Стратегія і тактика лікування епілепсії змінювалася протягом XX століття. Зроблений раніше наміаналіз (В. А. Карлов, 1977-1999) динаміки лікування показав, що зміни в стратегії стосувалися насамперед пріоритету мети.
У перші три-чотири десятиліття пріоритетом впливу терапевтичної стратегії епілепсії був припадок, який і був цельюлеченія.
У 50-60-ті роки з появою великого арсеналу психотропних препаратів з'явилася можливість впливу і на психічні зміни, і, такімобразом, пріоритетом став вплив на обидві основні складові захворювання - напади та психіку. Пріоритетом і метою лікування стала хвороба.
В останні десятиліття становище змінилося корінним чином: пріоритетом стає сам хворий, а метою лікування - якість егожізні.
Такий динаміці відповідає й історична трансформація тактики лікування. У 20-30-і роки в розпорядженні практикуючого лікаря фактіческібил лише один фенобарбітал, відповідно до чого використовувалася монотерапевтіческая тактика. Однак вже до кінця цього періоду і особливо В40-50-і роки арсенал антиепілептичних препаратів (АЕП) збагатився рядом нових засобів: сукцінімід (суксілеп), майсолін (гексамідин), в Росії - бензонал. Іето докорінно змінило тактику лікування: перевагу стали віддавати політерапіі (полипрагмазии), тобто поєднанню кількох препаратів. Зокрема, у нашій країні увійшли до повсюдну практику комбінації різних АЕП. Досить згадати таблетки Карманова, пігулки Андрєєва, суміш Серейского та ін
На чому грунтувалася подібна тактика? Звичайно ж, на представленні про аддитивності терапевтичної дії різних АЕП і возможностівследствіе цього зниження доз кожного з них. Йшов час, з'явилися нові АЕП, головні з яких - карбамазепін, вальпроату, ламотриджин, і стало ясно, чтотактіка полипрагмазии себе виправдовує лише в одиничних випадках і то, як правило, при поєднанні двох препаратів. Це пов'язано з тим, що, по-перше, підсумовуються, головним чином, токсичні, а не терапевтичні ефекти і, по-друге, всі класичні АЕП, крім вальпроатів, мають ензіміндуцірующімісвойствамі відносно ферментів печінки (головним чином, цитохрому 450). Внаслідок цього відбувається взаємна індукція метаболізмапрепаратов, їх терапевтичні концентрації в сироватці крові знижуються і при цьому досить значно.
При обстеженні 50 хворих, направлених до нас з приводу некурабельності і знаходилися на політерапіі 3 препаратами і більше, установленогромний розкид їх концентрацій в крові. При цьому в жодному випадку ні один препарат не досягав терапевтичного рівня!
В даний час кількість нових АЕП зростає лавиноподібно, а тактика змінилася радикально, вона сформульована нами як "монотерапія-розумна політерапія". Дуже важливо, що при виборі лікарського засобу необхідно враховувати не тільки тип припадку і форму епілепсії, але і спектр можливих негатівнихвліяній препарату на хворого, причому не тільки токсичних і алергічних, але й потенційну здатність провокувати припадки іншого виду.
Практично всі класичні АЕП при впливі на напади одного типу можуть викликати напади іншого типу: сукцінімідисудорожние, фенітоїн (дифенін) і карбамазепін - абсанси і міоклонії, ламотриджин - міоклонії.
Ми сформулювали таку вимогу до АЕП: широта дії - мішень. Це означає, що препарат повинен бути потенційно ефективний при любихтіпах епілептичних припадків і формах епілепсії, тобто за типом нападів і формою епілепсії він не повинен мати протипоказань і в той же час долженіметь свою мішень, тобто тип припадку і форму епілепсії, при яких його ефективність надзвичайно важлива. Такими препаратами на сьогоднішній деньявляются тільки вальпроату, найкращим з яких вважається Депакин, що має дюрантную форму (Депакин-хроно).
За нашими даними, дієвість Депакин-хроно при генералізовані судомні напади і абсансах перевищує 90%, а при сложнихпарціальних нападах (симптоматична і Криптогенні епілепсія) досягає 75%.
З 1986 р. ми вивчаємо епілепсію за корелятами абсансах в ЕЕГ (хворі з абсанс формами захворювання, або з генералізованими судорожними нападами). Однак у ході досліджень були виявлені кореляти абсансах вЕЕГ і при парціальний епілепсії. На першому етапі крім звичайних клініко-ЕЕГ зіставлень був застосований метод зорових викликаних потенціалів. Він позволілвиявіть в 12% випадків асиметрію і асинхронність компонентів ЗВП у хворих з ідіопатичною епілепсією при наявності в ЕЕГ типовою абсанс актівності.Корреляти абсансах зареєстровані також у 5% хворих з скроневою епілепсією. Це обгрунтувало припущення про можливість походження абсансах ізмедіобазальних скронево-лобових вогнищ з моментальної генералізацією епілептичної активності.
На другому етапі, зокрема, було вивчено 40 хворих з корелятами абсансах в ЕЕГ, у тому числі 11 з парціальний епілепсією. Застосовані: спектральний аналіз ЕЕГ, амплітудне картування, метод дипольний локалізації джерела епілептичної активності, метод електромагнітної томографії нізкогоразрешенія. При цьому вдалося підтвердити локалізацію епілептичного фокуса в медіальних відділах лобових часток.
Накопичений нами 15-річний досвід лікування хворих з парціальний епілепсію та корелятами абсансах в ЕЕГ показав, що основним фактором, що визначає вибір АЕП у таких хворих, є абсанс активність, на що ми вказували ще в 1990 р. Практично у всіх подібних випадках карбамазепіноказался неефективний, а успіх досягався застосуванням Депакин і лише в поодиноких випадках - комбінацією обох препаратів.
Наступний аспект застосування Депакин - катаменіальная епілепсія.
Вивчено 49 хворих. Проведено моніторинг рівня половихгормонов та їх рилізинг-факторів (естрадіол, прогестерон, тестостерон, ЛГ, ФСГ), а також АЕП (карбамазепін, вальпроат) у середині фолікулярної, лютеїнової фазменструального циклу (МЦ). Дослідження проводили за принципом "випадок-контроль". При прийомі як карбамазепіну, так і вальпроату виявлениоднонаправленние зміни гормонального профілю: достовірне зниження естрадіолу в фолікулярну фазу МЦ у порівнянні з контролем. Однак болеевираженние відхилення були у хворих, що отримували карбамазепін.
Що стосується АЕП, то среднетерапевтіческіе концентрації всиворотке крові досягали у карбамазепіну при дозах близько 10 мг/кг на добу, а у Депакин при дозах близько 15 мг/кг на добу. При цьому у карбамазепіну в лютеіновуюфазу концентрація достовірно знижувалася в порівнянні з фолікулярною, у той час як концентрація Депакин не залежала від фаз МЦ, що є преімуществомпрепарата.
Ще один з аспектів вивчення ефективності Депакин - вагітність.
Перш за все слід зазначити, що Депакин є єдиним з використовуваних в Росії АЕП, що не володіє ферментіндуцірующімісвойствамі і, таким чином, не впливає на метаболізм оральних контрацептивів (ОК). Отже, він не підвищує ризик вагітності у осіб, які використовують ОК.
Нами встановлено, що вагітність не супроводжується падінням концентрації Депакин в сироватці крові, більш того, концентрація може дажеповишаться на 25%. Тому у вагітних можна знижувати (звичайно, під контролем моніторування концентрацій у сироватці крові). При цьому, як відомо, Депакин на відміну від інших АЕП майже не міститься в материнському молоці і не знижує вміст вітаміну К.
Всі АЕП володіють певним ризиком розвитку у плода мальформацій, у Депакин, зокрема, високий ризик порушення закритіякаудального відділу нервової трубки. За даними літератури, ризик найбільш високий (до 2%) при значних дозах препарату полипрагмазии, особливо пріналічіі подібної патології у батьків.
Ми спостерігали 14 вагітних, які отримували Депакин в відемонотерапіі в добовій дозі 1000 мг, або в комбінації з карбамазепіном в дозах відповідно 900-1500 мг/добу і 600-800 мг на добу. У всіх випадках до (пріпланірованіі вагітності) або в її дебюті батькам майбутньої матері була призначена рентгенографія попереково-крижового відділу хребта, і spinabifida була виключена.
Проводили моніторинг рівня АЕП і показників фетоплацентарного комплексу (естріолу, a-фетопротеїн).
Виявлено тенденція до підвищення рівня a-фетопротеїну в крові, проте в жодному випадку не було відмічено патології вагітності іліродов, так само як і мальформацій у плоду.
Отримані нами дані обгрунтовують розширення спектрапрімененія Депакин при епілепсії.