Застосування імплантації колагенової губки в лікуванні глаукоматозной атрофії зорового нерва

Collagen sponge implantation in the treatment of glaucoma atrophy of the optic nerve

Modification of subtenon implantation of collagen infusion system were suggested. The modification differs from previous method by absence of infusion tube and consequence drug infusion. 83 eyes of 77 patients were operated on.

The improvement of visual acuity in 61,4% cases, kinetic perimetry in 75% and static perimetry in 68,3% was registered on 5-7th days after operation. Thus, subtenon implantation of collagen sponge is rather effective and the positive changes are more prolonged than after regular medicine treatment.

Про дна з найважливіших завдань сучасної офтальмології - збереження зорових функцій у хворих, що страждають далекозашедшей глаукомою (III-IV стадії) з явищами атрофії зорового нерва (АЗН). Суттєве значення при АЗН має порушення його кровопостачання. Зазвичай для стимуляції зорових функцій при компенсованому внутрішньоочного тиску (ВГД) використовують внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення судинорозширюючих препаратів, а також парабульбарно призначення цих препаратів, антиоксидантів та ін [1, 2, 6]. Іноді застосовують різні методи фізіотерапевтичного або лазерного лікування. Консервативну терапію звичайно проводять один або два рази на рік в стаціонарі, однак лікування не завжди ефективно, а поліпшення зорових функцій чаші носить тимчасовий характер. Використовуються і хірургічні методи для корекції гемодинаміки очей, зокрема, методика субтеноновой імплантації колагенової інфузійної системи (СІКІС) [4, 6, 7]. Нами запропонована модифікація цієї методики, що відрізняється тим, що підшивання трубки і відповідно введення будь-яких ліків через неї не проводилося. Тим самим, досліджено вплив власне імплантації колагенової губки на стан очей з глаукоматозной АЗН.

Матеріал дослідження

Операція проведена у 77 хворих (83 ока). З них 48 чоловіків і 29 жінок. II стадія глаукоми відзначена на 24 очах, III стадія -- на 55 і термінальна глаукома-на 4 очах. Вік хворих - від 51 до 92 років (у середньому 67,2 ± 4,1 року). 8 хворих мали єдиний що бачить око, 5-оперовані амбулаторно. У 4 випадках при підвищеному ВГД одночасно проводили імплантацію колагенової губки з трабекулоектоміей або дренуючої лімбосклероектоміей [3]. 3 хворим одночасно оперували обидва ока, а у 4 хворих оперували обидва ока послідовно з інтервалом у 2 місяці. Операцію субтеноновой імплантації колагенової губки проводили без будь-якого консервативного лікування.

Контрольну групу склали 62 хворих (62 ока), з них 38 чоловіків і 24 жінки. На одному оці у цих хворих проводили операцію субтеноновой імплантації колагенової губки, а парний очей з глаукоматозной АЗН використовували в якості контрольного.

Техніка операції

З стандартної стерильною колагенової губки товщиною 10 мм формували імплантат довжиною 20 мм і шириною 6 мм, який змочували в фізіологічному розчині, віджимають і складали навпіл. Товщина імплантату становила приблизно 1,5 мм.

Під місцевої анестензіей лідокаїном робили розріз кон'юктиви в нижньо-носовому квадранті в 7-8 мм від лімба, завдовжки 5-6 мм, паралельно до лімбу. Потім за допомогою шпателя формували тунель між склер і теноновой капсулою до заднього полюса очного яблука. Підготовлений клапоть колагенової губки імплантували в цей канал ближче до зорового нерву. Накладали безперервний шов на кон'юктиви.

Після операції протягом 5-7 днів місцево застосовували 0,3% розчин левоміцетину і 0,1% дексаметазону. Шов знімали через 10-12 днів після операції. Звичайно протягом тижня після операції відзначали легке роздратування і набряк кон'юнктиви.

Методи дослідження

Визначали гостроту зору, периферичний полі зору з автоматичного статичному периметру «ПЕРІКОМ» і по кінетичного периметру. Обстеження проводили у хворих до операції, при виписці (зазвичай через 5-7 днів після операції), через 1 міс потім через 2-3 і 6 міс після операції.

При оцінці результатів вважали:

• поліпшенням за гостротою зору - її підвищення більш ніж на 0,1;

• поліпшенням за даними кінетичної периметру - збільшення сумарного значення поля зору з 8 меридіанах більш ніж на 50 градусів;

• поліпшенням за даними статичної периметру - зменшення умовних одиниць сумарного дефекту поля зору більш ніж на 30 °, умовною одиницею вважалася скотома I рівня, скотома II рівня приймалася за 1,5 одиниці і абсолютна скотома - за 2 одиниці).

Результати

При виписці на 5-7 день після операції поліпшення зазначено:

• за гостротою зору-у 61,4% очей

• по кінетичної периметрія-в 75%

• по статичній периметрія-в 68,3%.

В інших випадках зорові функції залишилися практично без змін.

У контрольній групі при виписці зазначено:

• гострота зору не змінилася

• сумарне поле зору за даними кінетичної периметрія коливалося ± 20 градусів

• сумарне значення статичної периметрія коливалося ± 15 одиниць.

Динаміка гостроти зору: до операції середня гострота зору була 0,24 ± 0,03, при виписці - 0,31 ± 0,03 (Р <0,05) і через 1, 2 і 6 міс. після операції була відповідно 0,34 ± 0,03 (P <0,02), 0,37 ± 0,03 (P <0,01) і 0,33 ± 0,05 (P <0,10) см. рис. 1.

Рис. 1. Динаміка гостроти зору після операції імплантації колагенової губки

Результати кінетичної Периметр: до операції середнє сумарне поле зору (8 меридіанів) було 192 ± 14 градусів, при виписці 262 ± 15 (Р <0,001) градусів і через 1, 2 і 6 міс після операції було відповідно 273 ± 16 (P <0,001), 280 ± 16 (P <0,001), та 289 ± 26 (P <0,002) градусів (мал. 2).

Рис.2. Динаміка сумарного значення периферичного поля зору (по 8 меридіанах, град.) після операції імплантації колагенової губки

За даними комп'ютерної статичної периметру на приладі «ПЕРІКОМ» до операції середнє кількість сумарних дефектів було 121 ± 9 умовних одиниць, при виписці - 99 ± 9 (Р <0,10) і через 1, 2 і 6 міс після операції було відповідно 96 ± 8 (P <0,05), 93 ± 9 (P <0,05) і 96 ± 13 (P <0,10) (рис. 3).

Рис. 3. Динаміка стану поля зору за даними статичної периметру (в умовних одиницях) після операції імплантації колагенової губки

У контрольній групі статистично достовірних змін станом гостроти зору і поля зору за даними «ПЕРІКОМ» не відзначено. За даними кінетичної периметрія відзначено погіршення: поле зору звузився з 317 ± 31 до 288 ± 45 градусів через 6 міс (P <0,10).

Обговорення результатів

Можна вважати, що введення колагенової губки в субтеноновое простір приводить до розширення судин мікроциркуляторного русла за рахунок розвитку в навколишніх тканинах асептичного запалення та виділення вазоактивних речовин-гістаміну, серотоніну, кінінів [5]. Асептичне запалення стимулює зростання сполучної тканини з новоствореними судинами. Через 1-2 міс. після операції на місці губки формується грануляційна тканина, поступово трансформуються в фіброзну. Колагенова губка повністю розсмоктується приблизно протягом 2-3 міс. Однак і через 4-6 місяців ступінь васкуляризації новоствореної епісклеральной сполучної тканини залишається високою [5]. Поліпшення місцевого кровотоку в судинній оболонці, що бере участь в кровопостачанні диска зорового нерва і судин самого зорового нерва, є фактором, що приводить до поліпшення зорових функцій.

Академік РАМН А. П. Нестеров вважає (2001 р.), що можливий і інший механізм впливу імплантації колагенової губки-це всмоктування через склеру в склоподібне тіло вазоактивних речовин, що утворюються при тривалому наявності асептичного запалення між склер і теноновой оболонкою. Поліпшення гемоціркуляціі хоріоідеі і зорового нерва відбувається вдруге, з подальшим відновленням порушеною місцевої ауторегуляции кровообігу.

Результати досліджень показують, що операція субтеноновой імплантації колагенової губки при лікуванні глаукоматозной атрофії зорового нерва і сітківки - проста і ефективна навіть без проведення одночасного курсу консервативного лікування. Операцію можна виконувати в амбулаторних умовах або виписувати хворих через 2-3 дні після операції, що значно скорочує терміни лікування. Подальше спостереження показує, що в більшості випадків позитивний ефект операції зберігається (термін спостереження деяких хворих - до одного року).

Відзначено один випадок ускладнення після операції. Хвора К., 78 років, тричі оперувала раніше з приводу глаукоми з афакіей і міопією середнього ступеня на єдиному зрячим оці. Після імплантації колагенової губки було відзначено значне погіршення зорових функцій (гострота і поле зору), що було розцінено, як розвиток ішемічної нейропатії. На 4-й день колагенова губка була вилучена, проведена загальна та місцева судинорозширювальну терапія. Зорові функції повністю відновилися протягом наступних 3 днів.

Таким чином, операція субтеноновой імплантації колагенової губки досить ефективна, її позитивну дію більше довгостроково, ніж при проведенні звичайного консервативного лікування. Простота і ефективність операції дозволяють рекомендувати її для використання в широкій офтальмологічної практиці.

Література:

1. Бунін А.Я. Гемодинаміка очі і методи її дослідження. - М.: Медицина. - 1971. - 196 с.

2. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.І., Бунін А.Я. Судинні захворювання очей. - М. -1990. - 272 с.

3. Лапочкін В.І., Свірін А.В., Корчуганова Е.А. Спосіб хірургічного лікування глаукоми шляхом лімбосклеректоміі з клапанним дренуванням супраціліарного простору. - Патент на винахід № 2157155. - 2000 р.

4. Нестеров А.П., Басінскій С.Н. Новий метод введення лікарських препаратів у задній відділ тенонова простору //Вестн.офтальмол. - 1991 .- № 5 .- С.11-14.

5. Свірін А.В. Діагностика та патогенетичне лікування прогресуючої короткозорості. - Дисертація на здобуття ступеня докт. мед. наук. - 1991. - 267 стор

6. Свірін А.А., Елисеева Т.О., Бішеле Н.А., Бродская М.В. Administration of drags, improving brain circulation in treatment of acute and chronic ischaemia of eyes// Abstract book of XII congress European society of ophthal. Stockholm June 27-July 1, 1999 - Sweden