Надзвичайні ситуації і психогенні розлади *
За останнім часом надзвичайні ситуації, як це не парадоксально звучить, все в більшій мірі стають фактом нашого повсякденного життя. Прістіхійних лиха, катастрофи та інших екстремальних впливах часто розвиваються масові психогенні розлади, що вносять дезорганізацію в общійход рятувальних і відновлювальних робіт.
Психопатологічні розлади в екстремальних сітуаціяхімеют багато спільного з країнами, що розвиваються в звичайних умовах. Однак є і суттєві відмінності. По-перше, внаслідок безлічі псіхотравмірующіхфакторов розлади одномоментно виникають у великої кількості людей. По-друге, їх клінічна картина не носить строго індивідуального, як звичайно, характеру, а зводиться до досить типовим проявам. Особливістю є і те, що потерпілий змушений продовжувати активну боротьбу з последствіямістіхійного лиха (катастрофи), щоб вижити самому і захистити близьких.
"Нові" діагностичні (термінологічні) оцінки психічних розладів, пов'язаних з надзвичайними ситуаціями, що ввійшли в практику в другій половині ХХ ст.
Посттравматичні стресові розлади (ПТСР):
"вєтнамська"
"афганський"
"чеченський" та інші

СИНДРОМУ
Радіаційна фобія (РФ) Бойове стомлення (БО) Соціально-стресові розлади (РСР)
Диференційоване розгляд клінічних форм і варіантів розладів, їх відмежування від широкого кола неврозоподібних і псіхопатоподобнихсостояній вимагають кваліфікованого спостереження, аналізу, оцінки динаміки стану хворих, параклінічних досліджень і т.д. Це можливо тільки висловах лікувального закладу за наявності лікаря-психіатра, а в разі необхідності - і інших фахівців. Зрозуміло, що в надзвичайній сітуацііспеціаліста-психіатра на місці може і не бути.
Необхідна експрес-діагностика, що дозволяє решітьнеотложние питання (залишити потерпілого на місці або евакуювати, які зробити медичні призначення) і оцінити прогноз. Чим ближче постраждалий кспеціалізірованному лікувального закладу, тим більше можливостей для уточнення початкового діагнозу і внесення до нього додаткових клініческіхобоснованій. Досвід показує, що в переважній більшості випадків лікар вже на початковому етапі медичної сортування осіб з психогенними расстройствамідостаточно оперативно і правильно вирішує принципові питання евакуації, прогнозу і необхідності купірує терапії, виділяючи як непатологіческіе (фізіологічні) невротичні феномени (реакції на стрес, адаптаційні реакції), так і невротіческіереакціі, стану і реактивні психози (див. таблицю).
Найбільш часто психогенні розлади виникають при жізнеопасних ситуаціях, що характеризуються катастрофічною внезапностью.Поведеніе людини при цьому багато в чому визначається страхом, який до визначених меж може вважатися фізіологічно нормальним і пріспособітельнополезним. По суті, напругу і страх виникають при кожній усвідомлюваною людиною катастрофи. "Безстрашних" психічно нормальних людей вобщепрінятом розумінні цих слів не буває. Вся справа - в часі, необхідному для подолання розгубленості, прийняття раціонального рішення і началадействій. У підготовленого до екстремальної ситуації людини цей часовий проміжок значно менше; у повністю непідготовленого сохраняющаясярастерянность визначає тривалий бездіяльність, метушливість і є найважливішим показником ризику розвитку психогенного розлади.
Таблиця. Психічні розлади, що спостерігаються при жізнеопасних ситуаціях під час і після стихійних лих і катастроф
Реакції і психогенні розлади
Клінічні особливості
Реактивні психози:
гострі
Гострі афективно-шокові реакції, сутінкові стану свідомості з руховим збудженням або рухової загальмованістю
затяжні
Депресивні, параноїдні, псевдодементние синдроми, істеричні та інші психози
Непатологіческіе (фізіологічні) реакції
Щодо короткочасне і безпосередньо пов'язане з психогенної ситуацією перевага емоційної напруженості, психомоторних, психовегетативних, гіпотимічних проявів, збереження критичної оцінки того, що відбувається і здатності до цілеспрямованої діяльності
Психогенні патологічні реакції
Невротичний рівень розладів - гостро виникли астенічний, депресивний, істеричний та інші синдроми, зниження критичної оцінки того, що відбувається і можливостей цілеспрямованої діяльності
Психогенні розлади (стану) невротичного рівня
Стабілізовані і ускладнюються невротичні розлади-неврастенія (невроз виснаження, астенічний невроз), істеричний невроз, невроз нав'язливих станів, депресивний невроз, у ряді випадків втрата критичного розуміння того, що відбувається і можливостей цілеспрямованої діяльності
Ось як описує свій стан в екстремальних умовах, пов'язаних з аварією на енергоблоці, спеціаліст-атомник: "У момент нажатіякнопкі АЗ-5 (аварійний захист) лякаюче спалахнула яскрава підсвітка покажчиків. Навіть у найдосвідченіших і холоднокровних операторів в такі секунди сжімаетсясердце ... Мені знайоме почуття, переживають операторами в перший момент аварії. Неодноразово бував в їхній шкурі, коли працював на експлуатації атомних станцій. Вперше мить - оніміння в грудях, все обрушується лавиною, обдає холодною хвилею мимовільного страху перш за все через те, що захоплений зненацька і спочатку незнае , що робити, поки стрілки самописців і приладів розбігаються в різні боки, а твої очі - слідом за ними, коли неясні ще причина ізакономерность аварійного режиму, коли одночасно (знову ж таки мимоволі) здається десь у глибині, третім планом, про відповідальність і последствіяхслучівшегося. Але вже в наступну мить наступають незвичайна ясність голови і холоднокровність ..."< br /> У непідготовлених людей, несподівано потрапили в жізнеопасную ситуацію, страх деколи супроводжується зміненим станом свідомості. Наіболеечасто розвивається оглушення, що виражається в неповному осмислення того, що відбувається, скруті його сприйняття, нечіткість (при глибоких ступенях-неадекватності) жізнеспасающіх дій.
Спеціальні дослідження, що проводилися з 2-го дняСпітакского землетрусу у Вірменії в грудні 1988 р., виявили більш ніж у 70% обстежених психогенні розлади різної вираженості і тривалості - отпродолжавшіхся кілька хвилин до тривалих і стійких.
Безпосередньо після гострого впливу, коли появляютсяпрізнакі небезпеки, виникають розгубленість, нерозуміння того, що відбувається. За цим коротким періодом при простої реакції страху помірно повишаетсяактівность, рухи стають чіткими, економічними, збільшується м'язова сила, що сприяє переміщення багатьох людей в безпечне місце. Нарушеніяречі обмежуються прискоренням її темпу, запінаніем, голос стає голосним, дзвінким, мобілізуються воля, увага, ідеаторний процеси. Мнестіческіенарушенія представлені зниженням фіксації навколишнього, нечіткими спогадами про те, що відбувається навколо. Проте в повному обсязі запам'ятовуються власні действіяі переживання. Характерно зміна уявлення про час: течія його сповільнюється, тривалість гострого періоду представляється збільшеною в несколькораз.
При складних реакціях страху в першу чергу відзначаються більш виражені рухові розлади. Поряд з псіхіческімірасстройствамі нерідкі нудота, запаморочення, прискорене сечовипускання, ознобоподобний тремор, непритомність, у вагітних жінок - викидні. Воспріятіепространства змінюється: спотворюються відстань між предметами, їхні розміри і форма. У ряді спостережень навколишнє представляється "нереальним", причому цей стан затягується на кілька годин після впливу. Тривало можуть зберігатися і кінестетичний ілюзії (відчуття коливань землі, польоту, плавання і т.д.).
Зазвичай подібні переживання розвиваються при землетрусах, урагани. Наприклад, після смерчу багато постраждалих відзначають действіенепонятной сили, яка їх "як ніби тягне в яму", вони "чинять опір цьому", хапаються руками за різні предмети, намагаючись утриматися на місці. Один постраждалий розповів, що в нього було відчуття, ніби він пливе по повітрю, здійснюючи при цьому такі ж двіженіярукамі, як при плаванні.
При простої та складної реакціях страху свідомість звужена, хоча вбольшінстве випадків зберігаються доступність для зовнішніх впливів, вибірковість поведінки, можливість самостійно виходити іззатруднітельного положення. Особливе місце займають стану паніки. Індивідуальні панічні реакції зводяться до афективно-шоковим. При развітіііх одночасно у кількох людей можливий ефект взаємовпливу, що приводить до масових індукованим емоційних розладів, які супроводжуються "твариною" страхом. Індуктори паніки - панікери, люди, що володіють виразними рухами, гіпнотизуючий силою криків, помилковою впевненістю всвоіх діях. Стаючи лідерами натовпу в надзвичайних обставинах, вони можуть створити загальний безлад, швидко паралізуючий цілий колектив.
Запобігають паніку попереднє навчання дій у критичних ситуаціях, правдива і повна інформація під час і на всіх етапахразвітія надзвичайних подій, спеціальна підготовка активних лідерів, здатних в критичний момент очолити розгублених, направити їх действіяна самопорятунку і порятунок інших постраждалих.
У розвитку екстремальної ситуації визначається 3 періоду, кожному з яких властиві певні психогенні порушення (див. схему).
Перший - гострий - період триває від початку воздействіядо організації рятувальних робіт (хвилини, години). У цей час спостерігаються переважно психогенні реакції психотического і непсихотичними рівня, серед яких особливе місце займають психічні розлади у одержали травми і поранення. Лікарю доводиться проводити кваліфіцірованнийдіфференціально-діагностичний аналіз, щоб виявити причинно-наслідковий зв'язок психічних порушень як безпосередньо з психогенними, так і з полученниміповрежденіямі (черепно-мозкова травма, інтоксикація внаслідок опіку та ін).
Спеціально слід зазначити особливості початку развітіяжізнеопасной ситуації при розтягнутому в часі першому періоді. Небезпека в цей час може не мати ознак, що дозволяють сприймати її як загрозливу (як, наприклад, при аварії на Чорнобильській АЕС). Усвідомлення загрози життю, здоров'ю виникає лише в результаті офіційної та неофіційної (чутки) інформації від різних джерел. Тому й психогенні реакції розвиваються поступово, із залученням все нових груп населення. Преобладаютнепатологіческіе невротичні прояви, а також реакції невротичного рівня, що визначаються тривогою, що з'явилася слідом за усвідомленням небезпеки; питома вага психотичних форм зазвичай незначний. Лише в поодиноких випадках виявляються реактивні психози з тривожно-депресивними ідепрессівно-параноїдний розладами і загострюються вже наявні психічні захворювання.
Після завершення гострого періоду деякі потерпілі відчувають короткочасне полегшення, підйом настрою, беруть активну участь вспасательних роботах, часом багатослівно, багаторазово повторюючись, розповідають про свої переживання. Ця фаза ейфорії триває від декількох хвилин донесколькіх годин. Як правило, вона змінюється млявістю, байдужістю, ідеаторній загальмованістю, труднощами при осмисленні типові запитання, виконанні навіть простих завдань. На цьому тлі спостерігаються епізоди психоемоційного напруження з перевагою тривоги. У ряді случаевпострадавшіе справляють враження відчужений, занурених у себе, часто і глибоко зітхають, наголошується брадіфазія. Ретроспективний аналіз показує, чтовнутренніе переживання у цих людей нерідко зв'язуються з містично-релігійними уявленнями. Іншим варіантом розвитку тревожногосостоянія в цей період може бути "тривога з активністю", що проявляється руховим неспокоєм, метушливістю, нетерплячість, багатомовність, прагненням до великої кількості контактів з оточуючими. Експресивні руху трохи демонстративно, перебільшення. Епізоди псіхоемоціональногонапряженія швидко змінюються млявістю, апатією; відбувається уявна "переробка" того, що сталося, усвідомлення утрат, робляться попиткіадаптіроваться до нових умов життя.
На тлі вегетативних дисфункцій нерідко обостряютсяпсіхосоматіческіе захворювання, щодо компенсовані до екстремального події, з'являються стійкі психосоматичні порушення. Найбільш часто етобивает у людей похилого віку, а також за наявності резидуальних явищ органічного захворювання ЦНС запального, травматичного, судинного генезу.
У другому періоді (розгортання рятувальних робіт) починається "нормальна" життя в есктремальних умовах. В цей времядля формування станів дезадаптації і психічних розладів значно більшого значення набувають особливості особистості потерпілих, а такжеосознаніе ними не тільки збереження в ряді випадків жізнеопасной ситуації, а й нових стресових впливів (втрата рідних, роз'єднання сімей, втрата дому, майна). Важливий елемент пролонгованої стресу - очікування повторних впливів, розбіжність з результатами рятувальних робіт, необходімостьідентіфікаціі загиблих родичів і т. д. психоемоційний напруга, характерне для початку другого періоду, змінюється до його кінця, як правило, підвищеною втомою і "демобілізацією" з астенодепрессівнимі проявами.
У третьому періоді, що починається для потерпілих після їх евакуації в безпечні райони, у багатьох відбувається складна емоційна ікогнітівная переробка ситуації, своєрідна "калькуляція" утрат. Набувають актуальність і психогенно-травматичні фактори, пов'язані сізмененіем життєвого стереотипу, що сприяють формуванню відносно стійких психогенних розладів. Поряд з зберігаються неспеціфіческіміневротіческімі реакціями і станами починають переважати тривалі і розвиваються патохарактерологіческіе зміни, посттравматичні ісоціально-стресові розлади. Соматогенні психічні порушення при цьому можуть носити різноманітний "підгострий" характер, спостерігаються як "соматизація" багатьох невротичних розладів, так і до певної мерепротівоположние цьому процесу "невротизація" і "псіхопатізація". Останні пов'язані з усвідомленням травматичних пошкоджень і соматичних захворювань, а також з реальними труднощами життя.
Кожна зі згаданих станів має свої особливості, що визначають методико-організаційну та лікувальну тактику. Особливої вніманіязаслужівают реактивні психози, що виникають у перший період жізнеопасной ситуації. Вони характеризуються вираженими порушеннями псіхіческойдеятельності, позбавляють людину (або групу людей) можливості адекватно сприймати те, що відбувається, на тривалий час порушують трудо-і работоспособность.Развіваются також вегетативні і соматичні порушення - з боку серцево-судинної, ендокринної та дихальної систем, шлунково-кішечноготракта і т . д., в ряді випадків виражені настільки різко, що стають провідними в хворобливих проявах. Реактивні психози, як правило, розвиваються гостро, під впливом сукупності надзвичайних несприятливих факторів. Прийнято вважати, що їм сприяють перевтома, загальна астенізація, порушення режімасна, харчування, попередня фізична і психічна травматизація (наприклад, легкі травми тіла і голови, заклопотаність долею рідних і близьких, і т. п.). Фугоформние реакції короткочасні - до декількох годин, ступорозние більш тривалі - до 15 - 20 діб. Повне одужання відзначається практично у всехслучаях. Ці стани, типові для жізнеопасних ситуацій, щодо механізмів виникнення трактуються як примітивні реакції на загрозу для життя.
Психогенні сутінкові розлади свідомості характеризуються звуженням обсягу свідомості, переважно автоматіческіміформамі поведінки, руховим занепокоєнням (рідше - загальмованістю), іноді - уривчастихта галюцинаторно і маячними переживаннями. Зазвичай онінепродолжітельни (у 40% всіх хворих завершуються протягом доби). Як правило, у всіх перенесли психогенні сутінкові розлади відзначається полноевосстановленіе здоров'я та адаптованої діяльності.
Затяжні реактивні психози формуються медленнееострих, зазвичай протягом кількох діб. Частіше зустрічається депресивна їх форма. За симптоматиці це - досить типові депресивні стани сізвестной тріадою клінічних проявів (зниження настрою, рухова загальмованість, уповільнення мислення). Хворі поглинені ситуацією, все іхпережіванія визначаються нею. Зазвичай спостерігаються погіршення апетиту, схуднення, поганий сон, запори, тахікардія, сухість слизових оболонок, у жінок-припинення менструацій. Виражені прояви депресій без активного лікування нерідко затягуються на 2 - 3 міс. Остаточний прогноз у більшості случаевотносітельно сприятливий.
Психогенний параноїд зазвичай розвивається повільно, втеченіе декількох днів, і, як правило, має затяжний характер. Серед клінічних проявів на першому місці стоять афективні порушення: тривога, страх, депресія. На їх фоні звичайно формуються стійкі маячні ідеї відносини і переслідування. Відзначається тісний зв'язок афективних розладів і вираженностібредових переживань.
Псевдодементная форма, як і решта затяжні психози, формується протягом декількох днів, хоча нерідко відзначаються іслучаі гострого розвитку. Психотичні явища зберігаються протягом місяця і більше, стан хворих характеризується нарочито грубими демонстраціямінарушенія інтелекту (неможливість назвати вік, дату, перелічити факти анамнезу, імена рідних, провести елементарний рахунок та ін.) Поведінка носітхарактер придуркуватих: неадекватна міміка, витягування губ "хоботком", сюсюкаючих мова і т. д. Особливо виразно псевдодеменціяпроявляется при прохання зробити найпростіші арифметичні операції (додавання, віднімання, множення). Помилки при цьому настільки жахливі, що складиваетсявпечатленіе, ніби хворий навмисне дає невірні відповіді.
Особливе значення має можливість розвитку псіхогенійодновременно з іншими ураженнями - травмами, пораненнями, опіками, які в таких випадках можуть протікати більш важко. Кожна травма головногомозга чревата можливостями легкого розвитку психогенних, невротичних реакцій і фіксації хворобливих симптомів. Неускладненому плині травм залежить оттактікі лікаря-спеціаліста, що забезпечує "психічну асептику".
Найбільші труднощі виникають при організації первоймедіцінской і долікарської допомоги потерпілим. Першочергове завдання - виявити осіб з гострим психомоторним збудженням, забезпечити безпеку їх іокружающіх, ліквідувати обстановку розгубленості, виключити можливість виникнення масових панічних реакцій. Спокійні, впевнені действіяоказивающіх допомогу мають особливо велике "заспокійливу" значення для людей з субшоковимі (субаффектівнимі) психогенними реакціями.
Постраждалих з психогенними негативно реагують на заходи утиску, до яких слід вдаватися тільки у випадках крайньої необхідності (агресивна поведінка, виражене збудження, прагнення до самоушкодження). Обмежити заходи утруднення можна шляхом внутрішньом'язового введення одного ізмедікаментозних засобів, що знімають збудження: аминазина, галоперидолу, тізерцин, феназепаму, діазепаму. Порушення усуває лікарська суміш ізаміназіна, димедролу і сульфату магнію в різних комбінаціях та дозах (комплексне використання дозволяє знизити деякі побічні действіяпрепаратов і посилити купируются ефект). Слід враховувати, що аміназін має виражені общеуспокаівающімі властивості, однак він знижує артеріальний тиск іпредрасполагает до ортостатичної реакцій. Димедрол потенціює нейроплегіческое дію аминазина і зменшує його гіпотензивні свойства.Сульфат магнію поряд з седативними володіє дегідратаційних властивостями, що особливо важливо при закритій травмі головного мозку. При ступорозном состояніівнутрівенно вводять 10% розчин хлориду кальцію (10 - 30 мл), внутрішньом'язово - нейролептичні засоби або транквілізатори, а в ряді випадків використовують ірауш-наркоз. При тривожно-депресивних розладах призначають амітріптілін або схожі з ним за дією седативні засоби, при загальмованою депресії-меліпрамін або інші антидепресанти-активатори.

Після зняття гострого стану в другому і третьому періодах розвитку сітуацііпо завершення надзвичайної події необхідно використовувати комплекс різних психотерапевтичних методів, медикаментозних засобів ісоціально-реабілітаційних програм. Вони є не тільки необхідними лікувальними заходами при конкретних психічних розладах, а й служатпрофілактіческой основою посттравматичних стресових розладів.