АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ.

Бактеріальні гнійні менінгіти (ГнМ) і менінгоенцефаліти (ГнМЕ) - найбільш часта форма нейроінфекціонних захворювань (Покровський В.І. і співавт., 1987, Девяткина Н.П. та співавт., 1989, Івлієв О.М., 1990, Костюкова Н.Н., 1992, Behrman RE et al, 1989,). Спорадична захворюваність бактеріальними менінгітами (БМ) і менінгоенцефаліту (БМП) залишається відносно високою, захворювання нерідко протікають у важкій та ускладненою формою (Покровський В.І., 1990, 1991, Венгеров Ю.Я. і співавт., 1990, Титов

М.Б., Луцик Б.Д., 1990, Wenger J.D. et al, 1990).

Більшість дослідників відзначає різний ступінь актуальності тих чи інших збудників бактеріальних нейроінфекцій, причому як в залежності від розглянутій території, так і від віку хворих. Однак усіма відзначається найбільша значущість в етіоструктуре 5 збудників - менінгококів, пневмококів, лістерій, гемофільних паличок і стафілококів (Титов М.Б., Луцик Б.Д., 1990, Покровська Н.Я., Покровський В.І., 1986, Матяш В.І., 1991, Weinstein L., 1985, Valmari et al, 1990, Wenger JD et al, 1990).

Велика кількість публікацій присвячена питанням клінічної та лабораторної діагностики ГнМ (ГнМЕ), в той же час тільки в одиничних роботах розглянуті окремі клініко-лабораторні критерії прогнозу перебігу цих захворювань. Здебільшого вивчені імунологічні та спеціальні біохімічні показники (Валюк С.В., Макаренко К.К., 1988, Гебеш В.В., Ярош О.А., 1991, Дьоміна О.А., 1992, Лісукова Т.Є. , 1991, Leif H. et al, 1990, Mustafa MM et al, 1990), методики визначення яких є дорогими і вимагають спеціального устаткування. У той же час практично відсутні публікації, присвячені комплексному клініко-лабораторному аналізу проявів ГнМ (ГнМЕ) і раннього прогнозування перебігу цих захворювань (Бондарєв Л.С.і співавт., 1991, Покровський

В.І., 1990). У поодиноких публікаціях висвітлені питання диференціальної діагностики БМП і абсцесів головного мозку (АГМ) з підгострим течією (Лісукова Т.Є. і співавт., 1988).

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ. На підставі вивчення загальноклінічних, неврологічних, спеціальних лабораторних та інструментальних даних визначити найбільш істотні критерії тяжкості, раннього прогнозу перебігу та диференційної діагностики найбільш частих бактеріальних нейроінфекцій.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Вивчити етіологічну структуру бактеріальних менінгітів (менінгоенцефалітів) в Північно-Західному регіоні Росії і визначити найбільш значущі збудники.

2. Встановити клініко-анамнестичні та лабораторні критерії прогнозу перебігу менінгітів (менінгоенцефалітів) менінгококової (МК) етіології на ранніх термінах.

3. Виявити клініко-анамнестичні та лабораторні критерії прогнозу перебігу менінгітів (менінгоенцефалітів) пневмококової (ПК) етіології на ранніх термінах.

4. Визначити клініко-анамнестичні та лабораторні критерії діагностики абсцесів головного мозку з підгострим перебігом і їх диференціальної діагностики з іншими бактеріальними нейроінфекціями.

5. Вивчити можливості використання методу визначення Р-білків крові і ліквору з метою диференціальної діагностики та раннього прогнозування перебігу бактеріальних нейроінфекцій.

Наукова новизна:

1. Вперше на підставі комплексного підходу синдромально визначені клініко-анамнестичні та лабораторні критерії раннього прогнозування варіантів перебігу ГнМ (ГнМЕ) МК-і ПК-етіології.

2. Вперше створені математичні моделі раннього прогнозу варіантів перебігу ГнМ (ГнМЕ) МК-і ПК-етіології і диференціальної діагностики ГнМЕ і АГМ ПК-етіології.

3. Вперше показана динаміка зміни змісту Р-білків в крові і лікворі хворих основними формами бактеріальних нейроінфекцій і обгрунтована можливість використання методики визначення Р-білків в крові і лікворі хворих ГнМ і ГнМЕ для раннього прогнозу перебігу захворювань і диференціальної діагностики ГнМЕ і АГМ ПК-етіології з підгострим течією.

РЕАЛІЗАЦІЯ РОБОТИ. Матеріали дослідження використані в лікувальній практиці в клініці інфекційних хвороб ВМедА і міської інфекційної лікарні N30 ім.С.П.Боткіна, а також у педагогічному процесі на кафедрі інфекційних хвороб ВМедА.

По темі дисертації опубліковано 8 наукових робіт.

Апробація роботи.

Матеріали дослідження були докладені на наукових конференціях: "Актуальні проблеми інфекційної патології (Санкт-Петербург, 1993)," Інтенсивна терапія інфекційних хворих (Санкт-Петербург, 1993), "Актуальні проблеми медичної паразитології (Санкт-Петербург, 1994)," Актуальні проблеми клініки, діагностики та лікування "(Санкт-Петербург, 1995).

СТРУКТУРА І ОБСЯГ РОБОТИ.

Дисертація викладена на 220 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, шести глав, висновку, висновків, трьох додатків і покажчика літератури. Текст ілюстрований 58 таблицями, 11 малюнками та 2 фотографіями. Список літератури містить 217 друкованих праць, в тому числі 70 - іноземних.

Положення, що виносяться на захист:

1. Визначено етіологічна структура бактеріальних менінгітів і менінгоенцефалітів в Північно-Західному регіоні Росії. Прогнозування циклічного чи ациклічні перебігу гнійних менінгітів і менінгоенцефалітів найбільш часто зустрічається менінгококової і пневмококової етіології можливе на підставі синдромально підходу до оцінки клініко-лабораторних даних. Використання розроблених формул математичного прогнозу дозволяє об'єктивізувати прогноз.

2. Диференціальна діагностика абсцесів головного мозку з підгострим перебігом і гнійних менінгітів (менінгоенцефалітів) можлива на підставі клініко-лабораторних даних (тривалий анамнез захворювання, динаміка наростання вогнищевою неврологічної симптоматики і паретичних розладів на тлі дозволу проявів загальмозкові і оболонкового синдромів, стійка білково-клітинна дисоціація в лікворі , відсутність динаміки лімфоцитарною санації ліквору, а так же характерна динаміка зміни змісту Р-білків у лікворі і крові). Точність діагностики сущестенно підвищується при використанні розробленої математичної моделі диференціальної діагностики.

ЗМІСТ РОБОТИ

1. Загальна характеристика хворих і методів дослідження

При виконанні роботи були проаналізовані власні клінічні спостереження за 1989-1994 р.р. і історії хвороби хворих ГнМ, ГнМЕ і АГМ, що знаходилися на лікуванні в міській інфекційній лікарні N30 імені С. П. Боткіна, за період з 1980 по 1994 рік.

З числа всіх випадків (2048) нейроінфекціонних бактеріальних захворювань за останні 15 років 1934 випадку склали бактеріальні менінгіти і менінгоенцефаліти (БМ і БМП), і в 114 був діагносцірован АГМ. Етіологія захворювання була встановлена в 1081 випадку (53% від загального числа). У етіоструктуре виділених збудників переважали менінгококи різних серогрупи (здебільшого серогрупи А, В, С) - 814 випадків (75% від числа верифікованих і 40% від загального числа ГнМ (ГнМЕ). У 161 випадку ГнМ (ГнМЕ)) був викликаний пневмококом ( 8% від загального числа і 15% від числа верифікованих БМ (БМП)).

У 967 випадках БМ (БМП) етіологія захворювання не було встановлено, що склало 47% від загального числа хворих.

За даний період часу в 114 випадках клінічно і патоморфологічні був виставлений діагноз абсцесу головного мозку, що склало 5,6% від загального числа хворих бактеріальними нейроінфекціями.

Таким чином встановлено, що провідне місце в етіоструктуре БМ і БМП займають менінгококи і пневмококи.

За період з 1989 по 1994 рік спостерігався 221 хворий ГнМ, ГнМЕ і АГМ. У відповідності з поставленими завданнями були виділені наступні групи хворих:

1 група - хворі ГнМ (ГнМЕ) МК-етіології з циклічним перебігом захворювання - 26 осіб;

2 група - хворі ГнМ (ГнМЕ) МК-етіології з ациклічні перебігом захворювання - 28 осіб;

3 група - хворі ГнМ (ГнМЕ) ПК-етіології з циклічним перебігом захворювання - 23 людини;

4 група - хворі ГнМ (ГнМЕ) ПК-етіології з ациклічні перебігом захворювання - 32 особи (з них 3 летальних випадки);

5 група - хворі з АГМ ПК-етіології з підгострим перебігом захворювання - 12 осіб.

У всіх випадках, віднесених до 1-5 груп діагноз був підтверджений бактеріологічно.

Під циклічним перебігом ГнМ (ГнМЕ) розумілося такий перебіг захворювання, при якому терміни дозволу інтоксикаційні і загальномозкових проявів не перевищували 1 тижні лікування в стаціонарі, зникнення энцефалических і оболонкових симптомів зазначалося до 7-10 дня лікування, лімфоцитарна санація ліквору наступала до 7-10 < p> добі лікування і остаточна санація ліквору - до 30 діб лікування; хворі виписувалися до 40 дня лікування, практично без скарг.

Під ациклічні плином ГнМ (ГнМЕ) розумілося такий перебіг захворювання, при якому терміни дозволу інтоксикаційні і загальномозкових проявів перевищували 10 діб лікування, які тривалий час зберігалися оболочечные і энцефалические симптоми, динаміка клініко-лабораторних проявів характеризувалася хвилеподібно, терміни початку лімфоцитарною санації перевищували 2-х тижневий термін, остаточна санація ліквору мала місце пізніше 50 діб лікування; хворі виписувалися пізніше 55 дня лікування із стійкими скаргами астено-вегетативного і астено-невротичного характеру.

У групах 1-4 співвідношення чоловіків і жінок було приблизно однаковим, у 5 групі переважали чоловіки (75%). Середній вік хворих не перевищував 45 років у всіх групах.

Весь комплекс анамнестичних відомостей, клінічних (в т.ч. неврологічних) проявів, лабораторних (в т.ч. лікворологіческіх) даних оцінювався в динаміці. Дані були згруповані в синдроми та симптомокомплекс: обтяженого преморбідного стану, інтоксикації, загальмозкові, оболонкового, энцефалических реакцій, енцефалітіческого і запальних змін спинномозкової рідини (спинномозкової рідини).

При виконанні дослідження вперше було визначено зміст Р-білків в крові і лікворі хворих БМ, БМП і АГМ в динаміці. Р-білки, відкриті в 1987 році А. Я. Кульберг, являють собою продукти метаболічного розпаду рецепторного апарату клітин. Доведено їх роль як інтегрального показника гомеостазу. Вміст Р-білків визначали в крові і лікворі хворих за допомогою мікромодіфікаціі методу, запропонованої В. С. Смирновим в 1990 р., і оцінювали в тітраціонних одиницях. Сама методика являє собою РТПГА еритроцитів людини 0 (I) Rh + у присутності кролячій антисироватки до Р-білків. Отримані результати порівнювалися: по крові - з показниками норми, виробленими в НДЛ Імунології ВМедА; з ліквору - з вмістом Р-білка в лікворі 45 хворих з відсутністю запальних змін до спинномозкової рідини. Дослідження проводилося методом скринінгу, всього було вивчено 1398 проб крові та 1577 проб ліквору.

Математико-статистичний аналіз отриманих клініко-лабораторні даних проводився з використанням програм 4F, 7M, 3D і 2D, що входять в пакет програм BMDP, адаптований до IBM PC і що використовується при обробці медико-біологічних даних.

2. Результати клінічних спостережень.

Встановлено, що є анамнестичні відомості, що є "факторами ризику" і що дозволяють припускати ациклічні варіант перебігу БМ (БМП) МК-етіології захворювання, особливо при їх поєднанні. До таких віднесені: повторні закриті черепно-мозкові травми із втратою свідомості; відкриті черепно-мозкові травми та операції на кістках черепа; наявність хронічної неспецифічної легеневої патології, хронічний алкоголізм.

Крім названих до несприятливих чинників віднесено терміни госпіталізації пізніше 2-х діб від моменту захворювання, а також терміни госпіталізації при попередньої клініці специфічного назофарингіту пізніше 5-х діб від початку захворювання.

До числа ранніх (на 7-10 добу лікування в стаціонарі) клініко-лабораторних ознак, у тому числі неврологічних, що дозволяють припускати ациклічні протягом БМ (БМП) МК-етіології віднесені: недостатня динаміка зміни ступеня тяжкості стану протягом першого тижня лікування; виражені порушення сну до 7 діб лікування; субфебрильна Т тіла під час вступу і тривалість гарячкового періоду більше 7 днів лікування; постійний характер головного болю до 7-10 діб лікування; збереження симптомів гіперестезії пізніше 7 діб лікування; виражена ригідність ЗМ на 7-10 добу лікування; виражені ознаки ураження черепних нервів пар під час вступу; зберігаються координаційні розлади на 7-10 добу лікування; наявність Б-КД в лікворі при надходженні; вмістнейтрофілів в клітинному складі СМЖ до кінця 1 тижня 50% і більше; цитоз ліквору до кінця 1 тижня лікування більше 500 кл в 1 мкл.

При всій складності рішення завдання раннього прогнозування варіантів перебігу БМ (БМП) ПК-етіології, представляється можливим вже до початку 2-го тижня припускати ациклічні перебіг захворювання на підставі таких критеріїв: поєднання 2-х і більше "факторів ризику", наявність ХНЗЛ і хронічного алкоголізму в анамнезі; при одночасному перебігу "менінгіт + пневмонія" розвиток БМ (БМП) на тлі пневмонії; госпіталізація хворого пізніше 3 діб від початку БМ (БМП) і пізніше 4 діб після початку пневмонії при одночасному їх течії; погіршення стану хворого протягом 1 -2 доби лікування в стаціонарі; виражені ознаки гіперестезії і оболонкового синдрому до початку 2 тижні лікування в стаціонарі; наявність генералізованих судом у поєднанні з клонусамі в гострому періоді захворювання; афазія при надходженні і cохраняющіеся довше 7-10 діб дизартрія; поєднання кількох виражених і стійких патологічних осередкових неврологічних симптомів і симптомів центрального парезу протягом 7-10 діб лікування в стаціонарі; зниження цитоз СМЖ менш ніж на 1/4 від початкової величини до кінця 1 тижня лікування; наявність Б-КД в СМЖ і переважання нейтрофілів у клітинному складі СМЖ на 6-10 добу лікування.

Клініко-лабораторними критеріями диференціальної діагностики абсцесів головного мозку з підгострим (малосимптомно) течією, є: тривалий анамнез захворювання (більше 2-х тижнів) з попередніми клініці ГнМЕ гарячковим тривалим періодом, нічим не вмотивованими нудотою і блювотою, зниженням апетиту. переважання вогнищевою неврологічної симптоматики, що відрізняється стійкістю і динамікою наростання на фоні дозволяє проявів загальмозкові і оболонкового синдромів; наявність ознак центрального парезу з динамікою наростання на тлі проведеного лікування; зберігається від надходження в динаміці виражена Б-КД в СМЖ; хвилеподібний і уповільнений характер санації спинномозкової рідини.

4. Об'єктивізація раннього прогнозу перебігу та диференційної діагностики за допомогою математичних моделей.

При статистичної обробки отриманих даних використаний метод покрокового дискримінантного аналізу.

На підставі комплексу клініко-лабораторних даних були складені навчальні матриці, що містять 51 ознака, що характеризує прояви БМ (БМП) МК-етіології і 71 ознака, що характеризує прояви БМ (БМП) і АГМ ПК-етіології. При подальшій статистичній обробці матеріалу за допомогою критеріїв Ст'юдента, Фішера і методу імовірнісних таблиць були обрані 18 прогностичних ознак, що характеризують прояви БМ (БМП) МК-природи і відповідно 30 прогностичних ознак, що характеризують прояви БМ (БМП) і АГМ ПК-етіології.

В результаті використання методу покрокового дискримінантного аналізу з урахуванням оцінки анамнестичних, клінічних та лабораторних ознак були розраховані рівняння для кожного з 7 розглянутих синдромів і симптомокомплексом. Включення або виключення ознак з ура?? гання відбувалося на підставі розрахунку F-статистики (MAHill, 1987). Визначення точності прогнозу по розрахований дискримінантний рівнянь проводилося за методом "Jackknifed Classifications". Рівняння вважалося можливим до застосування в практиці у тому випадку, якщо точність прогнозу по ньому становила не менше 89%.

Віднесення хворого до одного з 2-х варіантів перебігу захворювання відбувалося за правилом порівняння абсолютних величин функції Y, що характеризують прояви кожного з 7 синдромів (сімптомокомплексов. Наприклад, при значенні Y1 (циклічний перебіг)> Y2 (ациклічні течія) передбачалося циклічний перебіг хвороби. У тих випадках, коли з 7 рівнянь значення Y характеризували обидва варіанти перебігу захворювання у конкретного хворого, найбільш імовірним вважався варіант перебігу з великим числом віднесених величин Y. Наприклад, якщо в 4 рівняннях з 7 значення Y2> Y1, то передбачався ациклічні варіант перебігу БМ ( БМП).

Як приклад - синдром запальних змін ліквору у разі БМ (БМП) МК-етіології описано рівняннями:

Y1 = -47,0 + 6,70 хХ47 + 2,58 хХ48 + 9,78 хХ49 + 6,54 хХ50

Y2 = - 8,76 + 3,65 хХ47 + 1,25 хХ48 + 2,63 хХ49 + 2,40 хХ50, де Y1 - функція, що описує циклічний перебіг захворювання;

Y2 - функція, що описує ациклічні перебіг захворювання;

Х47 - тип і вираженість ВДЛ під час вступу;

Х48 -% нейтрофілів в цитоз до 4-6 діб лікування в стаціонарі;

Х49 - факт настання лімфоцитарною санації ліквору на 4-6 добу. лікування;

Х50 - величина цитоз на 4-6 добу лікування;

Математичний розрахунок з використанням кодіровочних цифрових символів (Хn) вказує на один з 2-х варіантів перебігу захворювання у конкретного хворого виходячи з проявів даного синдрому вже до початку 2 тижні стаціонарного лікування.

Рівняння, складені для прогнозування перебігу та диференційної діагностики церебральних форм ПК-інфекції, дали можливість не тільки прогнозувати варіант перебігу БМ (БМП) на ран-

них термінах захворювання, а й проводити диференційний діагноз

між БМП і АГМ ПК-етіології.

Наприклад, синдром запальних змін ліквору хворих церебральними формами ПК-інфекції описано рівняннями:

Y3 = -9,67 + 0,28 хХ64 + 4,69 хХ66 + 7,06 хХ69 + 0,03 хХ68 -

-0,40 ХХ71

Y4 = -39,85 + 6,64 хХ64 + 4,55 хХ66 + 14,92 хХ69 + 6,48 хХ68 +

+ 2,12 хХ71

Y5 = -78,16 + 9,05 хХ64 + 8,19 хХ66 + 12,31 хХ69 + 10,10 хХ68 +

+ 13,03 хХ71, де

Y3 - функція, що описує циклічний протягом БМ (БМП) ПК-природи;

Y4 - функція, що описує ациклічні протягом БМ (БМП) ПК-природи;

Y5 - функція, що описує АГМ ПК-етіології;

Х64 - цитоз при надходженні хворих у стаціонар;

Х66 -% нейтрофілів в цитоз на 10 добу лікування;

Х69 - динаміка зміни цитоз до 21 діб лікування;

Х68 - тенденція до зниження величини цитоз СМЖ до кінця 1 тижня за

порівняно з початковим цитоз;

Х71 - тип і вираженість запальної дисоціації ліквору до 10 дня лікування в стаціонарі;

Математичний розрахунок з використанням кодіровочних цифрових символів робить можливим як раннє прогнозування перебігу ГнМ (ГнМЕ) ПК-природи у конкретного хворого (7-10 день лікування в стаціонарі), так і проведення диференціального діагнозу між ГнМЕ і АГМ.

Таким чином, використання математичних моделей, створених при використанні методу покрокового дискримінантного аналізу, об'ектівізірует не тільки раннє прогнозування перебігу БМ (БМП) МК-і ПК-етіології, а й проведення в умовах інфекційного стаціонару диференціальної діагностики між БМП ПК-природи і АГМ ПК - етіології з його підгострим течією.

3. Прогностичне і диференціально-діагностичне значення визначення вмісту Р-білків в крові і лікворі хворих бактеріальними нейроінфекціями

При виконанні досліджень за визначенням змісту Р-білків в крові і спинномозкової рідини хворих БМ (БМП) МК-і ПК-етіології в динаміці встановлено наступні закономірності:

1. Високі початкові титри Р-білка в лікворі хворих БМ (БМП) МК-і ПК-етіології (1:9600 і вище) на 1-3 доби стаціонарного лікування та подальша динаміка поступового зниження величини показника характерні для циклічного перебігу захворювання.

2. Низькі початкові титри Р-білка в лікворі хворих БМ (БМП) МК-і ПК-етіології (1:800 і нижче) на 1-3 доби стаціонарного лікування та подальша динаміка поступового підвищення величини показника вказують на ациклічні варіант перебігу захворювання.

3. Для АГМ ПК-етіології з підгострим малосимптомно плином характерні високі початкові титри Р-білка крові (1:4800 і вище) з швидкою динамікою зниження величини показника і низькі початкові титри Р-білка СМЖ (1:400 - 1:800) з швидкою динамікою підвищення величини показника з формуванням "перехреста" до кінця 1-й і початок 2-го тижня лікування - така динаміка зміни змісту Р-білка в крові і спинномозкової рідини характеризувала протягом тільки АГМ і, отже, метод визначення вмісту Р-білків може бути названий на числі диференційно-діагностичних відносно АГМ.

4. Визначення вмісту Р-білка тільки в сироватці крові хворих БМ (БМП) різної етіології не мало ні диференційно-діагностичного, ні прогностичного значення.

5. У крові і лікворі хворих менінгітами лептоспірозной етіології (13 хворих із гнійним характером змін ліквору та 13 хворих - з серозним), а так само хворих менінгітами іерсініозной етіології (17 хворих псевдотуберкульозу і 11 хворих ієрсиніози) в динаміці відзначені ті ж кількісні зміни змісту Р - білків, що й у хворих БМ (БМП) МК-і ПК-етіології з циклічним перебігом захворювання і в ті ж тимчасові інтервали.

6. Визначення Р-білка в СМЖ хворих БМ (БМП) в динаміці не мало диференціально-діагностичного значення щодо етіології захворювання. Цей факт може бути пояснений універсальністю Р-білків як показників стану гомеостазу організму в цілому і центральної нервової системи зокрема.

У крові і лікворі хворих серозними менінгітами, найбільш ймовірно вірусної природи, але з невстановленою етіологією, Р-білки визначалися в низьких титрах і їх вміст у динаміці практично не змінювався.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Лабораторним критерієм прогнозу циклічного перебігу гнійного менінгіту та менінгоенцефаліту менінгококової і пневмококової етіології є вміст Р-білків у лікворі хворих у високих початкових титрах - 1:9600 і вище.

2. Лабораторним критерієм прогнозу ациклічні перебігу гнійного менінгіту та менінгоенцефаліту менінгококової і пневмококової етіології є вміст Р-білків у лікворі хворих у низьких початкових титрах - 1:800 і нижче.

3. Диференційно-діагностичними лабоаторнимі критеріями абсцесів головного мозку з підгострим течією є динаміка зниження титрів Р-білка в крові та одночасне збільшення титрів Р-білка в лікворі хворих з формуванням "перехреста" до початку 2-го тижня стаціонарного лікування.

ВИСНОВКИ

1. У етіологічної структурі гнійних менінгітів і менінгоенцефалітів в Північно-Західному регіоні Росії переважають менінгококи (75% від числа верифікованих і 40% від загального числа менінгітів) і пневмококи (15% і 8% відповідно); менш значущі лістерії (5%), стафілококи і гемофільні палички (1,6% і 1,4% відповідно). У 47% всіх випадків етіологія гнійних менінгітів (менінгоенцефалітів) залишається невстановленою.

2. До несприятливих факторів прогнозу гнійних менінгітів (менінгоенцефалітів) менінгококової етіології відносяться: обтяжений преморбідний фон (ХНЗЛ, алкоголізм, повторні черепно-мозкові травми та ін); субфебрильна температура тіла в гострий період; стійкі порушення сну, гіпертермія довше і гіперестезія пізніше 7 діб лікування ; відсутність динаміки оболонкового синдрому та стійкі розлади координації до 7-10 діб лікування; наявність початкової білково-клітинної дисоціації в лікворі; вмістнейтрофілів в клітинному складі ліквору більше 50%, а також величина цитоз ліквору більше 500 кл в 1 мкл - до кінця 1 тижні лікування.

3. До несприятливих факторів прогнозу гнійних менінгітів (менінгоенцефалітів) пневмококової етіології відносяться: обтяжений преморбідний фон (ХНЗЛ, алкоголізм); розвиток менінгіту (менінгоенцефаліту) на тлі пневмонії; наявність судомного синдрому в гострому періоді захворювання; відсутність динаміки дозволу вогнищевою неврологічної симптоматики і паретичних розладів до 7 -10 діб лікування; афазія при надходженні і дизартрія пізніше 7-10 дня лікування; зниження величини цитоз менш ніж на 1/4 від початкової та наявність білково-клітинної дисоціації в лікворі до 10 діб лікування.

4. До критеріїв діагностики абсцесів головного мозку з підгострим плином відносяться: тривалий анамнез захворювання (більше 2 тижнів); динаміка наростання вогнищевою неврологічної симптоматики і паретичних розладів на фоні дозволяє оболонкових симптомів до кінця 1-й - початок 2-й тижнів лікування; відсутність і (або ) хвилеподібний характер санації ліквору в динаміці в поєднанні зі стійкою білково-клітинної дисоціацією в лікворі.

5. Високі початкові титри Р-білків у лікворі хворих менінгітами (менінгоенцефаліту) менінгококової і пневмококової етіології - 1: 9600 і вище свідчать про циклічному перебігу захворювання; при титрах 1: 800 і нижче слід очікувати ациклічні перебіг захворювання. Динаміка зниження вмісту Р-білка в крові і одночасна динаміка підвищення вмісту Р-білка в лікворі з формуванням "перехреста" до кінця 1-й - початок 2-го тижня лікування є характерною для абсцесів головного мозку.