Клініка гострого горя
Основні положення цієї роботи полягають в наступному:
1. Гостре горе-це певний синдром з психологічної і соматичної симптоматикою.
2. Цей синдром може виникати відразу ж після кризи, він може бути відстроченим, може явно не проявлятися або, навпаки, проявлятися в надмірно підкресленому вигляді.
3. Замість типового синдрому можуть спостерігатися спотворені картини, кожна з яких представляє який-небудь особливий аспект синдрому горя.
4. Ці спотворені картини відповідними методами можуть бути трансформовані в нормальну реакцію горя, що супроводжується роздільною здатністю.
Ми спостерігали 101 пацієнта, серед яких були (1) невротики, що втратили родича у період лікування, (2) родственнікіпаціентов, які померли в клініці, (3) жертви стихійного лиха (лісової пожежі), що втратили близьких, (4) родичі військовослужбовців. .(...)
Симптоматологія нормального горя
Картина гострого горя дуже схожа у різних людей. Загальним для всіх є такий синдром: періодичні напади фізіческогостраданія, що тривають від двадцяти хвилин до однієї години, спазми в горлі, напади задухи з прискореним диханням, постійна потреба зітхнути, відчуття порожнечі животі, втрата м'язової сили та інтенсивне суб'єктивне страждання, що описується як напруга або душевна біль. Хворі незабаром помічають, чтоочередной напад настає раніше, ніж звичайно, якщо їх хтось відвідує, якщо їм нагадують про померлого або висловлюють співчуття. У них спостерігається стремленіелюбой ціною позбутися синдрому, тому вони відмовляються від контактів, які можуть прискорити черговий напад, і намагаються уникнути любихнапомінаній про померлого.
Найбільш виражені риси:
1. постійні зітхання; це порушення дихання особливо помітно, коли хворий говорить про своє горе,
2. загальні для всіх хворих скарги на втрату сили і виснаження: «майже неможливо піднятися по сходах», «все, що я піднімаю, здається таким важким», «від найменших зусиллі я відчуваю повне знемога »...,
3. відсутність апетиту.
Спостерігаються деякі зміни свідомості. Спільним є легке відчуття нереальності, відчуття збільшення емоціональнойдістанціі, що відокремлює пацієнта від інших людей (іноді вони виглядають примарно або здаються маленькими), і сильне поглинання чином померлого. Одномупаціенту здавалося, що він бачить загиблу дочку, яка кличе його з телефонної будки. Він був такий захоплений цією сценою, що перестав помічати навколишнє, особливо ж на нього подіяла та ясність і виразність, з якою він почув своє ім'я. (...) Деяких пацієнтів дуже турбують подібні проявленіяіх реакції горя: їм здається, що вони починають сходити з розуму.
Багатьох пацієнтів охоплює почуття провини. Людина, яку спіткала втрата, намагається відшукати в подіях, предшествовавшіхсмерті, докази того, що він не зробив для померлого того, що міг. Він звинувачує себе в неуважність і перебільшує значення своїх малейшіхоплошностей. (...)< br /> Крім того, у людини, що втратив близького, часто спостерігається втрата теплоти у стосунках з іншими людьми, тенденціяразговарівать з ними з роздратуванням і злістю, бажання, щоб його взагалі не турбували, причому все це зберігається, незважаючи на посилені старання друзів іродних підтримати з ним дружні відносини.
Ці почуття ворожості, дивні та незрозумілі для самих пацієнтів, які дуже турбують їх і беруться за прізнакінаступающего божевілля. Пацієнти намагаються стримати свою ворожість, і в результаті у них часто виробляється штучна, натягнута манера спілкування.
Помітні змін зазнає також повсякденна діяльність людини, що переживає важку втрату. Ці зміни полягають не взадержке дій або мови, навпаки, у мові з'являється квапливість, особливо коли розмова стосується померлого. Пацієнт непосидючі, здійснюють бесцельниедвіженія, постійно шукають собі якесь заняття, і в той же час - болісно нездатні починати і підтримувати організовану діяльність. Вседелается без інтересу. Хворий чіпляється за коло повсякденних справ, проте вони виконуються їм не автоматично, як завжди, а із зусиллям, як якби каждаяоперація перетворювалася на особливе завдання. Він дивується тому, наскільки виявляється всі ці самі звичайні справи були зв'язані для нього з померлим іпотерялі тепер свій сенс. Особливо це стосується навичок спілкування (прийом друзів, вміння підтримати бесіду, участь у спільних підприємствах), утратакоторих веде до великої залежності скорботного від людини, яка стимулює його до активності. (...)
Ці п'ять ознак - (1) фізичне страждання, (2) поглинання чином померлого, (3) вина, (4) ворожі реакції та (5) втрата моделей поведінки - представляються патогноміческімі для горя. Можна, втім, вказати ще на шестуюхарактерістіку, що виявляється у пацієнтів, що знаходяться на межі патологічного реагування, яка не впадає в очі, як попередні, нотем не менш достатньо виражена, щоб пофарбувати всю картину в цілому. Вона полягає в появі у пацієнтів рис померлого, особливо симптомів його последнегозаболеванія або манери його поведінки в момент трагедії. Син виявляє, що хода в нього стала, як у померлого батька. Він дивиться в дзеркало, і йому здається, що він виглядає точно так само, як померлий. Інтереси хворого можуть зміститися у бік останньої діяльності померлого, і в результаті він може присвятити себяделу, нічого спільного не має з його попередніми заняттями. Наприклад, вдова страхового агента після смерті чоловіка почала пропонувати багатьом страховимкомпаніям свої послуги. Систематичне спостереження за цими пацієнтами показує, що описана вище хвороблива поглиненості чином умершеготрансформіруется у них в захопленому симптомами і особистісними рисами втраченого людини, тепер локалізованими в результаті ідентифікації в їх собственнихтелах і справах.
Хід нормальних реакцій горя
Тривалість реакції горя, очевидно, визначається тим, наскільки успішно індивід здійснює роботу горя, а іменновиходіт з станів крайньої залежності від померлого, знову пристосовується до навколишнього, в якому втраченого особи більше немає, і формує новиеотношенія. Одне з найбільших перешкод у цій роботі полягає в тому, що багато пацієнтів намагаються уникнути сильного страждання, пов'язаного з пережіваніемгоря, і ухилитися від вираження емоцій, необхідного для цього переживання. Жертви лісової пожежі під час перших бесід з психіатром були дуже напружені, вони не могли розслабити закріпачені м'язи обличчя, боячись, що інакше вони «просто не витримають». Пацієнти повинні прийняти необхідність переживання горя, і толькотогда вони будуть здатні змиритися з болем тяжкої втрати. Іноді вони проявляють вороже ставлення до психіатра, не бажаючи нічого чути про померлого і довольногрубо обриваючи питання. (...) Але в остаточному підсумку вони вирішуються взяти процес горя і віддаються спогадами про померлого. Після цього спостерігається швидке спаднапряженія, зустрічі з психіатром перетворюються в досить жваві бесіди, в яких образ померлого ідеалізується і відбувається переоцінка опасенійотносітельно майбутнього пристосування.
Хворобливі реакції горя
Хворобливі реакції горя є спотвореннями нормального горя. Трансформуючись у нормальні реакції, вони знаходять своеразрешеніе.
а) Відстрочка реакції. (...) Якщо важка втрата застає людини під час решеніякакіх-то дуже важливих проблем або якщо це необхідно для моральної підтримки інших, він може майже або зовсім необнаружіть свого горя протягом тижня ідаже значно довше.
Іноді ця відстрочка може тривати роки, про що свідчать випадки, коли пацієнтів, які нещодавно перенесли важку втрату, охоплює горі про людей, які померли багато років тому. 38-річна жінка, у якої тільки що померла мати і яка дуже хворобливо відреагувала на цю втрату, як виявилося, лише незначною мірою була зосереджена на смерті матері, вона була поглинена болісними фантазіями, пов'язаними зі смертю її брата, який трагічно загинув двадцять років тому . (...)
б) Спотворені реакції. Відстрочені реакції можуть початися після некоторогоінтервала, під час якого не відзначається ніякого аномального поведінки або страждання, але в якому розвиваються певні зміни поведінки пацієнта, зазвичай не настільки серйозні, щоб служити приводом для звернення до психіатра. Ці зміни можуть розглядатися як поверхневі прояви неразрешівшейсяреакціі горя. Можна виділити наступні види таких змін: (1) підвищена активність без почуття втрати, а скоріше з відчуттям гарного самочувствіяі смаку до життя; вживаються пацієнтом діяльність носить експансивний і авантюрний характер, наближаючись за виглядом до занять, яким свого времяпосвящал себе померлий; (2 ) поява у пацієнта симптомів захворювання останнього померлого. Я зобов'язаний д-ру Ч. Джойсу, що повідомив мені про пацієнта, у якого через два тиждень після смерті батька, що пішла від хвороби серця, були виявлені зміни кардіограми, що спостерігалися протягом трьох тижнів.
Від такого роду формування симптомів «за допомогою ідентифікації», які можуть розглядатися як результат істеріческойконверсіі, необхідно відрізняти інший тип розладів, безсумнівно представляють (3) цілком певне захворювання, а іменноряд психосоматичних станів, до яких відносяться в першу чергу виразкові коліти, ревматичні артрити і астма .(...) Лікування колітів, наприклад, заметноулучшалось після того, як реакція горя отримала свій дозвіл у ході психіатричного впливу. (4) Зміни у відносинах до друзів іродственнікам; пацієнт роздратований, не бажає, щоб його турбували, уникає колишнього спілкування, побоюється, що може викликати ворожість своіхдрузей своїм критичним ставленням і втратою інтересу до них, розвивається соціальна ізоляція, і пацієнтові, щоб відновити свої соціальні відносини, потрібна серйозна підтримка.
Хоча ворожість пацієнта поширюється на всі відносини, може також мати місце (5) особливо яростнаявраждебность проти певних осіб; часто вона направляється на лікаря, який запекло звинувачується у зневажливе ставлення до своімобязанностям. (...) Такі пацієнти, незважаючи на те що вони багато говорять про свої підозри і різко висловлюють свої почуття, на відміну від параноіднихсуб'ектов, майже ніколи не вживають ніяких дій проти обвинувачених.
(6) Багато пацієнтів, усвідомлюючи, що розвинулась у них після втрати близької чувствовраждебності абсолютно безглуздо і дуже псує їх характер, посилено борються проти цього почуття й приховують його наскільки можливо. У деяких ізніх, які зуміли приховати ворожість, почуття стають як би «задерев'янілих», а поведінку - формальним, що нагадує картину шизофренії.
Наведемо один з типових самозвітів: «... Я виконую всі мої соціальні функції, але це схоже на гру: реально це мене незатрагівает. Я не здатна випробувати ніякого теплого почуття. Якщо б у мене і були які-небудь почуття, то це була б злість на всіх ». Реакція етойпаціенткі на терапію характеризувалася зростаючою ворожістю по відношенню до лікаря. Її обличчя нагадувало маску, вона рухалася, як робот, без всякойемоціональной виразності.
(7) З цією картиною тісно пов'язана подальша втрата форм соціальної актівності.Паціент не може зважитися на якусь діяльність, пристрасно прагнучи до активності, він так і не розпочне нічого робити, якщо хто-небудь не підстьобне.
Втрачена рішучість і ініціатива. Для пацієнта доступна тільки спільна діяльність, один він діяти не може. Ніщо, як йому здається, не обіцяє нагороди, робляться тільки звичайні повсякденні справи, причому шаблонно і буквально по кроках, кожен з яких вимагає від паціентабольшіх зусиль і позбавлений для нього якого б то не було інтересу.
(8) Зустрічається також картина, коли пацієнт є активним, однак більшість егодействій завдає шкоди її власним економічним і соціальним станом. Такі пацієнти з недоречною щедрістю роздаровують своеімущество, легко пускаються в необдумані фінансові авантюри, здійснюють серію дурниць і виявляються в результаті без родини, друзів, соціального статусу іліденег. Це розтягнуте самонаказаніе не пов'язано, здається, з усвідомленням будь-якого особливого почуття провини.
(9) Це врешті-решт призводить до такої реакції горя, яка приймає форму ажітірованнойдепрессіі з напругою, збудженням, безсонням, з почуттям малоцінності, жорсткими самозвинувачень і явною потребою в покаранні. Такіепаціенти можуть скоювати спроби самогубства. Але навіть якщо вони не суіцідоопасни, їм може бути притаманне сильне прагнення до болезненнимпережіваніям, і тому вони зазвичай воліють електрошокові терапію інших видів лікування. (...)
У 28-річної жінки, чий 20-місячний син випадково задихнулася, розвинулося состояніеострой ажитована депресії з самозвинувачень, нездатністю чого б то не було радіти, з почуттям безнадії, сильною ворожістю проти чоловіка иего батьків, а також проти психіатра. Вона наполягала на електрошокової лікуванні і звернулася в підсумку до іншого лікаря. Їй стало набагато краще послекурса електрошокової терапії, і вона відчула ослаблення свого почуття провини.
Прогноз
Наші спостереження показують, що у відомих межах тип і гострота реакції горя можуть бути передбачені. У пацієнтів, схилах до нав'язливим станів або раніше страждали від депресії, найімовірніше, розвинеться ажитована депресія. Гострою реакції слід чекати уматері, що втратила маленької дитини. Велике значення для протікання реакції горя має інтенсивність спілкування з померлим перед смертю. Причому таке общеніене обов'язково має грунтуватися на прихильності; смерть людини, який викликав сильну ворожість, особливо ворожість, не знаходила собі виходавследствіе його положення або вимог лояльності, може викликати гостру реакцію горя, в якій ворожі імпульси найбільш помітні. Нерідко, есліумірает чоловік, що грав ключову роль в деякій соціальній системі, його смерть веде до дезінтеграції цієї системи і до різких змін в житті ісоціальном положенні її членів. У цих випадках пристосування являє собою дуже важке завдання. Всі ці фактори здаються нам більш важливими, чемналічіе у пацієнта схильності до невротичних реагування. Так, найбільш явні форми хворобливої ідентифікації були виявлені в осіб, які не схильні кневротіческім реакцій.
Лікування
Спеціальна психіатрична допомога при гострому горе може запобігти як серйозні порушення соціального пріспособленіяпаціента, так і можливе захворювання. Сутність завдання психіатра полягає в тому, щоб розділити з пацієнтом роботу горя, а саме допомогти йому позбутися отзавісімості від померлого і знайти нові моделі винагороджує взаємодії. Надзвичайно важливо помічати не тільки надмірні реакції людини на постігшееего нещастя, але і слабкі реакції, щоб запобігти можливим відстрочені реакції, які, будучи непомітними спочатку, можуть проявитися совершеннонеожіданно і виявитися руйнівними.
Втратило близького надає підтримку церкви. (...) Хоча вона і допомагає незліченну числа скорботних, сам по собі внутреннійкомфорт, що досягається при цьому, не сприяє здійсненню пацієнтом роботи горя. Людина повинна прийняти біль втрати. Він повинен переглянути своівзаімоотношенія з померлим і визнати зміни своїх власних емоційних реакцій. Його страх зійти з розуму, його страх перед несподіваними змінами своіхчувств, особливо різко збільшену почуття ворожості, - все це має бути перероблено. Він повинен знайти прийнятну форму свого подальшого відносини кумершему. Він повинен висловити своє почуття провини і повинен знайти навколо себе людей, з яких він міг би брати приклад у своїй поведінці. На досягнення етіхцелей потрібно 8-10 бесід.
Особливі методи потрібні у випадках, коли найбільш помітною рисою реакції горя є ворожість. Вона може бути направленапротів психіатра, і пацієнт, відчуваючи провину за свою ворожість, буде уникати подальших бесід з психіатром. Тоді необхідно, щоб яке-небудь офіціальноеліцо або священик, або, якщо їх немає, член сім'ї переконав пацієнта продовжити зустрічі з психіатром. (...) Гостро ажитована депресивна реакція можетсделать марними будь-які спроби психотерапевтичного лікування і в той же час добре піддатися лікуванню електрошоком.
Передбачають реакції горя
Ми досліджували в першу чергу реакції на смерть близького. Однак реакції горя - це також один з видів реакцій на розлуку .(...) Спочатку ми були здивовані, виявивши справжнісінькі реакції горя у пацієнтів, що перенесли не смерть близького, а лише розлуку з ним, пов'язану, наприклад, із закликом сина, брата або батька в армію. (...) Загальна картина, що виникає при цьому, до цих пір не розглядалася як певний синдром. Миназвалі його синдромом передбачають горя. Одна пацієнтка була так зосереджена на тому, як вона буде переживати смерть сина, якщо його вб'ють, чтопрошла через всі стадії горя - депресію, поглиненої чином сина, перебір всіх форм смерті, яка могла збагнути його, передбачення всіх способовпріспособленія, які виявилися б необхідними в разі смерті. Хоча такого роду реакції можуть добре захистити людину від удару несподіваного ізвестіяо смерті, вони можуть стати перешкодою відновленню відносин з повернулися людиною. Нам відомо кілька випадків, коли солдати, і вони повернулися сфронта, скаржилися, що дружини більше їх не люблять і вимагають негайного розлучення. У такій ситуації передбачають робота горя, очевидно, проробляється так ефективно, що жінка внутрішньо звільняється від чоловіка. Це дуже важливо знати, щоб, прийнявши профілактичні заходи, уникнути багатьох сімейних негараздів.