадекватна реакція на стоматологічне втручання, аж до летального результату.
Профілактика. Обов'язкова консультація ендокринолога. При уражених формах гіпотиреозу стоматологічне втручання краще проводити в умовах стаціонару на тлі комплексного лікування даного захворювання. Не рекомендується видалення відразу декількох зубів.
НЕВІДКЛАДНІ СТАНУ В амбулаторних
СТОМАТОЛОГІЧНОЇ практику в МАТЕРІАЛАМИ
Міської клінічної стоматологічної
ПОЛІКЛІНІКИ № 1 м. Омськ
За період з 1994 по 1998 роки в ГКСП № 1 м. Омська звернулося 618462 пацієнтів. З них у 804 (0.13%) розвинулися невідкладні стани, для усунення яких потрібна допомога анестезіолога-реаніматолога. Вік хворих склав від 6 років до 70. Жінок було 514 (64%) чоловік, чоловіків - 258 (32%) і дітей - 32 (4%). Форми невідкладних станів представлені в таблиці.
Таблиця. Структура системних побічних реакцій у пацієнтів при амбулаторних стоматологічних втручаннях
Побічні системні реакції Кількість хворих Абс. %
Гіпертензія 170 21,1
Непритомність 148 18,4
Кровотечі 90 11,2
Колапс 86 10,7
Алергічні реакції 74 9,2
Стенокардія 32 4,0
Токсична реакція 26 3,2
Істеричні реакції 16 2
Бронхіальна астма (приступ) 12 1,5
Епілепсія (напад) 8 1
Анафілактичний шок 3 0,4
Інші (напад кашлю, аритмії) 139 17,3
У результаті психоемоційного напруження при стоматологічному лікуванні побічні системні реакції разв?? лись у 436 (54,2%) пацієнтів, при застосуванні місцевих анестетиків виникли невідкладні стани у 103 (12,8%) хворих, тобто у більшості пацієнтів ці два фактори стали причиною ускладнень.
Непритомність
Непритомність - напад короткочасної втрати свідомості, обумовлена тимчасовою ішемією головного мозку, з ослабленням серцевої діяльності і дихання. Залежно від механізму порушення мозкового кровообігу виділяють наступні види непритомності: мозковий, серцевий, рефлекторний і істеричний.
Клінічні прояви: У розвитку непритомності виділяють три періоди:
Переднепритомний стан Непритомність Постобморочний Період
Дискомфорт, відчуття нудоти, запаморочення, шум у вухах, неясність зору, нестача повітря, поява холодного поту, відчуття «клубка в горлі», оніміння язика, губ, кінчиків пальців. Триває від 5 сек. до 2 хв. Втрата свідомості від 5 сек. до 1 хв., що супроводжується блідістю, зниженням м'язового тонусу, розширення зіниць, слабкою їх реакцією на світло. Дихання поверхневе, пульс лабільний, артеріальний тиск знижений. При глибокій непритомності можливі тонікоклоніческіе посмикування м'язів, але патологічні рефлекси відсутні Правильно орієнтується в просторі й часі, може зберігатися блідість, прискорене дихання, лабільний пульс і низьке ПЕКЛО
Клінічна картина:
1) Мозговий непритомність виникає при порушенні церебральної гемодинаміки, коли змінюється тонус судин головного мозку. Він спостерігається при епілепсії, інсульті.
2) Серцевий непритомність буває при патології серцево-судинної системи: звуження гирла аорти, мітральному стенозі, вроджених вадах серця та ін Під час фізичного напруження лівий шлуночок серця в такій ситуації не в змозі в достатній мірі збільшити хвилинний об'єм крові. У результаті настає гостра ішемія головного мозку.
3) Рефлекторний непритомність розвивається під дією болю, психоемоційного напруження (страх, переляк). У цьому випадку в результаті рефлекторного спазму периферичних судин різко зменшується приплив крові до серця і, отже, знижується кровопостачання головного мозку. Різновидом рефлекторного непритомності є ортостатичний непритомність. Сприяє розвитку даного виду непритомності - хронічне недосипання, розумовий або фізична перевтома, вагітність, менструація. Відбувається миттєва втрата свідомості при переході з горизонтального положення у вертикальне, внаслідок падіння артеріального тиску при нормальній ЧСС.
Непритомність істеричної природи: виникає при конфліктної ситуації і наявності глядачів, носить демонстративний характер.
У поліклінічної стоматологічній практиці найбільш часто зустрічається рефлекторний свідомість.
Невідкладна допомога та лікування при непритомності
Під час нападу надати пацієнту горизонтальне положення, зняти краватку, послабити тугий комірець, пояс, забезпечити доступ свіжого повітря.
Рефлекторно впливати на дихальний і серцево-судинний центри (вдихання парів 10% розчину нашатирного спирту, натерти їм віскі: обличчя і груди обприскати холодною водою; провести точковий масаж рефлексогенних зон в точках жень-гжун (на 1/3 відстані між основою перегородки носа і червоної облямівки верхньої губи), Чен-цзянь (у центрі підборіддя поглиблення), хегу (на зовнішній поверхні кисті в області кута, що утворює між великим і вказівним пальцями.
При затяжному перебігу непритомності ввести 10% розчин кофеїн-бензонат натрію - 1 мл п/к. Якщо немає ефекту, то вводиться 5% розчин ефедрину - 1 мл підшкірно або мезатон 1% - 1 мл п/к, а в разі брадикардії атропіну сульфат 0,1% - 0,5 1 мл 1 п/к.
При виході з непритомного стану забезпечити прохідність дихальних шляхів, потім спокій, кисень, гарячий чай. Запис ЕКГ.
Анафілактичний шок
Анафілактичний шок - є важкою алергічної реакції, що протікає за типом гострої серцево-судинної та надниркової недостатності.
Клінічні прояви:
Типова форма: у хворого гостро виникає стан дискомфорту з невизначеними обтяжливими відчуттями. З'являється страх смерті або стан внутрішнього занепокоєння, що виявляється іноді ажіотаціей. Спостерігається нудота, іноді блювання, кашель. Хворі скаржаться на різку слабкість, відчуття поколювання і свербіння шкіри обличчя, рук, голови; відчуття припливу крові до голови, обличчя, відчуття тяжкості за грудиною або здавлення грудної клітки; поява болю в області серця, утруднення подиху або неможливість зробити вдих, на запаморочення або , головний біль різкої інтенсивності. Розлад свідомості порушує мовний контакт з хворим. Скарги виникають безпосередньо після прийому лікарського препарату.
Об'єктивно: гіперемія шкірних покривів або блідість і ціаноз, різні екзантеми, набряк повік або особи, рясна пітливість. У більшості хворих розвиваються клінічні судоми кінцівок, а іноді розгорнуті судомні напади, рухове занепокоєння, мимовільне виділення сечі, калу і газів. Зіниці розширюються і не реагують на світло. Пульс частий, ниткоподібний на периферичних судинах, тахікардія, аритмія. АД знижується швидко, у важких випадках діастолічний тиск не визначається. З'являється задишка, утруднене дихання. У подальшому розвивається клінічна картина набряку легенів.
Для типової форми лікарського шоку (Лаш) характерно: порушення свідомості, кровообігу, функції дихання і центральну нервову систему.
Гемодинамічний варіант: На перше місце виступають симптоми порушення серцево-судинної діяльності: сильні болі в області серця, слабкість пульсу або його зникнення, порушення ритму серця, значне зниження артеріального тиску, глухість тонів серця. Спостерігається блідість або генералізована «палаюча» гіперемія, мармуровість шкірних покривів. Ознаки декомпенсації зовнішнього дихання та ЦНС виражені значно менше.
Асфіксіческій варіант: У клінічній картині переважає гостра дихальна недостатність, яка, може бути обумовлена набряком слизової оболонки гортані з частковим або повним закриттям її просвіту, бронхоспазмом різного ступеня аж до повної непрохідності бронхіол, інтерстиціальний або альвеолярним набряком легені. У всіх хворих суттєво порушується газообмін. У початковому періоді або при легкому сприятливому перебігу цього варіанту шоку ознак декомпенсації гемодинаміки та функції ЦНС зазвичай не буває, але вони можуть приєднатися ще при затяжному перебігу шоку.
Церебральний варіант: Переважні зміни ЦНС з симптомами психомоторного збудження страху, порушення свідомості, судом, дихальної аритмії. У важких випадках виникають симптоми набухання та набряку головного мозку, епілептичний статус з подальшою зупинкою дихання і серця. Можливе виникнення симптомів, характерних для порушення мозкового кровообігу (раптова втрата свідомості, судоми, регідность м'язів потилиці, симптом Керніга).
Абдомінальний варіант: Характерно поява симптомів гострого живота: різкі болі в епігастральній ділянці, ознаки подразнення очеревини. Так само можливо неглибоке розлад свідомості при незначному зниженні артеріального тиску, відсутності вираженого бронхоспазму і дихальної недостатності. Судорожні симптоми спостерігаються рідко.
Типи клінічного перебігу Лаш:
Раннє прояв клініки Лаш свідчить про його важкій формі.
Гостре злоякісний перебіг: гострий початок з швидким падінням артеріального тиску (діастолічний часто знижується до 0), порушенням свідомості та наростанням симптомів дихальної недостатності з бронхоспазмом. Симптоматика шоку при цьому типі перебігу резистентна до протишокової інтенсивної терапії і прогресує з розвитком важкого набряку легенів, стійкого зниження артеріального тиску і глибокого коматозного стану.
Гостре доброякісний перебіг Лаш: для цього типу течії Лаш характерний успішний результат при правильній своєчасній діагностиці шоку і екстреному повноцінному лікуванні.
Затяжне протягом Лаш: розвивається стрімко з типовими клінічними симптомами, але протишокова терапія дає тимчасовий і частковий ефект. Розвиваються вторинні ускладнення з боку життєво важливих органів.
Рецидивуючий перебіг Лаш: характеризується виникненням повторного шокового стану після первинного купірування його симптомів.
Абортивний протягом Лаш: шок швидко проходить і легко купірується. часто без застосування будь-яких ліків.
Диференціальний діагноз Лаш: від інших патологічних станів
Клінічні Ознаки Лаш Набряк Квінке крап-Іваниця Астма-тічес-кий статус Інфаркт міокарда Емболія легеневої артерії крово-і Їзлія-ние в голів-ний мозок Піро-генна реакція
Алергічні забо-Леваном або лікарські-ного нестерпний-тість в анамнезі Попередня Сприяючим Патологія попередній прийом ліків Гіперемія шкіри Блідість шкіри, ціаноз Шкіряний свербіж Гипергидроз (холодний піт) Порушення шкірної чутливості що зниження артеріального тиску Підвищення АТ Колапс Тахікардія Брадикардія Слабкість наповнення пульсу Напружений пульс тахіпное Брадіпное Задишка Приступ задухи Порушення свідомості гучне дихання Підвищення t ° тіла Набряклість Кашель Блювота Судоми менінгіальні Симптоми Патологічні реф-Лекс Розлад функцій тазових Органів + - + + + + + - + - + + - + - + - + + + +? + + + + - - - + - + + - + - + - - - - + - - - + -? - - -? + - - - - - - + - + + - + - + - - - - + - - - + -? - - -? - - - - - - - + + - + + + + + - - - - + + - - - - + - + - - +? ? - - - - - + - - + - + - + -? ? + + - - - - +? - + - - + - - - - - + - - + - - - + - - + - + - + -? + + - + - + -? - - - - + - + - - - + + - + - - + + + -? - - +? - - +? + + + - - + + - + + - - + - + - - - + - - - - - + - - - - - - -
Лікування Лаш.
Принципи лікування:
1. Купірування гострих порушень функції кровообігу і дихання.
2. Компенсація виникла адренокортільной недостатності.
3. Нейтралізація і інгібіція в крові біологічно активних речовин реакції антиген-антитіло.
4. Блокування надходження ліки - алергену в кровотік.
5. Підтримання життєво важливих функцій організму чи реанімація при важкому стані або клінічної смерті.
ФАРМАКОТЕРАПІЯ Анафілаксія
Фармакотерапія анафілаксії проводиться з метою придушення вироблення і вивільнення медіаторів алергії і блокади тканинних рецепторів для запобігання їх взаємодії з медіаторами. При анафілактичний шок і
інших реакціях негайного типу використовують препарати головним чином чотирьох груп лікарських речовин (таблиця 1), а саме катехоламіни (адреналін, ізадрін, норадреналін), інгібітори фосфодіестерази (еуфілін), антигістамінні препарати (діпрізін, димедрол, циметидин) і кортикостероїди (гідрокортизон, метилпреднізолон) . Крім того, проводиться інфузійна терапія, спрямована на відшкодування внутрішньосудинного об'єму рідини та симптоматичне лікування.
Таблиця № 1
ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ
Анафілаксія
Лікарський засіб Дія на рецептор Фармакологічна дія Показання
Катехоламіни Адреналін Альфа-Адреноміметі-чеський Альфа-Андреноміметі-чеський Судинозвужувальна бронходилататори Зменшення вивільнення медіатора Перша допомога
Ізопротеренол (ізадрін) Альфа-Андреноміметі-чеський бронходилататори Зменшення вивільнення медіатора Стійкий бронхоспазм Легенева гіпертензія Дисфункція правого шлуночка
Норадреналін Альфа-Адреноміметі-чеський Альфа-Андреноміметі-чеський Системне опір судин Стійка гіпертензія
Інгібітор фосфодіестерази амінофіліном (еуфілін) бронходилататори Зменшення вивільнення медіатора Стійкий бронхоспазм
Антигістамінні засоби Діпразін піпольфен Димедрол Блокатор НI-рецепторів Конкурентна блокада гістамінових рецепторів на клітинах-мішенях Всі форми анафілаксії
Циметидин Блокатор Н2-рецепторів Не встановлені
Ранитидин Кортикостероїди Гідрокортизон Зменшення метаболітів арахідонової кислоти Стійкий бронхоспазм або гіпотензія
Метилпреднізолон Посилення альфа-Адренергетіческіх ефектів Пом'якшує пізні реакції
Адреналін. Встановлено, що при анафілактичні реакції й шоці найбільш ефективним препаратом і препаратом вибору є адреналін, який слід вводити негайно при розвитку анафілаксії. При цьому необхідно пам'ятати, що адреналін здатний провокувати порушення ритму серця, особливо в умовах гіпоксії та ацидозу. З іншого боку, він володіє багатьма властивостями, що перевершують потенційний ризик розвитку побічних ефектів в невідкладній ситуації. Доцільність введення адреналіну визначається наступним: 1) завдяки бета-адренергічної ефекту він пригнічує вивільнення медіаторів (вазоактивних амінів) з більшості клітин і дегрануляцію базофілів, що запобігає подальше прогресування анафілактичної реакції: 2) внаслідок альфа-адренергічної дії він викликає вазоконстрикцію; 3) в результаті стимуляції бета-адреналітіческіх рецепторів він забезпечує бронходилатації. Для ефективного лікування необхідно використовувати ввенний шлях введення препарату. При менш тяжких реакціях, особливо якщо допомога виявляється не лікарями, переважно підшкірне або внутрішньом'язове введення адреналіну.
Інгібітори фосфодіестерази. Еуфілін (теофілін, амінофілін) застосовуються у хворих з бронхоспазмом, рефрактерний до дії адреналіну. Ксантини на клітинному рівні пригнічують фосфодіестеразу, що призводить до підвищення цАМФ * і таким чином запобігає викид первинних медіаторів. Вони є також сильними бронходилятаторами, але можуть викликати гіпотонію внаслідок зниження периферичного судинного опору. Зазвичай вводять еуфілін повільно кожні 8 годин.
Антигістамінні препарати. Антигістамінні препарати є конкурентними інгібіторами гістаміну на клітинному рівні в органах-мішенях. Найбільш показане введення антигістамінних препаратів при шкірних реакціях, що супроводжуються кропив'янкою, сверблячкою, набряком. Для отримання повного ефекту слід застосовувати комбінацію блокаторів Н1 і Н2-рецепторів.
Кортикостероїди. Кортикостероїди широко застосовують при лікуванні анафілактичних реакцій і шоку, хоча в основному їх ефекти розвиваються повільно. Кортикостероїди гальмують руйнування фосфоліпідів клітинної мембрани, пригнічують активізацію фосфоліпази А2, посилюють дію бета-адренергетіческіх коштів на мембрани тучних клітин і знижують проникність капілярів. Впровадження гормонів не вважається засобом першої допомоги, але їх застосування показано з метою боротьби зі стійкою дисфункцією органів, а також для ослаблення вторинних явищ (запізнілих реакцій).
* ЦАМФ циклічний 3 ': 5' - Аденозинмонофосфат.
СХЕМА ПРОВЕДЕННЯ ЗАХОДІВ ЛІКУВАЛЬНИХ
ПРИ анафілактичний шок
Припинити введення ліків, яке викликало анафілактичний шок.
Укласти пацієнта, горизонтально з піднятими нижніми кінцівками. Якщо хворий без свідомості, висунути нижню щелепу для попередження западання мови і асфіксії. Якщо є знімні зубні протези, їх необхідно прибрати. Інгаляція зволоженого кисню. Венепункції - краще 2 периферичні вени.
Ввести адреналін 0.1% від 0,5 мл до 1 мл, розведений в 5 мл фізіологічного розчину, підшкірно або внутрішньовенно. При розвитку загрожує життю реакції та зниження артеріального тиску адреналін вводять внутрішньом'язово, повільно, або в корінь язика, але найбільш доцільно інтратрахеально. Прокол трахеї робиться кілька нижче щитовидного хряща через конічну зв'язку. Обколоти місце введення алергену 0,1% розчином адреналіну, розведеним в 5-10 мл фізіологічного розчину.
Якщо артеріальний тиск не підвищується, через 10-15 хв. Ввести глюкози, фізіологічного розчину по 400 мл, полікглюкіна, желатіноля - 400 мл.
Преднізолон 3-5 мгкг маси тіла хворого ст або дексаметазон 20-24 мг за все.
Розчин димедролу 1-2% дорослим - 1,0 мг/кг, дітям - 0,5 мг/кг маси тіла ст або супрастин 2% 2-4 мл, а за відсутності цих препаратів - піпольфен 2,5% 1-2 мл в/в.
Обструкція
Оксигенотерапія, еуфілін 2,4% - 10 мл в/в Повільно (24 МГВ 1 хв.), Розведений і 10 мл фізіологічного розчину. У подальшому еуфілін - 300-400 мг (2,4% - 15-20 мл) на фізіологічному розчині 250-500 мл крапельно в/в.
Оксигенотерапія, адреналін 0,1-0,5 мл в раз-веденні в/в крапельно кожн?? е 5-10 хв.; при триваючої нестабільності гемодинаміки на тлі внутрішньовенної інфузії кристалоїдів вводиться доплін 200 мг на 200 мл 5% розчину глюкози, швидкість введення 7 кап./хв.
Ідентифікувати алерген. Госпіталізація хворого.
ГОСТРА СУДИННА НЕДОСТАТНІСТЬ
(КОЛАПС)
Судинна недостатність виникає при зміні співвідношення між об'ємом циркулюючої крові (ОЦК) і ємністю судинного русла. Основними факторами розвитку судинної недостатності є зменшення ОЦК та порушення вазомоторний іннервації.
Клінічна картина: блідість шкірних покривів, холодний піт, звуження периферичних вен, різке зниження артеріального тиску, часте і поверхневе дихання.
Диференціальний діагноз:
Показник Серцева недостатність Колапс
Положення хворого Височина Горизонтальне Температура тіла Нормальна Знижена Шкірні покриви Ціаноз, частіше Блідість, холодний акроціаноз липкий піт, дифузний сірий ціаноз Периферичні вени Набухання, що спали шийні вени пульсують Артеріальний тиск Різне Завжди знижено Дихання прискорене, поверхово, прискорений, посилено, утруднено Вільно
Лікування:
Надати хворому горизонтальне положення венепункції, кисень
Преднізолон 1-2 мг/кг маси тіла хворого в/в
Внутрівенна інфузія: фізіологічний розчин, 5% розчин глюкози не менше 500 мл, поліглюкін, желатіноль 100 мл
Метазон 1% - 1 мл, або норадреналін 0,2% - 1 мл, розведені в 400 мл 5% розчину глюкози, або фізіологічного розчину в/в зі швидкістю 25-40 крапель на хвилину. Оксигенотерапія.
Госпіталізація
Гіпертензивний НЕВІДКЛАДНІ СТАНУ
Гіпертонічна хвороба - поширена хвороба, основними проявами якої є підвищений артеріальний тиск у частому поєднанні з регіонарними, головним чином, церебральними, розладами судинного тонусу; стадійність у розвитку симптомів, виражена залежність течії від функціонального стану нервових механізмів регуляції артеріального тиску при відсутності видимої причиною зв'язку хвороби з первинним органічним ураженням будь-яких органів і систем.
Гіпертонічний криз - це різке загострення хвороби на короткий термін, що характеризується поруч нервово-судинних порушень і подальшими гуморальними реакціями.
Клінічна картина:
Гіпертонічний криз II типу: (водно-сольовий викликаний викликаний з викидом у кров адреналіну), більш характерний для ранніх стадій хвороби. Клінічно він проявляється тремтінням, серцебиттям, головним болем. Починається криз раптово. Підвищення АТ зазвичай трохи.
Гіпертонічний криз II типу: (водно-сольовий викликаний викидом норадреналіну) зустрічається переважно в пізніх стадіях ГБ (гіпертонічна енцефалопатія). Криз проявляється сильним головним болем, нудотою, блювотою, порушеннями зору ( «літаючі мушки, темні плями перед очима, іноді нетривала сліпота). За час криза може розвинутися н
