Ультразвукова діагностика в акушерстві
Введення.
Сучасні
успіхи клінічної діагностики багато в чому визначаються вдосконаленням
методів дослідження. Значний стрибок у цьому питанні було досягнуто
завдяки розробці і впровадженню в практику принципово нових способів
отримання медичного зображення, у тому числі ультразвукового методу.
Надзвичайно цінним є здатність ехографії візуалізувати внутрішню
структуру паренхіматозних органів, що було недоступне традиційному
рентгенологічного дослідження. Завдяки високій інформативності і
вірогідності ультразвукового методу діагностика багатьох захворювань і
ушкоджень піднялася на якісно новий рівень. У цей час, поряд з
комп'ютерною томографією та іншими більш сучасними методами, ультразвукова
діагностика використовується повсюдно будучи одним із провідних діагностичних
методів в багатьох розділах клінічної медицини.
В
Останніми роками у зв'язку з дуже широким поширенням ультразвукової
апаратури, її доступністю для будь-яких навіть дуже невеликих медичних
установ. Назріває потреба у фахівцях, досконало володіють
методикою і технікою ультразвукового дослідження.
Фізичні основи ультразвукової діагностики
Ультразвуком
називаються звукові коливання, що лежать вище за поріг сприйняття органів слуху
людини. Пьезоеффект, завдяки якому одержують ультразвукові коливання,
був відкритий в 1881 році братами П. Кюрі і Ж.-П. Кюрі. Своє застосування він знайшов
під час першої світової війни, коли К.В. Шиловський та П. Ланжевен розробили
Сонар, що використовувався для навігації суден, визначення відстані для мети і
пошуку підводних човнів. У 1929 році С.Я. Соколов застосував ультразвук для
неруйнівного контролю в металургії (дефектоскопія). Цей найбільший
радянський фізик-акустик з'явився родоначальником ультразвукової інтроскопії і
автором найбільш часто використовуваних і абсолютно різних за своєю суттю
методів сучасного звуковіденія.
Спроби
використання ультразвуку в цілях медичної діагностики призвели до появи в
1937 одномірної ехоенцефалографії. Проте лише на початку п'ятдесятих років
вдалося отримати ультразвукове зображення внутрішніх органів і тканин
людини. З цього моменту ультразвукова діагностика стала широко застосовуватися в
променевої діагностики багатьох захворювань і пошкоджень внутрішніх органів.
Біофізика ультразвуку.
З
точки зору фізики ультразвуку тканини людського тіла блізскі за своїми
властивостям рідкому середовищі, тому тиск на них ультразвукової хвилі може бути
описано як сила, що діє на рідину.
Зміна
тиску в середовищі може відбуватися в площині перпендикулярно вібрації
джерела ультразвуку. У цьому випадку цілу називають поздовжньої. У
ультразвукової діагностики основну інформацію несуть переважно поздовжні
хвилі. У твердих тілах, наприклад, в кістках або металах, виникають поперечні
хвилі.
Звукові
хвилі є механічними за своєю природою, тому що в основі їх лежить
зміщення частинок пружного середовища від точки рівноваги. Саме за рахунок пружності та
відбувається передача звукової енергії через тканину. Пружність - це можливість
об'єкта після стиснення або розтягування знову купувати свій розмір і форму.
Швидкість поширення ультразвуку залежить насамперед від пружності і від
щільності тканини. Чим більша щільність матеріалу, тим повільніше повинні
поширюватися в ньому (при однаковій пружності) ультразвукові хвилі. Але до
цій фізичній параметрі слід підходити з обережністю. Швидкість звуку
при проходженні його через різні середовища біологічного організму може бути
різною, в таблиці представлені швидкості розповсюдження ультразвуку в
різних середовищах.
Матеріал
Швидкість звуку (м * з-1)
М'які тканини (у середньому)
1540
Головний мозок
1541
Жир
1450
Печінка
1549
Брунька
1561
М'язи
1585
Кістки черепа
4080
Для
різних типів ультразвукових досліджень застосовуються різні види
ультразвукових хвиль. Найбільш важливими параметрами є частота випромінювання,
діаметр поверхні трандюсера і фокусування ультразвукового пучка. У системах
медичної ультразвукової діагностики зазвичай використовуються частоти 1; 1,6;
2,25; 3,5; 5 та 10 МГц.
В
апаратах є можливість регіліровать випромінюється і прийняті сигнали,
так само є можливість посилення зображення ехосигнали.
Променева безпеку ультразвукового дослідження
Ультразвук
широко використовується в медицині, хоча на відміну від технічної сфери де
застосовується низькочастотний ультразвук, для якого є норми випромінювання, в
медицині все йде набагато складніше. З одного боку, відсутня можливість
провести пряму дозиметрії випромінювання в робочому пучку, особливо на глибині; з
іншого ж, - дуже важко врахувати розсіювання, поглинання і ослаблення ультразвуку
біологічними тканинами. Крім того, при роботі з апаратами реального масштабу
часу практично неможливо врахувати і експозицію, так як тривалість
озвучування, а так само його напрямок і глибина варіюються в широких межах.
Розповсюдження
ультразвуку в біологічних середовищах супроводжується механічним, термічним, і
фізико-хімічними ефектами. У результаті поглинання ультразвуку тканинами
акустична енергія перетворюється в теплову. Іншим видом механічного
дії є кавітація, яка призводить до розривів у місці проходження
ультразвукової хвилі.
Всі
ці явища відбуваються при впливі на біологічні тканини ультразвуку
високої інтенсивності, і в певних умов вони бажані, наприклад, в
фізіотерапевтичної практиці. При діагностиці ці ефекти не виникають у
результаті використання ультразвуку невеликої інтенсивності - не більше 50
мВт * см2. Конструктивно прилади для ультразвукової медичної діагностики
надійно захищають пацієнта від можливого шкідливого впливу звукової енергії.
Проте останнім часом все частіше з'являються роботи про несприятливий
впливі ультразвукового дослідження на пацієнта. Зокрема це стосується
до ультразвукового дослідження в акушерстві. Вже доведено що ультразвук
несприятливо впливає на хромосоми, зокрема може призводити до
мутацій плоду. У деяких країнах, наприклад Японія ультразвукове
дослідження вагітним проводиться тільки після серйозного обгрунтування
необхідності даного дослідження. Безсумнівно вплив ультразвуку на
самого лікаря, який тривалий час перебуває під впливом ультразвуку.
Є повідомлення, що з часом уражаються кисть руки якої лікар тримає
датчик.
Методика УЗД в акушерстві.
Методика
УЗД в області малого тазу досить проста й легко здійсненна. До початку
дослідження жінки лікар повинен докладно ознайомитися з анамнезом і
результатами акушерсько-гінекологічних даних. Спеціальної підготовки для УЗД
не потрібно, але обов'язково необхідно гарне наповнення сечового міхура. У
зв'язку з цим пацієнтці рекомендується утриматися від сечовипускання за 3 - 4 ч.
до дослідження або ж за 1,5 - 2 ч. випити 3 - 4 склянки води. При
необхідності призначають діуретики або наповнюють сечовий міхур через катетер.
Наповнений сечовий міхур полегшує дослідження матки, тому що піднімає
її і виводить в центральне положення, відтісняє петлі кишечнику, а так само
є гарною акустичної середовищем для дослідження органів малого тазу.
УЗД
проводять в горизонтальному положенні хворої на спині. На шкіру передньої
поверхні живота наносять будь-контрастна речовина. Сканування
поліпозиційної, але виробляється обов'язково в двох площинах (поздовжнього й
поперечної) залежно від положення датчика. Починають дослідження з
поздовжнього сканування (положення датчика в сагітальній площині)
вертикально над лоном. Потім датчик переміщують в різних площинах до
горизонтального положення над лобковим зчленуванням (поперечне сканування).
На
поздовжніх сканограмме чітко виявляються овальної форми ехонегатівная тінь
сечового міхура з гладкими контурами. Безпосередньо за ним до низу
відображається ехопозітівная структура матки грушоподібної форми і піхви,
обмеженого двома поздовжніми лініями, що відходять під кутом від матки. Яєчники
в цій площині виявити важко. На поперечних сканограмме матка має форму
овалу, з боків від якого виявляються ехопозітівние структури округлих
яєчників.
УЗД при вагітності
УЗД
в акушерстві виявилося найбільш достовірною та інформативною методикою серед
інших клінічних методів в оцінці деяких аспектів перебігу нормальної вагітності
і особливо при її патології.
Ультразвукове
дослідження вагітних проводиться за суворими клінічними показаннями. При УЗД
вагітних необхідно оцінити: наявність у матці чи поза нею плодового яйця;
визначити їх розміри і кількість; термін вагітності; наявність ознак
загрозливого викидня (його стадія); наявність вагітності;
пузирного заносу; положення, вид і старанність плоду; стан пуповини;
наявність ознак внутрішньоутробної смерті плода; потворності (аномалії) плода;
стан плаценти (нормальна, передлежання, відшарування); стать плоду; поєднання
вагітності з пухлинами матки.
При
вагітності шляхом повторних УЗД в різні терміни можна простежити
фізіологічний розвиток плоду. При ехографії можна висловитися про наявність
вагітності, починаючи з 2,5 - 3 тижнів.
В
ранні терміни вагітності на ехограма чітко відображається матка (рис 1),
містить овальної форми плідне яйце з досить потовщеною стінкою,
внутрішній діаметр якого 0,5 см, а зовнішній до 1,5 - 1,6 см (3-4 тижня),
включаючи яскраву смугу ворсинчастою хоріона. До 6 тижнях плідне яйце займає Ѕ
плоско-анатомічних структур плода. Серцева діяльність плоду, критерій
правильного розвитку вагітності, виявляється за 5 -6 тижні, а рухова
активність з 6 -7 тижня.
При
подальшому розвитку нормальної вагітності зображення плоду стає більше
чітким, до 10 - 11 тижнях можна візуалізувати анатомічні структури: череп,
тулуб (мал. 2). II і III триместр мають особливе значення, тому що в цей
період відбувається формування і ріст плода, плаценти, накопичення навколоплідних
вод. Для оцінки нормального розвитку вагітна-
(рис.
2) Плід у 11 тижнів. сті і терміну починаючи з 6 тижня можна проводити вимірювання
розмірів плодового яйця, а в подальшому плоду і його анатомічних органів.
Найбільш цінну інформацію про правильний розвиток плоду і термінах вагітності
дають вимірювання відстані від кресца до головки (КТР - кресцово - тім'яної
розмір), а також у більш пізніх термінах вагітності вимірювання біпаріетального
розміру голівки (БПР), середнього розміру стегнової кістки, середнього розміру
грудної клітки на рівні серця плоду, розміри черевної порожнини на рівні
пупкової вени. Є спеціально розроблені таблиці про залежність розмірів
плода і його анатомічних елементів від терміну вагітності.
Позаматкова
вагітність. При ехографії - матка збільшена, ендометрій потовщений, а плодове
яйце визначається поза порожнини матки. Уточнити даний стан можна за
повторному дослідженні через 4 -5 днів, а також по наявності серцебиття і
рухи плоду поза маткою. У диференціальної діагностики треба мати на увазі
можливість аномалій розвитку матки.
міхурово
занос - серйозне ускладнення вагітності. На ехограма відзначається збільшена
в розмірах матка з наявністю або без плодового яйця. У порожнині матки
проглядається характерна для пузирного замету ехоструктури мелкокістозного
характеру, що нагадує "губку". При динамічному дослідженні відзначається її
швидке зростання.
Багатоплідна
вагітність при УЗД може бути діагносцірована в різних термінах вагітності.
На ехограма в порожнині матки визначається кілька плодових яєць, а в більш
пізніх строках зображення декількох плодів. Багатоплідна вагітність нерідко
поєднується з різними каліцтвами плодів.
потворності
плоду - нерідка патологія вагітності. Розроблено класифікації різних
вад розвитку органів і систем плода. УЗД дозволяє досить впевнено
діагносціровать такі аномалії розвитку, як гідроцефалія, аненцефалія, при
якої відсутній ехографіческое відображення нормальної форми головки. Серед
інших вад розвитку плода можна виявити порушення положення серця,
грижі черевної порожнини, асцит, порушення остеогенезу, полікістоз і гідронефроз
нирок і д.р.
Важливу
роль має УЗД плаценти. При ехографії можна оцінити зрілість, величину,
розташування плаценти, стежити за її розвитком у процесі вагітності.
Ехографіческое зображення плаценти представляється як потовщений ділянку матки
підвищеної акустичної щільності з досить чіткої ехопозітівной кордоном на
рівні амниотической рідини. Іноді плаценту важко відрізнити від міометрія,
особливо якщо вона лежить на задньої стінки матки. Визначення точної локалізації
плаценти, особливо по відношенню до її внутрішнього зеву матки, дозволяє виявити
таке грізне ускладнення, як передлежання плаценти. При цьому плацента знаходиться
в області дна матки. Ехографіческі також можна виявити передчасне
відшарування плаценти та її інші патологічні стани. Важливо також зазначити,
що за клінічними показаннями УЗІ може бути застосоване у період пологів і в
післяпологовому періоді з метою контролю за скорочувальної діяльністю матки, а
також при обстеженні новонароджених.
Висновок
В
Нині ультразвуковий метод знайшов широке діагностичне застосування і
став невід'ємною частиною клінічного обстеження хворих. За абсолютним
числу ультразвукові дослідження в щільну наблизилися до рентгенологічним.
Одночасно
істотно розширилися і межі використання ехографії. По-перше, вона стала
застосовуються для дослідження тих об'єктів, які раніше вважалися недоступними
для ультразвукової оцінки (легені, шлунок, кишечник, скелет), так що в
даний час практично всі органи і анатомічні структури можуть бути
вивчені сонографічного. По-друге, у практику увійшли інтракорпоральние дослідження,
здійснювані введенням спеціальних мікродатчіков в різні порожнини
організму через природні отвори, пункційні шляхом в судини і серце
або через операційні рани. Цим було досягнуто значне підвищення
точності ультразвукової діагностики. По-третє, з'явилися нові напрямки
використання ультразвукового методу. Поряд зі звичайними плановими
дослідженнями, він широко застосовується для цілей невідкладної діагностики,
моніторингу, скринінгу, для контролю за виконанням діагностичних і лікувальних
пункцій.
Список літератури
Ультразвукова
діагностика в гінекології. Демидов В.Н., Зибкін Б.І. Изд. Медицина, 1990.
Клінічна
ультразвукова діагностика. Мухарлямов Н.М., Беленко
Ю.М.,
Атьков О.Ю. Изд. Медицина, 1987.
Ультразвукова
діагностика в акушерської клініці. Стрижаков А.Т.,
Бунін
А.Т., Медведєв М.В. Изд. Медицина, 1990.
Obstetric Ultrasound - Dr. Joseph S.
K. Woo (Hong Kong.)
