іпохондричний невроз. Сучасне розуміння

С. Ю. Савенко

Клінічна картина іпохондричного синдрому може виступати як прояв і хвороби, і патології. Іпохондричний синдром описаний в рамках фактично всіх нозологічних форм: шизофренії та ендогенної депресії, екзогенно-органічних і реактивних психозів, а в разі непсихотичні глибини - як неврозу та інших прикордонних станів (ціклотіміі, дистимії і т.д.).

Картина іпохондрії може складати також зміст різних патологічних форм: астенічної психопатії, нейропатії, а також надцінної і невротичного розвитку особистості.

Перш ніж обговорювати питання про сучасному розумінні «іпохондричного неврозу», необхідно прояснити розуміння терміну «невроз».

Термін «Невроз» з'явився в 1776 році, і всю історію його існування до самого недавнього часу щодо розуміння неврозів існували дві крайності. Це, з одного боку, різко розширювальне розуміння, коли багато важкі органічні захворювання нервової системи і навіть психози розглядалися як неврози, і, з іншого боку, - заперечення самого існування неврозів, виділення яких ще в 1864 р. М. Аксенфельд назвав «зведенням незнання до степеня нозологічної одиниці ».

розширювальному розуміння неврозів сприяли: численні психодинамічні школи -- за допомогою різноманітних психологічних інтерпретацій, психосоматичне напрямок - за рахунок введення поняття «умовної вигоди», і біхевіорістское напрямок - у зв'язку з ототожненням поняття «невротизм» з тривогою. У 1990-і роки на російську мову переведено багато керівництв з психіатрії, де представлено розширювальне розуміння неврозів. Так, наприклад, у виданому в 1998 підручнику «Психіатрія» М. Хезлема вводиться поняття «ендогенних неврозів», нібито схожих з афективними психозами та шизофренією (11).

Для російських та німецьких авторів характерний інший підхід до поняття неврозу. Петро Борисович Ганнушкіна у нас і Освальд Бумка в Німеччині в 20-і роки принципово не користувалися терміном «невроз». Т. І. Юдін в 1935 р., Е. О. Попов у 1954 р., Г. Й. Вайтбрехт в 1963 р. не вважали неврози самостійним захворюванням, а лише ініціальний або резидуальних етапом розвитку хвороби з непсихотичні глибиною порушення психічної діяльності (2,3,6,8). У своєму «Підручнику з психіатрії» 1937 року М. О. Гуревич і М. Я. Серейскій, не відмовляючись від виділення неврозів, проте вважають, що «справа не йде про психічний розлад. Тому неврози з повним правом описуються в керівництві з невропатології ... невротик - Не душевнохворий, його можна віднести до прикордонних станів на межі психічного здоров'я і хвороби ... невроз є доброякісним, оборотним захворюванням функціонального характеру, ... яка виражається у нервових, переважно вегетативних порушеннях, що відбиваються головним чином на соматичної сфері, а також підвищеною истощаемостью і особливим значенням при них конфлікту. При неврозах ми не маємо формальних психічних розладів, тут психічний момент не має самостійного значення і завжди пов'язаний з соматичним »(4). Тут ми бачимо тенденцію вилучення з величезної збірної групи, яку представляють собою неврози, різних захворювань, патогенез яких встановлюється більш надійною, ніж проста інтерпретація.

Ця тенденція характеризує і сучасну ситуацію.

Аналіз основних американських термінологічних словників з психіатрії показує разючу скорочення використання поняття «невроз» і відсутність цього діагностичного класу в DSM-IV. Термін «невроз», як зазначається в «Синопсису з психіатрії »Гарольда Каплана і Бенджаміна сідока, втратив значення скільки б то не було точного визначення, крім тих випадків, коли хочуть відзначити, що здатність до оцінки дійсності не порушена і особистісні розлади відсутні (5).

В МКБ-10 на відміну від МКБ-9 термін "невротичний» збережений лише в розділі «Невротичні, пов'язані зі стресом, і соматоформні розлади».

Фактично це розуміння неврозів в широкому сенсі слова як різноманітних станів, проміжних між сомато-неврологічними захворюваннями, здоров'ям і нормою, тобто сфера, де немає чітких меж.

Термін «Невроз» з самого початку постає як пояснювальна, а не описова категорія, причому вона охоплює різнорідні характеристики: тяжкість (непсихотичні) і походження (психогенне). Тому її зняття в статистичної класифікації, яка повинна бути чисто описової, внеконцептуальной, цілком закономірно.

Отже, поняття «невроз» означає сукупність всіх шести наступних характеристик:

1 - Функціональний характер, оборотність, відсутність патологоанатомічних змін;

2 - Центральне, а не периферичний походження;

3 - Психогенна природа;

4 - Виникнення в результаті внутрішньоособистісних конфліктів (1,7);

5 - Відсутність психотичної симптоматики;

6 - Збереження критичного самосвідомості особистості і свідомості хвороби.

Ряд синдромів - традиційно позначається як невротичні, такі як неврастенічний, обсесивно-компульсивним, фобічні, конверсійний, діссоціатівний та ін, можуть називатися невротичними тільки в тому випадку, якщо вони переконливо виводяться з внутрішнього конфлікту. У всіх інших випадках -- як ще в 1921-му році показав Гофман (H. Hoffmann) - це «неврозоподібні синдроми »ендогенного або екзогенно-органічного генезу (15). Інші синдроми - Депресивні, іпохондричні і т.п. - У разі їх доказового виведення з внутрішнього конфлікту можуть також розглядатися як невротичні.

В переважній більшості сучасних посібників з психіатрії прийнята систематика психічних розладів за МКБ-10.

існувала в МКБ-9 окрема рубрика - «іпохондричний невроз» (300.7), в МКБ-10 іменується «іпохондричні розладом» (F.45.2), і в неї включаються небредовая дисморфофобія, іпохондричний невроз і нозофобія.

«іпохондричні розлад »включено в кластер F.4« невротичні, пов'язані зі стресом і соматоформні розлади ». Тут це різновид «соматоформних розладів »(F.45). У цьому кластері присутні також тривожно-фобічні (F.40) та інші тривожні розлади (F.41), обсесивно-компульсивні (F.42) і діссоціатівние (конверсійні) розлади (F.44), реакції на важкий стрес (F.43) і «інші невротичні розлади» (F.48).

«іпохондричні розлад »(F.45.2) визначається як:

постійна занепокоєння можливістю захворіти важкої соматичної хворобою, або фіксація на передбачуваному дефект;

постійне пред'явлення соматичних скарг, але з фіксацією не на самих скаргах, а на хвороби в цілому, і утримання від ліків;

постійна установка іпохондричного пріслушіванія, що веде до іпохондричною інтерпретації звичайних відчуттів в одному-двох місцях;

постійне недовіру разубежденіям докторів, але різний час від часу;

часто присутні тут виражені депресія і тривога шифруються окремо.

Якщо скарг багато, вони часто видозмінюються, зберігаючись протягом ряду років без підтвердження об'єктивними методами, є фіксація на цих скаргах і надмірне вживання ліків, а також виразні депресія й тривога з порушенням соціального та сімейного функціонування, - мова йде про «Соматизовані розладі» (F.45.0).

Якщо заклопотаність своїм станом і скарги відносно певної системи органів з відчуттями печіння, важкості, напруження супроводжуються вираженими симптомами хронічного порушення нервової системи (гіперемією, гіпергідрозом, тремором), то це - соматоформні вегетативна дисфункція (F.45.3). Це те, що перш кваліфікувалося як «неврози органів».

Проф. А. Б. Смулевич розробив дробову класифікацію прикордонних іпохондричних розладів, що виявляються в період ремісії психічних захворювань (1997) (9), і запропонував розглядати їх і інші соматоформні розлади в як масок депресії (1999) (10). Проф. С. Ю. Ціркін (2002) назвав такий підхід формально-статистичними. «Такі маски - не коморбідних розлад, а закономірний наслідок психічної, найчастіше афективної патології ». Проф. С. Ю. Ціркін відзначив «наявність депресивної симптоматики, що відповідає за тяжкості дістіміческой або легкому та помірному депресивного епізоду », у всіх випадках соматоформних і конверсійних розладів (12).

Для з'ясування сучасного розуміння «іпохондричного неврозу» або «Іпохондричною фобії» ( «нозофобіі») ми провели анонімне анкетування 40 психіатрів, пропонуючи їм для діагностичної кваліфікації опис «Іпохондричною фобії», зробленого проф. А. Б. Смулевич в двотомному «Посібник з психіатрії» під ред. проф. А. С. Тіганова (1999, т. 2, с. 533-534).

Пропонувалася наступна анкета:

Шановний колега!

Просимо Вас прийняти участь в анонімному опитуванні, вказавши тільки свій стаж роботи в психіатрії.

Як б Ви кваліфікували стан описаного нижче пацієнта:

Поставили б йому психіатричний діагноз? І якщо так, - який?

У амбулаторного хворого 37 років після тривалого періоду субклінічній тривоги, що поєднується з кардиалгії, після психогенної провокації виникли панічні атаки за типом нейроциркуляторної астенії, пов'язані з серцевими болями без вітального страху і без змін на ЕКГ. У хворого сформувалася боязнь серцевих нападів, що стала постійним фоном його панічних атак. Почала наростати загострена інтроспекція до постійної іпохондричною заклопотаності своїм здоров'ям. Тривожні побоювання виникають по самих незначних приводах, типу вегетативних коливань, хворобливих відчуттів, соматичного нездужання, і зовсім без видимого приводу. Хворий постійно відвідує лікарів і фактично постійно лікується вже кілька років.

Анкетування проводилося 4 грудня 2003 на засіданні Президії Правління Російського товариства психіатрів і 18 грудня 2003 р. на відкритому клінічному розборі в психіатричної лікарні № 3 ім. В. А. Гіляровського.

Замість сумарного аналізу отриманих даних, ми провели окремий аналіз для цих різних аудиторій, а також окремий аналіз для респондентів з різним стажем клінічної роботи.

Схема 1. Кваліфікація опису в I і II аудиторії

В перший аудиторії (14 респондентів) були отримані такі відповіді (схема 1):

ніхто не вжив позначення «іпохондричний невроз»;

тільки два психіатра використовували термін «невротичний», а саме «невротичне розвиток особистості »та« ознаки невротичного розладу »- їх стаж 50 і 25 років;

тільки три психіатра використовували традиційні для вітчизняної психіатрії Це «невротичний розвиток особистості», «Іпохондричні розвиток особистості» та «затяжне реактивний стан з фобічні синдромом ». Їх стаж 50, 40 та 33 роки;

10 психіатрів використовували позначення МКБ-10 (стаж від 40 до 5 років), з них 7 -- кваліфікували стан як «іпохондричні розлад з панічними атаками »;

три психіатра категорично відмовилися від кваліфікації психіатричного діагнозу в силу недостатності відомостей для цього. Їх стаж 50, 45 і 25 років.

Під другий аудиторії (26 респондентів):

тільки 1 психіатр вжив позначення «іпохондричний невроз?», І він же через кому написав «неврозоподібних уповільнена шизофренія» (стаж 8 років);

8 молодих психіатрів використовували термін «невроз» (стаж 1-3 роки), два психіатра діагностували «іпохондричні розвиток особистості» (стаж 30 і 1 рік);

16 психіатрів поставили нозологічний діагноз, з них п'ятеро - діагноз «Уповільненої шизофренії» (стаж 40, 30, 8, 2, 2 роки), троє - «ендогенну депресію »(стаж 30, 28, 20 років); семеро -« фобічні невроз »(стаж 1-3 роки);

10 психіатрів використовували позначення МКБ-10, з них семеро поставили «Соматоформні вегетативну дисфункцію» (стаж 5, 6, 8, 9, 19, 25, 40 років), «Панічні атаки» назвали тільки троє (стаж 1. 8, 19 років);

про недостатності відомостей для діагнозу заявило тільки двоє, але діагноз все ж таки поставили, стаж 5 і 2 роки, і тільки один визнав психіатричний діагноз недоречним (стаж 40 років).

Основним відмінністю між аудиторіями виявилося фактично повне прийняття МКБ-10 першим аудиторією і більш ніж на порядок менше її ухвалення в другому аудиторії. У Відповідно до цього, в першу аудиторії діагноз неврозу поставили тільки 2 з 14 респондентів, а в другій - 12 з 26, в першу чергу, за рахунок психіатрів зі стажем не більше трьох років. Діагноз «уповільнена шизофренія» ставився тільки в другій аудиторії.

Результати кваліфікації запропонованого опису в залежності від стажу представлені на схемах 2 і 3.

Схема 2. Стаж респондентів в I і II аудиторіях

Схема 3. Кваліфікація опису в залежності від стажу роботи

Несподіваним чином результати анкетування в залежності від стажу, не дивлячись на значний вікової відрив, виявилися приблизно однаковими, навіть по відношенню діагностики шизофренії, що свідчить про спадкування діагностичних традицій. При цьому, старше покоління впевнено перейшло на МКБ-10, що слід з проведеного дослідження, оскільки в даному випадку система діагностики не наказувалося.

Єдиним серйозною відмінністю є акцент у старшого покоління на тривожних розладах, а у молодшого - на фобічних.

В щодо теми нашого доповіді - сучасного розуміння іпохондричного неврозу - З'ясувалося, що текст, який є описом цього розладу в найбільш сучасному і авторитетному вітчизняному посібнику для лікарів, адекватно ідентифікували тільки 13 з 40 респондентів, тобто 30%. Або - якщо включити в «Іпохондричні розлад» діагноз іпохондричного розвитку особистості та невротичного розвитку особистості - 16 з 40 респондентів, тобто 40%. Однак кластери F40, 41, 45, тобто «Тривожно-фобічні», «інші тривожні» і «соматоформні розлади », а також« іпохондричні »і« невротичний розвиток особистості » складають у відповідях респондентів 72,6%. Це може свідчити про те, що розуміння вітчизняними психіатрами іпохондричного неврозу позбавлене достатньою специфіки і для досягнення взаєморозуміння повинно позначатися НЕ менше, ніж трьома шифрами МКБ-10.

Список літератури

Биндер Ганс (H. Binder). Психопатії, неврози, патологічні розвитку// Клінічна психіатрія під ред. Г. Груле, Р. Юнга, В.Майер-Гросса і М. Мюллера - М., 1967

Бумка Освальд (O. Bumke). Сучасне вчення про неврозах - Одеса, 1928

Гіляровський В. А. Психіатрія - М., 1935, 618-651

Гуревич М.О., Серейскій М.Я. Підручник з психіатрії - М.-Л., 1937

Каплан Гарольд, Седок Бенджамін (H. Kaplan, B. Sadock). Клінічна психіатрія, т. 1 -- М., 1994

Карвасарского Б.Д. Неврози - Л., 1990

Кемпінські Антонія. Психопатологія неврозів - Варшава, 1975

Краснушкін Є.К. Вибрані роботи - М., 1967, 247-327

Смулевич А.Б. Психосоматичні розлади// «Соціальна й клінічна психіатрія», 1997, 1, 5-18

Смулевич А.Б. Невротичні розлади (неврози)// А. С. Тиганов (ред.). Посібник психіатрії, т. 2 - М., 1999, 527-558

Хезлем М. (M. Haslam). Психіатрія - Львів-Москва, 1998, 297

Ціркін С.Ю., Колесін Д.В. Психопатологія стер-конверсійних розладів// «Російський психіатричний журнал», 2002, 4, 16-20

Ayd Frank J. Lexicon of Psychiatry, Neurology and Neurosciences - Williams & Wilkins, 1995

Hinsie Leland, Campbell Robert. Psychiatric Dictionary - New York, 1960

Hoffmann H. Die Nachkommenschaft bei endogenen psychosen - Berlin, 1921

Stone Evelyn. American Psychiatric Glossary - Washington, 1984

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.npar.ru/