Медична карта стаціонарного хворого
Дата і час надходження 29XI 2000.
Дата і час виписки.
.
Відділення 2 ХВ палата № 412.
Переведено у відділення.
Проведено ліжко-днів.
Види транспортування: на каталці, на кріслі, може йти
Група крові 0 (I) перше Резус-приналежність - (негативний)
Побічна дія ліків (непереносимість) немає.
Прізвище, Ім'я, По батькові Бєлікова Людмила Григорівна.
Нема даних.
Вік 48 років (повних років, для дітей до 1 місяця - днів)
Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити)
Брянська область місто Унеча вулиця Суворова будинок 10 квартира 4.
Місце роботи, професія або посада В/Д Брянськ - Львівський, бухгалтер.
Ким направлений хворий МА Брянськ II.
Діагноз направив установи Гнійно-некротична форма бешихи лівої стопи і гомілки.
Діагноз при вступі Гнійно-некротична форма бешихи лівої стопи і гомілки.
Діагноз клінічний Гнійно-некротична форма бешихи лівої стопи і гомілки, Цукровий діабет II тип середнього ступеня тяжкості, діабетична нефропатія. Дата встановлення 29XI 2000
Діагноз заключний клінічний
а) основний:.
.
б) ускладнення основного:.
.
в) супутній.
.
Госпіталізована в цьому році з приводу цього захворювання: вперше, повторно (підкреслити)
Хірургічні операції, методи знеболювання і післяопераційні ускладнення.
Назва операції Дата, час Метод знеболювання ускладнення
1
2
3 Оперував
Інші види лікування.
.
Відмітка про видачу листка непрацездатності
№ 5230809 з 10/VI 2000 по № з по.
№ з по № з по.
Вихід захворювання; виписаний-з одужанням, з поліпшенням, без змін, з погіршення;
Особливі відмітки з внутрішньолікарняними розпорядком хвора ознайомлена.
Скарги хворого:
Скарги на постійні пекучі інтенсивні болі в області гомілки і стопи на лівій нозі і в області гомілковостопного суглоба на правій нозі.
Хвора скаржиться на слабкість, нездужання, сухість у роті, змішану задишку (з ускладненням вдиху і видиху). Також хвора пред'являє скарги на набряки кінцівок, тіла і обличчя.
Історія цього захворювання (anamnesis morbi)
Вважає себе хворою з 2 листопада, коли з'явилася температура до 39 0С, що супроводжується ознобом і проливними потами. З'явилася гіперемія в області лівого гомілковостопного суглоба. Звернулася до лікарні міста Унеча, де провела одну добу, і був поставлений діагноз Бешихове запалення лівої гомілки. Була переведена в лікарню міста Брянська, де перебувала з 11 по 29 листопада з діагнозом гнійно-некротична форма бешихи, сепсис, цукровий діабет II тип середньотяжкого течії в стадії декомпенсації, діабетична нефропатія, гостра ниркова недостатність. Проводилась інфузійна, детоксикационная і антибактеріальна терапія, один сеанс гіпербаричної оксигенації (барокамери) Проводились перев'язки з антибіотиками і хімотрипсину. Призначалися вм ін'єкції гентаміцину. Утворилася гнійно-некротична рана лівої гомілки. 12.11 2000 р. - була проведена некректомія. Для проходження подальшого лікування була направлена в Дорожню лікарню ім. Семашко Московської залізниці.
Історія життя (anamnesis vitae)
Народилася в м. Брянську, пологи в строк. Вродженої патології не має. Росла і розвивалася у відповідності зі статтю і віком. Закінчила середню школу, потім технікум. Почала працювати з 22 років.
З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, кілька разів хворіла на ГРЗ.
Побутовий анамнез: хороші умови життя, харчування регулярне, калорійне, різноманітне.
Шкідливих звичок не має.
Menses з 14 років, цикл регулярний. Одружена з 24 років. Вагітності три, двоє пологів. Пологи у строк, без особливостей.
Травм і операцій не було. Гемотрансфузії заперечує. На туберкульоз, вірусний гепатит не боліла. У контакті з інфекційними хворими не була. Алергічні реакції на прийом ліків і харчових продуктів не зазначає.
Соціальний анамнез благополучний: живіт з сім'єю.
Страждає на цукровий діабет 7 років. Приймає інсулін внутрішньом'язово, не регулярно.
Спадковий анамнез не обтяжений.
Справжній стан хворого (status praesens)
Загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна, положення пасивне. Статура правильне, гіперстенічна типу (епігастральній кут більше 90 градусів). Зріст 158 см., вага 70 кг., Температура тіла 37,2 градусів Цельсія.
Шкірні покриви бліді, сухі, тургор збережений, гіперпігментації, депігментації, висипань, судинних змін, лущення немає. Грудні залози: правильної форми, соски симетричні, ущільнення не пальпуються. Форма нігтів правильна.
Видимі слизові блідо-рожеві, висипань немає, вологі. Підшкірно-жирова клітковина помірно розвинена, товщина шкірної складки на животі 4 см., на спині 3 см., найбільша відкладення жиру на животі. Виражені набряки кінцівок, тіла та обличчя - анасарка.
Потиличні, привушні, підщелепні, шийні, над-і підключичні, пахвові, ліктьові, пахові і підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Ступінь вираженості розвитку мускулатури середня, тонус збережений, сила симетричних м'язів однаково виражена; хворобливості та ущільнення при пальпації не виявлено.
Візуально і пальпаторно деформації хребта не виявлено. Хворобливості кісткової системи при пальпації і перкусії не виявлено.
Конфігурація суглобів не змінена, суглоби симетричні, не гарячі на дотик. Забарвлення шкірних покривів над суглобами відповідає забарвленні всіх шкірних покривів, тобто блідо-рожевого кольору. При пальпації суглоби безболісні, руху в суглобах здійснюються в повному обсязі, активні; болючості, контрактур і анкилозов немає.
Система органів дихання:
Огляд: Дихання носом, утруднене, змішана задишка. Дихання ритмічне - 22 у хвилину. Голос дзвінкий.
Форма грудної клітки гіперстенічна. Над-і підключичні ямки згладжені, ширина міжреберних проміжків помірна, епігастральній кут більше 90. Грудна клітка асиметрична, наголошується вибухне правої половини. Коло грудної клітки 95 см. Екскурсія на рівні IV ребра - на вдиху 100, на видиху 93 см.
При пальпації надключичних областей, ключиць, надключичних областей, грудини, ребер, міжреберних проміжків, бічних відділів грудної клітки, над-, меж-і підключичних областей болючість не виявлена; грудна клітка ригідність.
Перкусія:
Верхня межа легень Справа Зліва
Висота стояння верхівок спереду Висота стояння верхівок ззаду 3 см C VII 3 см C VII
Нижня межа легень
За окологрудінной лінії За среднеключичной лінії По передній пахвовій лінії По середній лінії пахвовій За задній пахвовій лінії За лопатки лінії За навколохребцеві лінії 4 ребро 5 ребро 6 ребро 6 ребро 7 ребро 7 ребро З VII ----- ----- 6 ребро 7 ребро 8 ребро 8 ребро З IX
Дихальна екскурсія нижнього краю легень
За середньої пахвовій лінії: вдих видих 7 ребро 5 ребро 8 ребро 5 ребро
Перкуторний звук звичайний. На правій стороні грудної клітки визначається рівень рідини на рівні 5 ребра по среднеключичной лінії.
При аускультації: Дихання везикулярне, над зоною компресійного аталектаза (вище рівня рідини) праворуч - бронхіальне. Побічних дихальних шумів, крепітації, шуму тертя плеври - ні. Бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін, відсутня нижче рівня рідини справа.
Система органів кровообігу:
Огляд області серця:
Природничих пульсації в ділянці серця, а також артерій і вен шей не виявлено.
При пальпації:
Верхівковий поштовх знаходиться на 1,5 см. досередини від лівої среднеключичной лінії в V міжребер'ї, ширина 2 см., обмеженій площі, низький, помірної резистентності. Серцевий поштовх пальпаторно не визначається.
При перкусії
Межі відносної тупості серця:
Права - права окологрудінная лінія на рівні IV ребра.
Ліва - 1,5 см досередини від лівої серединно-ключично лінії в V міжребер'ї.
Верхня - на 3 ребрі зліва від грудини.
Поперечник відносної тупості серця:
правий - 3 см, лівий - 9 см., загальний - 12 см.
Межі абсолютної тупості серця:
Права - лівий край грудини.
Ліва - 2 см. середини від кордону щодо тупості.
Верхня - на IV ребрі.
Ширина судинного пучка 6 см.
Аусультація:
Тони серця приглушені, ритмічні. Частота серцевих скорочень 82 ударів за хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
Пульс ритмічний, середнього наповнення та напруження, АТ - 140/90 мм. рт. ст.
Система органів травлення.
Мова рожевого кольору, без нальоту, вологий, сосочковий шар не змінений, тріщин і виразок немає. Слизова ясен рожевого кольору, нальоту, геморагій і виразок візуально не виявлено. Зуби вимагають санації.
Огляд живота.
Живіт збільшений в об'ємі, розпластаний в положенні лежачи, симетричний, не бере участі в акті дихання, пупок втягнутий, окружність на рівні пупка 101 см.
Малюнка підшкірних вен немає, видима перистальтика шлунку і кишечника відсутня, грижового випинання відсутні.
При перкусії живота:
Перкуторний звук гучний тимпанічний, визначається рівень рідини.
:
Живіт м'який, безболісний. Виявляється симптом флуктуації. Напруга м'язів передньої черевної стінки відсутнє. Розходження прямих м'язів живота, наявність грижі білої лінії живота, пупкової грижі не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга - від'ємний. Поверхнево розташованих пухлиноподібні утворень не виявлено.
При глибокій пальпації живота:
Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується в типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.
Печінка.
При перкусії:
Межі печінки по Курлову
Верхня межа абсолютної тупості печінки:
По правій серединно-ключично лінії VI ребро.
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
По правій серединно-ключично лінії на рівні реберної дуги.
По передній серединній лінії на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка грудини
По лівій реберної дуги на рівні лівої парастернальних лінії.
Розміри печінки по Курлову:
По правій серединно-ключично лінії 9 см.
По передній серединній лінії 8 см.
По лівій реберної дузі 8 см.
Селезінка.
Перкуторно розміри селезінки:
Поздовжній розмір розташовується по Х ребру і становить 6 см., поперечник - 4 см.
Пальпації селезінка не доступна.
Система органів сечовиділення.
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом поколачивания від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання утруднено.
Нейропсихічного сфера:
Свідомість ясна, настрій пригнічений. Зрачковие і сухожильні рефлекси збережені, однакові з обох сторін. Слух в нормі. Шкірна чутливість збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Тремор кінцівок відсутній.
Місцевий статус (Status localis)
В області лівої гомілки є циркулярная гнійно-некротична рана від верхньої третини вниз до тильній поверхні стопи включно. Форма рани неправильна. Розмір рани на тил стопи 6 Х 10 см. Краї рани набряклі, нерівні, обривисті, дно поглиблене (глибина - всі шари шкіри, пк клітковина, м'язи), покрито некротичними тканинами, грануляції відсутні, відокремлюване гнійне зі смердючим запахом. Епітелізація відсутній.
В області медіальної кісточки правої нижньої кінцівки є гнійно-некротична рана, діаметром 8 см. Краї рани нерівні, набряклі, обривисті, дно поглиблене (глибина - всі шари шкіри, пк клітковина), покрито некротичними тканинами, грануляції відсутні, відокремлюване гнійне зі смердючим запахом . Епітелізації немає.
Рухи в обох гомілковостопних суглобах відсутні. Рухи в колінних суглобах збережені в повному обсязі. Регіонарні лу не пальпується.
Діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг хворої при огляді: на постійні пекучі болі в області гомілки і стопи на лівій нозі і в області гомілковостопного суглоба на правій нозі; анамнезу захворювання: вважає себе хворою з 2 листопада, коли з'явилася температура до 39 0С, що супроводжується ознобом і проливними потами . З'явилася гіперемія в області лівого гомілковостопного суглоба. Звернулася до лікарні міста Унеча, де провела одну добу, і був поставлений діагноз Бешихове запалення лівої гомілки. Була переведена в лікарню міста Брянська, де перебувала з 11 по 29 листопада з діагнозом гнійно-некротична форма бешихи, сепсис, цукровий діабет II тип середньотяжкого течії в стадії декомпенсації, діабетична нефропатія, гостра ниркова недостатність.Призначалися вм ін'єкції гентаміцину. Утворилася гнійно-некротична рана лівої гомілки. 12.11 2000 р. - була проведена некректомія; анамнезу життя: страждає інсулін залежною формою цукрового діабету 7 років; Даних об'єктивного обстеження: Виражені набряки кінцівок, тіла та обличчя - анасарка. Утруднене сечовипускання. Місцевого статусу: в області лівої гомілки є циркулярная гнійно-некротична рана від верхньої третини вниз до тильній поверхні стопи включно. Форма рани неправильна. Розмір рани на тил стопи 6 Х 10 см. Краї рани набряклі, нерівні, обривисті, дно поглиблене (глибина - всі шари шкіри, пк клітковина, м'язи), покрито некротичними тканинами, грануляції відсутні, відокремлюване гнійне зі смердючим запахом. Епітелізація відсутній. В області медіальної кісточки правої нижньої кінцівки є гнійно-некротична рана, діаметром 8 см. Краї рани нерівні, набряклі, обривисті, дно поглиблене (глибина - всі шари шкіри, пк клітковина), покрито некротичними тканинами, грануляції відсутні, відокремлюване гнійне зі смердючим запахом . Епітелізації немає. Рухи в обох гомілковостопних суглобах відсутні. Рухи в колінних суглобах збережені в повному обсязі; можна поставити діагноз: гнійно-некротична форма бешихи правої стопи, лівої стопи і гомілки. Діабетична нефропатія, хронічна ниркова недостатність.
Результати додаткових методів дослідження.
30XI ЕКГ:
Інтервал PQ - 0.16, QRS - 0.07. Вольтаж знижений у стандартних відведеннях. Тривалість систоли QT 0,34.
Висновок: Ритм синусовий, частота серцевих скорочень 82 удари на хвилину. Нормальна Електрична Ось Серця, ознаки навантаження на лівий шлуночок, помірні дифузні зміни в міокарді.
Рентгенологічне дослідження легень:
Праворуч від третього ребра знижена провідність за рахунок інфільтрації легеневої тканини в прекорневом відділі. Рідина до п'ятого ребра.
30XI Кров на цукор:
900 9,52 ммоль/л
1200 11,42 ммоль/л
1500 10,2 ммоль/л
30XI група крові О (I) перше
Rh - негативний
30XI Ендокринолог: 7 років Цукровий діабет. Постійно не приймає інсулін.
Останні 3 тижня (з 9XI) хвора на інсуліні, дозувань не знає.
Призначення СТІЛ № 9
Перед сніданком 8 од
Перед обідом 10 од
Перед вечерею 6 од
У 22-00 і в 6-00 За 4 од
Разом 32 од
1XII Коагулограма
Протромбіновий індекс 0,88
2XII Кров на цукор:
1020 3,2 ммоль/л
4XII Кров на цукор:
1000 4,8 ммоль/л
4XII Біохімічний аналіз крові:
Білірубін загальний 5,2
прямий 5,2
4XII Загальний аналіз крові:
Hb Ер ЦП Le Ео Пал сегм Лімфа Мон
2,6/л 0,9 8,1 г/л 1 1 74 20 4
ШОЕ 70 мм/год
Гематокрит 20%
4XII Аналіз сечі на флору: зростання мікрофлори не отримано
4XII Добовий білок сечі: Загальна к-сть 1500
за добу 1,48 р. Білка
4XII Загальний аналіз Мочи: Колір солом'яний-жовтий
білок 0,99 проміле
цукор - ні
прозора
реакція лужна
питома вага 1013
уробіліну +
4XII Ендокринолог:
Перед сніданком 6 од
Перед обідом 8 од
Перед вечерею 6 од
У 22-00 і в 6-00 За 4 од
Разом 28 од
4XII Переливання плазми: Без ускладнень
Донор Новиков О (I) Rh перше - негативний
№ 31508 кол. 270 мл.
Взято 30XI 2000
Дата заготівлі 30XI 2000
5XII Кров на цукор:
2000 2,8 ммоль/л
2200 6,6 ммоль/л
600 6,2 ммоль/л
5XII Біохімічний аналіз крові:
Сечовина 4,2
Холестерин 2,6
Креатинін 62
АсТ 11 од. На літр
АлТ 12 од. На літр
Fe 2,7 ммоль/л
Са 1,91 ммоль/л
6XII Загальний аналіз крові: Hb 55 г/л
Гематокрит 17%
План лікування
1. Стіл № 9
2. Режим палатний
3. Анальгін 50% - 2,0? В/м
Димедрол 1% - 2,0? при болях
4. Реополіглюкін 400? В/м
Трентал 5,0? крапельно
5. Фіз. розчин 200? В/м
Новокаїн 0,25% - 80 крапельно
Гепарин 10.000 од. ? скасувати 9.02.98 р.
6. Гепарин 10.000 од. 2 рази на день В/м
7. S. Ampiox 1,0 4 рази на добу В/м
8. Кірзол 1,0 3 рази на день В/м
9. S. Insulini
sim. 10 ЕД П/К? вранці
lent. 20 ЕД П/К?
sim. 10 ЕД П/К? ввечері
lent. 20 ЕД П/К?
10. Гепаринова мазь місцево
11. Фізіотерапія
12. Лазер В/В
13. Діціон 1,0 2 рази на день В/М
14. Діклонат 3,0 В/М № 5
15. Вітамін В12 1000 од В/М № 10
16. АТФ 1,0 В/М № 10
