Головний біль

Головний біль (ГБ) - одне з найбільш частих хворобливих станів людини, зустрічаються у 25-40% населення. У структурі больових синдромів її поширеність займає третє місце після болю в спині і суглобових болів.

Підсумком багаторічних наукових і клінічних досліджень на шляху систематизації ГБ з'явилося створення Міжнародної класифікації, яка складається з 13 розділів і включає: мігрень; головний біль напруги; кластерну (або пучкову) ГБ; різноманітні ГБ, не пов'язані із структурними пошкодженнями; ГБ, пов'язані з травмою голови; ГБ, зумовлені судинними розладами; ГБ, обумовлені внутрішньочерепними процесами несосудістой природи; ГБ, пов'язані з вживанням хімічних речовин або їх відміною; ГБ, пов'язані з позамозкові інфекцією; ГБ, обумовлені метаболічними порушеннями; ГБ або лицьові болі, викликані патологією черепа, шиї, очей, вух, носа, придаткових пазух, зубів, рота або інших структур черепа та обличчя; краніальний невралгії, болючість нервових стовбурів і деафферентаціонние болю; неклассіфіціруемие ГБ.

Діагностика ГБ підрозділяють на первинну, коли ГБ і пов'язані з нею симптоми складають ядро клінічної картини і об'єднуються в самостійну нозологічну форму (мігрень, головний біль напруги, кластерна ГБ), і вторинну, коли вона стає наслідком очевидних або маскованих патологічних процесів.

Серед первинних ГБ найбільш поширеними формами є головний біль напруги (ГБН) і мігрень (М). За даними різних авторів, ГБН спостерігається в 32-70% випадків. Відповідно до Міжнародної класифікації (1988) виділяють епізодичні і хронічні ГБН. Кожна з перерахованих форм може підрозділятися на ГБН із залученням перікраніальной мускулатури, тобто її хворобливістю при палацовий пальпації, або без такої. Однак таке підрозділ не має істотного клінічного значення і, як вважає більшість дослідників, відображає різні стадії і механізми патогенезу ГБН.

Діагноз епізодичній ГБН грунтується на таких критеріях:

А. Наявність, принаймні, 10 епізодів головного болю, що відповідає критеріям Б-Г. Число днів з такою головним болем менше 180 за рік і 15 в місяць.

Б. Головний біль триває від 30 хвилин до 7 днів.

В. Наявність, як мінімум, двох з наступних характеристик болю: що стискає або здавлюють (непульсірующій) характер легка або помірна інтенсивність (біль може знижувати ефективність діяльності, але не обмежує її) двостороння локалізація біль не посилюється при ходінні по сходах або аналогічної фізичної діяльності.

Г. Наявність двох нижченаведених характеристик: відсутність нудоти або блювоти (може спостерігатися анорексія) відсутність поєднання фото-і фонофобію (може спостерігатися тільки одне з них).

Принциповим відзнакою хронічної ГБН є повторюваність нападів ГБ більше 180 днів у році або 15 і більше днів на місяць. Поширеність мігрені (М) кілька менше і в середньому 16% хворих з ГБ.

Для М без аури Міжнародною асоціацією були розроблені наступні діагностичні критерії:

1. Одностороння локалізація головного болю.

2. Пульсирующий характер головного болю.

3. Інтенсивність болю, що знижує активність хворого і наростаюча при фізичному навантаженні і ходьбі.

4. Наявність хоча б однієї з таких симптомів: нудота, блювання, світло-або звукобоязнь.

5. Тривалість нападу від 4 до 72 годин.

6. Наявність не менше 5 нападів, що відповідають перерахованим критеріям.

Аура проявляється локальними неврологічними симптомами, які наростають протягом 5-20 хвилин і повністю зникають протягом однієї години. Як і при М без аури, приступу може передувати продромальний період. Діагностика М з аурою грунтується на критеріях: А. Як мінімум 2 нападу, що відповідають вимогам пункту Б. Б. Головний біль супроводжується, як мінімум, трьома з чотирьох наступних характеристик: n один (і більш) повністю оборотних симптомів, що вказують на локальну церебральну коркові або стволову дисфункцію n як мінімум, один симптом аури поступово розвивається протягом більш ніж 4 хвилин, або дві і більше симптомів розвиваються послідовно n жоден симптом аури НЕ триває довше 60 хвилин, якщо їх більше одного, тривалість аури пропорційно збільшується n головний біль виникає слідом за аурою в різний часовий період, що не перевищує 60 хвилин (вона може також виникати перед аурою або разом з нею).

При діагностиці ГБН або М необхідно враховувати можливість аналогічних клінічних проявів при вторинних ГБ, що обумовлює дотримання одного з наступних положень: анамнез, соматичне і неврологічне обстеження не виявляють наявності органічного захворювання, іншого типу головного болю, медикаментозно спровокованою головного болю або краніальної невралгії; анамнез, соматичне або неврологічне обстеження припускають можливість органічного захворювання, але воно виключається відповідними дослідженнями; органічне захворювання є, але напади головного болю напруги не викликані цим захворюванням.

Незважаючи на простоту наведених діагностичних критеріїв статистика показує, що при першому зверненні пацієнта мігрень діагностується в 26% випадків, а ГБН тільки в 1% випадків. При цьому 38% хворих М ніколи не консультувалися з лікарем, з них 41% займалися самолікуванням, 15% не сподівалися, що лікар зможе реально їм допомогти. У групі хворих з ГБН 64% ніколи не консультувалися у лікаря; 32% займалися самолікуванням; 13% не довіряли лікарям.

На практиці лікарям часто доводиться стикатися з так званими трансформованими ГБ, як правило, купують хронічний перебіг. Найбільш часто трансформується вихідну ГБ факторами вважаються: зловживання анальгетиками і ерготаміном (50-67%), розвиток депресивних проявів (40-70%), стрес (22-67%), артеріальна гіпертензія (1,5-10%), застосування препаратів, не пов'язаних з лікуванням ГБ (1,5-3,8%). У багатьох випадках трансформують фактори залишаються неідентифікованими (22%).

На сьогоднішній день ця група ГБ отримала назву хронічні щоденні (або майже щоденні) ГБ (ХЕГБ).

ХЕГБ не визнана в якості окремої нозологічної форми у Міжнародній класифікації ГБ і є збірним поняттям, що об'єднав різні типи ГБ на основі тимчасової характеристики, тобто кількості епізодів ГБ, яке повинно перевищувати 15 днів на місяць (або 180 днів на рік), а тривалість кожного епізоду повинна перевищувати 4 години. Тим не менше ХЕГБ поширена клінічна проблема. Приблизно 40% пацієнтів, які спостерігаються в спеціалізованих клініках, підпадають під цю категорію ГБ. Для позначення цього клінічного стану в різний час використовувалися терміни: хронічна ГБ напруги, Мігрень з межпароксізмальнимі ГБН, трансформована мігрень та ін, фактично відображають патогенетичну модифікацію вихідного типу ГБ, але не повністю відповідні діагностичних критеріїв первинних ГБ.

Пропонується класифікація ХЕГБ:

1. Хронічна головний біль напруги.

2. Комплексна ГБ, що включає мігрень і головний біль напруги: а) трансформована мігрень; б) розвинулася з головного болю напруги. У свою чергу, дві останні форми можуть бути медикаментозно індукованими або розвиватися під впливом інших факторів.

3. Знову виникла щоденна персистуюча ГБ.

4. Хронічна гемікранія (Hemicrania continua). Крім того, виділяють вторинні ХЕГБ: а) пов'язані з церебральної інфекцією; б) пов'язані з травмою голови та змінами в шийному відділі хребта; в) пов'язані з судинними розладами.

Серед вторинних ХЕГБ чітко простежується вплив перерахованих вище трансформують факторів. При гіпертонічної хвороби, наприклад, в якості супутніх хронічної ГБН симптомів спостерігалися: блювота в 18%; запаморочення в 86%; фонофобію в 57% 60% хронічних цервікогенних ГБ (ЦМЛ) супроводжуються нудотою, блювотою 18%, 24% світло-або звукобоязнью, 20% почуттям тривоги. Є дані про поєднання первинних і вторинних ГБ, зокрема, ЦМЛ у 84% випадків комбінуються з мігренню, у 42% з ГБН, у 14% з обома формами ГБ.

Лікування Терапія пацієнтів з ХЕГБ досить важке завдання. Ці пацієнти часто мають фізичну і емоційну медикаментозну залежність, яка супроводжується низькою толерантністю до психогенним впливів, що проявляються розладами сну і депресією. Основним є прийом медикаментів з метою детоксикації та корекція коморбідних факторів, що включають: залежність від медикаментів, цефалгіефобію, особистісні відхилення (прикордонні і ендогенні розлади), скронево-щелепно дисфункцію, внутрішньочерепний гіпо-або гіпертензію. Детоксикація є складним етапом лікування і часто вимагає госпіталізації. Симптоми відміни можуть спостерігатися і неслухняними протягом тижнів. Найбільш ефективним у цих випадках є Мультимодальний підхід, що включає аутогенне терапію, засновану на біологічного зворотного зв'язку, орієнтованої на м'язовий тонус або шкірну температуру, індивідуальну поведінкову терапію, сімейну терапію, фізичні вправи, адекватне пояснення ефектів медикаментів і безперервність спостереження.

Загальні принципи лікування включають: пояснення пацієнтові побічних ефектів у порівнянні з позитивним потенціалом перш, ніж почата припинення лікування хронічного і частого використання болезаспокійливих, ерготамін і кофеїн містять препаратів, анулюються ефективність поточного лікування лікування починається з невеликих доз, поступово збільшуючи їх залежно від можливості пацієнта переносити лікування та побічні ефекти тривалість лікування приблизно від шести тижнів до трьох місяців, тому що більшість препаратів, які використовуються для лікування, мають латентний час появи ефективної дії припиняючи лікування, робити це поступово протягом декількох днів або тижнів, щоб уникнути ефекту раптової відміни.

В випадках медикаментозно індукованого виникнення будь-якої форми ХЕГБ лікування здійснюється у два етапи: етап відміни препаратів і етап підбору терапії, адекватної діагностованої формі ГБ. Після закінчення періоду детоксикації (якщо вона потрібна) проводиться звичайна профілактична терапія. Профілактичне лікування ГБН має зменшити частоту і/або тяжкість нападів ГБ. Воно проводиться, якщо: ГБ частіше, ніж 2 рази на тиждень, а їх тривалість більше 3-4 годин; ГБ потенційно можуть призвести до медикаментозної передозуванні чи викликати значиму непрацездатність. Лікування ГБ починається з антидепресантів або будь-якого з препаратів специфічного лікування нападів М.

Амітриптилін є препаратом вибору, починають лікування з 12,5-25 мг на ніч, поступово підвищуючи дозу на 12,5-25 мг кожні 3-6 днів до 50-100 мг/день. Терапевтичне дія починається з 2-3 тижня. Слід пам'ятати про наявність побічних ефектів, зокрема, від антихолінергічної дії препарату та протипоказання до його застосування. Можливе використання й інших антидепресантів: іміпрамін (в добовій дозі 75-100 мг з поступовим, при необхідності, підвищенням кожен день або через день на 25 мг, сумарна доза 200-250 мг), флуоксетин (25 мг/день), пароксетин, сертралін, міансерін. У резистентних випадках до антидепресантів додають b-адреноблокатори і нестероїдні протизапальні засоби. В комплексну терапію включають міорелаксанти.

Основний метою профілактичного, тобто межпріступного лікування є зниження частоти і тяжкості приступів, що передбачає максимальне обмеження при цьому прояви побічних ефектів застосовуваних ліків. До препаратів, які використовуються з цією метою, відносяться: b-блокатори (пропранолол), антиконвульсанти (карбамазепін, вальпроатом), трициклічних антидепресантів (амітріптілін), нестероїдні протизапальні препарати (Нурофен Плюс), блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, нимодипин).

Лікування нападів мігрені умовно можна розділити на неспецифічну і специфічну терапію. Подібне розділення на увазі можливість використання низки препаратів, здатних призупинити розвиток нападу мігрені (специфічне лікування) без прямого аналгезивну дії, тоді як інша група препаратів (неспецифічне лікування) має своїм основним дією зниження інтенсивності власне больового синдрому. Такий підхід до терапії нападу в певною мірою довільний, але разом з тим підкреслює можливість патогенетичного лікування, яким воно є на сьогоднішній день. До препаратів неспецифічної дії відносяться прості і комбіновані анальгетики та нестероїдні протівовоспатітельние кошти. Необхідною доповненням лікування часто є застосування метоклопраміду.

Специфічними препаратами є: похідні ерготаміну (0,1% розчин гідротартрат ерготаміну по 15-20 крапель або 1-2 мг у таблетках, або дигідроерготамін в формі назального аерозолю); агоністи 1B/D-рецепторов серотоніну. Оцінка ефективності терапії повинна бути орієнтована не тільки на інтенсивність больового синдрому, але і на ступінь вираженості та тривалість послепріступного стану дезадаптації. У більшості випадків за необхідне доповненням можуть бути психотерапевтичні методи лікування.

Психотерапевтичне лікування проводиться психотерапевтом або медичним психологом. Обговорення з лікарем наявних психологічних проблем сприяє, з одного боку, їх більше глибокого осмислення пацієнтом, а з іншого боку, дозволяє йому самому багато в багатьох випадках знайти спосіб їх усунення.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://medicinform.net/