Загальна аерокріотерапія хворих на бронхіальну астму

Вступ

Сучасне уявлення про бронхіальній астмі, відбите в міжнародних нормативних документах, трактує це захворювання як хронічне запалення алергічне, що приводить до формування повністю або частково оборотної обструкції бронхів.

Бронхіальна астма в структурі загальної захворюваності входить до числа провідних за кількістю днів непрацездатності і причин інвалідності. Вона завдає значної економічний збиток, пов'язаний з тимчасовою і стійкою втратою працездатності найактивнішої частини населення. При цьому в розвинених країнах світу прогнозується збільшення смертності від БА в недалекому майбутньому.

Бронхіальна обструкція при БА характеризується мінливістю по своїй виразності і часто є оборотної або спонтанно, або під впливом лікування. У хворих БА розрізняють оборотний і необоротний компоненти бронхообструктивного синдрому. Оборотний компонент обструкції бронхів визначає можливості лікувального впливу і включає в себе бронхоспазм, який домінує у хворих на бронхіальну астму, запальний набряк слизової бронхів і обтурацію дихальних шляхів слизом внаслідок гіпер-і діскрініі з розвитком місцевих і загальних імунних зрушень, виявляються при різних формах астми різними варіантами сенсибілізації. Незворотний компонент обструкції розвивається у хворих на БА тяжкого ступеня важкості і визначається наявністю структурних змін стінок бронхів і експіраторного колапсу дрібних дихальних шляхів внаслідок розвивається емфіземи.

Сучасні схеми лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів практично завжди включають різні види інгаляційної терапії протизапальними і бронхолітичних засобами. У міжнародних нормативних документах з лікування БА основну увагу приділено саме інгаляційного застосування лікарських коштів. Разом з тим його ефективність визначається особливостями клінічної картини захворювання, методом генерації аерозолю, правильністю дихального маневру і іншими причинами.

Незважаючи на успіхи медикаментозної терапії, проблема ліквідації запалення і бронхіальної обструкції у хворих БА сьогодні в багатьох випадках залишається невирішеною. У зв'язку з цим актуальним пошук немедикаментозних методів лікування, що володіють протизапальною, бронхолітичних та імуномодулюючу лікувальними ефектами і здатних поліпшити протягом БА. Одним з таких методів є загальна аерокріотерапія (ОАКТ) - короткочасний вплив на шкірні покриви пацієнта газовим середовищем, температура якої становить від мінус 120 до мінус 170 ° С. Метою цієї процедури є охолодження шкірних покривів пацієнта у поєднанні з мінімальним розповсюдженням переохолодження в глибину тіла.

В умовах природно-конвективного теплообміну між тілом пацієнта та охолоджуючої газовим середовищем, значення температури однозначно визначає інтенсивність відведення теплоти. Правильний підбір температури газу і тривалості впливу визначають ефективність і безпеку процедури. У цих умовах найбільш ефективні процедури з температурою газу від - 160 до -- 130 ° С. Подальше зниження температури газу невиправдано через зменшення безпечної експозиції, підвищеного ризику легких обморожень поверхні тіла і наростання виділення вільної енергії. Підвищення тем-температуру до - 120 ° С і більше призводить до якісних змін характеру взаємодії пацієнта (об'єкта охолодження) і охолоджуючої середовища - процедура набуває виражений гіпотермічну характер. У цих умовах досягнення лікувального ефекту вимагає збільшення тривалості впливу, що підвищує ймовірність переохолодження пацієнта і визначає його дискомфорт від охолодження поверхні шкіри. Процедури при температурі газу нижче - 160 ° С (екстремальна кріотерапія) також супроводжуються значним дискомфортом і можуть викликати у пацієнтів холодового стрес. Загальна кріотерапія в діапазоні температур від - 160 до - 130 ° С за відчуттями і теп-лопотерям аналогічна дії води з температурою 10-14 ° С і справедливо може бути верифікована як низькотемпературна газова гіпотермія. З іншого боку, призначення процедур мінімальної тривалості різко знижує лікувальний результат процедури, так як ефективний вплив холод робить у другій фазі процедури. Виходячи з цього, найбільш ефективні процедури тривалістю більше 30 с.

При загальному впливі холоду у хворих настає короткочасний реактивний спазм поверхневих судин з наступною постреактівной гіперемією і компенсаторним підвищенням температури шкірних покривів протягом 1,5 годин. Після процедури у хворих відбувається стійке гальмування імунної відповіді, зменшується інфільтрація тканин, поряд з активацією проліферації і репаративної регенерації. У осіб з імунними дефектами на тлі зменшення клінічних ознак запалення сповільнюється диференціювання Т-лімфоцитів і руйнуються імуноглобуліни G і M, знижується швидкість реакції гальмування лейкоцитів і збільшується швидкість їх міграції. Реактивні зміни судинного тонусу сприяють посиленню скоротливої здатності міокарда, зниженню артеріального тиску, підвищення кровонаповнення органів і тканин, а також підвищенню синтезу і виділення тропний гормонів (р-ендорфін, АКТГ) і посилення метаболізму. У результаті курсу процедур у хворих БА посилюється функція зовнішнього дихання, відновлюється нормальна структура сну.

Виражена синдромних-патогенетична спрямованість методу загальної аерокріотерапія дозволяє припустити її високу ефективність у лікуванні хворих на бронхіальну астмою.

Показання та протипоказання до застосування методу загальної аерокріотерапія

Процедури ОАКТ показані хворим:

бронхіальної астмою інфекційно-алергічної та змішаної форм,

хворим БА з сопуствующімі захворюваннями:

неспецифічним ревматоїдний поліартрит,

аутоімунним тиреоїдитом,

опіками, захворюваннями та травмами суглобів, зв'язок і сухожиль,

неспецифічним виразковий коліт,

системної червоний вовчак,

системними захворюваннями сполучної тканини,

шкірними захворюваннями алергічного генезу.

Процедури ОАКТ протипоказані хворим з:

захворюваннями периферичних судин (хвороба Рейно, облітеруючий ендартеріїт, варикозна хвороба),

гіперчутливістю до холодового фактору.

Матеріально-технічне забезпечення методу загальної аерокріотерапія

Для проведення процедур ОАКТ використовують комплекс аерокріотерапевтіческій для гіпотермічну стимуляції і тренування системи терморегуляції КАЕКТ-01 "КРІОН" (реєстраційне посвідчення МОЗ РФ № 29/06101299/4972-03 від 20 лютого 2003 р, сертифікат відповідності № РОСС RU. ME 01. В02508, № 6282083) виробництва Науково-виробничого підприємства "КРІОН" (Санкт-Петербург).

Опис методу загальної аерокріотерапія

Процедури загальної ОАКТ проводять у спеціально обладнаному приміщенні-кабінеті ОАКТ -- що має виділений відсік-роздягальню і процедурний кабінет. Роздягальня повинна бути обладнана шафами для зберігання одягу та білизни пацієнтів, табуретами, підсобним інвентарем. У процедурному кабінеті площею не менше 12 м2 розміщують ОАКТ комплекс, що складається з кріогенної установки і процедурної камери, а також процедурну кушетку для попереднього огляду пацієнтів, стіл процедурної медичної сестри, місце для розміщення технічного персоналу, що обслуговує криогенний комплекс, шафка з набором медикаментів для надання невідкладної медичної допомоги.

Під час процедури пацієнт розміщується в теплоізольованої процедурної камері, яка виконана за принципом відкритого терапевтичного контуру (не закрита зверху). Це забезпечує можливість дихання пацієнта зовнішнім повітрям, в зв'язку з тим, що потік криогенного газу спадний. Процедурна камера забезпечена щільно зачиняє стулкою (дверима) для входу і виходу пацієнтів. Для евакуації криогенного газу кабінет ОАКТ обладнують припливно-витяжної вентиляцією. Перед кабінетом ОАКТ обладнують кімнату-рекреацію для очікування і відпочинку пацієнтів після процедури.

Температура повітря в кабіні пацієнта при проведенні процедури становить від мінус 130 до мінус 160 ° С. Час досягнення робочого режиму в кабіні складає 30 с. Дозування процедур проводять по температурі повітря в камері. Тривалість проводяться щоденно процедур становить 30 зі збільшенням на 30 с через одну процедуру східчасто до 3 хв; курс - 8-10 процедур.

Процедури ОАКТ як правило не супроводжуються побічними ефектами. До їхнього числа не слід відносити різке почервоніння шкіри, яке розвивається у деяких пацієнтів в різні терміни після процедури і є яскравим проявом фізіологічної гіперемії. У ряді випадків відзначено розвиток короткочасної холодового кропив'янки.

Методика проведення процедур

1. Процедури ОАКТ проводить середній медичний працівник.

2. Перед процедурою пацієнту рекомендують попередній відпочинок протягом 10-20 хв для адаптації до умов приміщення, нормалізації функції шкірних (потових) залоз (підвищена вологість шкірних покривів є несприятливим фоновим чинником для проведення процедури ОАКТ у зв'язку з підвищенням теплоємності і теплопровідності поверхневого шару шкіри).

3. Середній медичний працівник проводить огляд, вимірювання артеріального тиску, контроль пульсу та інструктаж пацієнтів, роз'яснює порядок проведення процедури і правила поведінки в кабінеті ОАКТ.

4. Пацієнт заходить в процедурну камеру голим, в нижній білизні (верхній одяг має високу теплоємність і може значно пролонгувати ефекти охолодження, провокувати розвиток застудних захворювань).

5. На стопи і кисті пацієнта необхідно надіти шкарпетки (бахіли) і рукавиці з щільного матеріалу, щоб уникнути холодової травми.

6. Під час процедури середній медичний працівник підтримує вербальний контакт з пацієнтом з метою контролю його самопочуття і своєчасного запобігання епізодів асфіксії, які можуть виникнути при надлишку азоту у вдихуваному повітрі.

7. Процедури проводять при щільно закритій стулці процедурної камери.

8. Після розміщення пацієнта (голова повинна бути вище за рівень камери) в неї подають криогенний газ.

9. Медсестра контролює параметри призначеної лікарем процедури.

10. Після закінчення процедури медсестра припиняє подачу криогенного газу в камеру і плавно відкриває двері.

11. Пацієнт обережно виходить з камери, знімає бахіли і рукавиці і переходить в роздягальню.

12. Після процедури пацієнт не поспішаючи одягається і відпочиває в роздягальні протягом 10 хв.

Ефективність використання методу

Для визначення ефективності ОАКТ обстежено 89 хворих на бронхіальну астму середнього ступеня тяжкості у фазі нестійкої ремісії. Методом рандомізації хворі БА були розділені на групи спостереження (65 хворих), які отримували в комплексі лікування курс ОАКТ і групу порівняння (24 хворих), які отримували традиційне медикаментозне лікування. Вплив холодом проводили в кріокамері, де з допомогою парів рідкого азоту досягали зниження температури повітря до -120-130 ° С. Тривалість першої процедури становила 30 с. У наступних процедурах здійснювали збільшення тривалості процедури на 30 с, доводячи до 180 с, яку підтримували до кінця курсу.

В результаті курсу ОАКТ у більшості хворих БА припинився кашель, харкотиння до кінця лікування була відсутня у 34 (52%) хворих на бронхіальну астму, а у решти знижувалася її в'язкість і поліпшувався відділення, зменшилися або припинилися сухі хрипи в легенів. Загальна сума балів оцінки клінічного статусу хворих БА групи спостереження знизилася з 13,4 ± 0,4 до 4,2 ± 0,9 (р <0,01), групи порівняння - з 11,5 ± 0,5 до 6,1 ± 0,8 балів (р <0,01).

За динаміці інструментальних показників було виявлено кілька типів реакцій хворих БА на ОАКТ: 1). Поступовий приріст швидкісних показників до кінця курсу лікування (47 хворих, 72%); 2). Збільшення показників до 3-4-й процедурі з подальшим поступовим зниженням до вихідних (14 пацієнтів, 22%); 3). Відсутність динаміки ФВД до кінця курсу лікування (4 пацієнти, 6 %).

В процесі курсу ОАКТ значимо збільшилися швидкісні показники ФЗД. У хворих БА першої групи спостерігали приріст показників петлі "потік-об'єм": ЖЕЛ - З 87 ± 1,4 до 95 ± 2,3, OФB1 - з 76 ± 2,8 до 83,1 ± 1,6 (р <0,05), ПОС - з 74 ± 1,6 до 86 ± 3,6, МОС25 - з 53 +1,7 до 57 ± 2,9 (р <0,05), МОС50 - з 45 +3,8 до 52 ± 2,1 (р <0,05), МОС75 - з 43 ± 3,2 до 45 ± 2,7 (р <0,05), СОС25-75-з 46 ± 2,7 до 47 ± 2,5 (% від належного значення).

У хворих БА другої групи в результаті курсу ОАКТ приріст основних швидкісних і об'ємних показників кривої "потік-об'єм" до 5-й процедурі був менш виражений: ЖЕЛ збільшувалася з 81 ± 2,8 до 86 ± 1,4, OФB1 - з 53 ± 1,2 до 57 ± 3,2 (р <0,05), ПОС - з 53 ± 3,9 до 58 ± 3,2 (р <0,05), МОС25-с 41 ± 1,5 до 44 ± 0,9 (р <0,05), МОС50 - з 36 ± 1,4 до 41 ± 1,2 (р <0,05), МОС75 - з 29 ± 1,3 до 34 ± 2,0 (р <0,05), СОС25-75-з 36 ± 2,6 до 43 ± 1,9 (р <0,05) (% від належного значення) (р <0,05). У хворих БА групи порівняння показники ФЗД покращилися в ще меншою мірою.

Під дією ОАКТ у 31 хворих БА з позитивною бронхолітичну пробій (63% від хворих даної групи) виявлено значуще зниження приросту швидкісних показників петлі "потік-об'єм" на інгаляцію сальбутамолу, що свідчить про зменшення бронхоспазму та гіперреоактівності бронхів під впливом курсу ОАКТ. Виявлено сильний кореляційний зв'язок (r = 0,64, р <0,05) між реакцією на сальбутамол і приростом швидкісних та об'ємних показників петлі "потік-об'єм" за курс лікування.

Через 15 хв після процедури ОАКТ виявлено приріст ПСВ у хворих БА першої групи на 13 ± З, 1%, а у пацієнтів БА другої групи (після 5-й процедури) - на 8 ± 4%. Виявлено негативна кореляція між динамікою частоти дихання і вираженістю приросту ПСВ (г =- 0,65, р <0,05), що свідчить про переважно рефлекторному вплив ОАКТ на механізми регуляції дихання.

Під дією ОАКТ значимо (р <0,05) зменшилася кількість пацієнтів з перевагою симпатичних впливів і зросла з 58 до 74% (р <0,01) число хворих БА з нормотоніей. У процесі курсу ОАКТ відбулася корекція вегетативного тонусу і до кінця курсу лікування у осіб з початковим переважанням парасимпатичної іннервації переходу до сімпатйкотоніі не спостерігали. Після курсу лікування у хворих БА групи порівняння переходу ваготонії в симпатіях-котон НЕ сталося, що підтверджує вегетокоррігірующій ефект ОАКТ.

В результаті курсу ОАКТ кількість еозинофілів в мокроті у 37 (57%) хворих БА зменшилося з 2 ± 0,4 до 1,4 ± 0,2 балів (р <0,05), а лейкоцитів - з 2,1 ± 0,3 до 1,5 ± 0,3 балів (р <0,05).

Для оцінки імуннокоррігірующего дії ОАКТ були виконані дослідження імунологічних показників у 40 хворих БА (середній вік 26,7 ± 1,5 років) до і після курсу процедур. Отримані результати дослідження порівнювали з аналогічними показниками імунітету 20 практично здорових осіб (середній вік 20,5 ± 0,5 років), які добровільно погодилися пройти курс ОАКТ. Вихідні показники імунітету у хворих БА достовірно відрізнялися від вихідних показників у здорових осіб. Так, у хворих БА було більше CD4 + і менше CD8 + і CD25 +, ніж аналогічних популяцій Т - лімфоцитів у здорових осіб. Відзначено, що здатність лімфоцитів периферичної крові продукувати ІЛ-2 у хворих БА була значно нижче, ніж у здорових.

Після курсу ОАКТ розподіл лімфоцитів зазначених субпопуляцій не змінювалося, а також не було виявлено стійкого підвищення продукції лімфоцитарного ІЛ-2 ні в здорових осіб, ні у хворих БА, хоча на початку курсу ОАКТ було зареєстровано деякий збільшення секреції цього цитокіну в обох групах. На відміну від здорових, у хворих БА відзначене деяке наростання спонтанного рівня ІЛ-4. Однак підвищення продукції цього цитокіну парадоксальним чином асоціювалося з зниженням рівня ІЛ-4 в сироватці крові. Причиною цієї невідповідності, по всій видимості, було те, що основним джерелом сироваткового ІЛ-4 є не лімфоцити периферичної крові, а Т-хелпери й гладкі клітини, розташовані в тканинах і залучені в алергічне запалення. Зі зменшенням активності запалення знижувалася і продукція ІЛ-4 клітинами, що знаходяться в тканинах, що й обумовлено зниження рівня сироваткового ІЛ-4.

ОАКТ надавала виражену дію на реакції природного імунітету, які досліджували шляхом визначення природної цитотоксичності лімфоцитів (активність НК-?? льоток) і бактерицидної активності фагоцитуючих клітин (НСТ-тест). І у здорових і у хворих БА відзначено достовірне підвищення активності НК-клітин до рівнів, які дозволяють ефективно здійснювати захист від внутрішньоклітинних інфекційних агентів, а також руйнувати що з'явилися дефектні клітини. Аналогічним чином в обох групах підвищилася і спонтанна бактерицидна активність лейкоцитів, що визначає ранні події в протиінфекційних реакціях. Тим не менш, ми не спостерігали у хворих БА істотних змін загальної бактерицидної активності лейкоцитів (стимульований НСТ-тест), можливо, через порушення гранулоцітопоеза, що спостерігається у хворих БА.

Проведеними дослідженнями встановлено, що ОАКТ у відновлювальному лікуванні хворих на бронхіальну астму надають виражене вплив на основні ланки патогенетичних механізмів запального процесу, бронхообструк-тивного синдрому, порушення дренажної функції бронхів, імуннопатологіче-ського синдрому. Отримані при дослідженні дані дозволяють вважати, що ОАКТ сприяє поліпшенню бронхіальної прохідності у хворих БА за допомогою протизапальної дії і значущого підвищення природної резистентності. Найбільш ефективна ОАКТ у хворих з інфекційно-алергічної формою БА.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://medicinform.net/