Поряд зі зростанням захворювань органів травлення в дитячому віці, намітилася тенденція до збільшення числа ускладнень. В останні роки має місце зростання виразкової хвороби, у деяких дітей з розвитком таких ускладнень як перівісцеріти, пенетрація, перфорація. Одним з важких ускладнень, що становлять реальну загрозу для життя хворої дитини, є шлунково-кишкові кровотечі. У дітей як і у дорослих налічується кілька десятків причин виникнення такого грізного ускладнення.

Відповідно до сучасних поглядів, шлунково-кишкові кровотечі (ЖКК) підрозділяють на:
. Виразкові
. Невиразкова
. Помилкові і
. Невстановленої етіології.

До недавнього часу вважалося, що практично всі ЖКК з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у дітей пов'язані з виразковою хворобою. Проте, очевидним є зростання невиразкової по механізму виникнення кровотеч. Співвідношення виразкових і невиразкової ЖКК за нашими даними становить 2: 1.

Основними причинами виразкових ЖКК є:
. Гостра виразка або виразки слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки
. Хронічна виразка (виразки) дванадцятипалої кишки і шлунка
. Виразкова хвороба (виразки) шлунково-кишкового анастомозу.

Невиразкова ЖКК більш різноманітні, вимагають значного обсягу діагностичних досліджень та лікувальних заходів. У дітей, за нашими даними, причинами невиразкової ЖКК є портальна гіпертензія, грижа стравохідного отвору діафрагми, ерозивний геморагічний гастрит (дуоденіт), поліпоз шлунка, дуоденальний стаз, так звані рідкісні захворювання шлунково-кишкового тракту - синдром Маллорі - Вейсса, хвороба Ранд - Вебера - Ослера, синдром Пейтца - Егерса, судинні Ектазій кишечника та ін

Першорядне значення набуває диференціація виразкових і невиразкової ЖКК, оскільки останні мають різні патогенетичні особливості, важкі в діагностичному плані, відсутні єдині терапевтичні, а також хірургічні підходи.
На підставі власних даних встановлено ряд діагностичних розходжень виразкових і невиразкової ЖКК.

Основна мета цього повідомлення - визначити структуру, особливості клінічних проявів, діагностики, лікування та профілактики виразкових ЖКК в дитячому віці.
Серед хворих переважали діти з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, значно рідше зустрічалася виразкова хвороба шлунка. Однак на другому місці в структурі кровотеч були гострі гастродуоденальних виразки. Особливий інтерес представляє виразкова хвороба (перш за все дванадцятипалої кишки), так як починаючись в дитячому віці, захворювання набуває проградіентное плин, може ускладнюватися кровотечею і призводити до ранньої інвалідизації. Незважаючи на те, що гастроентерологічні захворювання частіше зустрічаються в осіб жіночої статі, кровотечі виникають переважно у хлопчиків.

Клінічні прояви гостро виникла кровотечі у дітей з виразковою хворобою характеризувалися класичної тріадою симптомів: кривавою блювотою (48%) частіше за типом "кавової гущі", меленої (77%), судинним колапсом (65%) різного ступеня вираженості. Частота зовнішніх або явних ознак була різною. Кривава блювота як єдиний симптом кровотечі зустрічалася відносно рідко (у 10%). Мелена, навпаки, спостерігалася в 4 рази частіше, ніж блювота. Одночасне наявність мелени і блювоти було у 38% хворих дітей.

Були особливості кровотеч. Найчастіше діти надходили до клініки у зв'язку із вперше виник ЖКК: одноразове кровотеча було у 63% дітей з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, багаторазове або рецидивної (від 2 до 5 і більше разів) - у 37%. Майже у кожної п'ятої дитини кровотеча стало дебютом захворювання, про який раніше не підозрювали хворі та їхні батьки. Цікаво, що жодна дитина з одноразовим кровотечею не отримував блокатори Н2-рецепторів гістаміну (циметидин, зантак та ін).

Приховане кровотеча, встановлене ендоскопічно, було в кожні 7-8 дитини з ЯДПК. У деяких хворих кровотеча протікало так значно і стрімко, що це призводило до непритомному стані і втрати свідомості. Вважається, що останнє свідчить про тяжкість ЖКК, незалежно від рівня ОЦК.

У кожного 4-го хворого відзначався симптом Бергмана, коли на висоті кровотечі або відразу після нього ставав доступним пальпації живіт. Механізм цієї ознаки не ясний. Передбачається різке ощелачіваніе шлункової середовища вилилась в порожнину кров'ю. Допускається роль регуляторних пептидів, зокрема ендогенних опіатів (енкефалінів). Слід зазначити виражені нейро-вегетативні і психо-емоційні зміни саме у дітей з виразковою хворобою.

Звертало уваги наявність явного чи прихованого геморагічного діатезу (21%): тромбоцітопатін, хвороби Віллебранда, гемофілії. У однієї дитини з виразковою хворобою, що протікала відносно не важко, були повторні ЖКК. Сприяло цьому наявність синдрому Элерса-Данлоса. Найбільш важким кровотеча було у хлопчика 11 років із синдромом Золлінгера-Еллісона. За вітальним показаннями була виконана операція.

У дітей з одноразовим ЖКК блювота і мелена відзначалася рідше, ніж при рецидивної характер кровотечі. Втрата свідомості, навпаки, була рідше у хворих з повторними ЖКК. Треба думати, це обумовлено розвитком компенсаторних механізмів, а також психологічної налаштованостю дітей, вже одного разу перенесли стрес.

Патогенез ЖКК складний і досі остаточно не встановлено. Не викликає сумніву роль кислотно-пептичної фактора, чи не найбільш агресивного з усіх доведених факторів ульцерогенеза. Звертає увагу високий рівень базальної шлункової секреції (ВАО), що досягав у деяких хворих 10-12 і навіть 15-17 ммоль/л. Показники ВАО були найвищими у разі локалізації джерела кровотечі по задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки.

На підставі клініко-лабораторних та ендоскопічних досліджень визначені несприятливі в прогностичному відношенні ознаки ЖКК:
. "видимий" (аррозірованний) посудина;
. розміри виразки більше: 5 мм при дуоденальної локалізації, 15 мм - при шлункової локалізації;
. локалізація виразки: по задній стінці цибулини і з малої кривизни шлунка;
. базальна шлункова секреція (ВАО) більше 5 ммоль/л;
. геморагічний діатез.

Будь-яке гостро виникло кровотеча вимагає невідкладних заходів. Це холод, голод і спокій. Транспортування хворого тільки на ношах. Далі в стаціонарі здійснюється повний лікувально-діагностичний комплекс.

При безперервному кровотечі лікар-ендоскопіст проводить гемостаз ендоскопічний, по можливості гемостаз ендоваскулярної, останніми роками отримує все більше поширення в клінічній практиці. Велике значення має гемостаз терапевтичний, зокрема внутрішньовенне введення факторів згортання крові, Сандостатин (соматостатину), а також блокаторів Н2-рецепторів гістаміну - ранітидину (зантак) та ін

Для зупинки кровотечі використовуються загальновідомі терапевтичні і хірургічні методи лікування.

Всі діти, які перенесли кровотечу, підлягають етапного лікування і спостереження. Поряд з дієтотерапією, вирішальне значення належить медикаментозного лікування і перш за все адекватного вибору антисекреторних лікарських засобів. Це блокатори Н2-рецепторів гістаміну, включаючи ранітидин (зантак).