родові ТРАВМА

Під час родів нерідко відмічаються розриви промежіні, вульви, вапно і шийки матки. При патологічних родах інколи виникають гематоми, ушкодження зчленування тазу, сечостатеві і кишково-вагінальні фістулі. Під час родів може статися найнебезпечніше ускладнення - розрив матки.

розриву ПРОМЕЖІНІ, вульви І вагіни

У періоді зганяння відбувається значне розтягнення вагіни, вульви і промежіні. . У зв'язку з цим нерідко спостерігається ушкодження зазначених відділів родових шляхів, особливо промежіні. Розриви промежіні належать до найчастіших видів акушерської патології, вони бувають в середньому у 10% породіль.

розриви промежіні. Виникненню розривів промежіні сприяють такі обставини: 1) втрата еластичності (ригідність) тканин у старих первісток, рубці після попередніх родів, висока промежіна: 2) прорізування головки несприятливим розміром, що спостерігається при розгінальніх передле-жаннях, надмірно великій головці; 3) оперативні роди (накладання щипців та ін.); 4) вузький таз, особливо плоскорахітічній (швидке прорізування) та інфантільній таз (вузький донний кут); 5) неправильне ведення родів: передчасне розгинання і швидке прорізування головки.

Ушкодження промежіні настає НЕ раптово, йому звичайно передують зміни, які вказують на розрив, що готується.

У зв'язку з наростаючим тиском головки промежіна куполоподібне віпінається, стає ціанотічною і набрякло. Надалі шкіра промежіні блідне, стає блискучою, на ній дрібнененькі з'являються тріщини. Вказані зміни (випинання промежіні, ціаноз, набряк, побіління) є ознаками загрожуючи розриву промежіні.

При загрожуючи розриві промежіні роблять серединний розріз промежіні -- перінеотомію. Гладенькі краї різаної рани загоюються після накладання швів краще, ніж нерівні краї рваної рани.

Розрізняють три ступені розриву промежіні.

Розрив першого ступеня. Порушується задня спайка (невелика ділянка шкіри промежіні і стінки вагіни); м'язи промежіні лишаються непошкодженою.

Розрив іншого ступеня. Порушуються шкіра промежіні, стінка вагіни і м'язи промежіні, крім зовнішнього сфінктера прямої кишки.

Розрив третього ступеня. Крім вказаних вище тканин, розривається і зовнішній сфінктер прямої кишки, а іноді і стінка прямої кишки.

До рідкого виду травм належить центральний розрив промежіні. Він характеризується тим, що ушкоджується центр промежіні при збереженні цілості задньої спайки. Плід ' народжується не через статеву щілину, а через отвір, який утворився в центрі промежіні.

Вже згадувалось, що розриви м'яких частин родових шляхів, в тому числі й промежіні, становлять небезпеку щодо проникнення інфекції. Крім того, навіть незначні розриви промежіні в дальшому сприяють опущену і віпадінню статевих органів. При розриві третього ступеня виникає нетримання газів і калу. Всякий розрив промежіні повинен бути зашити.

зашивання розривів промежіні

Накладання швів на промежіну проводиться безпосередньо після народження посліду. Чим триваліший строк від моменту розриву до накладання швів, тим більша небезпека інфікування рани. До народження посліду зашіваті її не рекомендується, бо невідомо, як пройде післяродовій період (не виключається необхідність введення руки в матку).

зашивання промежіні проводять при додержанні всіх правил асептики; підготовку операційного поля і рук оператора здійснюють за правилами, прийнятими для акушерських операцій. При розриві першого і другого ступеня шви накладають під анестезією новокаїном, при розриві третього ступеня - під ефірним наркозом. Акушерці, яка самостійно працює, дозволяється зашіваті розриви першого і другого ступеня; розрив третього ступеня зашіває тільки лікар.

Під час накладання швів породілля лежить так, щоб ділянка таза була на краю стола, ногі зігнуті в колінних і тазоклубовіх суглобах, притягнуті до живота і розсунуті. Перед накладанням швів досліджують рану промежіні за допомогою дзеркал і странно вивчають характер ушкодження. Якщо акушерка працює сама, вона лівою рукою відкриває рану, а правою рукою висушує рану і накладає шви. Для кращого орієнтування накладають один кетгутовій шов на верхній кут рани на стінці вагіни, кінці нитки беруть затискач і відтягають вгору. Після цього накладають два затискачі на краї рани, в ділянці переходу слизової вагіни в шкіру промежіні; з допомогою шва і двох затискачів рану розкривають, висушуються тампонами, вивчають характер розриву. Зрізають розміжчені обірвані ділянки країв рани.

При розриві першого ступеня спочатку накладають кетгутові шви на слизову вагіни, а потім шовкові - на шкіру промежіні. Шви накладають на відстані 1 см один від одного. Голку проводять під усією ранового поверхнею. В противному разі залишаться щілини, де буде скупчуватісь кров, що перешкоджатиме загоюванню. При зав'язуванні краї рани повинні щільно прілягаті один до одного.

При розриві промежіні другого ступеня порядок накладання швів такий. Спочатку також накладають шов на верхній кут рани,. потім кількома заглиблення кетгутовімі швами з'єднують розірвані м'язи промежіні (ці шви не повинні захоплювати ні шкіри, ні слизової). Після цього накладають кетгутові шви на слизову оболонку вагіни до задньої спайки. Кінці лігатур зрізують, крім шва, накладеного на спайку. Останній шов підтягають вгору, що створює зручність при зашіванні шкіри промежіні. На шкіру промежіні накладають шовкові шви, кінці яких зрізають (можна накласти металеві дужки). Зашита рану змазують настойкою йоду.

При розриві третього ступеня спочатку зашиваються порушену стінку прямої кишки, потім відшукують кінці розірваного сфінктера, які розійшлися, і з'єднують їх швами. Після цього шви накладають в тому ж порядку, як при розриві промежіні іншого ступеня.

післяопераційний догляд при розрива промежіні зводиться до тримання в чистоті поверхні швів. На рану накладають стерильну марльову закладку, яку змінюють через 3-4 години (допускається догляд за швами без застосування закладок). При туалеті породіллі ділянку швів НЕ обмівають, її тільки обережно обсушують стерильним тампоном. Після сечовипускання і дефекації проводять додатковий туалет зовнішніх статевих органів і обсушування ділянки шва.

При розриві третього ступеня, крім того, дають t-rae Оріі simplicis по 8-10 крапель двічі на день до шостого дня, що б затримати спорожнення. На шостий день призначають касторовий олію, можна поставити олійну клізму.

Дієта: солодкий чай, Киселі, бульйон та інші легкозасвоювані страви.

Шовкові шви з шкіри промежіні знімають на 5-6-у добу. Вставати породіллі дозволяють наступного дня після зняття швів.

розриву в ділянці клітора і статевих губ нерідко супроводяться значною кровотечею; розрив печерістого тіла клітора може спри-пчініті велику втрату крові. Всі розриви зашиваються; при накладанні швів в ділянці клітора в уретру вводять металічний катетер, щоб випадково не захопити її в шов.

розриви вагіни. Розриви вагіни виникають при недостатній розтяжності її стінок, інфантілізмі, оперативних родах, розгінальніх передле-жаннях, великій головці та ін. Розриви частіше спостерігаються в нижній третині вагіни, вони звичайно виникають одночасно з розривом промежіні. В середній верхній частині вагіни розриви бувають рідше.

розриви вагіни розкриваються за допомогою дзеркал і зашиваються кетгутовімі швами. Розрив нижньої третини вагіни можна зашити при розведенні бокових стінок її пальцями лівої руки.

Гематома Вульва І вагіни

Під час родів може статися розрив кровоносних судин і крововилив у підшкірну клітковину зовнішніх статевих органів або під слизову оболонку вагіни. Шкіра і слизова над гематомою набирають сіньобагрового забарвлення; при великому скупченні крові відзначається напруження тканин і болісність.

Лікування невеликих гематом очікувальне. На ділянку гематоми спочатку накладають Пузир з льодом, а надалі обережно беруться до лікування теплом. При швидко наростаючій гематомі роблять розріз шкури, віпорожнення гематоми, відшукують і перев'язують крівавлячі судини. Після цього накладають шви на розріз.

РОЗРИВ Шийки МАТКИ

Шийка матки під час родів згладжується, краї зовнішнього зіва дуже розтягаються і стоншуються. У зв'язку з цим часто виникають неглибокі надривом країв зіва, які не супроводяться значною кровотечею і звичайно залишаються непоміченими.

Під час родів, особливо патологічних, нерідко виникають розриви шийки матки, які супроводяться значними кровотечами та іншими несприятливими наслідками. Розриви шийки звичайно бувають збоку (частіше зліва) (мал. 8), іноді доходять до склепіння вагіни і переходять на неї; розрив може досягти параметральної клітковини. Розрізняють три ступені розриву шийки матки: перший - довжина розриву до 2 см, другий - понад 2 см, але не доходить до склепіння на 1 см, третій - розрив доходить до склепіння і переходить на нього (зливається з розривом верхньої частини вагіни). При глибокому розриві шийки ушкоджуються судини і звичайно виникає кровотеча. кровотеча при розриві шийки буває значна, нерідко набираючи загрозливого характеру. Кровотеча, як правило, буває зовнішня; при глибокому розриві кров частково проникає в параметральну клітковину і утворює в цій ділянці гематому.

Звичайно кровотеча з розриву шийки починається слідом за народженням плода. Однак до народження посліду розв'язати питання про джерело кровотечі (з розриву шийки або судин плацентарної площадки) буває важко. Після народження посліду розпізнавання полегшується. Для розриву шийки матки характерна постійна кровотеча при щільній матці, що добре скоротилася. Для уточнення діагнозу необхідний огляд шийки матки за допомогою дзеркал. Краї зіва захоплюють кульовими щипцями і уважно розглядають, поступово перекладаючи щипці.

Розрізняють мимовільні і насільствені розриви шийки матки. Виникненню мімовільніх розривів сприяє ригідність шийки (особливо у старих первородящих), надмірний розтяг країв зіва (великий плід, розгінальні передлежання), швидкі роди, тривале стискання шийки при вузькому тазі, яке спричиняє порушення живлення тканин.

Насільствені розриви шийки утворюються при оперативних родах (щипці, поворот на ніжку і виймання плода, плодоруйнуючі операції та ін .).

розриви шийки матки небезпечні не тільки тому, що викликають кровотечу. Незашіті розриви інфікуються, в ділянці рани утворюється післяродова виразка, яка стає джерелом дальшого поширення післяродової інфекції. У процесі загоєння незашітого розриву утворюються рубці, які сприяють вівороту шийки (ектропіон). На грунті вівороту виникає хронічне запалення слизової шійкового каналу та ерозії шийки матки.

Лікування розривів шийки матки зводиться до зашивання. Шви накладають одразу після огляду шийки і виявлення розриву. Шийку матки кульовими щипцями підтягають до входу вагіни і одводять в сторону, протилежну розрівові. Шви накладають, починаючи з верхнього кута розриву (перший шов накладають трохи вище місця розриву) до краю зіва; слизова оболонка шийки матки не прошівається. Якщо верхній край розриву виявити одразу не вдається, то перший шов накладають трохи нижче і підтягають кінці цієї лігатури вниз, при цьому верхній кут рани стає видимим і доступним для накладання швів. Для зашивання розриву шийки використовують кетгут; після накладання швів кінці лігатур зрізають.

РОЗРИВ МАТКИ

розривом матки називається порушення цілості її стінок. Якщо порушуються всі шари матки (слизова оболонка, м'язовий шар, очеревіна), то розрив матки називають повним; при повному розриві матки порожнина її сполучається з черевну порожнину. Якщо розрив захоплює слизову і м'язову оболонки без очеревіні, розрив матки вважають неповним. Повний (наскрізний, проникаючи) розрив матки трапляється частіше, ніж неповний.

Розрив найчастіше буває в порівняно тонкостінному нижньому сегменті матки; однак трапляються розриви в ділянці верхнього сегмента і навіть в дні матки. Буває розрив матки, який іде по лінії прикріплення шийки до склепіння вагіни; цей тип розриву по суті являє собою відрив матки від склепіння.

Розрізняють мімовільній і насильницької розрив матки. Мимовільним називається розрив, який виникає без всяких зовнішніх впливів. Насилу-ного вважають такі розриви, які відбуваються у зв'язку з зовнішніми діями, найчастіше з неправильно застосовуваними оперативними втручань.

Розрив матки належить до найнебезпечніших ускладнень родів. Навіть при сучасній організації акушерської допомоги розриви матки нерідко призводять до загибелі матері і внутріутробного плоду. Небезпека розриву матки для жінки залежить від втрати крові і шоку. Джерелом кровотечі є судини стінки матки, ушкоджені при розриві; чим більший просвіт розірваних судин, тим більша кровотеча. Додатковим джерелом кровотечі при розриві матки є судини плацентарної площадки. При розриві матки плацента звичайно відшаровується, і судини стінки матки в ділянці відшарування плаценти кровоточать.

кровотеча при розриві матки може набрати дуже великої сили.

Картина втрати крові обтяжується шоком, який звичайно настає при розриві матки, особливо повному. Шок виникає на грунті надзвичайно сильного подразнення нервових елементів ушкодженої матки (особливо очеревінного покриву); має також значення подразнення інших органів у зв'язку з тим, що плід нерідко повністю виходить в черевну порожнину і зміщує розташовані тут органи, і кров скупчується в черевній порожнині. Плід при розриві матки часто гине дуже швидко у зв'язку з відшаруванням плаценти.

Причини виникнення розриву матки різні. У минулому столітті (1875) Бандл висунув механічну теорію розриву матки. Бандл, а слідом за ним і багато інших акушерів пояснювали розрив матки в родах невідповідністю між передлеглою частиною плоду і тазом матері. Така невідповідність може виникнути при вузькому тазі, неправильних передлежаннях (лобові, задній вид лицевого) або вставлених (патологічний асінклітізм) головки, при великому (велетенського) плоді, гідроцефалії; аналогічна невідповідність виникає при поперечних і Косих положеннях плоду.

При наявності перешкоди до зганяння плода розвивається бурхлива родова діяльність; верхній сегмент матки все більше скорочується, плід поступово переміщається в тонкостінній, розтягнутий нижній сегмент матки. Контракційне кільце (прикордонна борозенки між верхнім і нижнім сегментом) піднімається все вище, досягає рівня пупка і нерідко розміщується косо.

При тріваючій родовій діяльності перерозтягнення і стоншення нижнього сегмента досягає найвищої межі, і відбувається розрив його.

На початку цього століття (1911) Я. Ф. Вербов висунув іншу теорію походження розриву матки. На думку Я. Ф. Вербова здорова матка не розривається; розрив відбувається на грунті патологічних змін в стінці матки, які викликають слабкість, неповноцінність міометрію. До таких змін, що сприяють розриву матки, належать рубці після операцій (кесарів розтин, вілущення міоматозного вузла та ін.), ушкодження матки при аборті, дегенеративні і запальні процеси, перенесні до даної вагітності, інфантилізм та 'інші аномалії статевих органів, які характеризуються слабкістю міометрія.

Тепер вважають, що причиною розриву матки можуть бути і патологічні зміни в її стінці, і механічні фактори (невідповідність між тазом і передлеглою частиною). Особливо легко виникає розрив матки при комбінації вказаних явищ, тобто при одночасному існуванні патологічних процесів у матці і яких-небудь труднощів до зганяння плоду.

Розрив матки буває головним чином у жінок, які повторно і багато народжували; у молодих первовагітніх це ускладнення спостерігається рідко. Найчастіше розрив матки відбувається в періоді зганяння, коли виявляються утруднення або перешкода до просування плода через родові шляхи. При патологічних змінах в стінці матки (рубці, запальні і дегенеративні процеси) розрив може статися в періоді розкриття, навіть в самому початку родів. Відомі випадки розриву матки під час вагітності, які виникли на грунті змін у стінці матки.

розриву матки звичайно передують клінічні ознаки, що характеризують стан розриву, який загрожує або готується. Клінічна картина загрожуючи розриву матки дуже яскрава при механічній перешкоді до зганяння плода (вузький таз, неправильноі положення і передлежання та ін.) і менш чітка ири патологічних змінах в стінці матки (рубці та ін .).

Клінічна картина загрожуючи розриву матки, який виникає у зв'язку з механічними перешкодами до зганяння плода, характеризується такими симптомами.

1. Родова діяльність дуже сильна, перейме інколи набирають судомного характеру.

2. Нижній сегмент матки перерозтягнутій, стоншеній, болісний при пальпації.

3. Контракційне кільце піднімається високо, доходячі до рівня пупка, розміщується косо.

4. Круглі зв'язки матки дуже напружені і болючі,

З'являється набряк країв зіва (через стиснення), який поширюється на вагіну і промежіну.

утруднюється сечовипускання у зв'язку з стиснення сечового міхура та уретри між головкою і кістками таза.

7. З'являються сукровічні виділення з вапна, які вказують на те, що ушкодження тканин вже почалося.

8. Роділля збуджена, неспокійна (кричить, кидається в ліжку, хапається руками за живіт), скаржиться на сильні болі.

Клінічна картина загрожуючи розриву на грунті змін в стінці матки характеризується тим, що бурхлива родова діяльність відсутня. Перейма часті, болісні, але не дуже сильні. Спостерігається також решта симптомів (перерозтягнення і болісність нижнього сегмента, набряк шийки, вапно і зовнішніх статевих органів, порушення сечовипускання та ін.), але вони можуть бути менш чіткими, ніж при загрожуючи розриві на грунті механічних причин.

Якщо при вказаній клінічній картині не буде подана допомога, то неминуче виникне розрив матки.

Клінічна картина розриву матки, який стався, характеризується такими основними ознаками.

1. У момент розриву виникає надзвичайно гострий біль у животі.

2. Одразу після розриву родова діяльність цілком припиняється.

3. Незабаром настає важкий стан, зв'язаний з шоком і наростаючим втратою крові. Шкіра і видимі слизові блідніють, риси обличчя загострюються, пульс стає частим і малим, артеріальний тиск падає. Нерідко спостерігається нудота і блювання.

4. При розриві матки плід повністю або частково виходить у черевну порожнину. Тому при пальпації частини плода надзвичайно чітко визначаються безпосередньо під черевний стінкою; передлегла частина, раніш фіксована, відходить вгору і стає рухомою. Поряд з плодом прощупується тіло матки, яка скоротилася. Серцебиття плода не віслухується.

5. Зовнішня кровотеча звичайно буває не дуже велика, інколи навіть незначна. При розриві матки кров виливається в черевну порожнину (при неповному розриві утворюється гематома в ріхлій клітковіні таза).

При патологічних процесах в стінці матки розрив може статися поступово, через розповзання тканин. Тому гострого раптового болю може не бути, і перейме припиняються не одразу, а поступово. Всі інші ознаки розриву матки виявлені чітко.

Профілактика розривів матки полягає в правильній організації рододопомогі. Вирішальне значення має своєчасний облік усіх вагітних і ретельний нагляд за ними в консультації. В консультації виявляють і беруть на спеціальний облік усіх вагітних, в яких можливий розрив матки в пологах. До цієї групи належать вагітні з вузьким тазом, неправильним положенням плоду, переношенню вагітністю (великий плід), жінки з в'ялою черевний стінкою і в'ялою маткою, які багато народжували, які мають важкий акушерський анамнез (патологічні роди, ускладнені аборти, післяродові і післяабортні запальні захворювання), які перенесли Кесал-ревій розтин та інші операції на матці.

Всіх цих вагітних за 2-3 тижні до родів направляють в пологовий будинок; роди у них проводять під доглядом лікаря.

Під час родів встановлюють уважне спостереження, щоб не пропустити ознак загрожуючи розриву матки.

Лікування розриву матки, який загрожує або стався. При виникненні симптомів загрожуючи розриву матки необхідно: 1) припинити або ослабити родову діяльність, 2) негайно закінчити роди оперативним шляхом.

Для припинення (ослаблення) родової діяльності дають ефірний наркоз. Акушерка, яка самостійно працює, вводить морфін (1% 1,5 мл) і негайно викликає лікаря, попередивши про загрожуючи розрив матки. Розродження проводиться дуже бережно, під глибоким наркозом. Якщо плід живий і ознак інфекції нема, вдаються до кесаревого розтину. При мертвому плоді роди закінчують плодоруйнуючою операцією. При загрожуючи розриві матки протипоказані поворот плода і накладання акушерських щипців; ці операції і навіть спроби до їх застосування неминуче призводять до розриву матки.

При розриві матки, який уже стався, необхідний негайний череворозтін. З черевної порожнини видаляють плід, послід і кров, яка вилилась, а потім проводять надвагінальну ампутацію або екстірпацію матки. В деяких випадках обмежуються зашивання розриву матки (молодий вік, розрив, що стався недавно, відсутність інфекції). Під час операції і після її закінчення проводять боротьбу з шоком і втратою крові. Для цього застосовують переливання крові, підшкірне вливання фізіологічного розчину, зігрівання, серцеві засоби.

ПІСЛЯРОДОВІ ФІСТУЛІ

При патологічних родах можуть виникнути сечостатеві і кишково-вагінальні фістулі. Сечостатеві фістулі являють собою протіпріродні сполучення між сечових міхуром або уретрою і вагіною, рідше - між міхуром і каналом шийки матки. У таких випадках сеча частково або повністю попадає у вагіну і витікає назовні через статеву щілину. При кишково-вагінальних фістулах у вагіну попадають Калові маси. Фістулі є серйозним ускладненням родів, вони завдають жінці тяжких страждань.

Фістулі утворюються в результаті тривалого стиснення м'яких тканин родових шляхів і сусідніх органів між стінками таза і передлеглою частиною (вузький таз, неправильне передлежання і вставляння головки, великий плід та ін.). При стисненні відбувається порушення кровообігу, подальший некроз і відпадіння змертвіліх ділянок. Після відпадання змертвіліх ділянок сеча (або кал) починає проникати у вагіну. Це звичайно буває на 5-7-й день після родів.

Фістулі можуть виникнути у зв'язку з пораненням м'яких тканин родових шляхів і сусідніх органів (сечового міхура або прямої кишки) інструментами, застосовуваними при акушерських операціях (плодоруй-нуючі операції, щипці та ін.). У таких випадках фістула з'являється безпосередньо після розродження.

Профілактика фістул зводиться до правильного ведення родів. Не можна допускати тривалого стояння головки в одній і тій самій площині таза після відходження вод. Якщо головка стоїть у вході, в порожнині або у виході таза понад 2-3 години, необхідно зробити вагінальне дослідження, уточнити діагноз і розв'язати питання про розродження. Треба систематично стежити за станом сечового міхура. При затримці сечі роблять обережну катетерізацію сечового міхура. Домішка крові до сечі (навіть незначна) вказує на загрозу виникнення фістулі і є показанням для закінчення родів оперативним шляхом.

Лікування фістул оперативне. Тільки невеликі фістулі при правильному догляді інколи закриваються самостійно. Догляд зводиться до тримання статевих органів у чистоті, змазування шкіри зовнішніх статевих органів і слизової вагіни вазеліновою (або іншою) олією, стрептоці-довою або сульфідіновою емульсією (щоб не було роз'ятрення). При виявленні сечової фістулі в уретру вводять постійний катетер, який систематично виймають і стерилізують кип'ятінням. Всередину профілактично призначають уротропін. Якщо фістула самостійно не закривається, то через 3-4 місяці після родів роблять операцію.

ПІСЛЯРОДОВІЙ ВІВОРОТ МАТКИ

При вівороті матки шари її розміщуються навиворіт: слизова оболонка стає зовнішнім шаром, а серозний покрив - внутрішнім (матка вівертається, як палець рукавички) (мал. 12). Віворіт утворюється так: спочатку відбувається вдавлення дна матки в її порожнину, потім дно доходить до зіва і, нарешті, вивернутий навиворіт матка розміщується у вагіні або навіть за межами статевої щілини.

Віворот матки відбувається за таких умов: а) зів матки розкритий, б) стінки матки розслаблені (наприклад, при гіпотонії й атонії), в) на дно матки відбувається тиск зверху (наприклад, витискання посліду) або витягання знизу (наприклад, потягування за пуповину). Вівертанню матки особливо сприяє поєднання розслаблення стінки матки і витискання посліду за Кредо-Лазаровичем без попереднього масажу дна матки, а також недозволені потягування за пуповину при недостатньому скороченні матки і широко розкритому зіві.

Віворот матки після родів звичайно супроводиться рядом тяжких симптомів. У жінок виникає гострий біль у животі і стан шоку. Шкіра і слизові блідніють, пульс прискорюється, артеріальний тиск падає, виникає нудота, блювання, непритомність. З статевої щілини показується вивернутий матка яскраво червоного кольору; іноді матка вівертається разом з послідом, який ще не відокремився. При дослідженні в ділянці матки виявляється лійкоподібна заглибини. Віворот матки після родів може спричинитися до загибелі жінки.

Лікування. Під глибоким наркозом проводиться обережне вправлення матки через широко розкритий зів. Перед вправляння відокремлюють плаценту, якщо вона була прикріплена до вівернутої матки. Після вправляння вагіну тампонують стерильним марльовім бинтом. Вживають заходів боротьби з шоком та інфекцією.

Розходження Лобкова кісток

Під час вагітності відбувається серозно просоченням зчленування і зв'язкового апарату таза, особливо лобкового зчленування. У деяких вагітних розм'якшення зчленування таза буває значним. В таких випадках сильний тиск на кісткове кільце таза з боку головки, яка народжується, може викликати розходження лобкових кісток. Розходження лобкових кісток буває при вузькому тазі, великому плоді і при оперативних родах. Інколи розходження лобкових кісток супроводиться крововиливом і ушкодженням сечівніка, сечового міхура і клітора. При тяжких родах, особливо оперативних, може виникнути також ушкодження крижово-Клубова зчленування.

При розходженні лобкового зчленування роділля скаржиться на біль в ділянці сімфізу, особливо при руханні ногами. Біль різко посилюється при розведенні ніг, зігнутих у колінних та кульшових суглобах. При пальпації виявляється заглибини між кінцями лобкових кісток, які розійшлися. В разі необхідності діагноз підтверджується рентгенографічне.

Лікування. Спокійне положення в ліжку, туге бінтування ділянки таза.

Спокою треба додержувати на протязі 3-5 тижнів (інколи більше). У деяких жінок в перший час спостерігаються певні порушення ходи ( «Качина хода»), які звичайно надалі зникають. В рідких випадках буває нагноєння гематоми в ділянці лобкового зчленування, що розійшлося, і стійке порушення ходи.

ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО НАЛЕЖАТЬ ДО Четвертий етап ПОШИРЕННЯ СЕПТІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ (ГЕНЕРАЛІЗОВАНА Септичних інфекція)

В деяких випадках гнійнікі в вені осумковуються, і інфекція по всьому організму не поширюється.

Методи лікування гострого розлитого перітоніту і прогресуючого тромбофлебіту такі ж, як при загальній (генералізованій) септічній інфекції. До генералізованої септічної інфекції належать септіцемія і септікопіємія.

Септіцемія

Септіцемія -- тяжке загальне септичних захворювань, яке характеризується тим, що мікроби, які потрапили в кров, розмножуються в ній і розносять по всьому організму; мікробні токсини спричиняють отруєння організму. В серці, судинах, печінці, нирках та інших органах виникають різко виявлені дистрофічні явища.

Захворювання починається на 2-3-й день після родів ознобом, підвищенням температури до 40-41 °, різким погіршенням усього стану. Хвора апатично, сонлива, буває головний біль, інколи спостерігається збудження й маячіння. Пульс малий і частий (120-130 ударів на хвилину), язик сухий, обкладений, шкіра суха з сіруватім або жовтуватим відтінком, на ній нерідко з'являються дрібні, а іноді й великі крововиливи (висип). Часто розвиваються проноси. Нерідко виникає ціаноз кісток, зв'язаний з ослабленням серцевої діяльності. При посіві крові вдається виявити збудника септицемії. Хворі нерідко гинуть навіть при сучасних методах лікування.

Септікопіемія

При септікопіємії мікроби періодично надходять у кров (з існуючих вогнищ септічної інфекції) і утворюють в різних органах і тканинах нові (метастатічні) вогнища септічної інфекції, які звичайно нагноюються.

Основним вогнищем поширення інфекції часто є тромбофлебіт, що нагноївся. Звідси відторгаються частини інфікованого тромбу і розносять по організму. Надалі гнійні метастази утворюються в легені, серці, підшкірній клітковіні (абсцеси, флегмона) та в інших органах і тканинах.

У клінічній картині септікопіємії і септицемії багато спільного (важкий стан, висока температура, озноб, частий пульс та ін.). Однак є деякі особливості, зв'язані з тим, що при септікопіємії утворюються метастази в різних органах. Залежно від цього до симптомів, типових для генералі-зованої септічної інфекції, приєднуються ще ознаки ураження того чи іншого органу (легені, серце та ін.). Зворотний розвиток метастатічного вогнища інфекції супроводиться деяким поліпшенням загального стану, припиненням ознобу й зниженням температури.

При виникненні нового метастатічного вогнища знов виникає озноб, підвищується температура, погіршується загальний стан і з'являються додаткові симптоми, які залежать від ураження того чи іншого органу.

Лікування септицемії і септікопіємії. Основні завдання лікування: а) сприяти підвищенню опірності організму хворої, б) впливати на збудника (ослабити, спинити його зростання). Лікування полягає в такому:

1. Ретельний догляд за хворою має величезне значення. Правильний догляд сприяє підвищенню опірності організму й визначає успіх усього лікування.

Палата повинна регулярно провітрюватісь, утримуватись у чистоті, перевантаження її неприпустиме. Постільну й натільну білизну змінюють часто, особливо при великому потінні, підкладні пелюшки зміняють в міру забруднення. Підкладні пелюшки повинні бути сухі, добре розправлені (без складок).

Важливе значення має догляд за порожниною рота і шкірою. Необхідно полоскати рот і очищати його ранком, вдень після приймання їжі й на ніч.

Рот витирають ватою, змоченою слабким розчином борної кислоти або бурою з гліцеріном (Boracis, Glycerini аа 15,0). Шкіру щодня обтірають слабким розчином спирту, одеколону, ароматичних оцту.

Для запобігання пролежнях (які при септічній інфекції утворюються легко) ділянки кріжів, хребта й лопаток щодня обробляють камфорним спиртом (додатково до обтирання всієї шкіри). Під таз хворій підкладають гумовий круг.

Туалет зовнішніх статевих органів роблять не рідше як двічі на добу. 2. Правильне харчування є важливішою умовою для підвищення опірності організму, їжа повинна бути калорійною, смачною, різноманітною, легкозасвоюваних. У великій кількості дають цукор, жири - у вигляді вершків, вершкового масла, білки - у вигляді парових м'ясних кот-.лет, вареної риби, вареної курки, яєць, сиру. Якщо нема ураження нирок, для збудження апетиту дають у невеликій кількості.ікру, оселедець та ін. Корисні свіжі фрукти й фруктові соки. Необхідно вводити достатню кількість рідини. Рекомендуються чай, кава, морс, лужні мінеральні води. Дають вино в невеликих дозах.

3. З метою підвищення опірності організму призначають вітаміни (А, С, групи В, D та ін.), глюкозу внутрівенне (по 20-40 мл 40% розчину) або підшкірне (1-2 л 5% розчину). При наявності тромбофлебіту внутрівенні вливання не показані. Обережно роблять переливання невеликих доз крові. Систематично застосовують серцеві засоби (головним чином камфору), препарати, що посилюють кровоутворення й поліпшують процеси травлення.

4. Застосовують антибіотики, головним чином пеніцілін і стрептоміцін. Пеніцілін вводять через 3 години, добова доза 500 000 - 1 000 000 одиниць. Стрептоміцін вводять через 6 годин по 0,25 г або через 12 годин по 0,5 г, добова доза 1 г. Рекомендується біоміцін по 150 000-200 000 одиниць 4-6 разів на добу.

В останні роки застосовують тетраціклін, тераміцін, ерітроміцін (добова доза цих препаратів 800 000 одиниць) та інші антибіотики.

При септичних захворюваннях, в тому числі генералізованих, добре діють сульфаніламідні препарати (білий стрептоцид, сульфазол, сульфіт-тіозол та ін.). Сульфаніламідні препарати дають в перші дні у великих дозах (по 1 г через 4 години), потім поступово знижують (стор. 349).

Профілактика післ?? родових септичних захворювань. У боротьбі з післяродовою септичних інфекцією головне і вирішальне значення має профілактика.

Принцип профілактики післяродової інфекції є наріжним каменем організації всієї роботи жіночих консультацій і особливо пологових будинків. Запобіганню післяродових захворювань сприяють всі заходи зміцнення організму вагітної (харчування, правильний режим, гігієнічне утримання тіла), своєчасне виявлення й усунення всіх вогнищ інфекції, захист вагітної від контакту з інфікованими хворими. Виняткове значення має ретельна асептика при веденні родів, правильний догляд в післяродовому періоді, особиста гігієна медичного персоналу, ізоляція породіль, хворих на гарячку, від здорових.

Важливу роль відіграє боротьба з травматизмом у родах, запобігання кровотечах та іншим ускладненням, які знижують опірність організму жінки.

Санітарно-освітня робота серед вагітних і роділь є важливою умовою для запобігання післяродовім захворюванням.

ПІСЛЯРОДОВІЙ МАСТ

В післяродовому періоді нерідко виникає мастит (запалення молочної залози).

Збудниками запалення молочної залози є гноєтворні мікроби, головним чином стафілококи, рідше стрептококи та інші мікроорганізми. Гноєтворні мікроби заносяться на шкіру сосків забрудненими руками, інфікованою білизною, через крапельно і повітряну інфекцію.

вхідними воротами для мікробів, що знаходяться на шкірі молочної залози, є тріщини сосків. Мікроби можуть проникати в молочну залозу і через мікроскопічне ушкодження епітелію шкіри сосків, які утворюються при годуванні.

У рідких випадках мікроби заносяться в молочну залозу лімфоген-ним або гематогенним шляхом з інших вогнищ інфекції.

Післяродовій мастит звичайно починається раптовим підвищенням температури • до 39 ° і вище, іноді ознобом. З'являється біль у молочній залозі, загальне нездужання, головний біль, порушення сну, зниження апетиту. Молочна залоза збільшується, в глибині її прощупується болюча щільнувата ділянка, яка не має чітких меж, іноді відзначається почервоніння шкіри над ураженою ділянкою. Пахвінні лімфатичні вузли нерідко збільшуються й стають вразливими.

Запальний процес призводить до закупорки проток молочної залози, тому утворюється застій молока.

Запальний процес може припинитися на цій стадії і в дальшому настає одужання.

При несприятливих умовах (знижена опірність огранізму, вірулентна інфекція, неправильне лікування) запальний процес прогресує й інфільтрат нагноюється (гнійний мастит).

При нагноєнні загальний стан погіршується, нерідко з'являється озноб, температура набуває ремітуючого характеру. Біль у молочній залозі посилюється, в щільному інфільтраті утворюється ділянка флюктуації, шкіра над нею гіперемійована, з синюшним відтінком. Гнійний мастит нерідко має важкий і тривалий перебіг.

Профілактика післяродових мастітів зводиться до гігієнічного утримання молочних залоз і до запобігання тріщінам сосків.

Профілактика й лікування тр