Невиношування вагітності

Невиношування вагітності є однією з найважливіших проблем сучасного акушерства. Частота це патології до загального числа пологів складає більше 15%.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ. Причини мимовільних викиднів різноманітні, нерідко є сочетаеніе ці причини призводять до цього ускладнення вагітності.

КЛАСИФІКАЦІЯ (1975).

Інфекційні захворювання матері

ускладнення пов'язані з вагітністю

травматичні пошкодження

ізосерологіческая несумісність крові матері та плоду

аномалії розвитку жіночої статевої сфери

нейроендокринної патологія

різні неінфекційні захворювання матері

хромосомні аномалії

1. Інфекційні захворювання матері. Займають важливе місце серед структури причин невиношування вагітності. Хронічні латентно протеающіе інфекції: хронічний тонзиліт, хронічний апендицит, інфекція сечовивідних шляхів. Механізм дії інфекції різний: багато токсини проникають через плацентарний бар'єр тому при загальних інфекційних захворюваннях патоегннимі факторами могуть стати бактерії і віруси і їх токсини. При гострих гарячкових забоелваніях гіпертермія також може призвести до переривання вагітності. Це переривання вагітності може настати в результаті внутрішньоутробного поарженія плоду, плодові оболонки і вследітсвіе передчасних скорочень матки.

Наприклад: грип, малярія, сифіліс, токсоплазмоз, хламідіоз, мікоплазмоз, краснуха. Їх розпізнавання проводиться на підставі клініки і різних досліджень: бактеріоскопії, бактеріологічного, біологічного, патоморфологічного.

Інфекції безпосередньо, що вражають статеві органи: матку, яєчники і т.д. після запальних процесів внутрішніх статевих органів можуть бути изменени положення матки і т.п. на місцеві запальні процеси припадає до 34% від причини невиношування вагітності.

2. Токсикози першої та другої половини вагітності. Передчасне відходження вод, багатоводдя, неправльіное положення плаценти, неправильне положення плоду, багатоплідність.

багатоводдя є патологією вагітності, як правило буває інфекційним (інфекція плодових оболонок, плаценти) часто поєднується з потворністю плоду.

Передчасне відходження вод. Якщо ПОВ спостерігається в ранніх термінах вагітності від 15 до 20 тижнів вони часто пов'язане з так званою шеечной недостатністю (истмико-цервикальная недостатність).

3. Травматичні пошкодження: травма як фізична так і псіхічевкая. Найчастіше травми самої матки (як основне плодовместіліще). Основною причиною цих равм є операції штучного аборту. При аборті травмується шийка матки, аборт може бути причиною виникнення истмико-цервікальної недостатності: шийка коротшає має воронкообразуню форму, і зовнішній і внутрішній зів зяють - шийка фактично відкрита. Истмико-цервикальная недостатність може бути органічного (структурного чи травматичної) генезу:

при гінекологічних операціях

після ускладнених пологів (розрив шийки матки)

діатермокоагуляція

пороки розвитку матки (5-10%)

при відкритої шийці матки плодовий міхур пролабує і може інфікуватися і далі йде поєднання причин. Крім травматизація шийки матки при абортах спостерігається і травматизація самої порожнини матки і навіть після аборту без ускладнення можуть відбуватися дистрофічні зміни в міометрії, а після травматичних абортів буває зрощення порожнини матки. Якщо зрощення повне то жінка страждає від безпліддя.

Інші види хірургічної травми: видалення доброякісних пухлин, операції з приводу позаматкової вагітності (висічення трубного кута).

4. Ізосерологіческая несумісність по резус фактору або по іншим. Уїдливо буває однією причиною невиношування, як правило поєднується з іншими причинами.

5. Від 4 до 11%. Аномалії матки важко діагностуються і ставляться після переривання вагітності. Гістерографія, гістеросальпінгографія.

сідлоподібна матка. Матка у процесі ембріогенезу складається з 2-х зачатків тому при аномаліях відбувається як би роздвоєння.

Подвійний статевий апарат: 2 піхви, 2 шийки, 2 матки як правило недорозвинені. Якщо вагітність наступає то закінчується викиднем. В анамнезі можуть бути кілька вагітностей терміни яких зростають з кожною вагітністю. Плодове вмістилище при цьому розвивається.

Подвійна матка.

6. Нейроендокринні патологія.

Цукровий діабет, якщо некомпенсованих в ранніх термінах. Цукровий діабет супроводжується часто багатоводдя, великим плодом.

Гипо - і гіпертиреоз

патологія яєчників: несталих цикл, недорозвинена статева система, хворобливі менструації, гормональна недостатність у вигляді зниження прогестерону, гонадотропіну, естрогенів. При недостатності функції яєчників: слизова недорозвинена, у цій слизової погано розвивається яйцеклітина, плацента недорозвиватися, розвивається функціональна шийковому недостатність.

Порушення функції кори надниркових залоз: явища гиперандрогении.

7. Естрагенітальная патологія незв'язана із запальними процесами: ІХС, анемія, різні інтоксикації (бензолом, нікотином).

8. Хромосомні аномалії. У батьків старшого віку, при застосуванні протизаплідних засобів вагітність випадкова. Застосування протидіабетичних препаратів. Променеві впливу і т.д. захворювання під час вагітності: краснуха, грип, гепатит.

Обстеження жінок, які страждають невиношуванням.

Обстеження має бути по можливості поза вагітністю, треба виключити всі види патолоіі, і вилікувати кілька можливих причини. Спочатку треба виключати інфекційні причини так як лікувати під час вагітності інфекції неможливо й не можна. По-друге виключити генетичну патологію.

Функціональна діагностика для виключення нейроендокринної патології.

Гістеросальпінгографія для виключення вад розвитку матки.

Для винятку зміни функції надниркових залоз - аналіз сечі на кортикостероїди, гормональні тести.

ПІДГОТОВКА До настання вагітності.

Лікування всіх інфекцій жінки та її чоловіка.

Гормонотерапія. При гиперандрогении наднирників лікують преднізолоном (1 таблетка 4 рази на день протягом 10 днів, зменшують до 1-2 таблеток на день до першої половини вагітності.

При загрозі переривання вагітності можливості обмежені:

обов'язкова госпіталізація

нормалізація нервово-психічного стану: бесіди, психотропні засоби.

Усунення причини невиношування

симптоматична терапія.

При вагітності можна призначати пеніцилін, ампіцилін в ранніх термінах вагітності. При гормональних порушеннях призначають прогестерон, вітамін Е, естрогени, хоріонічний гонадотропін, сігетін з глюкозою, спазмолітики: метацин, но-шпа, магнезію внутрішньом'язово, в пізні терміни - токоліткі -- адреноміметики.

При шеечной недостатності на шийку матки накладають круговий шов після 12 тижнів лавсаном до 36 тижнів. Якщо в шийці утворюється свищ пологи можуть пройти через нього.

Класифікація мимовільних викиднів.

Викидень - Переривання вагітності до 28 тижнів, після 28 тижнів - передчасні пологи, до 1кг - плід, більше 1 кг - дитина.

Від 5 до 14-16 тижнів - ранній викидень, від 16 до 27 тижнів - пізній викидень.

КЛАСИФІКАЦІЯ З РОЗВИТКУ.

загрозливий викидень. Є загроза. Характерні невиражені, що тягнуть болі внизу живота, тонус може бути підвищений, іноді кров'янисті виділення. При огляді за допомогою дзеркал: шийка матки - структурних імзенеія немає то є шийка збережена, зовнішній зів закритий. Лікування см. Вище.

що почався викідіш - відшарування плодового яйця, кров'янисті виділення, постійні болі внизу живота, які можуть брати переймоподібних характер, підвищений тонус матки, наявність помірних кров'яних виділень. При огляді в дзеркалах структурних змін шийки практично немає: шийка Зберегти. Зовнішній зів закритий, завжди незначні кров'янисті виділення. Можна зберегти вагітність. Лікування см вище + гормони при гормональної недостатності.

Аборт в ходу. Практичні вже відшарувалося все плідне яйце - сильні часті сутички внизу живота, шийка відкривається, часті сильні спазмові болю, рясні кров'янисті виділення, кровотеча рясне. Стан важкий, може бути постгеморрагіческій шок, анемія. При внутрішньому дослідженні - шийка вкорочені, канал розкритий - пропускає 1-2 пальці, матка відповідає строку вагітності, рясні кровянстие виділення. Вагітність зберегти не можна. Зупинити кровотеча, заповнити крововтрату. Зупинка кровотечі здійснюється шляхом вискоблювання порожнини матки. Протипоказанням є - інфекція ( уаделяется плідне яйце абортцанг).

Неповний аборт - зменшення болів внизу живота, кровотеча продовжується. Стан може бути важким. Зберегти вагітність не можна. Шийка вкорочені, проходять 2 пальця, розміри менше терміну вагітності. Тактика така ж як при пункті 3.

Повний аборт: скарг ні - ні боей, кров'яних виділень немає. Аборт по анамнезі. Кровотечі не повинно бути, якщо є то це неповний аборт. Зустрічається рідко, матка щільна, шийка вкорочені, канал проходимо, що говорить про те що викидень відбувся. Допомоги практично не треба. Так часто відбувається аборт при истмико-цервікальної недостатності. Гормональне обстеження не раніше ніж через півроку.

Несостоявшийся викидень (завмерла вагітність). Отслойка відбулася, але плідне яйце залишилося в матці. Пл погіабет, матка перестає рости.

Тактика:

раніше чекали самостійного викидня аж до розвитку родової домінанти, плід при це муміфікувалися. Це загрожує кровотечею в післяпологовому періоді. Завмерла вагітність часто призводить до патології згортання крові (ДВЗ-синдром).

одномоментне вискоблювання, стимуляція окситоцином. Часто буває афібріногенемія -- кровотеча яке дуже важко зупинити.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://referat.med-lib.ru

КРОВОТЕЧІ У послідовно і ранньому післяпологовому періоді

Раніше гинули саме від цих кровотеч.

Нормальний послідовно період триває 2 години (протягом 2-х годин останній повинен відділятися від стінок матки). Плацента в нормі розташовується по задній стінці матки з переходом на бічну (або дно). Відділення посліду відбувається в першу 2-3 сутички після народження плоду, хоча він може відокремитися від стінок і під час народження плоду.

Щоб відокремилася плацента скорочувальна здатність матки повинна бути висока (то є дорівнює такої в 1 періоді).

Плацента відділяється у зв'язку з тим, що є невідповідність обсягу порожнини матки і плацентарної площадки. Відділення найчастіше відбувається в перші 10-15 хвилин після народження плоду (в класичному акушерстві плацента може відділятися в протягом 2 годин після пологів).

Механізм гемостазу в матці.

Ретракція міометрія - найголовніший чинник це скорочувальна здатність матки.

Гемокоагуляціонний фактор - процеси тромбоутворення судин плацентарної площадки (вони не Щодо інших систем органів). Забезпечують процеси тромбоутворення:

плазмові фактори

формені елементи крові

біологічно активні речовини

Пологи завжди супроводжуються крововтратою тому що є гематохоріальний тип будови плаценти.

Тканинні фактори

Судинні фактори.

Проф. Сустапак вважає що частина плаценти, навколоплідні води та ін елементи плодового яйця також беруть участь в процесі тромбоутворення.

Ці припущення вірні, тому що порушення при:

антенатальної загибелі плоду (народження мертвого плоду) якщо плід народжується більше ніж через 10 днів після смерті то може розвинутися ДВС. Тому при антенатально загибелі пологи прагнуть закінчити як можна швидко.

Емболія окоплоднимі водами (летальність 80%) також призводить до ДВС.

Порушення в будь-якому ланці гемостазу може призвести до кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періоді.

Нормальна крововтрата складає не більше 400 мл, все що вище це патологія (не більше 0.5% від маси тіла).

Відділення плаценти відбувається з центру (освіта ретроплацентарной гематоми) або з краю, звідси і клінічне відмінність протягом періоду:

якщо плацента відділяється з центру, кров буде в оболонках і кров'яних виділень до народження посліду не буде.

Якщо відокремлюється з краю то при появі ознак відділення плаценти з'являється кров'яні виділення.

Групи ризику по розвитку кровотечі (взагалі).

I . Якщо виходити з того що м'язова ретракція-основний механізм гемостазу то можна виділити 3 групи ризику:

порушення скорочувальної здатності матки до початку пологів:

аномалії розвитку матки

пухлини матки (фіброміома)

якщо були запальні захворювання матки (ендометрит, метроендометрит).

Дистрофічні порушення.

Жінки у яких має місце перерозтягання міометрія:

великий плід

багатоводдя

багатоплідність

Жінки які мають соматичну та ендокринну патологію.

II група ризику.

Жінки у яких скорочувальна здатність матки порушення в процесі пологів.

Пологи, ускладнені аномаліями родової діяльності (надмірна пологова діяльність, слабкість пологової діяльності).

При надмірному застосуванні спазмолитических препаратів.

Жінки з травматичними ушкодженнями (матки, шийки, піхви).

III група ризику. Це жінки у яких порушені процеси прикріплення та відділення плаценти і аномалії розташування плаценти:

передлежання плаценти повне і неповне

ПОНРП розвивається в пологах

щільне прикріплення плаценти і істинне прирощення плаценти

затримка частин посліду в порожнині матки

спазм внутрішнього зіва при відокремилася плаценті.

Те є групами ризику є жінки з екстрагенітальної патологією, з ускладненням перебігу вагітності, з ускладненням перебігу пологів.

Кровотеча в послідовно періоді.

Обумовлено порушенням процесів відділення плаценти і виділення посліду.

Розрізняють 2 фази протягом періоду:

відділення плаценти

виділення посліду

Порушення процесу відділення плаценти:

у жінок зі слабкістю родової діяльності

при щільному прикріплення і істинному збільшенні

Щільне прикріплення плаценти це коли ворсини хоріона не виходять за межі компактного шару децидуальної оболонки. Буває повне або неповне в залежно від довжини.

Істинне приріст - ворсини проникають у м'язову оболонку матки аж до серози і іноді є причиною розриву матки. Зустрічається 1/10000 пологів. Буває повне і неповне в залежності від протяжності.

Якщо є повний істинне прирощення і повне щільне прикріплення то кровотечі ніколи не буде тобто коли вся плацентарна майданчик примикає або вростає у м'язову стінку.

При істинному частковому збільшенні частина плаценти відокремлюється і виникає кровотеча в послідовно періоді.

Кровотеча в послідовно періоді може розвинутися при затримці частин посліду, коли частина плаценти відокремлюється і виділяється, а залишається кілька часточок або шматочок оболонки залишається і заважає скорочення матки.

Порушення виділення посліду.

Порушення при:

гіпотонус матки

спазм внутрішнього зіву

Спазм може виникнути при неправильному застосуванні скорочувальних коштів у послідовно періоді.

Тактика ведення послідовно періоду.

Принцип: руки геть від матки!

Перш ніж перевіряти контактні ознаки треба перевірити безконтактні: дивляться на пуповинної залишок, які подовжується (позитивний ознака Альфельд). Матка відхиляється вправо, вгору і ущільнюється (ознака Шредера), втягування пуповини при глибокому вдиху (ознака Довженка).

Приступати до відділення посліду потрібно відразу як тільки з'явилися ознаки його відділення.

Або фізіологічним шляхом (тугіше)

зовнішніми прийомами (Абуладзе, Гентер, Кредо-Лазаревича) - цими прийомами можна відокремлювати тільки відділ послід.

Якщо виникає кровотеча в послідовно періоді, то перше завдання акушера -- визначити чи є ознаки відділення плаценти.        

Є ознаки відділення   плаценти.

        

Немає ознак відділення   плаценти.             

Негайно виділити послід   зовнішніми прийомами   

оцінити крововтрату   

ввести або продовжити введення   утеротоніков   

покласти лід і тяжкість на живіт      

уточнити стан породіллі й   обсяг крововтрати   

оглянути послід і цілісність   його тканин