Актуальність теми. Серед зоонозних захворювань найбільше значення має лептоспіроз, що пов'язано з широким його розповсюдженням в багатьох країнах світу, збільшенням практично повсюдно числа важких форм хвороби, нерідко з летальним результатом (Пупкевіч-Діамант Я.С., 1990; Антонов В.С та ін, 1993; Стоянова Н.А., 1995; Bedernjak J "1994; Morshed MG, Konishi H. et al., 1994).

Синдром ендогенної інтоксикації (ЕІ), вираженість якого визначає тяжкість і прогноз захворювання, має складний патогенез при лептоспірозі і пов'язаний як з дією екзо-і ендотоксинів лептоспір і продуктів їх розпаду (Семенович В.І., 1986; De-Souza L., Koury MC, 1992), так і з вторинними метаболічними порушеннями в організмі внаслідок ураження життєво важливих органів-печінки, нирок, нервової системи, легень, що призводить до функціональної недостатності систем детоксикації.

Одним із маркерів ендогенної інтоксикації є рівень речовин середньої та низької маси (ВСНМ). За сучасними уявленнями (Сімбірцев С.А., Беляков Н.А., 1994; Малахова М.Я., 1994) рівень ВСНМ, який визначається в різних біологічних рідинах організму, відображає вираженість інтоксикації і дозволяє визначити її стадію.

Переконливо доведена роль процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) у розвитку деструктивних процесів у різних органах і тканинах (Владимиров Ю.А., 1987; Давіденкова Е.Ф. и др., 1992; Halliwell В., Chirico S., 1993; Kozar RA et al., 1994).

Характер зміни процесів ліпопероксидації та лабораторних показників ЕІ при лептоспірозі вивчено недостатньо, разом з тим уточнення цих сторін патогенезу може бути основою вдосконалення контролю за перебігом захворювання та підвищення ефективності терапії, що послужило підставою для проведення цього дослідження.

Мета дослідження: Оцінити характер зміни показників ендогенної інтоксикації і перекисного окислення ліпідів мембран при різних формах лептоспірозу і розробити на цій основі критерії оцінки тяжкості та прогнозу захворювання.

Завдання дослідження:

1. Вивчити динаміку рівня речовин середньої та низької маси і олігопептидів плазми крові, еритроцитів, сечі при різних формах лептоспірозу та оцінити їх клінічне значення.

2. Визначити співвідношення показників ВСНМ в різних середовищах в динаміці лептоспірозу, оцінити прогностичне та діагностичне значення інтегральних показників ендогенної інтоксикації (індекс інтоксикації, індекс інтоксикації плазми, еритроцитів).

3. Вивчити стан процесів ПОЛ у хворих жовтяничним формами лепгоспіроза за рівнем МДА і ДК плазми крові, а також за здатністю ліпідної фракції плазми до індукованому окислення в динаміці захворювання та оцінити їх діагностичне і прогностичне значення.

Основні положення, які виносяться на захист. Інтоксикація є обов'язковим клінічним синдромом лептоспірозу. Обговорюється положення про те, що найбільш важкі його прояви відрізняють ускладнені форми захворювання, що пов'язане з вторинними метаболічними порушеннями. Лабораторні показники ЕІ об'єктивно відображають її тягар при лептоспірозі і можуть бути використані як критерій оцінки інтоксикаційного синдрому, ступеня ураження нирок і прогнозу перебігу захворювання.

Було висунуто положення про закономірний посилення перекисного окислення ліпідів мембран і зменшення антиокислювальних активності плазми крові у хворих жовтяничній формою лептоспірозу, що відповідає періоду захворювання. Найбільш істотний дисбаланс процесів ПОЛ та антиоксидантного захисту виявлено при ускладнених формах лептоспірозу, що обгрунтовує положення про його значення в патогенезі поліорганних порушень.

Наукова новизна роботи. Вперше виявлені закономірності зміни рівня токсичних метаболітів середньої та низької молекулярної маси в плазмі, еритроцитах та сечі в динаміці лептоспірозу. Найбільш інформативними показниками, що відображають тяжкість перебігу захворювання та його ускладнень є рівень ВСНМ плазми та сечі.

Отримані нові дані про посилення процесів ПОЛ при лептоспірозі, причому ступінь підвищення в крові рівня його продуктів залежить від наявності ускладнень, що призводять до поліорганної недостатності. Вперше встановлено зниження здатності ліпідних фракцій крові до індукованому окислення тим більше, чим важче перебіг захворювання. Максимальне зменшення антиокислювальних активності плазми відрізняє лептоспіроз з важкими ускладненнями, що має патогенетичне значення.

Практична цінність роботи. Встановлені закономірності зміни рівня речовин середньої та низької молекулярної маси в плазмі крові, еритроцитах та сечі, що відповідають тяжкості перебігу, періоду захворювання і наявності ускладнень при лептоспірозі визначають їх діагностичне і прогностичне значення. Найбільш інформативними є рівень ВСНМПЛ, ВСНММ, ОПМ, ІІПЛ, ВСНМПЛ/ВСНМЕР.

Істотні розходження показників ПОЛ і антиокислювальних активності плазми у хворих ускладненими і неускладнених формами лептоспірозу обгрунтовують використання цих показників для прогнозування тяжкості перебігу захворювання.

Апробація роботи. Основні положення роботи були докладені на ювілейній науково-практичної конференції, присвяченої 70-річчю інституту ім. Пастера "Актуальні проблеми інфекційної патології" (СПб, 1993), міжнародної конференції по нефрології "Клінічна морфологія в нефрології" (СПб, 1994), засіданні Санкт-Петербурзького відділення Всеросійського наукового товариства інфекціоністів (1994).

По темі дисертації опубліковано 5 робіт.

Шляхи реалізації роботи. Результати дослідження впроваджені в практику роботи міської інфекційної лікарні N 30 ім. С. П. Боткіна та поліклініки N 31 м. Санкт-Петербурга, а також у навчальному процесі на кафедрі інфекційних хвороб СПбГМУ ім. акад. І.П. Павлова.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 5 глав, заключення, висновків і практичних рекомендацій. Робота викладена на 180 сторінках машинопису, з них 144 сторінка основного тексту, містить 32 таблиці і 9 рисунків, забезпечена покажчиком літератури, що включає 155 вітчизняних та 137 іноземних джерел.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

Під наглядом перебували 128 хворих на лептоспіроз: 78 чоловіків і 50 жінок. Вік обстежених коливався від 15 до 69 років. Безжовтяничну форми лептоспірозу спостерігалися у 47 хворих, жовтяничним у 81 хворого. Легка форма захворювання була діагностована у 3 хворих, среднетяжелой - у 61, важка - у 64 хворих. Діагноз лептоспірозу був підтверджений у всіх обстежених хворих серологічно або бактеріологічно.

У 64 випадках (50%) інфекція була викликана лептоспір Icterohaemorrhagiae, у 53 хворих (41,4%) - L. Canicola, у 7 (5,5%)-L.Grippotyphosa, у 3 (2,3%) - L . Pomona і в одному випадку - L. Tarassovi.

Всім хворим проводилися загальноприйняті лабораторні методи обстеження. У 62 хворих на різні форми лептоспірозу в динаміці захворювання вивчали показники ендогенної інтоксикації (ЕІ) - речовини середньої та низької маси плазми крові (ВСНМПЛ), еритроцитів (BCHMЕР), сечі (ВСНММ) за методом Н.І. Габріелян в модифікації М. Я. Малахової (1994). Одночасно визначали олігопептиди (Lowry Q., 1951) в плазмі крові (ОППЛ), в змивах з мембран еритроцитів (ОПЕР), в сечі (ОПМ). Введені показники, що відображають ступінь вираженості інтоксикації - індекс інтоксикації плазми (ІІПЛ) і індекс інтоксикації еритроцитів (ІІЕР), рассчітьваемие як добуток концентрації ВСНМ та ВП в даних середовищах, і загальний ШІ, що отримується при підсумовуванні ІІПЛ і ІІЕР (ШІ = ІІПЛ ± ІІЕР) (ум.од.).

Стан процесів перекисного окислення ліпідів мембран (ПОЛ) у 39 хворих жовтяничним формами лептоспірозу оцінювали за рівнем дієнових кон'югатів (ДК) (метод Гаврилова В.Б. і Мішкорудной М.І., 1983) та малонового діальдегіду (МДА) методом K. Saton в модифікації С. Г. Конюхова і співавт. (1989). Загальну антиокислювальну активність плазми крові (АОАК) оцінювали за здатністю ліпідних її фракцій до індукованому окислення. Показник відбивав приріст рівня МДА після активації плазми крові in vitro іонами Fe 2 в присутності хаотропного агента KMnO4 в порівнянні з вихідними даними (акт. МДА/МДА) (Донченко Є.В. та ін, 1991).

Клініко-біохімічне обстеження хворих проводили двічі на періоди розпалу захворювання і ранньої реконвалесценції. Отримані дані порівнювали з результатами обстеження 30 здорових донорів і піддавали варіаційно-статистичній обробці у відповідності із загальноприйнятими методами.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

У хворих безжовтяничну формами лептоспірозу в період розпалу захворювання виявлено збільшення в порівнянні з нормою рівня ВСНМПЛ в 1,5-1,8 рази (16,22 ± 0,97 ум.од. і 10,1 ± 2,1 ум.од. відповідно, р <0,01), рівня ОПЕР в 1,2-1,3 рази (22,62 ± 1,7 мг/ДЧ і 17,8 ± 1,3 мг/дл відповідно, р <0,05) . та рівня ОПМ в 1,6 -1,8 рази (192,5 ± 6,48 мг/дл і 117,8 ± 12,0 мг/дл відповідно, р <0,01). У частини хворих провідним клінічним синдромом був лептоспірозний менінгіт, що істотно не позначилося на показниках ЕІ у цих хворих.

У хворих жовтяничній формою лептоспірозу з неускладненому плині захворювання виявлені подібні лабораторні прояви ЕІ з показниками при безжовтяничну формах. Так, рівень ВСНМПЛ в період розпалу захворювання достовірно перевищував норму в 1,8-2,0 рази (18,69 ± 1,53 ум.од. і 10,2 ± 2,1 ум.од. відповідно, р <0, 01), ОПМ в 1,4-1,7 рази (175,45 мг/дл і 117,6 ± 12,0 мг/дл відповідно, р <0,05).

Максимальні зміни показників ЕІ спостерігалося у хворих жовтяничним формами лептоспірозу з такими ускладненнями як інфекційно-токсичний шок (ІТШ), гостра ниркова недостатність (ГНН) н гостра печінково-ниркова недостатність (ОППН), геморагічний синдром (ГС). Так, у період розпалу хвороби рівень ВСНМПЛ достовірно перевищував нормальні показники в 3,2-3,5 рази (33,1 ± 1,94 усл.ед н 10,2 ± 2,1 ум.од. відповідно, р <0, 01), ОППЛ в середньому в 1,5-1,7 рази (22,6 ± 1,38 мг/дл до 14,5 ± 0,8 мг/ДЧ відповідно, р <0,05). Рівень ВСНМЕР достовірно не відрізнявся від норми, але мав тенденцію до збільшення. Звертає на себе увагу значне зменшення рівня ВСНМ в сечі в середньому в 2,2-2,5 рази як по відношенню до групи контролю (11,02 ± 1,46 ум.од. і 27,4 ± 6,6 усл.ед відповідно, р <0,01), так і по відношенню до показників у хворих на лептоспіроз, не ускладненим гострої ниркової недостатності (11,02 ± 1,46 ум.од. та 22,49 ± 2,18 усл.ед відповідно, р <0 , 01). Рівень ОПМ був в середньому в 2 рази нижче норми (67,7 ± 8,73 мг/дл н 117,6 ± 12,0 мг/дл відповідно, р <0,01) на відміну від підвищеного рівня ОПМ у хворих безжовтяничну формами і жовтяничним формами лептоспірозу без ускладнень. У хворих жовтяничним формами лептоспірозу з ускладненнями в період розпалу захворювання були достовірні відмінності показовий ендогенної інтоксикації (ВСНМПЛ, ОППЛ bchmм, ОПМ) від аналогічних показників у хворих на лептоспіроз без ускладнень.

Найбільш важкі клінічні та лабораторні прояви ЕІ відрізняли випадки лептоспірозу з ускладненнями, які призвели до летального результату. Так, у термінальній стадії захворювання зазначалося ще більш значне підвищення рівня ВСНМПЛ в порівнянні з тим же показником у хворих ускладненим лептоспірозом з успішним результатом хвороби (42,67 ± 1,86 ум.од. і 33,1 ± 1,94 усл.ед , відповідно, р <0,05), а також зниження рівня ОПМ (43,75 ± 4,19 і 67,7 ± 8,73 мг/дл відповідно, р <0,05), що достовірно в 2,7 -- 3,0 рази нижче норми. Рівень ВСНММ також мав тенденцію до зниження, достовірно відрізняючись від групи контролю в 3,0-3,3 рази (8,17 ± 0,71 і 27,4 ± 6,6 ум.од. відповідно, р <0,001). < p> При проведенні кореляційного аналізу була виявлена пряма залежність між підвищенням рівня ВСНМПЛ і рівнем креатиніну (r = 0,51; р <0,01) і сечовини (р = 0,46; р <0,05) у хворих з жовтяничним формами лептоспірозу з ускладненнями, а також рівнем білірубіну (r = 0,82; р <0,02) у тих же хворих. Між рівнем bchmпл і ВСНММ було виявлено тісний зворотній кореляційний зв'язок (r = -0,61) у хворих важкими формами лептоспірозу жовтяничним в період розпалу хвороби, що, очевидно, вказує на провідну роль порушення функції нирок у генезі наростаючою ендогенної інтоксикації, що носить переважно "ретенційних" характер.

Результати вивчення рівня ВСНМ в плазмі, еритроцитах, сечі при лептоспірозі в період розпалу захворювання вказують на найбільшу діагностичну значимість показовий ЕІ в плазмі крові та сечі. Це узгоджується з літературними даними про підвищення рівня ВСНМПЛ при різній патології - бруцельозі (Кутманова А.З. та ін, 1995), вірусних гепатитах (Антонова Т.В. та ін, 1995, Серебряков Д.Ю., 1994), виразкової хвороби, перитоніту, опіках, поліартритах (Тупикова З.А., 1994) та ін

Зниження рівня ВСНММ у хворих на лептоспіроз в період розпалу захворювання відповідало тяжкості перебігу захворювання та ступеня порушення функції нирок. У літературі є багато робіт про зниження рівня ВСНММ, при гострій і хронічній нирковій недостатності (Долгін М.Р., Слуцкін І.М., 1987, Кишкун А.А., Кудінова А.С. та ін, 1990, Zimmerman L. et al., 1986.). У хворих безжовтяничну формами лептоспірозу і жовтяничній формі без клінічних і біохімічних ознак гострої ниркової недостатності рівень ВСНММ достовірно не відрізнявся від норми, хоча мав тенденцію до зниження. У хворих жовтяничним формами лептоспірозу з ознаками гострої ниркової недостатності рівень ВСНМ "достовірно знижувався в 2-2,5 рази нижче норми, в тому числі у хворих з летальним результатом захворювання в середньому в 3 рази нижче норми. Рівень ОПМ мав різноспрямовані зміни у хворих на лептоспіроз в періоді розпалу: при безжовтяничну формах і жовтяничних формах без ускладнень відзначалося достовірне підвищення рівня ОПМ в 1,6-1,8 рази по відношенню до норми, у випадках жовтяничних форм з ускладненнями даний показник достовірно знижувався в 2 (у померлих в 3 рази) в порівнянні з групою контролю. Отримані дані підтверджують відомі факти про обов'язкове інтерстиціальний нефрит у всіх загиблих від лептоспірозу (Комарова Д.В. та ін, 1995, Sitprija V., Pipatanagul V. et al., 1980) і можуть слугувати додатковим маркером глибини ураження нирок при лептоспірозі.

У період ранньої реконвалесценції у більшості хворих на лептоспіроз без ускладнень відзначалася нормалізація показників ЕІ. У хворих жовтяничним формами лептоспірозу з ускладненнями зберігалося достовірно підвищений вміст ВСНМПЛ в середньому в 1,5 рази і зниження рівня ВСНММ в 1,8-2,0 рази в порівнянні з нормою, що дозволяє використовувати їх визначення для оцінки повноти одужання.

З огляду на тісний взаємозв'язок накопичення токсичних речовин у різних біологічних середовищах, обгрунтованим слід вважати використання запропонованих М. Я. Малахової (1994) розрахункових показників, таких як ІІПЛ, ІІЕР, ІІЕР, BCHMПЛ/BCHMЕР, ІІПЛ/ІІЕР, ОППЛ/ОПЕР.

Ступінь підвищення ІІПЛ відповідала періоду, тяжкості перебігу захворювання і наявності ускладнень: максимальний ІІПЛ в перші 5-10 днів хвороби був у хворих жовтяничним формами лептоспірозу з ускладненнями (724,9 ± 86,4 ум.од. при нормі 146,5 ± 7, 1 усл.ед, р <0,001), у тому числі у хворих з летальним результатом захворювання ІІПЛ підвищувався до 969,6 ± 100,9 усл.ед, що вірогідно вище норми в 6,2-6,7 разу. У хворих безжовтяничну формами лептоспірозу і жовтяничній формі без ускладнень ІІПЛ був вище норми в середньому в 1,5-2,0 рази. На 11-17 день хвороби виявлені закономірності зберігалися, але якщо у хворих безжовтяничну формами і жовтяничним формами лептоспірозу без ускладнень виявлялася лише тенденція до збільшення ІІПЛ в порівнянні з більш раннім терміном хвороби, то у випадках жовтяничних форм з ускладненнями відзначалося достовірне збільшення ІІПЛ майже в 1 ,3-1, 5 рази (959,7 ± 64,3 усл.ед і 724,9 ± 86,4 ум.од. відповідно).

Подібну динаміку мав загальний ІІ: у період розпалу захворювання м?? ксімальное підвищення ІІ - в 2,2-2,4 рази вище норми - виявлено у хворих жовтяничним формами лептоспірозу з ускладненнями. У період ранньої реконвалесценції лише у хворих жовтяничній формі з ускладненнями зберігався підвищений ІІ (у 1,2-1,3 рази в порівнянні з нормою), у всіх інших випадках відзначалася нормалізація цього показника.

Аналіз співвідношення ІІПЛ/ІІЕР на початку періоду розпалу захворювання (5-10 день хвороби) показав: що важчий перебіг захворювання, тим вищим був коефіцієнт ІІПЛ/ІІЕР. Максимально високе значення показника відзначалося у хворих жовтяничним формами лептоспірозу з ускладненнями (в 4,3-4,7 рази, у тому числі у померлих хворих - в 5,3-5,4 рази вище норми). У хворих жовтяничним формами лептоспірозу без ускладнень і у випадках безжовтяничну форм цей показник перевищував норму лише у 1,3-1,4 рази. Характер зміни співвідношення ІІПЛ/ІІЕР в перші 5-10 днів хвороби дозволяє вважати його підвищення прогностично несприятливою ознакою, тому що його збільшення в 3 і більше разів вказує вже в ранні терміни захворювання на ймовірність тяжкого перебігу.

Схожу динаміку мав показник ВСНМПЛ/ВСНМЕР. На початку періоду розпалу коефіцієнт був підвищений у середньому в 2,5-3,0 рази у хворих жовтяничним формами лептоспірозу з ускладненнями, у хворих без ускладнень в 1,5-2,0 рази.

Підвищені значення коефіцієнтів підтверджує положення про те, що сорбційна ємність еритроцитів по відношенню до речовин середньої та низької молекулярної маси у хворих на лептоспіроз знижена, що і призводить до швидкого накопичення токсичних метаболітів у плазмі крові і прогресуванню інтоксикації.

Таким чином, обгрунтовано використання коефіцієнтів ІІПЛ/ІІЕР, ВСНМПЛ/ВСНМЕР на початку захворювання (перші 5-10 днів хвороби) для прогнозу можливості тяжкого перебігу лептоспірозу.

У період ранньої реконвалесценції відзначалася тенденція до зниження і нормалізації всіх розрахункових показників тим більшою мірою, ніж легше форма захворювання. Так, ІІПЛ у всіх хворих на лептоспіроз без ускладнень був в межах норми, а у хворих жовтяничним формами лептоспірозу з ускладненнями залишався достовірно підвищеним в середньому в 3,0-3,5 рази в порівнянні з нормою.

Найбільшу значимість в оцінці повноти одужання має такий показник як співвідношення ВСНМПЛ/ВСНМДР. Якщо у хворих безжовтяничну формами лептоспірозу в період ранньої реконвалесценції він залишався лише незначно підвищений, то у хворих жовтяничним формами був підвищений, достовірно перевищуючи норму в середньому в 1,7 рази, і становив у середньому 0,6 ± 0,05 при нормі 0, 36 ± 0,03. Показник нормалізувався лише у 14,8% реконвалесцентів. Мабуть, підвищений коефіцієнт BCHMПЛ/BCHMЕР свідчить про незавершеність патологічного процесу у хворих жовтяничним формами лептоспірозу в період ранньої реконвалесценції, незважаючи на відсутність клінічних ознак інтоксикації у більшості обстежуваних хворих.

При багатьох патологічних складаються встановлена участь процесів ліпопероксидації клітинних мембран в механізмах пошкодження різних органів і тканин (Владимиров Ю.А., 1987, Дудник Л.Б та ін, 1987., Kozar RA, Мс Кеоnе BJ, et al., 1994) . З огляду на важливу роль поліорганних порушень при лептоспірозі, нами вивчені процеси ПОЛ при цьому захворюванні.

У всіх 39 обстежених хворих жовтяничній формою лептоспірозу виявлені ознаки посилення ПОЛ тим більше виражені, чим важче захворювання. Так, у хворих на лептоспіроз з розвитком важких ускладнень рівень продуктів ПОЛ в крові був істотно вище на всьому протязі захворювання, ніж при неускладненому перебігу інфекції. Рівень ДК у першу декаду хвороби при неускладненому перебігу лептоспірозу склав 176,34 ± 6,88 нмоль/мл, при ускладненому 260,24 ± 6,93 нмоль/мл (р <0,001); рівень МДА відповідно 27,39 ± 1,14 нмоль/мл і 43,36 ± 1,20 нмоль/мл (р <0,001). Показники залишалися стабільно високими і на 11-17 день хвороби. Рівень ДК у цей період при неускладненому перебігу інфекції в 3,3-3,5, а при розвитку ускладнень в 4,5-4,7 разів перевищував норму. Аналогічно змінювався в крові і рівень МДА. Таким чином, розвиток ускладнень при лептоспірозі супроводжувалося суттєвим посиленням процесів ПОЛ, що може мати значення в механізмах їх розвитку. Раніше було встановлено істотне збільшення продуктів ПОЛ в крові при ІТШ (Естрін В.В. та ін, 1992), менінгітах (Рослий І.М., 1989), гострій і хронічній нирковій недостатності (Грінштейн Ю.І., Лундіна Т.А ., и др., 1991; Brenner В.М., Rector FC, 1991), сепсис (Соболєва М.К., Шарапов В.І., 1994). У міру купірування патологічного процесу у всіх обстежених виявлена лише тенденція до нормалізації показників ПОЛ. Так, рівень ДК в період ранньої реконвалесценції склав 103,9 ± 2,35 нмоль/мл, що достовірно нижче, ніж у розпал захворювання, але в 1,7 рази вище норми (норма 62,34 ± 3,52 нмоль/мл, р <0,01). Показник МДА в цей період склав 24,52 ± 0,68 нмоль/л при нормі 16,42 ± 0,74 нмоль/мл (р <0,05), але був істотно нижчим, ніж у розпал інфекції.

Відомо, що ступінь активності процесів ліпопероксидації мембран залежить від співвідношення активності прооксидантно і антиоксидантних систем. Надмірна інтенсивність ПОЛ, отже, може бути результатом підвищення активності прооксидантно систем або антиоксидантної недостатності, а також поєднання цих факторів (Айрапетянц М.Г.і ін, 1988, Антонова Т.Є., 1993, Rotilio G., 1985). < p> У всіх обстежених хворих жовтяничним формами лептоспірозу виявлено зменшення антиокислювальних активності крові (АОАК), причому тим значніше, чим важче захворювання. Так, у хворих без ускладнень і з ускладненнями вже в перші 5-10 днів хвороби показники АОАК достовірно відрізнялися між собою і складали 12,32 ± 0,25 і 8,93 ± 0,40 відповідно при нормі 16,20 ± 0,75 (р <0,05). У міру прогресування захворювання на 11-17 день хвороби АОАК ще більше зменшувалася (відповідно 12,19 ± 0,22 і 7,58 ± 0,08). У цей період захворювання відзначалися найбільш виражені клінічні прояви хвороби та ускладнень. Таким чином, у випадках ускладненого перебігу лептоспірозу виявлена максимальна активація процесів ПОЛ на тлі депресії антиоксидантного захисту плазми.

Ще більш істотне пригнічення антиоксидантних властивостей плазми виявлено у 7 хворих, важкі ускладнення у яких призвели до летального результату. У перші 5-10 днів хвороби середній показник АОАК у цих пацієнтів був майже у 4 рази нижче норми (4,87 ± 0,12) і достовірно відрізнявся (в 1,5-2 рази) від цього ж показника у хворих на тяжку форму, але видужали. В термінальній стадії тенденція до різкого зменшення загальної АОАК зберігалася (4,22 ± 0,12).

Низька антиоксидантна активність плазми при важкому ускладненому перебігу лептоспірозу, особливо у випадках із летальним результатом, є умовою для реалізації пошкоджуючого дії ліпопероксидації з розвитком цитолізу і дистрофії в різних органах (Блюгер А.Ф. та ін, 1987, Банін М.М., 1994, Halliwell В., Chirico S., 1993).

Цікава динаміка вмісту продуктів ПОЛ в крові у хворих з розвитком летальних ускладнень. Так, уже на початку періоду розпалу - на 5-10 день хвороби показники ДК (186,48 ± 12,48 нмоль/мл) і МДА (34,03 ± 1,50 нмоль/мл) були суттєво підвищені в порівнянні з нормою ( в 2-3 рази). У міру прогресування захворювання, наростання органної недостатності внаслідок розвитку ускладнень в термінальній стадії виявлена тенденція до зменшення рівня продуктів ПОЛ в крові у цих хворих (ДК - 107,65 ± 8,02 нмоль/мл, МДА -30,50 ± 1,38 нмоль/мл).

Зниження рівня продуктів ПОЛ в крові на тлі наростання тяжкості стану хворого слід вважати прогностично несприятливим. Воно може бути пов'язано з різними причинами, наприклад, з вираженою гіпербілірубінемією, інгібуючої ліпопероксидації (Дудунік Л.Б. и др., 1986, Robertson P. et al., 1982) або з включенням додаткових механізмів регуляції ПОЛ, зокрема, в системі глутатіону (Барановська В.Б., 1990), або з антиоксидантні властивості ВСНМПЛ (Беляков Н.А. ін, 1994, Тупикова З.А., 1991).

ВИСНОВКИ

1. У всіх хворих жовтяничним і безжовтяничну формами лептоспірозу з перших днів захворювання закономірно розвивається синдром інтоксикації. Якісні та кількісні відмінності інтоксикації залежать від наявності тяжких ускладнень, що призводять до суттєвих метаболічних порушень в результаті ураження органів детоксикації. Так, індекс інтоксикації плазми при неускладненому лептоспірозі в розпал захворювання в 1,5-2,0 рази, а при розвитку ускладнень в 6,0 - 6,5 разів перевищував норму.

2. У всіх хворих на лептоспіроз показники ендогенної інтоксикації змінювалися в залежності від форми тяжкості та періоду захворювання, а також від наявності таких ускладнень як гостра ниркова недостатність, інфекційно-токсичний шок та інші. Найбільш інформативним показником є ВСНМ плазми, рівень яких у розпал безжовтяничній форми лептоспірозу підвищувався в 1,5-1,8 разів, жовтяничній форми без ускладнень - в 1,8-2,0 рази, жовтяничній форми з ускладненнями в 3,2-3 , 5 рази перевищував норму.

3. У хворих на лептоспіроз із збереженням функції нирок виявлена тенденція до зниження рівня ВСНМ в сечі на всьому протязі захворювання, в той час як у випадках важкого та ускладненого перебігу захворювання виявлено достовірне зниження цього показника. При розвитку ускладнень - гостра ниркова недостатність, ІТШ, ГС рівень ВСНМ в сечі було знижено в середньому в 2-3 рази в порівнянні з нормою не тільки в період розпалу, але і реконвалесценції.

4. У всіх хворих жовтяничним формами лептоспірозу зазначалося підвищення в крові рівня продуктів ПОЛ, що відповідає тяжкості перебігу і період) захворювання, а також наявності ускладнень. Так, в період розпалу захворювання рівні МДА і ДК при жовтяничній формі з неускладненому плині в середньому в 1,8-2,0 і в 3,4-3,6 рази, а при жовтяничній формі з ускладненнями - в 3,3-3 , 4 і 4,5-4,6 рази відповідно перевищували нормальні показники. У період ранньої реконвалесценції відзначалося достовірне зниження рівня МДА та ДК в крові, проте вони залишалися підвищені в середньому в 1,5 рази по відношенню до норми.

5. У всіх обстежених хворих жовтяничним формами лептоспірозу виявлено зменшення резервної здатності плазми до індукованому окислення, що свідчить про дисбаланс у взаємодії про-і антиоксидантних систем. Мінімальна антиоксидантна активність плазми виявлена у хворих на лептоспіроз з важкими і смертельними ускладненнями.

6. Виявлені патогенетичні відмінності інтоксикаційного синдрому при ускладненому і неускладненому перебігу лептоспірозу обгрунтовують можливості прогнозування важкості перебігу захворювання за допомогою визначення співвідношення ІІПЛ до ІІЕР, ВСНМПЛ до ВСНМЕР, антиокислювальні активності плазми.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Підвищення показника ІІПЛ/ІІЕР більш ніж в 3 і ВСНМПЛ/ВСНМЕР більш ніж у 2,5 дозволяє прогнозувати важкий і ускладнений протягом лептоспірозу вже в ранні терміни захворювання.

2. В якості критерію повноти одужання в період ранньої реконвалесценції рекомендується використовувати нормалізацію рівня ВСНМПЛ, ІІПЛ і співвідношення ВСНМПЛ/ВСНМЕР, який не повинен перевищувати 0,5.

3. Стійке зниження рівня ВСНММ (в середньому в 2 рази) у хворих жовтяничним формами лептоспірозу з гострої ниркової недостатності в період ранньої реконвалесценції при нормалізації в крові рівня креатиніну і сечовини свідчить про зберігається

функціональну неповноцінність нирок, що слід враховувати під час виписки хворих із стаціонару та диспансеризації.

4. Зниження показника АОАК в 4 і більше разів у порівнянні з нормою слід вважати прогностично несприятливим щодо важкого перебігу захворювання.

СПИСОК РОБІТ, опублікованих за темою дисертації

1. Прогностичне значення середньомолекулярні пептидів при вірусному гепатиті В і лептоспірозі.// 1ЛМІ ім.акад.І.П.Павлова. - Л., 1991. - С. 9-Деп. в НВО "Союзмедінформ" N 21179 від 1.04.91 (у співавт. з Т.В-Антонової, А. В. Ефімової, А. І. Грицева).

2. Об'єктивні методи оцінки інтоксикації при лептоспірозі// Актуальні проблеми інфекційної патології: Тез.докл. - СПб., 1993. - Т.2. - З 12.

3. Клініко-лабораторна діагностика інтоксикації у хворих ускладненими формами лептоспірозу.// Інтенсивна терапія інфекційних хворих. Тез. докл.-СПб., 1993. - С.6 (у співавт. З М. М. Антоновим, М. Я. Малахової, А. А. Шамаева).

4. Інтерстиціальний нефрит асоційований з лептоспірозом// Клінічна морфологія в нефрології. Матер. I і II науково-практичної конференцій. - СПб., 1994. - С.58 (у співавт. З А. Л. Арьевьм).

5. Значення середньомолекулярні пептидів в оцінці синдрому інтоксикації при інфекційних захворюваннях.// Актуальні питання військово-морської та клінічної медицини. Сб матер. науково-практ. конф. - СПб., 1995. - С.27-28 (в соавт.с Т. В. Антонової, А. І. Большакової, А. З. Кутмановой, А.В.Хасан-Ахунтовой).