Кесарів розтин

Назва даної операції бере початок від римського царя (715-673 г до нашої ери) який видав указ що якщо вагітна жінка помирає, то необхідно розрізати їй живіт і дістати живої дитини.

В 16 століття Амбруаз Паре виконав абдомінальне розродження на живу жінці, але тому що в той час не існувало методики ушивання рани матки, то смерть наступала практично в 100% випадків. У 1876 році Гейн і Порро перемінив видаляти матку після ізвелченія плоду. Летальність при цьому знизилася до 25% ( зараз видаляють матку по Порро якщо є поєднання мертвого плоду і запалення в матці). У 1890 році Керрер наклав на матку шви у три ряди: м'язово-м'язовий, м'язово-серозний, сіро-серозний. Летальність при таких операціях досягла 7%. У 1920 розроблена техніка операції - інтраперітонеального кесаревого розтину, кесаревого розтину в нижньому сегменті, ретровезікального кесаревого розтину та ін

Знизилася летальність і стала наростати частота виконання операції кесаревого розтину. У 40-50-і роки шляхом кесаревого розтину родоразрешалі в 3.5 - 4% випадків у світі. У 70-80 році - 4-5%. Зараз це відсоток неухильно зростає. У США він становить 15-20%, в Санкт-Петербурзі 10-12%. Тим не менше кесарів розтин будучи операцією (А кожна операція має свій операційний ризик) не знижує материнську і перинатальну смертність тому що існує безліч ускладнень з боку матері та плоду.

Показання до операції кесаревого розтину.

Кесарів розтин може бути плановим і екстреним. Усі свідчення розглядаються в Залежно від цього. Треба прагне до збільшення кількості планових кесаревих перетинів, за рахунок зменшення екстрених.

Існують абсолютні і відносні показання до кесаревого розтину.

Відносні свідчення.

Витяг плоду через природні родові шляхи може бути виконано, але зі значно великим ризиком для матері чи плоду.

Кровотеча у зв'язку з передлежанням і відшаруванням плаценти - 21.6% кесаревих розтинів припадає на це буде свідчення.

Патологія тазу: анатомічно і клінічний вузький таз - 20.4%.

повторне кесарів розтин у зв'язку з неспроможністю рубця на матці - 20%.

Поєднані показання -10.9%.

поперечне і косе положення плоду 6.1%.

неправильне вставляння головки: лобове, високе стояння стреловидной шва и др. - 4%.

Дістоція (ригідність) шийки матки. З нею пов'язана слабкість родової діяльності - 3.6%.

екстрагенітальна патологія - 3.6%.

впадіння пуповини - 2.4%.

Пізній токсикоз - 1.4%.

Тазове передлежання 1.2%.

Загрозлива внутрішньоутробна гіпоксія плода - 0.5%.

Абсолютні свідчення.

Такі клінічні ситуації, при яких вилучення плоду через природні родові шляху неможливо в інтересах матері або плоду (важка прееклампсия, котра не піддається лікуванню протягом 48 годин, вузький таз, лобове передлежання та ін)

Поєднані свідчення.

Розроблено проф. Сліпих. Поєднані свідчення це сукупність ускладнень вагітності та пологів, кожне з яких саме по собі не є показанням до кесаревого розтину, проте при їх поєднанні є загроза для життя матері або плода при пологах через природні родові шляхи (тазове передлежання плюс великий плід; приношення вагітність плюс загрозлива гіпоксія плода; рубець на матці плюс вік матері понад 30 років і безпліддя в анамнезі).

Кесарів ПЕРЕРІЗ - родоразрешающая операція, при якій плоди і після витягають через розріз на матці.

Розрізняють види кесаревого розтину:

абдомінальне: класичне, корпоральное, кесарів розтин у нижньому сегменті.

піхвове - Розріз через передній звід піхви. Спочатку оголюють шийку і зводять її. Витягують таким чином дитини до 22 тижнів (20 тижнів). Треба не пошкодити сечовий міхур, дуже складна ця операція технічно. А отже багато ускладнень. Зараз практично не застосовується.

Абдомінальне кесаревео перетин буває інтраперітонеальним (доступ через розсічення очеревини) і екстраперітонеальним (без проникнення в порожнину очеревини), а також кесарів розтин з тимчасовим відмежування черевної порожнини.

Класичне кесарів розтин: розріз від лона, обходячи пупок зліва і вище, матка розрізається прдольним розрізом, виводиться з черевної порожнини.

Корпоральное кесарів розтин: розріз від лона до пупка, розріз проводиться по середній лінії. Матка в рану не виводиться (тому і назва корпоральное - "в тілі"). Єдине показання до цього виду операції - поперечне положення плоду.

Недоліки класичного і корпорального кесаревого розтину:

великий розріз на матці

часто формується неспроможність швів на матці - при наступній вагітності може бути розрив з цього рубцю.

Велика травматичність, а отже і крововтрата.

Розріз парієтальної і вісцеральної очеревини співпадають, а отже це прерасполагает до утворення спайок.

Часте формування післяопераційних гриж.

В даний час найбільш часто виконується операція кесаревого розтину в нижньому сегменті.

Кесарів розтин в нижньому сегменті.

Першим етапом є лапаратомія (ніжнесредінная; по Фаненштілю - поперечний розріз над лоном). При поперечному розрізі операція триває довше так як треба дуже ретельно виплнять гемостаз, і перев'язувати гілки гіпогастральних артерій. При поганий їх перев'язці утворюється подапоневротіческая гематома.

Після розкриття черевної порожнини бачимо матку, яка завжди ротировался праворуч. Сечовий міхур знаходиться вниз, його відсувають дзеркалом. Розкривають plica vesico-uterina і тупо відшаровує її вниз. В області найбільшою кола роблять розріз і вводять в рану пальці і розширюють її. Рука вводиться за головку, асистент при це тисне на дно матки, витягають голівку, потім звільняють пояс і потім і всього дитини. Між двома зажимами перетинають пуповину і віддають дитину педіатра. Рукою видаляють послід. Якщо є затримка в матці плодових оболонок то беруть кюретки і вискоблюють плость матки.

Третім етапом виробляють ушивання рани матки двома рядами кетгутових вів. Можна накладати шви безперервно, можна по Стрєлкову - перший ряд -- слизисто-м'язовий), і два ряди окремих швів.

Безперервні шви небезпечні тим, що якщо кетгут десь розсмокчеться раніше встановленого терміну, то може початися кровотеча.

Четвертим етапом виробляють перітонізацію за рахунок міхурово-маткової складки очеревини (при це шви накладаються на вісцеральній і парієтальній очеревину не збігаються так як формується дуплікатура очеревини, отже формування спайок зводиться до мінімуму). Потім

проводиться перевірка гемостазу, проводиться туалет черевної порожнини. Рахунок серветок. Пошарове зашивання черевної порожнини наглухо. Якщо необхідно то дренує черевну порожнину.

Переваги кесаревого розтину в нижньому сегменті.

Розріз на найбільш тонкої частини стінки матки; в цей розріз потрапляє найменше кількість м'язових волокон отже по мірі формування нижнього сегмента буде формуватися повноцінний соедінітельнотканий рубець.

Невелика крововтрата.

Ідеальна перітонізація за рахунок міхурово-маткової складки.

Розрізи паріетельной і вісцеральної очеревини не збігаються, тобто мінімальна можливість утворення спайок.

Формування повноцінного рубця, тобто зменшується ймовірність розриву матки по рубцю.

Протипоказання.

Інфекція будь-якої локалізації (краще проводити в даному випадку екстраперітонеальное кесарів розтин).

Тривалий безводний період.

Внутрішньоутробна загибель плода (єдиним винятком з цього правила є мертвий плід при ПОНРП).

Пл в стані асфіксії і немає впевненості в народженні живої дитини.

Умови для проведення операції кесаревого розтину.

ХІРУРГІЧНІ УМОВИ: наявність операційної, інструментарію, кваліфікованого хірурга.

Акушерсько УМОВИ.

Наявність зрілих родових шляхів, що необхідно для гарного відтоку лохій в післяопераційний період.

безводний період не більше 12 годин (якщо більше 12 годин то необхідно виконувати естраперітонеальное кесарів розтин).

Відсутність симптомів ендометрію в пологах (хоріонамніоніта).

Живий плід.

Анестезіологічне посібник.

Премедикація мета: досягнення психічного спокою, блокада нейровегетативних реакцій. Попередження побічних впливів анестезіологічних кошти, профілактика та терапія деяких ускладнень вагітності та пологів, внутрішньоутробної гіпоксії плоду.

внутрішньовенно бета-адреноміметики, для поліпшення стану плода застосовується сальбутамол. Якщо кесарів розтин здійснюється через гестозу то призначають гіпотензивні кошти. Також призначаються транквілізатори або снодійні (реланіум, фенобарбітал та ін) на ніч. Також вони назнчаются перед операцією.

Атропін або метацин для профілактики вагусних реакцій.

Засоби для профілактики синдрому Мендельсона - сода, мгеназія, альмагель, циметидин.

Для плоду: глюкоза, вітамін С, кокарбоксилаза, сігетін.

Передопераційний токоліз.

Інгаляція кисню.

Методи анестезіологічного посібника.

Місцева інфільтраційна анестезія (в даний час не застосовується).

Епідуральна або спиномозкових анестезія. Дуже гарний метод при гестозі, коли одночасно треба знизити артеріальний тиск.

Загальна анестезія і ШВЛ,

Ускладнення під час операції.

Синдром Мендельсона. Виникає в результаті регургітації кислого вмісту шлунку в дихальні шляхи. При цьому відбувається розвиток гіперергічними пневмоніт, порушення альвеолярного епітелію, порушення продукції сурфактанту. При цьому швидко приєднується ДВС синдром. Летальність при цьому синдромі дуже висока.

Синдром здавлення нижньої порожнистої вени. При здавленні маткою нижньої порожнистої вени знижується венозний повернення до серця, знижується серцевий викид, знижується артеріальний тиск, виникає колапс.

Кровотеча під час операції. Причинами в даному випадку буде гестоз (при якому вже є хронічна стадія ДВЗ-синдрому), патологія системи згортання крові, затримка частин посліду, гіпотонічні стану матки. При гіпотонічних стані необхідно проводити терапію утеротонікамі, при гестозі - інфузійна терапія. Якщо дані заходи неефективні до обсяг операції необхідно розширити до екстирпації матки.

Ускладнення ранньому післяопераційному періоді.

Кровотеча. Причиною його як правило є не ретельно виконаний гемостаз. Необхідно обережне вискоблювання порожнини матки на тлі утеротоніков. Якщо заходи не ефективні то треба робити екстирпацію матки.

парез кишечника - найбільш рання ознака перитоніту. Необхідно вводити прозерин, робити гіпертонічні клізми, препарати калію (перорально), компрес з ефіром на живіт, раннє вставання після операції.

Порушення функції сечовипускання (затримка сечі).

тромбоемболічні тромбоз ускладнення виникають частіше у жінок з патологією серцево-судинної системи, варріокознимі розширеннями вен, при колагенозах, захворюваннях крові, шоці, гестозі. Може бути тромбоз вен нижніх кінцівок і вен тазу. Може бути ТЕЛА (болі за грудиною, ейфорія, кровохаркання, у гіршому випадку тахіпное, глибокий непритомність та смерть). Може бути емболія навколоплідними водами.

Інфекційні ускладнення.

Ведення післяопераційного періоду.

Перший день після операції.

Стіл 0: мінеральна вода і соки, але без вміст цукру. Режим постільний, але жінки повинен перевертатися збоку на бік і сідати. До кінця доби повинна стояти поруч з ліжком (профілактика тромбоемболічних ускладнень і парезу кишечнику). Призначають антибіотики (ампіцилін, гентаміцин, ністатин). Дитині призначають біфідум.

Інфузійна терапія: сольові розчини (ацесоль, хлосоль і т.д.). колоїдні розчини -- реополіглюкін, гемодез - 2 флакона по 400 мл).

Знеболювання: одноразове введення наркотичного анальгетика, анальгін з димедролом.

Вітаміни парентерально.

скорочують засоби: окситоцин крапельно та внутрішньом'язово 3 рази на день.

Аналіз аналіз крові і сечі.

Другий день після операції.

Режим 2, стіл 1. Треба стояти поруч з ліжком, руху

Гіпертонічна клізма, через 15 хвилин вводять пітуїтрин або прозерин підшкірно.

Знеболювання: анальгін, димедрол.

Третій день після операції.

Стіл 1, можна починати годувати бульйонами, протертими овочами, можна шматочок м'яса. Режим 2-3.

Антибіотики

вітаміни

скорочують засоби

очисні клізми

На 7 добу знімають шви. На 11 добу виписують. На 10 добу повинно бути закриття маточного зіва.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://referat.med-lib.ru