Паспортні дані.
1.Ф.І.О.
Казанцев Валерій Євгенович
2.Пол.
 чоловічий.
3.Возраст.
17лет.
4.Профессія, місце роботи.
безробітний
5.Место постійного проживання:
м. Бєлорєченськ, вул. Луценко 86, кв. 19.
6. ДЗ при надходженні:
галлюцинаторно-параноїдний синдром.
Скарги:
      Чи не пред'являє. Поступив на настійну вимогу матері.
Anamnesis vitae:
      Склад сім'ї не повний. У сім'ї двоє дітей. Мати працює прибиральницею. Батько залишив сім'ю 10 років тому. Вік матері в момент народження хворого 35 років. Відносини в сім'ї «холодні».
      Спадковість обтяжена алкоголізмом бабусі по лінії батька.
      Народився другий з двох дітей. Вагітність матері протікала з гестозом 2 - ої половини. Попередні пологи протікали без патології. Здоров'я першої дитини можна охарактеризувати як добрий.
      Пологи в строк. Народився доношеним дитиною. Родоразрешение природним шляхом, без застосування посібників. Вага 3500 г зріст 52 см.
      Вигодовування штучне, зовнішність дитини звичайна, в ранньому дитинстві хворів простий диспепсією, яка при нормалізації харчування педіатром швидко минула. Раннє фізичний і психічний розвиток з деяким відставанням від однолітків: самостійно сидіти почав в 1 рік, почав ходити в 1 рік 3 міс., Перші слова в 1 рік і 2 міс., Фразова мова до 3 років. Навички охайності, прийому їжі засвоював з працею. У ранньому дитинстві любив грати, але на самоті.
      Дома був слухняною дитиною. У дитячому колективі не мав друзів, більше любив самотність і самостійні ігри. Виховувався в умовах гіпоопекі. У дошкільні роки страждав на енурез. За характером ріс замкнутим, емоційно холодним дитиною, важко встановлював контакти.
      До школи пішов в 7 років. Навчався слабо, без інтересу. З класу в клас переводився автоматично. У школі у громадській роботі участі не брав, з учителями спілкувався грубо, з близькими холодно і байдуже. Мати розповідає тільки те що їй відомо від вчителів і однокласників, сам він ніколи нічим не ділився. Закінчив 8 класів загальноосвітньої школи. В даний час ніде не вчиться і не працює. Житлово-побутові умови задовільні: приватний 3-х кімнатний будинок, де жили мати, бабуся і старший брат.
У дитинстві часто хворів на простудні захворювання. З дитячих інфекцій відзначає вітряну віспу. Черепно - мозкові травми, туберкульоз, вірусний гепатит, вен. захворювання заперечує.
Страждає наркоманією з 1996 року, курить.
Anamnesis morbi.
      У січні 1998 року застряг у ліфті і пробув там 8 годин, дуже злякався, кричав, потім був побитий і доставлений до родичів. Став замкнутим, випробовував страхи, особливо вночі, кудись прагнув, як нібито хтось кликав. З'явився страх перед людьми і новою обстановкою, боявся вийти на вулицю, йому здавалося, що всі на нього дивляться, і щось погане про нього думає, сміються над ним. Був заглиблений у себе, монотонний, сам з собою розмовляв. Довго сидів у своїй кімнаті і не з ким не хотів розмовляти, відмовлявся від їжі. Іноді, за словами матері, сидів один і ніби до чогось прислухався. Коли спілкувався з матір'ю, то вона не завжди його розуміла, тому що він постійно перескакував з однієї думки на іншу, говорив плутано і не зрозуміло. Мати пов'язує появу всіх цих симптомів не тільки з тим, що він застряг у ліфті і його побили, але і з прийомом наркотиків, які приймає з 1996 року, вводить внутрішньовенно, які вона не знає. Пізніше зізнався матері, що чує голоси коментує характеру, які говорять йому «якою ногою йому краще наступити, що зараз краще зробити або сказати і т.д.». Матері то казав, що безмежно її любить і, що врятує її, вона сама не зрозуміла від чого, то ненавидів її, зневажав. Коли дізнався, що прямує в лікарню, то почав говорити, що «лікарі це білі ангели і що вони гарні, ще що всередині нього живуть два змії один добро, інша зло». Ця госпіталізація пов `язана з наполяганнями матері, яка побоюється за стан сина, і за себе, тому що він то ні з ким не спілкується, то може погрожувати матері, то, навпаки, намагається її захистити і висловити свою любов до неї.
Об'єктивний анамнез.
Загальний огляд:
      Органи дихання, серцево-судинна система, система травлення, сечостатеві органи, ендокринна система, нервова система без патології. Зі слів матері хворої соматичними захворюваннями не страждає, скарг не пред'являє.

Стан хворого під час вступу до лікарні.
      Орієнтування збережена. Контакти доступний формально. Метушливий, непосидючий, дурашлів. Скарг не пред'являє. Висловлює маячні ідеї переслідування, а саме відносини. Відчуває слухові псевдогалюцинації коментує характеру, вісцеральні галюцинації - відчуває присутність в тілі чого - то стороннього «у мене в животі живуть два змії». Агресивних, суїцидальних тенденцій не виявляє. Мислення резонерські, аморфне, з елементами розірваності. Емоційно туп, амбівалентен. Критики до свого стану немає.
      
Перебіг захворювання до моменту огляду. Лікування.
      Контакту важко доступний. Відзначаються труднощі адаптації у відділенні. Час проводить у межах палати, метушливий, непосидючий, постійно конфліктує з мед. персоналом, іншими хворими. У процесі лікування поведінка стало більш адекватним, меншою мірою виражена імпульсивність. Режиму відділення підпорядковується формально. Суїцидальні думки заперечує.
      Отримував наступне лікування:
* Розчин галоперидолу 0,5% - 1 мл в/м х 2 рази на день
* Тріфтазін 0,005 по 1 таблетці х 3 рази на день
* Азалептин по 1 таблетці на ніч
* Циклодола по 1 таблетці х 3 рази на день
Психічний стан.
   Мовного контакту доступний формально. Тримається спокійно кілька розв'язане. Товариський. Під час бесіди постійно змінює позу, метушливий, неспокійний. Вираз обличчя схвильоване. Під час промови виразна жестикуляція. Темп мови швидкий, у вигляді монологу. Запас слів невеликий. Культура мови низька. На питання майже завжди відповідає не по суті.
   Орієнтований в місце, час та власної особистості повністю. Критика до свого стану відсутня. Свідомість ясна.
   Відчуває слухові псевдогалюцинації коментує і імперативного характеру «чоловічі голоси в голові розповідають про те, що зі мною відбувається, що мені робити», а також вісцеральні галюцинації - відчуває присутність в тілі чого - то стороннього «у мене в животі живуть два змії один добро інша зло ». Так само стверджує, що у нього дві душі «одна пряма, інша зворотна, для того, щоб розмовляти». Голосу завжди підкоряється, не може їх осушуватися. Каже, що голоси і два, що живуть в ньому змії йому заважають жити, він хотів би від них позбутися.
   Події минулого відтворює точно. Пам'ятає свою дату народження; матері, брата пам'ятає числа й місяця днів народження, а року немає. Нову інформацію сприймає правильно, але здатність утримувати цю нову інформацію знижена, а відтворює отриману інформацію з пробілами, то що пам'ятає згадує з працею і неточно. При називання 7 цифр, відразу повторив їх правильно, а через 1 хвилину, не міг пригадати 1 цифру. Лікаря свого пам'ятає, а курують його студентів, вже на наступний день не пам'ятає. З чого можна зробити висновок, що у хворого гіпоамнезія. Симптомів «вже баченого», «ніколи не баченого» не спостерігалося.
   Увага нестійкий, легко розсіюється, підвищена відволікання, швидко виснажується, обсяг звужений, спостерігається зменшення глибини уваги, є порушення спрямованості уваги.
   При пред'явленні 4-х картинок (з трьома предметами відносяться до шиття і ручкою) для виділення зайвої вибрав 2 предмету для шиття і ручку, а зайвої виявилася швейна машинка. Пояснив так, що ті три предмети можна скласти в кишеню, а машинку немає. Емоції прямо впливають на судження. При позитивних емоціях судження мають оптимістичний характер, доброзичливі, а при негативних навпаки. Мислення різнопланове, аморфне, паралогічное, за темпом прискорене, з елементами розірваності, резонерства. Охоплений маячними ідеями відносини, здається, що всі на нього дивляться, звертають на нього увагу і щось погане про нього думають, сміються над ним. Говорить про своїх хворобливих переживаннях активно.
   Фон настрою знижений. Емоційно сплощений, холодний, але має схильність до спалахів афектів високого ступеня, виникнення їх непередбачуване, спрямовані в основному на матір. Потім пояснити свою поведінку не може, а навпаки показує свою безмежну любов до матері. Нерідко буває депресія, незрозуміла тривога, апатія, слабодухості. Амбівалентен, проявляє неадекватні емоції, іноді з'являється страх перед чужими людьми, боїться вийти на вулицю.
   Нерішучий, не енергійний, немає впевненості в собі, поступливий, легко вселяється. Здійснює нав'язливі дії, весь час поправляє волосся. Пасивний негативізм.
   Інтелект не високий, відповідає отриманому освіти.
   Рухово расторможен, до метушні. У відділенні настирливий, нав'язливий, до мед. персоналу і хворим. Режиму підпорядковується формально, тяготиться перебуванням в стаціонарі. Потребує до себе особливої уваги. Психічно хворим себе не вважає. Ліки приймає.
   Критики до свого стану немає.
Неврологічний статус
      Вогнищевою неврологічної симптоматики не виявлено. Розладів координації рухів, мови, почерку немає. Вегетативна нервова система без патології.
   Соматичний статус
      Невисокий на зріст, гіпостеніческого статури. Шкіра та видимі слизові чисті. Патології з боку дихальної та серцево - судинної систем не спостерігається. Фізіологічні відправлення в нормі. Апетит достатній.
Результати лабораторних та
параклінічних досліджень
1. Лабораторно-клінічні дослідження.
17.01.99. первинно або повторно бак дослідження - слиз із горла і носа на дифтерійну паличку - не виявлено
17.01.99. RW "отр"
17.01.99. ОАК
Ер = 4,2 х1012г/л, Нв = 118г/л, ЦП = 0,9, Лейкоцити = 5,2 х109
 Е = 0%, П = 1%, С = 57%, лімфа = 36%, М = 6%
18.01.99. Дослідження на я/г - не виявлено
18.01.99. HbsAg - не виявлено
18.01.99. Глюкоза крові - 4,7 ммоль/л
19.01.99. Загальний біллірубін - 6,6 мг%
19.01.99. Реакція Таката - Ара - 13 од
20.01.99. ОАМ
* Колір світло жовтий
* Реакція кисла
* Питома вага 1020
* Прозорість прозора
* Білок немає
 Мікроскопія осаду.
1. Епітеліальні клітини
* Плоскі 1-1-2
2. Лейкоцити 2-3-3
3. Еритроцити 0-1-0
4. Слиз отр.
5. Бактерин отр.

* Плоскі 2-1-2
1. Лейкоцити 1-1-0
2. Еритроцити 0-0-1
II. Патопсихологічний ДОСЛІДЖЕННЯ
 У ході дослідження виявлено порушення операційної сторони мислення у вигляді зниження рівня узагальнення. Мислення малопродуктивні, аморфне. Увага нестійке. Мнестичні процеси знижені в ставлення довільної пам'яті, пам'яті на поточні процеси. Тест Люшера виявляє слабкість вольових спонукань.
Висновок: порушення операційної сторони мислення у вигляді зниження рівня узагальнення. Мислення аморфне, розпливчасте. Слабкість вольових спонукань, емоційно оскуднен.
Діагноз та його обгрунтування
   Шизофренія параноїдна, непреривнотекущая, умереннопрогредіентная. Галлюцинаторно-параноїдний синдром. Формування емоційного дефекту.
Лікування даного захворювання
1. Суворий нагляд.
2. Нейролептіки - одна з головних груп сучасних психотропних препаратів, основний механізм дії яких пов'язаний з постсинаптичні блокадою дофамінових рецепторів другого типу - D2 в ЦНС.
   Нейролептіки надають багатогранне дію на організм. Одна з їх основних фармакологічних особливостей - своєрідне заспокійливу дію, що супроводжується зменшенням реакцій на зовнішні стимули, послабленням психомоторного збудження і афективної напруженості, пригніченням відчуття страху, послабленням агресивності. Від седативних засобів нейролептики істотно відрізняються наявністю антипсихотичної активності, здатністю пригнічувати марення, галюцинації, автоматизм і інші психопатологічні синдроми та надавати лікувальний ефект у хворих на шизофренію та іншими психічними захворюваннями.
   Фармакологічні властивості нейролептиків:
* Купірування психомоторного збудження
* Психомоторне седативну дію (придушення емоцій, рухова загальмованість)
* Антипсихотичний дію (усунення марення, галюцинацій, фобій)
* Потенціювання дії наркотичних, снодійних, аналгезуючий речовин
* Протиблювотна, протівотошнотное, протиікотний дії
* Зниження тонусу кістякової мускулатури
* Гіпотермічну дію
* Адреноблокуючу
* Симпатолітичні
* Холіноблокуючий
* Антигістамінну
* Каталептогенное
* Здатність викликати каталептогенние розлади (паркінсонізм)
   Оскільки за механізмом терапевтичної дії все антипсихотичні кошти в принципі однакові, вибір лікарського препарату грунтується на особливостях його токсичних ефектів. Нейролептіки впливають і на інші рецептори. Багато побічні ефекти цих препаратів можна передбачати заздалегідь, знаючи характер їх взаємодії з? 1 - адренергическими, мускариновими і гістаміновими (Н1) рецепторами. Блокада Н1 - рецепторів супроводжується збільшенням маси тіла, седації і, можливо, зберігання. Антімускаріновие (антихолінергічні) ефекти проявляються сухістю в роті, нечіткістю зору, затримкою сечовипускання, замками, тахікардією, а у особливо чутливих пацієнтів - когнітивними розладами і делірієм. Блокада? 1 - рецепторів може призвести до ортостатичної розладів. Блокада дофамінових рецепторів пов'язана з розвитком екстрапірамідних синдромів і, можливо, пізньої дискінезії і злоякісного нейролептичного синдрому.
   Основними представниками цієї групи є:
> Похідні фенотіазину - аміназін, тріфтазін, етаперазін, тізерцин, сонапакс
> Похідні тіоксантена - хлорпротіксен, тіотіксен
> Похідні бутирофенони - галоперидол, дроперидол, тріфлуперідол
> Похідні дифеніл бутілпіперідіна - пімозид, флуспірілен
> Похідні індолу - резерпін, карбідін, раунатин
> Похідні дібензоксазепіни - локсапін
> Інші - клозапін (азалептин, лепонекс), сульпірид (еглоніл)

==> Rp. : Sol. Haloperidoli 05% - 1,0
D.t.d. № 5 in amp.
S. По 1 мл 2 рази на день в/м.

==> Rp. : Dragee Aminazini 0.05 N 30
D.S. Приймати всередину по 2 драже на ніч, після їжі.

==> Rp. : Tab. Triftazini 0.005 N 50
D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 3 рази на день.

Клозапін - нейролептик, має виражену антипсихотичний і седативну дію. Не викликає екстрапірамідних порушень; у зв'язку з цим клозапін відносять до групи так званих «атипових" нейролептиків. Не впливає на вміст пролактину в крові. Надає периферичний і центральне холінергічні дію; володіє? - Адреноблокуючу дією.

      Rp. : Tab. Azaleptini 0.025 N 50
D.S. Приймати по 2 таблетці всередину на ніч.

2. Противопаркинсоничні холіноблокуючу препарати - циклодол, рідінол, мебедрол, амедін, тропацин

   Циклодол - надає центральний і периферичний холіноблокуючу дію. Застосовують при екстрапірамідних порушення, викликані нейролептичними препаратами.
Rp. : Tab. Cyclodoli 0.002 № 50
          D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 3 рази на день.

3. Інсуліношоковая терапія - за схемою щодня, починаючи з 4 ЕД інсуліну для ін'єкцій в/м, по висхідній, додаючи по 4 ЕД до появи сопору або коми. При появі сопору дозу інсуліну протягом 2 днів не підвищують, на 3 день дозу збільшують на 4 ЕД і продовжують лікування до появи коми. Тривалість першого коми становить 5 - 10 хвилин, після чого кому необхідно лікувати. Надалі тривалість коми збільшують до 30 - 40 хвилин. Купируют кому внутрішньовенним введенням 20 - 40 мл 40% розчину глюкози. Після виходу з коми хворий отримує чай з 150 - 200 г цукру і сніданок.

4. Електросудорожну терапія - прискорює реакцію на антипсихотичні препарати. Курс - 5 сеансів по 160 Вт

Експертна оцінка
Хворий для служби в армії не придатний. Працездатність обмежена.
Щоденник
24.02.99.
      Орієнтований в усіх видах. Контакти доступний. У кабінет до лікаря увійшов самостійно. Зовні неохайний. У відділенні адаптувався. Час проводить в основному в межах палати. Інтелект невисокий, відповідає віку і отриманому освіти. На тлі емоційної холодності з'являються афективні реакції, які проявляються плачем, неадекватні?? сміхом, гнівом, напруженістю. Критики до стану немає. Призначене лікування отримує. Фізіологічні відправлення в нормі.

26.02.99.
      Значних позитивних змін у психічному стані немає. Лікування дещо змінена: аміназін замінений на азалептин. Режиму відділення підпорядковується формально. Бере участь у трудових процесах відділення. Однак діяльність ця непродуктивна. Настирливий, протягом дня неодноразово звертається із запитаннями до медперсоналу. Мислення аморфне, розпливчасте, паралогічное. Без суїцидальних тенденцій. Сон, апетит достатні.

1.03.99.
У психічному статусі намітилася незначна позитивна динаміка. Поведінка хворого стало більш впорядкована. Однак залишається непосидющим, невинною. Режим відділення дотримується формально. Спілкується з іншими хворими, дивиться телепередачі. Емоційно монотонний. Скучає по дому, матері, називаючи її тим не менш «стара відьма». Просить про виписку. З'явилися елементи критики до своїх минулим болючим переживанням. Наявність обманів сприйняття зараз заперечує. Фізіологічні відправлення в нормі.

Література
1. Коркіна М.В., Лакосіна Н.Д., Личко А.Е.
Психіатрія
Москва «Медицина» 1995
2. Harold I. Kaplan, MD Benjamin J. Sadock, MD
Клінічна психіатрія
Москва ГЭОТАР МЕДИЦИНА 1998
3. Морозов Г.В., Шумський Н.Г.
Введення в клінічну психіатрію
Медична книга НГМА 1998
4. Попов Ю.В., Вид В.Д.
Сучасна клінічна психіатрія
Експертне бюро 1997
5. Під редакцією Шейдер Р.
Психіатрія
Москва Практика 1998
6. Менделевич В.Д.
Психіатрична пропедевтика
Москва «Медицина» тоо «Техліт» 1997
7. Менделевич В.Д.
Клінічна і медична психологія
Москва «МЕДпресс» 1998
8. ДОВІДНИК Відаля
Лікарські препарати в Росії: Довідник
 ЗАТ М.: АстраФармСервіс 1998
9. акад. Петровський Б.В.
 БМП
 Москва Радянська Енциклопедія 1978
10. Кукес В.Г.
 Клінічна фармакологія
 Москва «Медицина» 1991
11. Беркоу Р.
 Керівництво по медицині
 Москва «МИР» 1997
12. Машковский М. Д.
 Лікарські засоби
 Москва «Медицина» 1978
13. проф. Гладкова К. І., доц. Набіркін Г. А.
 Матеріали лекцій з психіатрії
 Краснодар 1998