МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ вагітним та породіллям

Мета заняття: вивчити і практично освоїти методи діагностики вагітності, обстеження вагітних, різні методи визначення терміну вагітності та пологів.

Студент повинен знати: ознаки вагітності (сумнівні, ймовірні, достовірні), зміна величини матки в залежності від терміну вагітності, розміри великого таза, чотири прийоми зовнішнього акушерського дослідження, поняття "малий сегмент", "великий сегмент" голівки плоду, правила вислуховування серцевих тонів плода, шкалу оцінки зрілості шийки матки, додаткові методи дослідження: визначення хоріонічного гонадотропіну, ультразвукова діагности, кардіомоніторное дослідження.

Студент повинен вміти: зібрати анамнез у вагітної жінки, провести загальні об'єктивне та спеціальне акушерське обстеження, яке включає вимір окружності живота, висоти стояння дна матки, розмірів великого таза, розмірів виходу тазу, визначити величину істинної кон'югати (4 способу її визначення), виміряти окружність променево-зап'ясткового суглоба, розмір Франка, розміри попереково-крижового ромба (20 вимірювань), за допомогою чотирьох прийомів зовнішнього акушерського дослідження визначити положення, позицію і вид, передлежачої частина плоду, ставлення передлежачої частини плода до площини входу в малий таз , вислухати серцеві тони плода і їх частоту, провести внутрішнє акушерське дослідження, оцінити ступінь зрілості шийки матки, визначити передлежачої частини плода, дати оцінку додаткових методів дослідження (ХГ, УЗД), визначити термін вагітності, передбачуваний термін пологів.

Зміст заняття

При обстеженні вагітної жінки або породіллі використовують дані загального та спеціального анамнезу, проводять загальне об'єктивне та спеціальне акушерське обстеження, лабораторні та додаткові методи дослідження. До останніх відносять гематологічні, імунологічні (серологічні та ін) бактеріологічні, біохімічні, гістологічні, цитологічні дослідження; дослідження серцевої діяльності, ендокринологічні, математичні методи дослідження для виявлення можливих захворювань, ускладнень вагітності і порушень розвитку плоду. При відповідних показаннях застосовують рентгеноскопію і рентгенографію, амниоцентез, ультразвук та інші сучасні методи діагностики.

ОПИТУВАННЯ вагітним та породіллям

Опитування вагітної і породіллі проводять за певним планом. Опитування складається з загальної та спеціальної частини. Всі отримані дані заносять в карту вагітної або в історію пологів.

Загальний анамнез

- Паспортні дані : прізвище, ім'я, по батькові, вік, місце роботи і професія, місце народження та проживання.

- Причини, що змусили жінку звернутися за медичною допомогою (скарги).

- Умови праці та побуту.

- Спадковість і перенесені захворювання. Спадкові захворювання (туберкульоз, сифіліс, психічні та онкологічні захворювання, багатоплідні вагітності та ін) становлять інтерес тому, що вони можуть зробити несприятливий вплив на розвиток плоду, як та інтоксикації, зокрема, алкоголізм і наркоманія у батьків. Важливо отримати відомості про всіх інфекційних та неінфекційних захворюваннях та операціях, перенесених у ранньому дитинстві, в період статевого дозрівання і в зрілому віці, їх течії і методи та терміни лікування. Аллергоанамнез. Перенесені гемотрансфузії.

Спеціальний анамнез

- менструальної функції: час появи менархе і встановлення менструацій, тип і характер менструацій (3-х або 4-х тижневий цикл, тривалість, кількість втрачається крові, наявність болів і пр.); чи змінилися менструації після початку статевого життя, пологів, абортів; дата останньої, нормальної менструації.

- Секреторна функція : характер виділень з піхви, їх кількість, колір, запах.

- Статева функція: з якого віку почала статеве життя, який шлюб за рахунком, тривалість шлюбу, строк від початку статевого життя до настання першої вагітності, час останнього статевих зносин.

- Вік та здоров'я чоловіка.

- Дітородний (генеративних) функція. В цій частині анамнезу збирають докладні відомості про попередні вагітності у хронологічній послідовності, яка за рахунком справжня вагітність, протягом попередніх вагітностей (чи не було токсикозів, гестозів, захворювань серцево-судинної системи, нирок, печінки та інших органів), їх ускладнення і вихід. Наявність зазначених захворювань в минулому спонукає особливо уважно спостерігати за жінкою під час цієї вагітності. Необхідно отримати докладні відомості про перебіг перенесених абортів, кожних пологів (тривалість пологів, оперативні втручання, стать, маса, зростання плоду, його стан при народженні, терміни перебування в пологовому будинку) і післяпологових періодів, ускладнення, методи і терміни їх лікування.

- Перенесені гінекологічні захворювання : час виникнення, тривалість захворювання, лікування і результат

- Перебіг цієї вагітності (по триместрах):

- 1тріместр (до 12недель) - загальні захворювання, ускладнення вагітності (токсикоз, загроза переривання тощо), дата першої явки в жіночу консультацію і термін вагітності, встановлений при першому зверненні.

- 2 триместр (13-28 тижнів) - загальні захворювання і ускладнення протягом вагітності, збільшення ваги, цифри артеріального тиску, результати аналізів, дата першого ворушіння плода.

- 3 триместр (29 - 40 тижнів) - загальна збільшення ваги за вагітність, її рівномірність, результати вимірів артеріального тиску і аналізи крові і сечі, захворювання та ускладнення вагітності. Причини госпіталізації.

Визначення термінів пологів або терміну вагітності

ЗАГАЛЬНЕ об'єктивне обстеження

Загальна об'єктивне дослідження проводять з метою виявлення захворювань найважливіших органів і систем, які можуть ускладнити перебіг вагітності та пологів. У свою чергу, вагітність може викликати загострення наявних захворювань, декомпенсацію і т. д. Об'єктивне дослідження проводять за загальноприйнятими правилами, починаючи з оцінки загального стану, вимірювання температури, огляду шкірних покривів і видимих слизових. Потім обстежують органи кровообігу, дихання, травлення, сечовидільну, нервову та ендокринну системи.

СПЕЦІАЛЬНА акушерські обстеження

Спеціальне акушерське обстеження включає три основні розділи: зовнішнє акушерське дослідження, внутрішнє акушерське дослідження і додаткові методи дослідження.

ЗОВНІШНЄ Акушерсько ДОСЛІДЖЕННЯ

Зовнішнє акушерське дослідження проводять шляхом огляду, вимірювання, пальпації та аускультації.

Огляд дозволяє виявити відповідність виду вагітної її віку. При цьому звертають увагу на зростання жінки, статура, стан шкірних покривів, підшкірної клітковини, молочних залоз і сосків. Особливу увагу звертають на величину і форму живота, наявність рубців вагітності (striae gravidarum), еластичність шкіри.

Дослідження тазу має значення в акушерстві тому, що його будову і розміри мають вирішальний вплив на перебіг і результат пологів. Нормальний таз є однією з головних умов правильного плину пологів. Відхилення в будові таза, особливо зменшення його розмірів, утрудняють протягом пологів або представляють непереборні перешкоди для них. Дослідження тазу виробляють шляхом огляду, пальпації і вимірювання його розмірів. При огляді звертають увагу на всю область тазу, але особливе значення надають попереково-крижовому ромб (ромб Міхаеліса). Ромбом Міхаеліса називають обриси в області крижів, які мають контури ромбовидної площі. Верхній кут ромба відповідає остистого відростка V поперекового хребця, нижній - верхівці крижів (місце відходження великих сідничних м'язів), бічні кути - верхньо-заднім остям клубових кісток. На підставі форми і розмірів ромба можна оцінити будову кісткового тазу, виявити його звуження або деформацію, що має велике значення у веденні пологів. При нормальному тазі ромб відповідає формі квадрата. Його розміри: горизонтальна діагональ ромба дорівнює 10-11 см, вертикальна - 11 см. При різних звуженнях тазу горизонтальна і вертикальна діагоналі будуть різного розміру, в результаті чого буде змінено форму ромба.

При зовнішньому акушерському дослідженні вимірювання проводять сантиметровою стрічкою (окружність променево-зап'ясткового суглоба, розміри ромба Міхаеліса, окружність живота і висота дна матки над лоном) і акушерським циркулем (тазомером) з метою визначення розмірів тазу і його форми.

Сантиметровою стрічкою вимірюють найбільшу окружність живота на рівні пупка (наприкінці вагітності вона дорівнює 90-100 см) і висоту стояння дна матки - відстань між верхнім краєм лонного зчленування і дном матки. Наприкінці вагітності висота стояння дна матки дорівнює 32-34 см. Вимірювання живота та висоти стояння дна матки над лоном дозволяє акушеру визначити термін вагітності, передбачуваний вага плоду, виявити порушення жирового обміну, багатоводдя, багатоплідність.

За зовнішнім розмірам великого таза можна судити про величину і форму малого таза. Вимірювання тазу виробляють тазомером. Тільки деякі розміри (виходу тазу і додаткові виміри) можна робити сантиметровою стрічкою. Звичайно вимірюють чотири розміри тазу - три поперечних і один прямий. Обстежувана знаходиться в положенні на спині, акушер сидить збоку від неї і обличчям до неї.

Distantia spinarum - відстань між найбільш віддаленими точками передневерхніх остюків клубових кісток (spina iliaca anterior superior) - так само 25-26 см.

Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток (crista ossis ilei) одно - 28-29 см.

Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток (trochanter major) равено - 31-32 см.

Conjugata externa (зовнішня кон'югату) - відстань між остистих відростком V поперекового хребця і верхньою краєм лонного зчленування - так само 20-21 см. Для вимірювання зовнішньої кон'югати обстежувана повертається на бік, нижележащую згинає ногу в тазостегновому і колінному суглобах , а вищерозміщених витягує. Пуговка тазомера ставлять між остистих відростком V поперекового і I крижового хребця (надкрестцовую ямку) ззаду і на середину верхнього краю лонного зчленування спереду. За величиною зовнішньої кон'югату можна судити про розмір істинної кон'югати. Різниця між зовнішньою і справжньої кон'югатів залежить від товщини крижів, сімфізіт і м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої і справжньої кон'югат не завжди точно відповідає 9 см. Для характеристики товщини кісток використовують вимір окружності променево-зап'ясткового суглоба та індексу Соловйова (1/10 від кола променево-зап'ясткового суглоба). Тонкими вважають кістки, якщо окружність променево-зап'ясткового суглоба до 14 см і товстими, якщо окружність променево-зап'ясткового суглоба більше 14 см. В залежності від товщини кісток при однакових зовнішніх розмірах таза внутрішні його розміри можуть бути різними. Наприклад, при зовнішній кон'югату 20 см та кола Соловйова 12 см (індекс Соловйова - 1,2) треба з 20 см відняти 8 см і отримаємо величину істинної кон'югати - 12 см. При кола Соловйова 14 см треба з 20 см відняти 9 см, а при 16 см відняти 10 см, - справжня кон'югату буде дорівнює відповідно 9 та 10 см.

Про величину істинної кон'югати можна судити по вертикальному розміру крижового ромба і розміром Франка. Істинну кон'югату можна більш точно визначити за діагональної кон'югату.

діагональної кон'югатів (conjugata diagonalis) називають відстань від нижнього краю сімфізіт до найбільш видатної точки мису крижів (13 см). Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють однією рукою.

Прямий розмір виходу таза - це відстань між серединою нижнього краю лонного зчленування і верхівкою куприка. При обстеженні вагітна лежить на спині з розведеними і напівзігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Вимірювання проводять тазомером. Ця величина, що дорівнює 11 см, більше від дійсного на 1,5 см за рахунок товщини м'яких тканин. Тому, треба з отриманої цифри 11 см відняти 1,5 см, отримаємо прямий розмір виходу з порожнини малого тазу, що дорівнює 9,5 см.

Поперечний розмір виходу таза - це відстань між внутрішніми поверхнями сідничного горбів. Вимірювання проводять спеціальним тазомером або сантиметровою стрічкою, які прикладають не безпосередньо до сідничного горбах, а до тканин, що покривають їх, тому до отриманих розмірами 9-9,5 см необхідно додати 1,5-2 см (товщина м'яких тканин). У нормі поперечний розмір дорівнює 11 см. Він визначається в положенні вагітної на спині, ноги вона максимально притискає до живота.

Косі розміри тазу доводиться вимірювати при кососуженних тазах. Для виявлення асиметрії тазу вимірюють наступні косі розміри: відстань від передневерхней ості одного боку до задньоверхніх ості іншого боку (21 см); від середини верхнього краю сімфізіт до правої і лівої задньоверхніх остюків (17,5 см) і від надкрестовой ямки до правої та лівої передневерхніх остюків (18 см). Косі розміри одного боку порівнюють з відповідними косими розмірами інший. При нормальному будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.

Бічні розміри тазу - відстань між передневерхней і задньоверхніх остюками клубових кісток однієї і тієї ж сторони (14 см), вимірюють його тазомером. Бічні розміри повинні бути симетричними і не менше 14 см. При бічній кон'югату 12,5 см пологи неможливі.

Кут нахилу тазу - це кут між площиною входу в таз і площиною горизонту. У положенні вагітної стоячи він дорівнює 45-50? . Визначають за допомогою спеціального приладу - тазоугломера.

У другій половині вагітності та в пологах при пальпації визначають голівку, спинку і дрібні частини (кінцівки) плода. Чим більше термін вагітності, тим ясніше пальпація частин плоду. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження (Леопольда-Левицького) - це послідовно проводиться пальпація матки, що складається з ряду певних прийомів. Обстежувана знаходиться в положенні на спині. Лікар сидить праворуч від неї обличчям до неї.

Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження. Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки, його форму і частину плода, розташовану в дні матки. Для цього акушер долонних поверхні обох рук має у своєму розпорядженні на матці таким чином, щоб вони охоплювали її дно.

Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Другим прийомом визначають положення плода в матці, позицію і вид плода. Акушер поступово опускає руки з дна матки на праву і ліву її боку і, обережно натискуючи долонями і пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плоду за її широкої поверхні, з іншого - дрібні частини плода (ручки, ніжки). Цей прийом дозволяє визначити тонус матки та її збудливість, прощупати круглі зв'язки матки, їх товщину, хворобливість і розташування.

Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження. Третій прийом служить для визначення передлежачої частини плоду. Третім прийомом можна визначити рухливість головки. Для цього однією рукою охоплюють передлежачої частини і визначають, голівка це чи тазовий кінець, симптом балотування голівки плоду.

Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Цей прийом, який є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити не тільки характер передлежачої частини, а й місцезнаходження голівки по відношенню до входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає обличчям до ніг обстежуваної, кладе руки по обидва боки нижнього відділу матки таким чином, щоб пальці обох рук як би сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпують передлежачої частини. При дослідженні в кінці вагітності і під час пологів цим прийомом визначають ставлення передлежачої частини до площин таза. Під час пологів важливо з'ясувати, в якій площині таза головка знаходиться своєю найбільшою колом або великим сегментом. Великий сегмент голівки - це найбільша її частина, яка проходить через вхід у таз при цьому передлежанні. При потиличному передлежанні головки межа великого її сегменту буде проходити по лінії малого косого розміру, при передньо-головному передлежанні - по лінії прямого її розміру, при лобовому передлежанні - по лінії великого косого розміру, при особовому передлежанні - по лінії вертикального розміру. Малим сегментом голівки називають будь-яку частину головки, расположенную нижче великого сегменту.

Про ступінь вставляння голівки великим або малим сегментом судять за даними пальпації. При четвертому зовнішньому прийомі пальці просувають всередину і ковзають ними по голівці вгору. Якщо при цьому кисті рук сходяться, головка стоїть великим сегментом у вході в таз або опустилася глибше, якщо пальці розходяться - голівка знаходиться у вході малим сегментом. Якщо голівка в порожнині тазу, вона зовнішніми прийомами не визначається.

Серцеві тони плода вислуховують стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних, ясних ударів, які лунають 120-160 разів на хвилину. При головне передлежання серцебиття найкраще прослуховується нижче пупка. При тазових передлежання - вище пупка.

М.С. Малиновський запропонував наступні правила для вислуховування серцебиття плода:

- При потиличному передлежанні - поблизу головки нижче пупка на тій стороні, куди обернеться спинка, при задніх видах - збоку живота по передній пахвовій лінії,

- При особовому передлежанні - нижче пупка з того боку, де знаходиться грудка (при першій позиції - праворуч, при другому - ліворуч),

- При поперечному положенні - близько пупка, ближче до голівки,

- При передлежанні тазові кінцем - вище пупка, поблизу голівки, на тій стороні, куди обернеться спинка плоду.

Вивчення серцебиття плода в динаміці проводять за допомогою моніторингу та УЗД.

ВНУТРІШНЄ (Піхвові) ДОСЛІДЖЕННЯ

Внутрішнє акушерське дослідження виконують однією рукою (двома пальцями, вказівним і середнім, чотирма - полурукой, всією рукою). Внутрішнє дослідження дозволяє визначити передлежачої частини, стан родових шляхів, спостерігати динаміку розкриття шийки матки під час пологів, механізм вставляння і просування передлежачої частини та ін У породіль піхвове дослідження проводять при вступі до родопомічний заклад, і після излития навколоплідних вод. Надалі піхвове дослідження проводять тільки за показаннями. Такий порядок дозволяє своєчасно виявити ускладнення перебігу пологів і надати допомогу. Піхвові дослідження вагітних і породіль є серйозним втручанням, яке мають виконувати з дотриманням всіх правил асептики та антисептики.

Внутрішнє дослідження починають з огляду зовнішніх статевих органів (оволосіння, розвиток, набряк вульви, варикозне розширення вен), промежини (її висота, ригідність, наявність рубців) і переддень піхви. У піхві вводять фаланги середнього та вказівного пальців і виробляють його обстеження (ширина просвіту й довжина, складчастість і еластичність стінок піхви, наявність рубців, пухлин, перегородок та інших патологічних станів). Потім знаходять шийку матки і визначають її форму, величину, консистенцію, ступінь зрілості, вкорочення, розм'якшення, розташування по поздовжній осі тазу, прохідність зіву для пальця. При дослідженні в пологах визначають ступінь сглаженість шийки (збережена, вкорочені, згладжена), ступінь розкриття зіва в сантиметрах, стан країв зіва (м'які або щільні, товсті або тонкі). У породіль при піхвовому дослідженні з'ясовують стан плодового міхура (цілісність, порушення цілісності, ступінь напруги, кількість передніх вод). Визначають передлежачої частина (сідниці, головка, ніжки), де вони перебувають (над входом в малий таз, у вході малим або великим сегментом, в порожнині, у виході таза). Розпізнавальними пунктами на голівці є шви, джерельця, на тазовому кінці - крижі і куприк. Пальпація внутрішньої поверхні стінок таза дозволяє виявити деформацію його кісток, екзостоз і судити про ємності таза. Наприкінці дослідження, якщо передлежачої частина стоїть високо, вимірюють діагональну кон'югату (conjugata diagonalis), відстань між мисом (promontorium) і нижнім краєм сімфізіт (у нормі - 13см). Для цього пальцями, введеними в піхву, намагаються досягти мису і кінцем середнього пальця стосуються його, вказівний палець вільної руки підводять під нижній край сімфізіт і відзначають на руці те місце, яке безпосередньо стикається з нижнім краєм лонної дуги. Потім виводять з піхви пальці, обмивають їх. Асистент вимірює на руці зазначене відстань сантиметровою стрічкою або тазомером. За розмірами діагональної кон'югати можна судити про розміри істинної кон'югати. Якщо індекс Соловйова (0,1 від кола Соловйова) до 1,4 см, то з розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5 см, а якщо більше 1,4 см, то віднімають 2 см.

Визначення положення голівки плода під час пологів

При першому ступені розгинання голівки (передньо-головне вставляння) коло, якої головка буде проходити через порожнину малого тазу, відповідає прямому її розміром. Ця окружність є великим сегментом при переднеголовном вставлянні.

При другому ступені розгинання (лобне вставляння) найбільшою окружності голівки відповідає великий косий розмір. Ця окружність є великим сегментом голівки при лобовому її вставлянні.

При третього ступеня розгинання голівки (лицеве вставляння) найбільшою є коло, відповідна "вертикальним" розміром. Ця коло відповідає великим сегменту головки при особовому її вставлянні.

Визначення ступеню вставляння голівки плоду під час пологів

В основі визначення висоти стояння голівки при піхвовому дослідженні лежить можливість визначення ставлення нижнього полюса голівки до linea interspinalis.

Голівка над входом в малий таз: при обережному натисненні пальцем угору голівка відсувається і знову повертається в початкове положення. Пальпації доступна вся передня поверхня крижів і задня поверхня лобкового сімфізіт.

Голівка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки визначається на 3-4 см вище linea interspinalis або на її рівні, крижово западина вільна на 2/3. Задня поверхня лобкового сімфізіт пальпується у нижньому та середньому відділах.

Голівка в порожнині малого таза: нижній полюс голівки на 4-6 см нижче linea interspinalis, сідничного ості не визначаються, майже вся Крижова западина виконана голівкою. Задня поверхня лобкового сімфізіт пальпації не доступна.

Головка на тазовому дні: голівка виконує всю крижово западину, включаючи і область куприка, прощупуються лише м'які тканини; внутрішні поверхні кісткових пізнавальних пунктів важкодоступні для дослідження.

Контрольні питання:

1. Зовнішні розміри тазу.

2. Зовнішня кон'югату, її вимірювання і визначення величини істинної кон'югати.

3. Діагональна кон'югату, її вимірювання та визначення розміру істинної кон'югати.

4. Кут нахилу тазу.

5. Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження, його мету і техніка виконання.

6. Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження, його цілі і техніка виконання.

7. Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження, його цілі і техніка виконання.

8. Дати визначення "великий сегмент".

9. Як виробляють вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота?

10. Як вимірюють окружність променево-зап'ясткового суглоба і визначають індекс Соловйова, його значення в акушерстві?

11. Що являє собою попереково-крижовий ромб?

12. Як і чим виробляють вислуховування серцебиття плоду?

13. Методи визначення терміну вагітності.

14. Методи визначення терміну пологів