Поширення психічних захворювань

Цінність відомостей про поширеність психічних захворювань в цілому і в рамках окремих нозологічних форм загальновідома. Проте точних даних про це в жодній країні світу немає і визначення реальної чисельності психічних захворювань та їх розповсюдження по нозології залишається актуальним. Складність проблеми пов'язана з виявленням хворих. У психіатричній літературі в останні 10-15 років приділяється достатньо уваги епідеміологічним дослідженням. Разом з тим публікуються дані досить неоднорідні, а часом і суперечливі, що ускладнює їх аналіз.

На даний огляд включені роботи, присвячені різним аспектам поширеності і її виявлення психічних захворювань. У рамках цієї проблеми основна увага приділена двом взаємопов'язаним питань, що заслуговують розгляду і, до речі, що пояснює існуюче розбіжність даних літератури. Перше питання - про вплив методології виявлення хворих на показники поширеності психічних захворювань. Не можна не визнати, що неоднорідність методологічних підходів і непорівнянність нозологічних оцінок, ступінь компетентності дослідників і їх зацікавленість у виявленні тих чи інших категорій хворих, що відповідають цілям дослідження, зумовлюють різну її виявлення і ідентифікацію хворих. Друге питання - про залежності між організаційною структурою психіатричної допомоги та виявленням різних категорій хворих.

Необхідно відзначити, що сучасні епідеміологічні показники поширеності психічних розладів у основному відображають статистичні дані 3 видів: госпітальної статистики, амбулаторних служб психіатричної допомоги (у тому числі і загальносоматичної мережі), суцільних досліджень населення. Але жоден з них не відображає істинної розповсюдженості психічних розладів.

Дані так званої госпітальної статистики, що використовуються в багатьох країнах, то є відомості про хворих, які перебувають у стаціонарах, більш-менш порівнянні. Однак вони стосуються лише 1.2-7.2% всіх хворих.

У колишніх соціалістичних країнах, де основною формою психіатричної допомоги були диспансери, відомості про число психічно хворих в населенні насправді відображали число хворих, які перебувають під диспансерним наглядом. Суцільні обстеження вибіркових груп населення показали, що значна частина хворих (не тільки з відносно легкими психічними розладами, але іноді і з важкими психозами) залишаються поза полем зору диспансерної служби. Так, було встановлено, що тільки 10.6-18.6% із всіх виявлених при суцільному обстеженні психічно хворих перебувають на обліку в психоневрологічному диспансері (ПНД).

Проте в країнах, де активне виявлення хворих не практикується, в поле зору психіатрів виявляється ще менша їх частка. У США, за даними сімейних лікарів, у 1/3 обслуговуються пацієнтів виявляються психічні порушення, але тільки 2-4% з них потрапляють до психіатра. Отже, на величинах епідеміологічних показників відображається спосіб виявлення психічно хворих - активний або пасивний.

Останнім часом багато авторів наголошують на необхідності децентралізації психіатричної допомоги, інтеграції її з загальносоматичної і наближення до населення. Аналіз літератури показав, що розширення амбулаторних форм допомоги в загальносоматичної мережі сприяє виявлення нових категорій хворих, які раніше не потрапляли до психіатрів. Наприклад, за даними вітчизняних досліджень, організація амбулаторної психіатричної допомоги в районній поліклініці дозволила виявити майже в 10 разів більше хворих з психічними розладами прикордонного рівня, ніж спостерігалося в ПНД, що обслуговує ту ж територію. Деякі дослідники у половини амбулаторних хворих, які звернулися до лікарів загальної практики, виявили психічні відхилення, які потребують втручання психіатра. При цьому хворі вважали за краще отримувати психіатричну допомогу в спеціалізованих відділеннях установ загального профілю. За допомогою спеціального опитувальника було з'ясовано також, що 40% хворих взагалі не звернулися б за психіатричною допомогою, якщо б вона не забезпечувалася у загальномедичній центрі.

Найбільш вичерпні відомості про кількість психічно хворих дають поголовні обстеження населення, хоча і вони, зрозуміло, не відображають справжньої розповсюдженості психічних розладів. Це пояснюється насамперед тим, що все одно не вдається виявити всіх хворих. Крім того, в залежно від діагностичних критеріїв, прийнятих в тій або іншій науковій школі, виявлені контингенти важко порівнянні за їх розподілом до залежно від нозологічних форм. При аналітичному вивченні спеціальної літератури можна звернути увагу на невідповідність методологічних прийомів обстеження населення. Деякі дослідники поняття «психічно хворий» застосовували лише до тих, у кого виявлялися психічні розлади в момент обстеження, інші - і до тих, у кого такі розлади були в минулому. Особливі труднощі виникали при ідентифікації психічних розладів прикордонного рівня, невротичних реакцій і настільки легких психічних відхилень, що їх констатація залежала від розсуду дослідника.

Серйозно розходяться оцінки ролі соціальних факторів в її виявлення і структурі психічних розладів у різних верствах населення. Щоб переконатися в цьому, достатньо переглянути деякі публікації останніх років. Окремі автори вважають, що на частоту психічних розладів не впливають ні рівень індустріалізації, ні суспільний лад. На відміну від них більшість дослідників відзначають значний вплив культуральних і соціальних особливостей населення на цей показник і навіть на клінічну картину психічних розладів. Наприклад, поширеність психічних розладів серед міського населення, на думку ряду дослідників, в 2-3 рази вище, ніж серед сільського. У той же час при високому рівні організації допомоги при спеціальних дослідженнях з'ясувалося, що ці показники дуже подібні, а за деякими захворюваннями в селі вони навіть вище. Крім того, соціальна активність осіб з психічною патологією сприяє їх виявляємості.

Залишається спірним питання про вплив соціально-економічного стану суспільства на поширеність психічних захворювань. Деякі автори вважають, що високі цифри поширеності психічних захворювань серед нижчих верств населення (безробітні, люди з низьким рівнем освіти тощо) пов'язані з несприятливими умовами життя, і вважають, що при створенні гарних умов частота психічних розладів серед цього контингенту буде не вищою, ніж в інших соціальних групах. Проте не слід забувати і припущення про те, що, навпаки, що виникло розлад може бути причиною незадовільного соціального стану ( «теорія соціального дрейфу »).

З урахуванням викладеного розглянемо більш докладно наявні в літературі дані про поширеність психічних захворювань. У тих роботах, де наводяться відомості з госпітальної статистикою і враховується лише найбільш важкий контингент хворих, показники частоти психічних розладів дуже низькі і складають в розвинених країнах 1-3 особи на 1000 населення. За даними вітчизняних дослідників, госпітальний контингент складає 1.2 млн. хворих, то є 4.1 на 1000 населення. У країнах, де є переважно державні форми психіатричної допомоги, показники поширеності психічних розладів в якійсь мірі корелюють з розвиненістю психіатричній мережі. Так, у Китаї на психіатричному обліку перебуває 0.54% населення, в Болгарії - 1.43%, у Польщі - 4.0%, в Чехословаччині - 8.1%, у нашій країні в даний час враховано 1.81 - 2.04% населення.

У тих роботах, де показники поширеності психічних захворювань отримані методом масового обстеження, ці показники виявилися на порядок вище і, незважаючи на згадані розбіжності, більш порівнянні по різних країнах.

На особливу увагу заслуговують результати декількох міжнародних досліджень з виявлення психічно хворих серед вибіркових груп пацієнтів лікарів загального профілю. Згідно з їх даними, поширеність психічних захворювань склала: в Англії 22%, у Німеччині 32.7%, в Баварії 23.2%, в Австралії 14.8%, у Норвегії 26.6%, у Нігерії 22.4%. У геріатричної практиці ці цифри ще вище - від 30 до 50%. При проведенні загальномедичних оглядів населення в Канаді психічні відхилення виявлено у 49.9% жінок і 50.1% чоловіків.

Було проведено поголовне дослідження в 3 районах США. Враховувалися випадки, коли психічний розлад там був хоча б один раз у житті, включаючи і на момент обстеження. Виявилося, що при такому підході психічними розладами страждає 29-38% населення (без наркоманії - 18.6-29.5%). У публікаціях дослідників скандинавських країн наводяться показники поширеності психічних розладів, отриманих шляхом експертної оцінки. У Швеції їх число склало 31%, в Нідерландах - 7.3%, у Фінляндії - 17%. Подібні дослідження, проведені в Тайвані, також виявили поширеність психічних розладів, що становить серед міського населення 22-25%, серед сільського -- 30%.

У вітчизняній літературі результати вперше проведених великомасштабних епідеміологічних досліджень вибіркових груп населення наведено в роботі В.Г. Ротштейна. Поширеність психічної патології по різних регіонах нашої країни, згідно з отриманими ним даними, склала 5.2%. При порівнянні з наведеними вище цифрами число хворих виявилося значно нижче. Цей факт пояснюється тим, що на той період часу навіть при огляді населення в поняття «Психічно хворий» включалися лише випадки з виразністю патології, що підлягає обліку в ПНД. У більш пізніх публікаціях регістр психічних захворювань поповнено більш легкими психічними відхиленнями, що, поза сумнівом, позначається на показниках їх поширеності. Наприклад, за активної виявленні порушень психічної діяльності при комплексному огляді пацієнтів міської поліклініки поширеність психічних захворювань склала 9.5 % У чоловіків і 13.3% у жінок. У соматичному стаціонарі психічні відхилення виявлені у 40% хворих. Одним з нових джерел виявлення психічних хворих виявилися суцільні обстеження, що проводяться багатьма психіатрами на виробництвах і в наукових установах. Наведемо результати лише деяких подібних досліджень. Поширеність психічних розладів складає, за даними різних робіт, від 188 до 270 на 1000 працюючих. З них на частку психотичних захворювань припадає 13.7-18.6% випадків. Крім того, були виявлені легкі, швидко що проходять прояви прикордонних розладів у вигляді невротичних реакцій, які склали 718-868 випадків на 1000 працюючих.

Базисний матеріалом для визначення шляхів оптимізації системи спеціалізованої допомоги хворим, а також профілактичних заходів можуть служити дані про поширеність серед населення осіб не лише з вираженою психічної патологією, але і з потенційним ризиком розвитку психічного захворювання. Дослідження Г.В. Логвинович і В.Ф. Лебедєвої показали, що поширеність цих захворювань серед населення складає 21%.

Обговорення питання про поширеність усіх психічних захворювань хотілося б завершити даними, які були отримані у відділі організації служб психічного здоров'я Наукового центру психічного здоров'я РАМН в самий останній час. Крім зазначених вище категорій хворих, що спостерігаються диспансерної службою та виявлених при суцільних обстеженнях населення, необхідно враховувати контингенти, у яких зазначаються або були в минулому психічні відхилення, важко що відносяться до якої-небудь із діагностичних рубрик. Оцінити кількість осіб з подібним станом значно важче, ніж число явних хворих. Експертною шляхом встановлено, що їх кількість становить приблизно 10% населення.

Спеціального обговорення заслуговує проблема поширеності психічних розладів непсихотичними рівня, зокрема невротичних. Це пояснюється що відзначається багатьма дослідниками збільшенням їхньої кількості у всьому світі. Шляхом аналізу епідеміологічних даних за 25 років по 60 країнам світу було встановлено, що среднеежегодний показник приросту рівня поширеності невротичних розладів склав 10.8%, у тому числі в країнах, що розвиваються - 30.4%, у розвинених країнах - 8.4%, у країнах Східної Європи, включаючи колишній СРСР - 5.4%.

Публикуемая інформація про поширеність неврозів відрізняється широким діапазоном показників. Згідно з різними літературними джерелами, на невротичні розлади страждають: у західноєвропейських та скандинавських країнах від 10 до 22.95 населення, у США 7.6% чоловічого населення та 16.9% жіночого населення.

За даними диспансерного обліку, в нашій країні поширеність неврозів серед населення складає всього 0.4-0.5%. Однак це далеко не повна реєстрація, тому що хворі з прикордонним рівнем розладів (психопатіями, неврози, реактивними станами) не звертаються за допомогою в ПНД. Навіть у Москві, де толерантність населення до психічних захворювань низька, а диспансерне спостереження досить якісне, є велика кількість невиявлених хворих. При поголовне обстеження поширеність невротичних розладів склала 20-33% серед міського і 33.3-40% серед сільського населення.

За даними зарубіжних авторів, найбільш поширеними є невроз страху і фобії, які складають приблизно 20% всіх неврозів, ними страждає не менш 7.8-23.3% населення. Поширеність неврозу нав'язливості серед населення країн Західної Європи і США складає від 0.6 до 1.9-3.3%. У нашій країні найбільш поширеним невротичним розладом є неврастенія, якою страждають 15.7-41.9% населення.

Існує певний вплив організаційної структури психіатричної допомоги та що проводиться відносно психічно хворих політики на Виявлення психічної патології серед населення. Наявність цієї залежності має бути підтверджено таким фактом. Багато авторів відзначають, що в нашій країні до 1985 року спостерігалося неухильне збільшення числа що звернулися за допомогою в ПНД. Потім почався спад первинної обертаністю, який, як видно, пояснювався незадоволеністю населення даної формою медичного обслуговування. Особливо помітною була тенденція до зменшення частоти первинного звернення до ПНД хворих з межовими станами. У 1988 році було опубліковано нове положення про облік психічно хворих в ПНД, згідно з яким весь контингент отримують спеціалізовану допомогу в ПНД підрозділяється на осіб, що підлягають диспансерному обліку та динамічного спостереження, з одного боку, і консультативних хворих, з іншого. Проте захворюваність психічними розладами, згідно зі статистичними даними ПНД протягом 1988-1989 років, знизилася на 6.7% і становила на 1990 рік 2.04%. У цілому по країні частка хворих з непсихотичними формами розладів серед вперше взятих під спостереження знизилася з 56% в 1987 році до 49.4% у 1989 році, а частка хворих з психозами і недоумством зросла з 23.2% до 26.9%. За цей час показник захворюваності врахованої непсихотичними психічними розладами знизився з 23.1 до 4.1 на 1000 населення. Наведені показники наочно ілюструють той факт, що для хворих з прикордонним рівнем психічних розладів така організаційна форма психіатричної допомоги, як ПНД, в даний час є неадекватною їхнім потребам.

Багато пацієнтів (58.6%), зняті з диспансерного спостереження, припиняють відвідувати ПНД. З цього числа лише 1/3 звертається по допомогу до психіатра до районної поліклініки, решта випадають з поля зору психіатрів. Як відомо, в останні роки набули розвитку такі форми амбулаторної психіатричної допомоги, як спеціалізована допомога в загальносоматичних госпіталях, міських поліклініках, консультативних центрах на підприємствах і в установах. Розширення мережі амбулаторних структур не тільки призвело до збільшення обертаністю за допомогою, але і сприяло зміни нозологічної структури виявляються психічних розладів. Аргументом на користь цього твердження служить ряд публікацій, в яких наголошується, що доля осіб з непсихотичними формами психічних розладів у загальносоматичної практиці досить висока і становить від 15.9 до 51.5%.

У нашій країні 38 мільйонів чоловік страждають різними розладами «додіспансерного» рівня і в переважній більшості випадків лікуються у лікарів загальної практики. Хворобливість психічними розладами пацієнтів міської поліклініки становить 176 на 1000 населення (за даними одного з досліджень), що в 10 разів перевищує офіційну статистику. За експертними даними, в курсовому або динамічному спостереженні і лікуванні у психіатра потребують 48 чоловік з кожної 1000 населення.

Як зазначалося вище, залежно від організаційних структур психіатричної допомоги виявляються різні категорії хворих. В одній з робіт вивчалася поширеність прикордонних нервово-психічних розладів, зокрема депресії, серед пацієнтів різних медичних установ. При суцільному дослідженні в одному з науково-виробничих установ поширеність депресій склала 261 на 1000 населення, а в ПНД - лише 6.4. Число хворих з депресією в загальносоматичної поліклініці склало 680 на 1000 звернулися до терапевта. Встановлено, що в населенні у загальномедичній мережі переважають психогенні депресії, а в ПНД - ендогенні.

Підводячи підсумок наданого аналізу досліджень щодо поширеності психічних розладів і їх виявлення, необхідно відзначити, що до 40% населення мають ознаки будь-якого порушення психічної діяльності. На частку осіб, які потребують систематичної психіатричної допомоги, доводиться 3-6% населення, а найбільш важкі пацієнти становлять 0.3-0.6%.

На сучасному етапі для клінічної, соціальної та організаційної психіатрії вкрай важливо проведення досліджень, що дозволяють в умовах соціальної та економічної нестабільності виявити фактори, що сприяють формуванню різних видів психічних порушень.

Список літератури:

1.Беляева Г.Г.// Актуальні проблеми епідеміологічних досліджень у психіатрії. - М., 1990. -- С.10-12.

2.Васільев К.Ю.// Соціальна й клінічна психіатрія. - 1991. - № 1. - С. 21-27.

3.Вуль Ф.Р., Мішкінд А.Д., Гільбурд О.А., Воробейчик Д.А.// Журнал невропатології та психіатрії. -- 1988. - № 10. - С. 111-116.

4.Колос І.В., Назаренко Ю.В.// Актуальні проблеми епідеміологічних досліджень в психіатрії. - М., 1990. - С.73 - 75.

5.Зозуля Т.В., Ротштейн В.Г., Суліцкій А.Н.// Журнал невропатології та психіатрії. -- 1994 .- № 4 .- С.99-103.