Актуальність вивчення пізніх шкірних уражень при іксодовий кліщовий бореліоз (ІКБ) визначається широким нозоареалом цієї інфекції і неухильним зростанням рівня захворюваності (Ананьева Л.П. з співавт., 1990; Коренберг Е.І., 1993; Лобзин Ю.В. з співавт., 1996; White DJ et al., 1991).

Іксодовий кліщовий бореліоз (хвороба Лайма) за показниками захворюваності в Росії займає одне з перших місць серед усіх природно-вогнищевих трансмісивних зоонозів, щорічно в країні виникає 5-10 тисяч нових випадків ІКБ (Коренберг Е.І., 1993). Північно-Захід Росії відноситься до високо ендемічним регіонах по кліщовий бореліоз, в природних осередках якого зараженість переносників коливається від 30 до 90% (Деконенко Е.П. з співавт., 1993; Антикова Л.П. з співавт., 1993; Козлов З . С. з співавт., 1994). Щорічно, тільки в Ленінградській області реєструються понад 500 нових випадків зараження ІКБ. За показниками захворюваності ця інфекція займає одне з перших місць серед всіх трансмісивних природно-вогнищевих зоонозів (Деконенко Е.П. з співавт., 1993; Скрипникова І.А. з співавт., 1992 р.; Кравчук Л.М. з співавт. , 1992 р.).

Недавнє відкриття збудника (Burgdorfer W. et al., 1982) і подальша ідентифікація безлічі його геновідов (Wang G.еt al., 1997; Fleche A. et al., 1997; Postic D., et al., 1997) обумовлюють недостатню вивченість патогенезу, клінічних проявів, методів діагностики і лікування шкірних уражень при ІКБ.

Будучи спочатку гострою інфекційною патологією, ІКБ у подальшому, навіть на тлі проведеної етіотропної терапії, схильний до хронізації з ураженням різних органів і систем, у тому числі і шкіри.

Разом з тим, причиною хронізації інфекційного процесу можуть бути пізнє звернення за медичною допомогою, можливість тривалої персистенції збудника в організмі людини, виникнення нових антигенних варіантів Боррель, стійке збереження вторинного імунодефіциту (Усков О.М., 1993; Стир А.К., 1995 ; Dressler F., et al., 1991; Kalish RF et al., 1993).

 В даний час в Європі різні форми вогнищевою склеродермії, атрофодермія Пазіні-Пьеріні, анетодермія, хронічний атрофічний акродерматіт пов'язують з борреліозной інфекцією. Етіологічна зв'язок цих уражень шкіри з ІКБ підтверджується виявленням та культивуванням Боррель з вогнищ ураження, наявністю специфічних антитіл у крові хворих, а також позитивним ефектом антибактеріальної терапії. (Malane M., et al., 1991; Schempp C., et al., 1993; Ohlenbusch A., et al., 1996; Fujiwara H., et al., 1997). Дослідження останніх років показують, що причина виникнення цих захворювань пов'язана з тривалою персистенцією B.afzelii і B.garinii в шкірі (Ohlenbusch A., et al., 1996; Busch U., et al., 1996; Fujiwara H., et al ., 1997).

В Америці борреліозная етіологія вогнищевою склеродермії не доведена (Weixin F., et al., 1995; De-Vito JR, et al., 1996). Можливо, ці відмінності можна пояснити гетерогенності в антигенному відношенні штамів Боррель, виділених у Європі, на відміну від американських штамів (Fujiwara H., et al., 1997).

У Росії клініка пізніх шкірних уражень ІКБ досі залишається не вивченою. Важливість правильної діагностики цих форм, своєчасне призначення антибіотиків в комплексній терапії, яке попереджає рецидиви захворювань і розвиток ускладнень, спонукало нас дослідити роль борреліозной інфекції у виникненні цих захворювань і вивчити клінічні особливості шкірних поразок на пізніх стадіях розвитку цієї інфекції.

Метою дослідження було вивчення ролі борреліозной інфекції в розвитку вогнищевою склеродермії, атрофодерміі Пазіні-Пьеріні, анетодерміі, хронічного атрофічного акродерматіта в Північно-Західному регіоні Росії.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості пізніх шкірних проявів при іксодовий кліщовий бореліоз в Північно-Західному регіоні Росії і оцінити стан клітинного та гуморального ланок імунної системи у таких хворих.

2. Показати діагностичну значимість різних лабораторних методів для підтвердження борреліозной етіології вогнищевою склеродермії, анетодерміі, атрофодерміі, хронічного атрофічного акродерматіта.

            3. Оцінити терапевтичну ефективність різних антибактеріальних препаратів в комплексній терапії при пізніх шкірних проявах іксодовий кліщовий бореліоз, розробити адекватні схеми етіопатогенетичної лікування, принципи динамічного клініко-серологічного спостереження.

Наукова новизна.

Вперше в шкірних ураженнях у хворих вогнищевою склеродермією, атрофодерміей Пазіні-Пьеріні, анетодерміей в Росії виявлені Боррель методом сріблення (по Левадіті).

Вперше у хворих з пізніми шкірними ураженнями іксодовий кліщовий бореліоз виявлено зниження абсолютної кількості лімфоцитів, теофіллінрезістентних Т-лімфоцитів, функції Т-лімфоцитів в РТМЛ з ФГА і Кона, підвищення кількості теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, IgG, IgA, визначена специфічна сенсибілізація лімфоцитів в реакції гальмування міграції лейкоцитів з борреліозним антигеном.

Практична значимість роботи .

Дана клінічна характеристика пізніх шкірних уражень, характерних для іксодовий кліщовий бореліоз.

Встановлена діагностична цінність непрямої реакції імунофлюоресценції (НРІФ) з борреліозним антигеном, реакції гальмування міграції лейкоцитів (РТМЛ) з борреліозним антигеном для доказу борреліозной етіології різних форм вогнищевою склеродермії, анетодерміі, атрофодерміі, хронічного атрофічного акродерматіта.

Розроблено диференційовані схеми етіопатогенетичної терапії у хворих з пізніми шкірними ураженнями іксодовий кліщовий бореліоз.

Показано необхідність тривалого (не менше року) клініко-серологічного спостереження за пацієнтами, які отримували специфічне лікування, із залученням інфекціоністів, невропатологів та терапевтів.

Основні положення виносяться на захист:

1. Атрофодермія Пазіні-Пьеріні, анетодермія, більша частина різних форм вогнищевою склеродермії (до 60%), являють собою шкірні ураження пізніх стадій розвитку іксодовий кліщовий бореліоз. У частини хворих виявляються астено-вегетативний синдром (31,9%), ураження опорно-рухового апарату (12,5%), нервової системи (12,5%), серця (5,6%).

2. Клінічними особливостями дерматозів борреліозной етіології серед хворих Північно-Західного регіону Росії є поширеність кожного процесу, наявність у одних і тих же пацієнтів вогнищ на різних стадіях розвитку, які тривалий плин з періодами ремісій і загострень, що приводить до атрофії шкіри. У деяких хворих виявляється поєднання різних форм шкірних проявів ІКБ (вогнищева склеродермія з атрофодерміей, анетодермія з лімфоцітомой шкіри).

          3. Комплексна етіопатогенетичної терапія дерматозів борреліозной етіології повинна включати антибіотики (пеніцилін, доксициклін, препарати фторхінолонового групи або цефалоспорини), іммунорегулятори, а також інші патогенетичні засоби (судинні препарати, вітаміни А, Е, С). З метою оцінки ефективності лікування та попередження рецидивів пацієнти з дерматозами борреліозной етіології мають потребу в динамічному клініко-серологічної спостереженні протягом року після лікування.

Реалізація роботи.

Результати роботи використовуються в навчальному процесі та лікувально-дігностіческой практиці кафедри та клініки шкірних та венеричних хвороб ВМедА. Основні науково-практичні положення дисертації включені в тематичний план викладання для слухачів I, VI факультетів і курсантів академії.

Проведена робота є розділом НДР "Епідеміологія, діагностика, клініка, лікування, диспансерне спостереження, військово-лікарська експертиза і профілактика кліщових бореліоз у Збройних Силах РФ" (шифр: 3.95.072.п.4), що проводиться на кафедрах загальної та військової епідеміології, мікробіології, інфекційних хвороб, шкірних і венеричних хвороб, біології (з курсом паразитології), нервових хвороб і військово-морської та загальної терапії Військово-медичної академії.

Апробація роботи.

Основні положення дисертації були докладені на засіданні Санкт-Петербурзького наукового медичного товариства дерматовенерологів ім. В. М. Тарновського (Санкт-Петербург, 1994 і 1997); на засіданні Санкт-Петербурзького товариства паразитологів (Санкт-Петербург, 1994); на науковій конференції "Актуальні питання медичної паразитології", присвяченої 110-річчю з дня народження академіка Є. Н. Павловського (Санкт-Петербург, 1994); на засіданні Санкт-Петербурзького медичного товариства інфекціоністів (Санкт-Петербург, 1995); на ХХХII міський науково-практичної конференції дерматовенерологів, акушер-гінекологів та урологів (Санкт-Петербург, 1997), на клінічних конференціях кафедри та наукових конференціях для слухачів факультету підготовки лікарів ВМедА.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 12 друкованих праць (з них 1 за кордоном).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 131 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 6-и розділів, висновку, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури, що включає 294 джерело, у тому числі 110 вітчизняних та 184 зарубіжних авторів. Текст ілюстрований 15 таблицями і 12 малюнками.

ЗМІСТ РОБОТИ.

Клінічна характеристика хворих. З 1991 по 1997 рік під нашим спостереженням перебували 120 хворих з різними проявами шкірними ІКБ. Всі хворі були розділені на дві групи. Основну групу (72 особи) склали пацієнти з дерматозами, які можуть розглядатися як характерні пізні прояви іксодовий кліщовий бореліоз. З вогнищевою склеродермією спостерігалося 50 осіб (дисемінована бляшкової форма - у 43 хворих, у вигляді поодинокого осередку - у 3, лінійна - у 4 хворих), атрофодерміей Пазіні-Пьеріні - 10 осіб, анетодерміей - 9 осіб, хронічним атрофічним акродерматітом - 3 людини. З них було 42 жінки та 30 чоловіків у віці від 8 до 79 років. Загальна тривалість захворювання при вогнищевою склеродермії становила від 6 місяців до 6 років, при атрофодерміі Пазіні-Пьеріні - від 4 місяців до 8 років, при анетодерміі від 6 місяців до 6 років, при ХААД - від 2 до 6 років. Укус кліща в анамнезі відзначали 40% хворих основної групи. У ході клінічного обстеження у хворих цієї групи були виявлені астено-вегетативний синдром (31,9%), ознаки ураження опорно-рухового апарату (артралгії, артрит) (12,5%), нервової системи (енцефалопатія, радикулоневрит) (12,5 %), серця (міокардит, порушення провідності) - (5,6%).

В якості порівняльної групи спостерігали 48 чоловік з мігруючою еритемою Афцеліуса-Ліпшютца (хворі з раннім типовим клінічним маркером іксодовий кліщовий бореліоз). З них 28 жінок і 20 чоловіків у віці від 20 до 64 років. Тривалість захворювання становила від 1 до 6 місяців. Укус кліща в анамнезі відзначали 50% хворих. У 63% хворих виявлялася регіональна лімфаденопатія, у 50% хворих відзначався синдром загальної інфекційної інтоксикації.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ .

Для вивчення клінічних проявів ІКБ, результатів лабораторного та інструментального обстеження використаний метод заповнення формалізованих карт на кожного хворого, в яких реєструвалися всі особливості перебігу захворювання.

          З метою визначення специфічних антитіл у крові хворих використовували непряму реакцію імунофлюоресценції (НРІФ) з корпускулярним антигеном Borrelia garinii sp.nov. (штам Ip 21 виробництва НДІ ЕМ ім. Н. Ф. Гамалії РАМН). Позитивним результатом НРІФ вважали виявлення специфічних антитіл у розведенні сироватки 1:40 і вище.

            Для виявлення специфічної сенсибілізації лімфоцитів проводили реакцію гальмування міграції лейкоцитів з борреліозним антигеном (штам Ip 21 виробництва НДІ ЕМ ім. Н. Ф. Гамалії РАМН).

Імунологічне дослідження полягало у визначенні в периферичній крові кількості Т-лімфоцитів методом спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана, в підрахунку теофіллінрезістентних і теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів, імунорегуляторного індексу (співвідношення теофіллінрезістентних і теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів) (Лебедєв К.А., Понякіна И.Д ., 1983), у проведенні реакції гальмування міграції лейкоцитів (РТМЛ) з ФГА і з Кона ( "Serva", ФРН) (Морозов В.Г., Хавінсон В.Х., 1980).

Стан гуморального імунітету оцінювалася по кількості В-лімфоцитів методом імунного розеткоутворення з еритроцитами миші, обробленими антитілами і комплементом (Лебедєв К.А., Понякіна І.Д., 1983), і за змістом імуноглобулінів М, G, A в сироватці крові методом радіальної іммунодіффузіі (Mancini G.et al., 1965), рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦВК) у сироватці крові (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981).

             З метою виявлення Боррель у вогнищах поразки фарбували біоптату шкіри методом сріблення (по Левадіті) поряд із класичним гістологічним дослідженням.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Отримані нами дані при проведенні клінічного обстеження показали, що у хворих з вогнищевою склеродермією (Морфея) особливістю дерматологічного статусу було переважання бляшкової форми, поширений характер ураження, наявність у одних і тих самих хворих вогнищ різній стадії розвитку, різна вираженість дерматосклероза і атрофії. У деяких пацієнтів спостерігали поєднання з атрофодерміей.

 У хворих з атрофодерміей Пазіні-Пьеріні дерматологічний статус був представлений зливними вогнищами гіперпігментації, патологічний процес локалізувався переважно в області спини та попереку. У старих осередках ділянки пігментації поєднувалися з острівцевих білястий атрофією шкіри, рідше спостерігалося їх западіння. Явища дерматосклероза були відсутні, за винятком хворих, у яких відзначали поєднання з бляшкової склеродермією.

 Ураження шкіри у хворих з анетодерміей носило дисемінований характер з локалізацією на тулубі у вигляді невеликих округлих вогнищ білястий атрофії шкіри діаметром до 2 см., оточених по периферії синюшним обідком. Лише в одного хворого, разом з атрофічними елементами, були виявлені грижеподобние вогнища. У двох хворих виявлено поєднання з лімфоцітомой шкіри.

У хворих на хронічний атрофічним акродерматітом клінічні прояви характірізовалісь асиметричною дифузної набряклою застійної еритемою з явищами атрофії шкіри на одній з кінцівок.

Дерматологічний статус у обстежених хворих з мігруючою еритемою був представлений поодиноким вогнищем у вигляді еритеми від блідо-рожевого до синюшно-червоного кольору або кільцеподібним плямою, величина вогнища варіювала від 5 до 30 см.

При дослідженні імунологічних показників у хворих основної групи до лікування було виявлено достовірне зниження наступних показників: абсолютної кількості лімфоцитів (до 2.06 ± 0.07х109/л), теофіллінрезістентних Т-лімфоцитів (до 0.65 ± 0.05х109/л), імунорегуляторного індексу (до 1.48 ± 0.13), і збільшення теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів (до 0,47 ± 0.07х109/л) в порівнянні з контрольною групою (здорові особи) (р <0.5).

У хворих порівняльної групи до лікування визначалося достовірне підвищення лімфоцитів (до 2.30 ± 0.09х109/л), Т-лімфоцитів (до 1.16 ± 0.08х109/л) в порівнянні з контролем (р <0.5). Подібні показники визначалися у порівняльній групі і селле лікування.

Після лікування у хворих основної групи було виявлено достовірне збільшення абсолютної кількості лімфоцитів (до 2.13 ± 0.08х109/л), Т-лімфоцитів (до 1.15 ± 0.03х109/л), відзначена тенденція до підвищення теофіллінрезістентних Т-лімфоцитів і зниження теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів (Табл. 1).

Таблиця 1.

Показники клітинного імунітету у обстежених хворих

(А-при вступі, В-після лікування, показники представлені в абсолютних числах).

Хворі Показники Основна група n-25 Порівняльна група n-25 Контрольна група n-25 Лейкоцити, 109/л А В 5.62 ± 0.11 5.60 ± 0.1 5.86 ± 0.14 5.85 ± 0.12 5.76 ± 0.12 Лімфоцити, 109/л А В 2.06 ± 0.07 * 2.13 ± 0.08 # 2.30 ± 0.09 * 2.28 ± 0.06 2.10 ± 0.08 Т-лімфоціти109/л А В 1.11 ± 0.02 1.15 ± 0.03 # 1.16 ± 0.08 * 1.18 ± 0.06 1.09 ± 0.05 Теофіл.резіст. Т-лімф. 109/л А В  0.65 ± 0.05 * 0.68 ± 0.02  0.78 ± 0.06 0.79 ± 0.05  0.81 ± 0.04 Теофіл.чувств. Т-лімф. 109/л А В  0.47 ± 0.07 * 0.44 ± 0.05  0.40 ± 0.2 0.37 ± 0.4  0.39 ± 0.02 Іммунорегулятор-ний індекс А В  1.48 ± 0.13 * 1.45 ± 0.12  1.95 ± 0.09 2.14 ± 0.11  2.08 ± 0.10 Оцінка значущості відмінностей середніх значень показників:

*- У хворих основної та порівняльної груп до лікування з контрольною групою (p <0,05)

# - У хворих основної та порівняльної груп до лікування і після лікування (p <0.05).

За результатами РТМЛ з ФГА і Конан до і після лікування у хворих основний групи виявлено зниження функції Т-системи імунітету в порівнянні з групою контролю, при цьому після лікування відзначалися достовірне (p <0.05) підвищення функції Т-ланки імунітету (Табл. 2) .

Таблиця 2.

Показники РТМЛ з ФГА і Конан (індекси міграції) у обстежених хворих (А-при вступі, В-після лікування).

Хворі Показники Основна група n-25 Порівняльна група n-25 Контрольна група n-25 РТМЛ з ФГА% А В  92.8 ± 1.11 * 90.1 ± 0.9 #  39.1 ± 1.6 38.7 ± 1.1  38.9 ± 0.9 РТМЛ з Кона% А В  112.2 ± 2.5 * 105.7 ± 1.9 #  50.1 ± 0.8 49.6 ± 1.6  49.8 ± 1.3

Оцінка значущості відмінностей середніх значень показників

*- у хворих основної та порівняльної груп до лікування у порівнянні з контролем (p <0.05);

#-у хворих основної та порівняльної груп до лікування і після лікування (p <0.05).

Примітка: функціональну активність Т-лімфоцитів оцінювали за феномену гальмування (100% - міграційний індекс у%).

При дослідженні гуморального імунітету до лікування було виявлено у хворих основної групи достовірне збільшення кількості В-лімфоцитів (до 0.64 ± 0.09х109/л), у хворих порівняльної групи до 0.62 ± 0.07х109/л, в порівнянні з групою контролю (0.54 ± 0.03х109/л) (p <0.05).

Після лікування у хворих основної групи відзначена тенденція до зниження, а у хворих порівняльної групи - до підвищення кількості В-лімфоцитів (Табл. 3).

Таблиця 3.

Кількість В-лімфоцитів у обстежених хворих (А-при вступі, В-після лікування).

Хворі Показники Основна група n-25 Порівняльна група n-25 Контрольна група n-25 По-лімфоціти109/л А В  0.64 ± 0.09 * 0.61 ± 0.06  0.62 ± 0.07 * 0.65 ± 0.09  0.54 ± 0.03

 Оцінка значущості відмінностей середніх значень показників

*- у хворих основної та порівняльної груп до лікування у порівнянні з контролем (p <0,05);

До лікування у хворих основної групи виявлено достовірне підвищення IgG (до 16.8 ± 1.0г/л) і IgA (до 2.61 ± 0.15г/л), а у хворих порівняльної групи відмічено достовірне збільшення IgM (до 1.60 ± 0.09г/л) і IgG (до 13.6 ± 0.9г/л) в порівнянні з контролем (p <0.5).

У більшості хворих основної групи після лікування спостерігалося стійке підвищення IgG (протягом 3-х наступних місяців), кількість IgA поступово знижувався до показників контрольної групи.

У хворих порівняльної групи (ХМЕ) концентрація IgM та IgG до кінця лікування залишалася підвищеною. Підвищений рівень IgG зберігався стійко протягом наступних 2-х місяців

Підвищені ЦВК виявлялися тільки у поодиноких хворих основної групи до лікування (Табл.4).

Таблиця 4.

Показники вмісту імуноглобулінів класів A, M, G та циркулюючих імунних комплексів в крові обстежених хворих

(А-при вступі, В-після лікування).

Хворі Показники Основна група n-72 Порівняльна група n-48 Контрольна група n-30 JgM г/л А В 1.50 ± 0.08 1.51 ± 0.06 1.60 ± 0.09 * 1.71 ± 0.07 # 1.5 ± 0.06 JgGг/л А В 16.8 ± 1.0 * 15.8 ± 1.1 # 13.6 ± 0.9 * 15.7 ± 1.1 # 10.8 ± 0.27 JgA г/л А В 2.61 ± 0.15 * 1.91 ± 0.13 # 1.8 ± 0.15 2.1 ± 0.10 1.9 ± 0.12 ЦВК, ум.од. А В 61.2 ± 3.2 * 60.9 ± 1.8 43.8 ± 0.4 * 44.1 ± 0.9 35.8 ± 3.5              

Оцінка значущості відмінностей середніх значень показників

*- у хворих основної та порівняльної груп до лікування у порівнянні з контролем (p <0,05);

#-у хворих основної та порівняльної груп до лікування і після лікування (p <0.05).

Таким чином, при дослідженні імунного статусу до лікування у хворих основної групи було виявлено достовірне зниження абсолютної кількості лімфоцитів, теофіллінрезістентних Т-лімфоцитів, функції Т-лімфоцитів в РТМЛ з ФГА і Кона, підвищення кількості теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, IgG, IgA. Отримані результати свідчать про дисбаланс імунної системи у цих хворих (зниження хелперно і підвищення супресорне активності Т-лімфоцитів), на цьому тлі ймовірно провідне місце в імунній відповіді належить гуморальної ланки.

Після лікування у хворих основної групи зберігалося підвищеним абсолютну кількість лімфоцитів, визначено підвищення Т-лімфоцитів, при цьому відзначена тенденція до підвищення кількості теофіллінрезістентних Т-лімфоцитів, зниженню теофіллінчувствітельних Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів, що свідчить про ефективність проведеної терапії і доцільності застосування імуномодуляторів .

Імунологічне обстеження хворих порівняльної групи (ХМЕ) до лікування виявило достовірне підвищення абсолютної кількості лімфоцитів, Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів у порівнянні з контрольною групою. Після лікування була виявлена тенденція до підвищення В-лімфоцитів, достовірне підвищення IgM і IgG. Отримані результати, можливо відображають початок розвитку ізольованого інфекційного процесу у хворих з хронічною мігруючою еритемою.

Результати НРІФ з борреліозним антигеном показали, що в основній групі до лікування позитивні серологічні реакції зареєстровані в цілому у 61,1% у хворих (у 100% хворих атрофодерміей Пазіні-Пьеріні, у 100%-анетодерміей, у 100%-ХААД, у 44 % - вогнищевою склеродермією). Слід зазначити, що при ХААД визначалися високі титри антіборреліозних АТ (1:80 - 1:640). У порівняльній групі до лікування позитивна НРІФ відзначалася у 45,8% хворих.

Після закінчення лікування у всіх сероположітельних хворих основної групи НРІФ залишалася позитивною, а у 5% хворих мало місце 2-х кратне наростання титрів. При цьому у всіх хворих клінічно зберігалися залишкові ознаки захворювання. Через 3 місяці негатівація НРІФ спостерігалася у 44,4% хворих основної групи. Через 6 місяців у 94,4% пацієнтів цієї групи були відсутні діагностично значущі титри антіборреліозних антитіл, проте у 5,6% пацієнтів (3 хворих з вогнищевою склеродермією, 1 хворий з ХААД) позитивна НРІФ залишалася без динаміки (Серорезистентний).

Після закінчення лікування у 20,8% хворих серонегативного мігруючою еритемою виявлена позитивна НРІФ. Через 3 місяці позитивні антіборреліозних титри антитіл визначалися тільки у 8, 3% хворих на МЕ. Через 6 місяців у 4,2% (2 особи) з мігруючою еритемою позитивна НРІФ не змінилася.

 Подальше клініко-серологічне спостереження строком до 1 року за групою Серорезистентний хворих дозволило виявити у двох пацієнтів появу нових вогнищ бляшкової склеродермії, у двох - ураження нервової системи (енцефалопатія або радикулоневрит) і у двох хворих з мігруючою еритемою тільки Серорезистентний без клінічного рецидиву (Мал. 1).

Малюнок 1. Динаміка показників НРІФ на фоні етіотропної терапії у обстежених хворих

Аналіз отриманих результатів РТМЛ з борреліозним антигеном до лікування показує, що у 15 (60%) обстежених хворих основної групи виявлена специфічна сенсибілізація лімфоцитів у вигляді стимуляції. У той же час у хворих з мігруючою еритемою (порівняльна група) і в контрольній групі сенсибілізація до борреліозному антигену була відсутня. При порівнянні результатів РТМЛ і НРІФ з борреліозним антигеном сенсибілізація лімфоцитів виявлено у більшості хворих з позитивними результатами НРІФ.

Після проведеного лікування істотних змін показників специфічної сенсибілізації лімфоцитів в РТМЛ з борреліозним антигеном у обстежених хворих не відмічено (p> 0.5) (табл.5).

Таблиця 5.

Показники РТМЛ з борреліозним антигеном у обстежених хворих (А-при вступі, В-після лікування).

Хворі Показники Основна група n = 25 Порівняльна група n = 25 Контрольна група n = 25 РТМЛ з борреліозним А антигеном,% В  135.4 ± 3.5 * 131.5 ± 2.8 #  92.5 ± 2.9 94.2 ± 3.1  95.4 ± 3.4 Оцінка значущості відмінностей середніх значень показників

*- У хворих основної та порівняльної груп до лікування з контрольною групою (p <0,05)

# - У хворих основної та порівняльної груп до лікування і після лікування (# - p <0,05).

Як додатковий метод діагностики борреліозной етіології захворювання у 22 хворих використовувався метод виявлення збудника ІКБ в осередку ураження за допомогою фарбування сріблом (по Левадіті) біоптатів шкіри. Боррель виявлялися в 11 з 19 обстежених хворих основної групи, у хворих ХМЕ Боррель були знайдені тільки в одного хворого, що свідчить про труднощі знаходження спірохет в шкірі хворих навіть в ранню стадію ІКБ (табл.6).

Таблиця 6.

Результати гістологічного дослідження

біоптатів шкіри хворих методом сріблення.

№ № Діагноз Кількість Результати п/п хворих Боррель виявлені Боррель не виявлені 1. Осередкова склеродермія 10 5 5 2. Атрофодермія 5 3 2 3. Анетодермія 4 3 1 4. Хронічна мігруюча еритема 3 1 2

 Серед хворих основної групи з наявністю Боррель у вогнищах 2 пацієнта мали позитивні результати РТМЛ з борреліозним антигеном при негативній НРІФ; в анамнезі хворі відзначали укус кліща і дерматоз носив дисемінований характер. У ході наших досліджень Боррель виявлялися в сосочкової шарі дерми або периваскулярній у вигляді одиночних або парних, чорних звивистих структур, довжиною до 12-27.5 мкм і товщиною 0.2-0.3 мкм, чітко відокремлених від оточуючих тканин, на світло - коричневому тлі, при цьому віддалені ділянки дерми забарвлювалися в жовтий колір. Можливо, що локальне зміна забарвлення біоптатів шкіри в місці знаходження Боррель пов'язано з тривалою персистенцією збудника.

Нами були апробовані схеми комплексної терапії. Антибіотики призначалися хворим основної групи з позитивною НРІФ або за наявності поширеного кожного процесу і відповідного епіданамнезу (укус кліща). Хворі ХМЕ отримували етіотропне лікування незалежно від результатів НРІФ.

 Про ефективність проведеного етіотропного лікування судили за наступними основними критеріями: клінічним (дозвіл гострих симптомів, поява пігментації та атрофії шкіри, відсутність нових вогнищ), лабораторним (зниження титру антитіл антіборреліозних в НРІФ, зниження вмісту імуноглобулінів в порівнянні з початковим результатом). Найбільш ефективним виявився пеніцилін, доксициклін, Цифран і ретарпен. Серорезистентний і рецидиви захворювання частіше спостерігали при призначенні тетрацикліну.

При проведенні етіотропної терапії перевагу мали ін'єкційні препарати пеніцилінового ряду-бензилпеніцилін, при непереносимості його призначався доксициклін, рідше-тетрациклін, амбулаторним хворим рекомендували ретарпен. При поєднанні ураження шкіри з нейроборреліозом призначалися препарати фторхінолонового ряду (Цифран). Загальна тривалість застосування антибіотиків залежала від давності захворювання і варіювала від 14 до 22 днів.

Поряд з антибіотиками хворі основної групи отримували загальноприйняте для конкретної нозологічної форми патогеніческое лікування-аскорбінову кислоту по 0,3 х 3 рази на день протягом місяця; судинні препарати (нікотинова кислота або компламин по 0.05 х 3 рази на день протягом місяця); вітамін Е ( 100 мг.) по 1 капсулі 2 рази на день протягом місяця; у випадках вираженого дерматосклероза у вогнищах-фонофорез лідазу або ронідази 8-10 сеансів. Важливою ланкою в комплексній терапії було призначення імуномодуляторів. При ізольованих шкірних ураженнях хворі основної групи отримували частіше тимоген, при поєднаних ураженнях (енцефалопатія) - циклоферон, Біолан.

На тлі комплексної терапії у хворих вогнищевою склеродермією зникала запальна облямівка по периферії вогнищ, зменшувався дерматосклероз, з'являлася гіперпігментація шкіри. У хворих з атрофодерміей в області гіперпігментірованних зливних плям розвивалася біла атрофія шкіри, "западіння" вогнищ. Чи не відзначали значних візуальних змін в осередках при анетодерміі і хронічному атрофічному акродерматіте.

У хворих ХМЕ до кінця лікування вогнище дозволявся повністю і лише у поодиноких пацієнтів зберігалася пігментація на місці еритеми.

Таким чином, проведені дослідження виявили дерматологічні особливості пізніх шкірних уражень ІКБ в Північно-Західному регіоні, закономірності реагування імунної системи у хворих з переважним ураженням шкіри на пізній стадії борреліозной інфекції. Крім того встановлено, що НРІФ з борреліозним антигеном є інформативним доказом борреліозной природи вивчених дерматозів і контролем ефективності лікування. Додатковими методами діагностики пізніх шкірних уражень ІКБ може служити РТМЛ з борреліозним антигеном і метод фарбування сріблом біоптатів шкіри.

ВИСНОВКИ:

1. Пізні шкірні ураження при іксодовий кліщовий бореліоз в Північно-Західному регіоні Росії характеризуються вираженим клінічним поліморфізмом, виявляючись у вигляді різних форм Морфея, атрофодерміі Пазіні-Пьеріні, анетодерміі, хронічного атрофічного акродерматіта. Дерматологічний статус у цих хворих відрізняється дисемінований характером поразок, наявністю в одних і тих же пацієнтів вогнищ на різних стадіях розвитку, з різним ступенем вираженості дерматосклероза і атрофії. У 5 хворих спостерігали поєднання вогнищевою склеродермії з атрофодерміей, у 2 хворих - анетодерміі з лімфоцітомой шкіри.

2. Борреліозная природа захворювання (за результатами НРІФ з борреліозним антигеном) доведена у 60% хворих вогнищевою склеродермією, у 100% - атрофодерміей Пазіні-Пьеріні, у 100% - анетодерміей, у 100% - хронічним атрофічним акродерматітом, при цьому у частини хворих виявляються астено-вегетативний синдром (31,9%), ураження опорно-рухового апарату (12,5%), нервової системи (12,5%), серця (5,6%).

3. За допомогою методу сріблення біоптатів шкіри Боррель виявляються у 50% хворих з вогнищевою склеродермією, у 60% - атрофодерміей, у 75%-анетодерміей.

4. Додатковим тестом докази борреліозной етіології пізніх шкірних уражень ІКБ може служити реакція гальмування міграції лейкоцитів (РТМЛ) з борреліозним антигеном, специфічна сенсибілізація лімфоцитів визначається у більшості хворих з позитивними результатами НРІФ.

5. Ефективними етіотропні засоби при ізольованих шкірних ураженнях ІКБ виявилися - пеніцилін, доксициклін та ретарпен; при поєднаних ураженнях - препарати фторхінолонового ряду (Цифран);

6. Комплексна терапії дерматозів борреліозной етіології повинна включати загальноприйняте для конкретної нозологічної форми патогенетичне лікування та імуномодулюючі засоби (тимоген, циклоферон, Біолан);

7. З метою оцінки ефективності лікування та попередження рецидивів захворювання пацієнти з дерматозами борреліозной етіології потребують після лікування в динамічному клініко - серологічної спостереженні протягом року.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для доказу борреліозной природи вогнищевою склеродермії, атрофодерміі Пазіні-Пьеріні, анетодерміі, з метою контролю ефективності етіопатогенетичної лікування та попередження рецидивів захворювання необхідно використовувати НРІФ, РТМЛ з борреліозним антигеном.

2. З метою виключення ураження інших органів і систем хворі з пізніми шкірними проявами ІКБ повинні бути оглянуті інфекціоністом, за свідченнями - невропатологом, терапевтом.

3. При ізольованому ураженні шкіри ІКБ в якості антибіотика необхідно застосовувати пеніцилін, доксициклін або ретарпен протягом 14-21 днів, при одночасному ураженні - Цифран (Ципринол) 0,5 х 4 рази на добу, протягом 14-21 днів. Поряд з етіотропної терапією слід використовувати адекватні па?? огенетіческіе засоби: імуномодулятори, судинні препарати, вітаміни А, Е, С.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. До питання про серологічної діагностиці хвороби Лайма// Тези доповідей підсумкової конференції військово-наукового товариства слухачів академії. - С-Пб., 1992, С.4. (у співавт.: Бєляєв С.Б., Кравченко П.Б.).

2. Про виявлення специфічних антитіл до збудника хвороби Лайма у хворих на хронічний атрофічним акродерматітом// Тези доповідей підсумкової конференції військово-наукового товариства слухачів академії. - С-Пб., 1993, С.5. (у співавт.: Бєляєв С.Б., Кравченко П.Б.).

3. Про роль Боррель в етіології вогнищевою склеродермії// Тези доповідей підсумкової конференції військово-наукового товариства слухачів академії. - С-Пб., 1994, С.6-7. (у співавт.: Кравченко П.Б., Завьялова О.К.).

4. Порівняльна оцінка двох методів визначення спонтанної інфікованості іксодових кліщів збудниками хвороби Лайма// Тези доповідей підсумкової конференції військово-наукового товариства слухачів академії .- С-Пб., 1995, С.5.

5. Склеродермія і борреліозная інфекція// Тези доповідей підсумкової конференції військово-наукового товариства слухачів академії. - С-Пб., 1996, С.7. (у співавт.: Корнілов Ю.М.).

           6. Спектр шкірних уражень при Лайм-бореліоз в Північно-Західному регіоні Росії// Тез. докл. міжнародної наукової конф. "Вірусні, риккетсіозних та бактеріальні інфекції, що переносяться кліщами". - Іркутськ, Б.І. - 1996. - С.132. (у співавт.: Домасева Т.В., Козлов С.С., Белугіна О.Є.).

         7. Клініка і діагностика дерматозів борреліозной природи, їхнє ставлення до хвороби Лайма.// Тез.докл. 7-го Всеросійського з'їзду дерматовенерологів .- Казань, "Медицина" .- 1996. - С.36. (у співавт.: Домасева Т.В., Козлов С.С., Шаршембіев Д.О., Корнілов Ю.В., Гаврюченков Д.В.).

         8. Результати НРІФ з борреліозним антигеном при лімфомах шкіри// Тези доповідей підсумкової конференції військово-наукового товариства слухачів академії. С-Пб., 1997, С.9.

          9. Матеріали по вивченню дерматозів борреліозной природи// Журнал дерматовенерології і косметології - 1997. - № 2. - С.28-31. (у співавт.: Домасева Т.В., Козлов С.С., Самців А.В., Поляков І.А., Белугіна О.Є.).

        10. Dermatological features of Lyme borreliosis in Nord West region of Russia.// 4th European congress of chemotherapy infectious diseases, May 23-25, 1996 Athens, Greece/Abstracts. - N218. - P.115. (Yu.: T. V. Domaseva, S. S. Kozlov, D. V. Kazakov).

         11. До питання про діагностику і лікування дерматозів борреліозной природи// Тез. докл. 32-й науч .- практич конференції дерматовенерологів акушер-гінекологів та урологів. - СПб, Б.І.. - 1997. - С.26. (у співавт.: Домасева Т.В., Козлов С.С.).

          12. Рівень сироваткових імуноглобулінів у хворих з шкіряними проявами Лайм-бореліоз// Актуальні питання медичної паразитології V всерос. науч. конференція/Тези доповідей. - СПб, Б. І., 1998. - С.180. (у співавт.: Пасхіна М.Н., Козлов С.С., Домасева Т.В.).