Очевидець події - не рятівник потерпілого

В. Бубнов, доктор медичних наук, завідувач кафедрою медицини і психології екстремальних ситуацій Московського інституту медико-соціальної реабілітології

навчання багато, що вміють - ні

Систему очевидцями надання першої медичної допомоги (СОО ПМП) постраждалим на місці події Росія успадкувала від СРСР. Правові основи СОО ПМП визначені статтею 125 КК РФ «Залишення в небезпеці» і Законом "Про захист населення і територій від надзвичайних ситуацій природного та техногенного характеру ». Вони зобов'язують громадян Російської Федерації вивчати і постійно вдосконалювати свої знання та практичні навички в області надання першої медичної допомоги. Особлива увага в законі приділяється відповідного навчання усього персоналу небезпечних видів виробництва і транспорту, а також оснащення аптечок, медпунктів і санітарного транспорту сучасними засобами надання ПМП. У СРСР протягом десятиліть постійно приділялася велика увага питань навчання населення наданню першої медичної допомоги. До 1990 року Російське товариство Червоного Хреста об'єднувало понад 40 мільйонів людей, більш ніж у 100 тис. лекторіїв проводилися заняття з тем ПМП, багато категорії робітників і службовців навчалися на відповідних курсах в обов'язковому порядку.

В Нині щороку на дорогах Росії в ДТП гине понад 30 тисяч чоловік, тоне близько 15 тисяч, а від побутового та виробничого травматизму гине до 100 тисяч чоловік. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), 60%: загиблих в результаті нещасних випадків у мирний час могли б залишитися в живих, якби медичну допомогу їм надали вчасно. Статистика служб «швидкої допомоги »Москви, Челябінська й інших великих міст свідчить, що смерть постраждалих в ДТП з причини несумісних з життям ушкоджень становить тільки 10-15% від усіх смертей. Це треба розуміти як те, що більшість загиблих цілком могли б вижити, якби поряд з ними під час пригоди люди, які вміють надавати першу медичну допомогу.

Те ж саме можна сказати і про випадки утоплення, побутового та виробничого травматизму. Викладене свідчить про низьку ефективність системи надання очевидцями першої медичної допомоги постраждалим в нашій країні.

Система надання ПМП очевидцями події

В Росії ця система (СОО ПМП) з'явилася в 1886 році в Санкт-Петербурзі, коли на засіданні комісії, затвердженої імператором Олександром III, було схвалено «Положення про пристрій лікарсько-санітарної частини на паровозних залізних дорогах, відкритих для громадського користування ». Саме в цьому документі вперше пролунало поняття «система організації допомоги при травмах на залізницях дорогах », яка залучає широке коло осіб від машиністів, провідників, станційних наглядачів, начальників станцій та їх заступників до телеграфістів і обхідників шляхів у порятунок життя постраждалих при залізничних катастрофах.

Головною завданням системи ще в той час стало - зробити все можливе, щоб не допустити смерті потерпілого на місці події. Система повинна працювати на кінцевий результат-зниження смертельних результатів до прибуття кваліфікованого медичного персоналу. З 1886 року структура СОО ПМП прийняла такий вигляд:

• підсистема «допомога»-конкретної дії в наданні першої медичної допомоги потерпілому очевидцями, що не мають медичної освіти;

• підсистема «навчання»-ме Тодика і навчальний процес навчання відпрацювання навичок надання першої допомоги. Нижче наведений їх логічес кий поелементний структурний аналіз.

Підсистема «Допомога» складається з чотирьох елементів.

1. «ОЦІНКА»

Елемент включає в себе:

оцінку безпеки місця події;

оцінку стану постраждалих дав;

• оцінку можливостей і ос нащенія спасителя;

оцінку умов і засобів передачі інформації для виклику рятувальних служб;

оперативне прийняття ре ня у виборі алгоритму дій в максимально сжа ті терміни. Тут мова йде про фактор часу, про еконо ми Академії кожної секунди у оціню ке ситуації та стану пост рада.

2. «ДІЇ»

Включає в себе дії очевидців на місці події до прибуття медперсоналу:

комплекс серцево-легоч ної реанімації;

відновлення проходимо сті дихальних шляхів в разі не чаях коматозного стану; тимчасову зупинку кро вотеченій;

тампонада ран при пораненні шиї, грудей і м'яких тканин голови;

накладення стерильних по в'язок на рани;

іммобілізацію пошкоджень денних кінцівок;

екстрену евакуацію пост рада з небезпечної зони;

чіткий доповідь при виклику рятувальних служб або опо вещеніі адміністрації.

3. «Очевидець»

Є на увазі будь-яка дієздатна особа, незалежно від статі, соціального стану, освіти та професії, що опинилося біля потерпілого. Тільки від дій очевидців на місці події залежить життя потерпілого, але саме вони, навіть володіючи навичками надання ПМП, можуть не приступити до неї в силу різних причин. У зв'язку з цим необхідно детально проаналізувати елемент «очевидець», а точніше - Фактори, що визначають його дії:

Фактор «Пси» - психологія поведінки очевидця проісшест вия в екстремальній ситуації. Найчастіше заважають звичайному че ловеку приступити до надання ПМП почуття страху натовпу і від відповідальних, огиди, его Ізмаїл та байдужості.

Фактор «Фіз» - фізічес Електричні можливості очевидців. У зв'язку з тим, що в багатьох регіо нах Росії бригада швидкої помо щи прибуває на місце проісше наслідком протягом години, очевидці того, що трапилося повинні бути го тови стільки ж часу підтри проживати життя потерпілого. Очевидцями можуть виявитися і дівчина, і підліток, і пожі лій людина, і домогосподарка. Тим часом, чоловік середніх років здатний виконувати комплекс серцево-легеневої реанімації 5-6 хвилин, удвох - 10-15 хвилин. А цього недостатньо.

Фактор «Мотив» - заін тересованность в моральної та матеріальної компенсації за гаяти часу, забруднений ної одягу, негативних емоцій і реального ризику для життя. У підвищенні мотиву ції надання ПМП не буде нюю роль може зіграти дер дарства, скажімо, прирівнюючи акт врятування життя до виявлений нію героїзму і особистого мужест ва з обов'язковим нагородження їм який відзначився і освітленням його вчинку в засобах масо вої інформації.

Таким чином, дія елемента «очевидець» структурно визначається трьома факторами, що сприяють або перешкоджають розв'язання задачі.

4. «ОБЛАДНАННЯ»

Включає в себе кошти для проведення комплексу серцево-легеневої реанімації, тимчасової зупинки кровотечі, іммобілізації кінцівок і накладення пов'язок на рани. Наявність і оптимальна комплектація аптечок першої медичної допомоги багато в чому підсилює ефект дії очевидців, а її недоліки можуть спровокувати трагічний результат. До складу аптечки повинні обов'язково входити:

кошти для безпечного і ефективного проведення ис штучного дихання (без запасні як для постраждавши шего, так і забезпечує захист рятує від загрози інфікування та контакту з вмістом дихальних шляхів вмираючого);

універсальна дезінфікуючі ючий рідина для обробки лення масок, власних рук і слизових оболонок, шкіри навколо ран;

атравматичний кровоос встановлюється джгут;

компактна складная ши на на випадок пошкодження до стей передпліччя і голено стопного суглоба;

компактна шина для фик сації шийного відділу позво нічника;

• набір перев'язувальних засобів;

• гіпотермічну пакет;

а надання очевидцями ПМП (СОО ПМП) пелюшка для прикривання опікової поверхні;

набір медикаментів, від пускаємо без рецепта.

В оснащенні медпунктів небезпечних видів виробництва, вахтових служб ремонтних бригад і постів ГИБДД слід мати універсальні засоби переносу постраждалих з землі на ноші та іммобілізації в будь-якому щадному положенні.

Підсистема «Навчання» складається з п'яти елементів.

1. «Навчати".

Кожного учня слід розглядати як потенційного очевидця, який при необхідності повинен скористатися знаннями і навичками, отриманими на заняттях. Однак без мотивації (Фактор «мотив») до придбання навичок надання ПМП не може бути й мови про будь-який ефективному навчанні. Цю проблему допомагає вирішити, з одного боку, система адміністративних заходів (атестація, допуск до роботи, підвищення окладу та ін), з іншого - обов'язкове виховання у підростаючих поколінь росіян почуття милосердя і співчуття, цивільного обов'язку і відповідальності за чуже життя, які не дозволять пройти мимо потерпілого. Не слід забувати про фізичні можливості та психології поведінки, якого навчають (Фактор «пси» і Фактор «фіз »).

Таким чином, структура елемента «учень» аналогічна структурі елемента «Очевидець». Підкреслимо, що ПМП ефективна в тому випадку, якщо її надає НАВЧАННЯ очевидець.

2. «ПОСІБНИКИ».

Найбільш ефективним буде комплекс тренажерного навчання, що складається з:

підручників-самовчителів, інструкцій, пам'яток, Плака тов і таблиць;

роботів-тренажерів, ком терні програм і ви деофільмов;

• стандартних аптечок і та кабельні коштів.

Комплекс тренажерного навчений ня дозволить успішно проводити заняття в різновікових ауди торіях з різними рівнями освіти і швидкості воспр ємства інформації, а також при залучати до проведення занять фахівців без медичної освіти. Досить навчити прийомам і алгоритмам дій здатної людини, і він, використання чаплі комплекс і відповідні методики, навчить будь-яку аудит рію без втрати якості.

3. «ПРОЦЕС". Навчальний процес, заснований на методиках тренажерного, проблемного та ігрового видів навчання, найбільш ефективний для придбання навичок надання ПМП.

4. «ВИКЛАДАЧ".

Найкращий викладач - це людина, досконало володіє навичками надання першої медичної допомоги і що володіє даром педагога.

5. «КОНТРОЛЬ».

Оцінка отриманих знань і навичок надання ПМП та вміння їх використовувати в екстремальних ситуаціях може проводитися у вигляді іспитів, заліків, змагань і конкурсів (особливо в умовах полігону, де моделюються реальні умови нещасного випадку). Основним критерієм в оцінках знань і навичок повинні стати об'єктивні показники. Наприклад: час, витрачений учнем від початку ознайомлення з ситуацією до появи у «потерпілого» (робота-тренажера), з яким він працює, пульсу на сонної артерії та реакції зіниці; правильність виконання прийомів. Ефективність СОО ПМП забезпечена позитивними значеннями факторів, що визначають дії «навченого очевидця », і структурою решти елементів системи, наведеною і обговореною вище в процесі аналізу.

Методика ПМП в системі Міжнародного комітету Червоного Хреста

До теперішнього часу в мі-рре немає єдиної системи надання першої медичної допомоги для осіб без медичної освіти. На сьогоднішній день самої відомої у світі є система ПМП американського доктора Пітера Сафара, прийнята за основу Міжнародним Червоним Хрестом для медичної підготовки населення і рятувальних служб. Запропонована у середині 60-х років минулого століття, вона створена на базі фундаментальної розробки комплексу серцево-легеневої реанімації В. А. Неговскім. П.Са-фар свою систему почав використовувати в Перу для навчання медичних сестер і ентузіастів Межд у народного Червоного Хреста. Але в тій країні сорок років тому не знали ні про СНІД, ні про розгул гепатиту. Спроби її впровадження в російських умовах відразу виявили цілий ряд недоліків, основні з яких наступні.

1. Невиправдано велика втрата часу на визначення ознак свідомості у випадках клінічної смерті. Згідно з методикою Сафара, необхідно гукнути потерпілого питаннями: "Чи все в тебе в порядку? Чи хочеш ти зі мною розмовляти? Даєш ти згоду на надання допомоги? Чи дозволить ти викликати «швидку допомогу», пожежників, поліцію? Чи не порушую я твої права людини? »Якщо потерпілий не відповідає, то слід три рази голосно поплескати в долоні. При відсутності реакції на звукові подразники слід натиснути на болючу точку.

Якщо потерпілий не реагує і на болюче подразнення - тільки тоді можна зробити висновок, що він без свідомості. На визначення ознак втрати свідомості з цієї методикою потрібно не менше однієї хвилини. Необгрунтовано велика втрата часу значно знижує ефективність елемента «ОЦІНКА».

2. Визначення ознак ди Ханія як обов'язкове дію до початку надання першої допомоги потерпілому в стані клінічної смерті включає три прийоми.

Прийом № 1: «притулитися вухом до рота потерпілого і почути шум його дихання». У умовах дороги або транспортної магістралі це малоймовірно.

Прийом № 2: «Відчути щокою тепло дихання або побачити запотівання дзеркальця, піднесеного до рота потерпілого ».

Цілком очевидно, що в умовах російської зими ефект запотівання може відзначатися через кілька годин після настання біологічної смерті у остигаючого трупа. Приклад з особистої практики: взимку на будівництві троє монтажників обідають, а четвертий лежить з ознаками біологічної смерті. На питання: «Що сталося?» - Була відповідь: мовляв, годину тому їх товариш доторкнувся до оголених проводів і втратив свідомість. При з'ясуванні, чому вони навіть не намагалися його врятувати, один з монтажників, тримаючи відполіровану до блиску пряжку солдатського ременя у рота померлого, заявляє: «А навіщо? Пряжка запотіває - значить, дихає! А раз дихає -- значить, живий! »

Оцінка стану потерпілого за цією методикою в нашій північній країні часто призводить до трагедії: очевидці не приступали до комплексу серцево-легеневої реанімації тому, що не могли визначити спочатку чи потрібна вона взагалі живе людина або мертвий.

Прийом № 3: «Побачити підйом грудної клітки на вдиху». По-перше, у половини населення нашої країни переважає черевної (чоловічий) тип дихання. По-друге, спокійне дихання мало помітно навіть при уважному розгляданні, і тим більше у людини в зимовому верхньому одязі. Таким чином, втрата часу на визначення цього малодостовірного та трудноопределяемого ознаки абсолютно не виправдана в ситуації, коли кожна втрачена секунда може стати фатальною.

Розібрані недоліки в оцінці стану постраждалого значно знижують ефективність елемента «ОЦІНКА».

3. Вимога методики проводити комплекс серцево-легеневої реанімації за азбуки «АВС»:

А - Air way open (відновлення прохідності дихальних шляхів);

В - Breathe for victim (штучна вентиляція легенів - проведення двох вдихів штучного дихання);

З - Circulation his blood (приступити до непрямого масажу серця).

При це змінювати алгоритм «АВС» категорично заборонено з наступних міркувань: «Без штучної вентиляції легенів і надходження в кров кисню немає сенсу приступати до непрямого масажу серця ». Цей на перший погляд логічний принцип в Рос-сии призводить до масової відмови очевидців від проведення реанімації та тисячам втрачених життів. Причина такого негативного явища проста -- методика не враховує психології звичайної людини.

В умовах, коли широко поширені наркоманія, СНІД, гепатит, алкоголізм і бродяжництво, будь-який розуміє, що контакт з слизовими потерпілого несе загрозу для спасителя (серветки і носові хустки не захищають від проникнення інфекції, не захищають від запаху, блювотних мас, слини і крові). Рятує опиняється перед складною дилемою: він має або порушити КК РФ (ст. 125. «Залишення в небезпеці»), якщо не зробить вдиху штучної вентиляції способом «з рота в рот о, або ризикувати не тільки своїм життям і здоров'ям, але і піддавати згодом ризику зараження СНІДом, гепатитом, сифілісом і іншими небезпечними захворюваннями своїх близьких. Не дивно, що часто очевидці події вибирають єдино рятівний для них варіант: «Нічого не бачив! Мене там не було! Нічого не вмію! »

Таким чином, ця методика в умовах Росії виявилася джерелом формального ставлення до проблеми. Вона повністю ігнорує Фактор «пси».

Методика передбачало ет узгоджені дії двох рятують, а максимальне врємя проведени?? комплексу реа німаціі вдвох, як уже гово рілось, не перевищує 10-15 ми нут, за які бригади міді ков за викликом прибувають ред ко. Методика не враховує Фак тор «фіз», що знижує ефектив вність СОО ПМП.

Згідно методикою, рятую щий реально зможе зробити вдих ШВЛ тільки через 1-2 хвилини після початку оцінки стану потерпілого, а завдати прекарій-діальний удар кулаком по грудині і приступити до непрямого масажу серця - не раніше ніж через 2-3 хвилини. Якщо врахувати, що прекардіальний удар ефективний тільки протягом перші хвилини після зупинки серця, то зрозуміло, чому з даної методики вилучено його використання - з-за втраченого часу він втратив будь-який сенс. Однак М. І. Пирогов ще в роки Кримської війни (1853-1856 рр..) Описав кілька випадків успішного пожвавлення померлих солдатів після струсу грудної клітки. А мій п'ятнадцятирічний досвід роботи в складі виїзних бригад Центрального евакопункту Державної адміністрації залізничного транспорту Росії (1982-1997 рр..), свідчить, що в 70-90% випадків клінічної смерті серцева діяльність після нанесення прекардіаль-ного удару відновлювалася. Особливо ефективне використання удару в першу хвилину після зникнення пульсу на сонної артерії та у випадках ураження електричним струмом. З огляду на кількість смертей через зупинку серця при ураження електричним струмом, немає сенсу пояснювати, скільки шансів на порятунок людських життів може перекреслити ця методика. Таким чином, недосконалий алгоритм дій рятують різко знижує ефективність елемента «ДІЯ».

6. Ще один недолік криється в недосконалості використовуваних тренажерів. Широко поширені на курсах Московського товариства Червоного Хреста імпортні тренажери не мають інтерактивної зміни реакції зіниць і пульсу на сонній артерії і не можуть адекватно імітувати призна-ки «вмираючого і оживають» людини в процесі реанімації. У цьому випадку з навчального процесу випадає набуття навичок надання першої допомоги в умовах реальних ситуацій. Набуті навички можна оцінити тільки суб'єктивно, а не за досягнутого ефекту «пожвавлення» потерпілого. Ці недоліки значно знижують ефективність елементів: «допомоги», «процес» і «контроль».

Недоліки в масовому навчання прийомам надання ПМП

До нинішнього часу всі спроби масового навчання населення та персоналу небезпечних видів виробництва прийомам надання ПМП приводили до формального вирішення цієї проблеми. А причини цього в наступному.

1. Практика залучення до викладання лікарів або Медс стер виявилася неефективною. Як показує життя, бути хо рошім лікарем - ще не означаючи ет бути хорошим преподавате лем або інструктором. Якщо за нятія проводить непрофессіо ний педагог, то вони прохо-дят'под шелест газет.

Багато керівники занять вважають, що без лекцій з анатомії, фізіології людини, докладного вивчення механізмів отримання травми і законів розвитку патологічних станів неможливо навчити наданню ПМП. І це теж є причиною низької ефективності навчання.

2. У більшості випадків замість ефективного навчання надання ПМП практикуються естафети бігунів в протівога зах з носилками. Якість під готовки оцінюється, як пра-вило, лише за такими критеріями, як:

швидкість надягання проти вогаза;

швидкість і правильність накладення джгута, пов'язки і шини;

• швидкість переносу постраждалих дав на руках, носилках або закорках.

Відпрацьовані при цьому навички можна використовувати тільки на подальших подібних естафетах.

Програми і методи підго товки медичного персоналу не придатні для масового навчений ня школярів, робітників і слу службовців. Ігнорування цього факту заводить проблему в глухий кут.

Знати прийоми і навіть вла діти навичками надання ПМП - ще не означає вміти ними вос користуватися в екстремальній ситуації. Побачити вмираючого, закривавленого потерпілого, а тим більше свого товариша по службі або товариша - колосальний стрес для кожної людини. Навчання без урахування психологічний ського фактора й замовчування багатьох психологічних аспектів тов в наданні ПМП теж зводить нанівець всю роботу з підготовки «навченого очевидця».

Людина, опинився на місці події, може назвати як мінімум чотири причини, які не дозволяють йому приступити до надання допомоги постраждалим.

Перша: «Я боюся навре дить. Він може померти з моєї вини ».

Друга: «Потерпілого я майже не знаю, тому бо юсь заразитися СНІДом, ге патітом, сифіліс та ін ».

Третя: «Чому саме я повинен підійти першим, що я самий розумний, самий ?...

Адже саме мої дії бу дут засуджуватися, саме я повинен буду приймати ре-ня і понесу весь тягар відповідальності ». • Четверта: «Якщо потерпілий лежить без ознак життя, а я не зміг його оживити, то мені доведеться виправдовуватися, доводити, що не я його вбив ». Саме психологічний фактор, якщо він не береться до уваги, перетворює навчання прийомам надання ПМП в порожню формальність. Не слід забувати, що якщо у рятувальників, міліціонерів, пожежників, енергетиків і персоналу багатьох інших небезпечних виробництв є досить виражена професійна мотивація до порятунку життя ближнього, то у більшості очевидців нещасного випадку виникає питання: «Навіщо мені це треба? »

В ході навчання питань ПМП треба обов'язково враховувати проблеми мотивації дій можливих очевидців.

5. Доречно буде тут ще раз сказати про фактор «оснащений ня». Цілком зрозуміло, що в багатьох важких пригодах надати ПМП потерпілому, не маючи відповідних коштів, неможливо. Добре якщо в руках рятує виявиться аптечка. У легковому автомобілі, наприклад, вона повинна бути. Однак комплектація більшості аптечок для водіїв і навіть тих чи інших виробництв залишає бажати кращого. Дуже часто до їх складу включаються такі вкладення, які можуть або мають право використовувати тільки професійні медики. Нерідко що входить до аптечки виріб становить небезпеку для потерпілого в силу недосконалості своєї конструкції.

В Як приклад можна привести, скажімо, в джгута кровоспинні матерчатий еластичний з дозованим-ної компресією ». Сама ідея дозованої компресії джгута з зазначенням норми зусилля здавлення для рук і ніг у вигляді квадрата або кола невірна. Щоб зрозуміти, до яких наслідків може призвести принцип: «Розтягніть до квадрата», досить подумати про варіанти цього накладення джгута дівчинці-підліткові або атлетові-важкоатлету, сухорлявої бабусі або людині з надмірною вагою.

Помилка в ступені здавлення кінцівки в той чи інший бік може закінчитися однаково плачевно - або розщепленням судинно-нервового пучка і інвалідністю, або, при недостатньому пережати артерій, турнікетних шоком. Сам принцип «індикації дозування» грубо порушує основне прави-I ло кровоспинний накладення джгута - накладати тільки під контролем пульсу. У випадках невірного накладення, коли збережений пульс нижче затягнутого джгута і починається набухання вен, набряк і посиніння кінцівки, його необхідно зняти і накласти заново.

Аналіз номенклатури комплектації аптечок ПМП показав, що для порятунку людської життя в екстремальній ситуації їх вмісту явно недостатньо, так як бинти, «Зеленка», ножиці, таблетки не можуть вирішити * цієї проблеми. Аптечки, вміст яких не може бути використано для надання першої допомоги, також провокують формальне ставлення до проблеми порятунку людського життя.

В наступних публікаціях ми маємо намір поговорити про шляхи підвищення ефективності системи надання очевидцями першої медичної допомоги постраждалим на місці події.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.school-obz.org/