Розрив промежини

Це найчастіший вид родового травматизму матері та ускладнень пологового акту, частіше зустрічається у первісток. Наслідки розриву промежини:

кровотечі

запалення піхви, шийки матки і генералізація інфекції

опущення і випадання шийки матки і піхви

нетримання газів і калу (при розриві 3 ступеня)

порушення статевої функції

Етіологія і патогенез.

Причинами розривів промежини є:

анатомо-функціональний стан промежини

висока з гарною мускулатурою промежину

непіддатливою, погано розтяжним у літніх первородящих

рубцеві зміни після травми в попередніх пологах і після пластичних операцій

набрякла промежину

особливості кісткового тазу (вузька лонная дуга, малий кут нахилу таза);

неправильне ведення пологів (стрімкі і швидкі пологи, оперативне розродження, неправильне виконання акушерського допомоги при виведенні голівки і плічок плоду).

Розрив промежини відбувається при прорізуванні голівки, рідше - при виведенні плічок плоду.

Механізм РП (послідовність змін) полягає в наступному.

В результаті стискання венозного сплетення порушується відтік крові;

з'являються ціаноз шкіри промежини (венозний застій), набряк шкіри (пропотеваніе рідкої частини крові з судин у тканини); своєрідний блиск і блідість шкіри (стиск артерій);

зниження міцності тканин у силу порушення обмінних процесів; розрив тканин промежини.

Описані ознаки є ознаками загрози розриву промежини.

Послідовність ушкодження тканин при мимовільних розривах (зовні всередину):

задня спайка, шкіра, м'язи промежини, стінка піхви. При накладенні акушерських щипців розрив починається з боку піхви, а шкіра може залишитися ціла.

Класифікація.

Розрізняють мимовільні і насильницькі розриви, а за ступенем - 3 ступеня розриву промежини:

1 ступінь - розрив задньої спайки, частини задньої стінки піхви і шкіри промежини.

2 ступінь - у розрив залучаються додатково м'язи тазового дна (леватори).

3 ступінь - розрив жому (сфінктер) заднього проходу, а іноді й частині передньої стінки прямої кишки.

Рідкісна різновид РП (1 на 10 тис пологів) - центральний розрив промежини, коли відбувається травма задньої стінки піхви, м'язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка і сфінктер заднього проходу залишаються цілими, і пологи відбуваються через цей штучний канал.

Клініка і діагностика.

Будь-який розрив промежини супроводжуються кровотечею. Діагностується при огляді м'яких родових шляхів. При підозрі на розрив промежини 3 ступеня необхідно ввести палець в пряму кишку. Непорушеною сфінктер створює опір при введенні пальця в пряму кишку. Розрив стінки кишки легко визначається за специфічного виду вивернутому слизової кишки.

При значній кровотечі з тканин промежини на кровоточить тканина накладаються затиск, не чекаючи народження посліду.

ЛІКУВАННЯ. Лікування всіх розривів полягає в їх зашивання після народження посліду.

Послідовність невідкладних заходів.

Обробка зовнішніх геніталій, рук акушера.

Знеболювання препаратами загального анестезуючої дії (1мл 2% розчину промедолу), місцева інфільтраційна анестезія 0.25 - 0.5% розчином новокаїну або 1% розчином трімекаіна, які вводять в тканини промежини і піхви за межами родової травми; вколо голки виробляють з боку поверхні рани в напрямку непошкодженою тканини.

Зашивання розриву промежини при оголенні дзеркалами або пальцями лівої руки ранової поверхні. Накладення швів на верхній край розриву стінки піхви, потім послідовно зверху вниз проводять накладення вузлуватих кетгутових швів ( № 2-4) на стінку піхви, відступивши один від одного на 1-1.5 см до формування задньої спайки. Вколо і стрель голки здійснюють, відступивши 1 -1.5 см від краю.

Накладення вузлуватих шовкових (лавсанових, летіланових) швів на шкіру промежини - при 1 ступеня розриву.

При 2 ступеня розриву перед (або в міру) зашиванням задньої стінки піхви зшивають між собою вузлуватим кетгутовимі швами краю розірваних м'язів тазового дна, потім накладаються шовкові шви на шкіру промежини. При накладенні швів підхоплюють підлеглі тканини, щоб не залишити під швом кишень, де буде накопичуватися кров. Окремі сильно кровоточать судини перев'язують кетгут під зажимом. Разможенние, Некротизовані тканини попередньо відсікають ножицями.

За закінчення операції лінія швів висушується марлевим тампоном і змазується 3% розчином йодної настойки.

При зашивання центрального розриву промежини попередньо розсікають ножицями що залишилися тканини в області задньої спайки, тобто спочатку перетворюють його на розрив промежини 2 ступеня, а потім рана зашивається пошарово в 2-3 шари звичайним способом.

Послідовність заходів при розриві промежини 3 ступеня.

Підготовка операційного поля і рук хірурга за правилами прийнятими для акушерських операцій.

Загальна знеболювання.

Дезінфекція оголеного ділянки слизової оболонки кишки (спиртом або розчином хлогексідіна після видалення марлевим тампоном залишків калу).

Накладення швів на стінку кишки: тонкі шовкові лігатури проводять через всю товщу стінки кишки (в тому числі і через слизову) і зав'язують з боку кишки. Лігатури не зрізають і кінці їх виводять через анус (в післяопераційному періоді вони самі відходять або їх підтягують і зрізують на 9-10 день після операції).

Зміна рукавичок та інструментів.

З'єднання за допомогою вузлуватого шва розійшлися решт сфінктера.

Операція продовжується як при розриві 2 ступеня.

Профілактика.

Профілактика розривів промежини полягає в раціональне ведення пологів, кваліфікованому прийомі пологів, своєчасної перінеотоміей при загрозі розриви промежини.

виворіт матки.

Частота цього ускладнення - 1 на 45 - 450 тис пологів. Сутність виворта матки - дно матки з боку черевного покриву вдавлівется у свою порожнину все більше і більше, показ не відбудеться повний виворіт матки. Матка виявляється розташованої під піхву ендометрієм назовні, а з боку черевної порожнини стінка матки утворює глибоку вирву, вистелених серозним покривом, в котрую втягнуті маткові кінці труб, круглих зв'язок і яєчники.

КЛАСИФІКАЦІЯ.

Розрізняють повний і неповний (частковий) виворіт матки. Іноді повний виворіт матки супроводжується виворіт піхви. Виворіт може бути гострим (швидким) і хронічним (повільно відбуваються). Найчастіше спостерігаються гострі виворіт, причому 3/4 з них відбувається в послідовно і 1/4 - в першу добу післяпологового періоду. За етіологічного фактору виворіт матки поділяють на насильницький і сампроізвольний, хоча ще в кінці 19 століття було доведено, що виворт матки завжди мимовільний і пов'язаний з патологією матки. Під насильницьким розуміють виворіт, який виникає при потягуванні за пуповину або грубе застосуванні прийому Лазаревича-Кредит - при розслабленої матці.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

Основна причина - розслаблення всіх відділів матки, втрата еластичності її міометрія. У такому стані до виворіт матки може призвести навіть підвищення внутрішньочеревного тиску при потузі, кашлі, чиханні. Сприяючим чинником є донне прикріплення плацнти, а також велика підслизова міома, що виходить із дна матки.

КЛІНІКА. Клініка гострого виворіт матки: раптові сильні болі внизу живота, шоковий стан, маточне кровотеча. Воно може початися до виворта матки внаслідок її атонії і продовжується після її виникнення.

Повний виворіт матки може супроводжуватися виворіт піхви або бути без нього. У першому випадку матка з плацентою опиняються за межами вульви. У другому -- матку визначають в піхві при огляді в дзеркалах. В обох випадках при пальпації відсутня матка над лоном.

При неповному виворте матки загальний стан змінюється не так швидко і важко. Для диференціальної діагностики з іншими ускладненнями (наприклад, з розривом матки) проводиться бімануального дослідження, при якому визначається незвично низьке для послідовно і раннього післяпологового періоду розташування верхнього краю матки та наявність на місці дна матки воронкоподібне поглиблення.

Прогноз за ненадання термінової допомоги - смерть хворої від шоку та крововтрати, а в наступні дні - від інфекції (перитоніт, сепсис). Сампроізвольного виправлення виворта не відбувається.

ЛІКУВАННЯ.

Виправлено матки під наркозом з попередніми ручним видаленням плаценти.

Послідовність невідкладних заходів при репозиції матки ручними прийомами:

провести загальний наркоз і протишокова терапію

дезінфіцірованть геніталії і руки хірурга

ввести підшкірно 1 мл 0.1% атропіну для попередження спазму шийки.

спорожнити сечовий міхур

захопити вивернути матку правою рукою таким чином, щоб ладноь знаходилася на дні матки, а кінці пальців близько шийки, впираючись в шийковому-маткову кільцеву складку.

вправити матку; натискаючи на матку всією рукою спочатку вправити вивернуті піхву в порожнину тазу, а потім і матку, починаючи з її дна або з перешийка. Ліва рука розташовується на нижній частині черевної стінки, йдучи назустріч укручується матці. При недавно виник виворте матки її вправлення проводиться без особливих труднощів. Масаж матки на кулаці робити не треба, тому що на фоні шоку, крововтрати видавлювання з матки у загальний кровообіг тромбопластичних речовин може призвести до порушення згортання крові і продовження маткової кровотечі;

ввести скорочують засоби (одномоментно окситоцин, метілергометрін), продовжуючи їх вводити протягом кількох днів.

При запізнілою медичної допомоги, коли давність виворта складає добу і більше, доводиться вдаватися до видалення матки. Це залежить від ділянок некрозу в стінці матки, що виникають у зв'язку з різкими порушеннями кровопостачання та інфікування органу після виворіт.

ПРОФІЛАКТИКА.

Профілактика виворіт матки полягає в правильному веденні послідовно періоду, виділення посліду зовнішніми прийомами при наявності ознак відділення плаценти без потягування за пуповину.

Гематоми вульви і піхви.

Локалізація -нижче і вище головною м'язи тазового дна (mm. Levator ani) та її фасції. Найчастіше гематома виникає нижче фасції і поширюється на вул'ву і сідниці, рідше -- вище фасції і поширюється по паравагінальной клітковині зачервенно аж до принирковий області.

Этиопатогенез . Головна причина гeмaтом - зміна судинної стінки. Зустрічається при варикозному розширенні вен зовнішніх геніталій і малого тазу, гіповітаміноз С, гіпертонічній хворобі, хронічному гломерулонефриті, гестозі вагітних. На цьому тлі гематома утворюється не тільки в результаті ускладнених пологів (тривалі або швидкі, при вузькому тазі, накладення акушерських щипців, витяганні за тазовий кінець), але і при мимовільних не ускладнена пологах.

Гематоми частіше утворюються ліворуч, що пов'язане з асиметрією розвитку венозної системи і більш частим формуванням 1 позиції при поздовжньому положенні плода.

Клініка і діагностика. Величина гематом може бути різною, від цього залежить і вираженість клінічних проявів. Симптоми гематоми значних розмірів: біль і відчуття тиску в місці локалізації (тенезми при здавленні прямої кишки), а також анемізації при великій гематомі. При огляді породіль виявляється пухлиноподібне утворення синьо-багряного кольору, випинаються назовні в бік вульви або в просвіт входу в піхву, деформує його. При пальпації гематома флюктуірует. Діагностика гематоми піхви більш важка Необхідно застосовувати піхвове дослідження, огляд у дзеркалах w ректальне дослідження для визначення я розмірів  і топографії гематоми. У разі розповсюдження  гематоми на параметральну  клітковину вагінально при піхвовому досліджень нии визначається  відтиснутих у бік матка і між нею й скло нкой тазу нерухоме  і болісно е пухлиноподібне освіту. У цій ситуації  важко диференціювати гематому від неповного р. азрива матки  в нижньому сегменті.

Л  і  ч е  н  і е  гематоми - консервативне або опе ратівное; воно зав ІСІТ від її локалізації, розмірів і клінічного перебігу. Консервативно лікують невеликі не прогресуючі  гемато ми піхви  і ву леви, які поступово нно розсмоктуються. Неотл ожное хірургічне  лікування потрібне при швидкому збільшенні гематоми в розмірах з ознаками анемізації; при гематомі, що дає рясне зовнішня кровотеча; при великій гематомі, яка виникла до початку пологів і в першому періоді. Остання буде створювати перешкоду для народження дитини і сприяти додаткової травми і розтрощення тканин.

Операція проводиться під загальним наркозом і складається з наступних етапів: розрізу тканин над пухлиною; видалення згустків крові; перев'язки кровоточать судин або прошивання 8-образними кетгутовимі швами; закриття і дренування порожнини гематоми. Гематома широкої маткової зв'язки вимагає чревосеченія, розтину очеревини між круглою зв'язкою матки і лійка-тазової зв'язкою, видалення кров'яний пухлини, лигирование пошкоджених судин. Цим операція обмежується, якщо не стався розрив матки.

Профілактика гематом піхви полягає в лікуванні захворювань, що впливають на стан судинної стінки, а також у кваліфікованому веденні пологів і родоразрешающіх операцій.

Акушерские свищі.

Це поняття включає в себе сечостатеві і кішечнополовие свищі. Виникають внаслідок важкої родової травми, призводять до стійкої втрати працездатності, порушенням статевої, менструальної та генеративної "функцій жінки. Свищі cпocoбcтвуют розвитку висхідної інфекції статевих органів і сечовидільної системи.

Класифікація. За характером виникнення нориці поділяють на мимовільні і насильницькі. За локалізації розрізняють міхурово-вагінальні, шийковому-вагінальні, уретровагінальние, сечоводо-вагінальні, кишково-вагінальні нориці.

Етіологія і патогенез. Найчастіше зустрічаються мимовільні свищі, а по локалізації -- міхурово-вагінальні. Освіта свищів пов'язано з некрозом ділянки стінок сечового міхура або прямої кишки при порушенні кровообігу в них в результаті тривалого (більше 3-4 год) здавлення тканин голівкою плоду. Це спостерігається при функціонально вузькому тазі або при вираженій слабкості родової діяльності. Свищі насильницького характеру утворюються рідко і виникають при родоразрешающіх операціях (плодоразрушающіе операції, акушерські щипці, кесарів розтин). Прямокишково-влагалщіние свищі можуть утворитися в результаті невдалого зашивання розриву промженості 3 ступеня.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА.

При сечостатевих свищах з'являється закінчення сечі з піхви різної інтенсивності, при кишково-статевих - виділення газу і калу. Діагностичне значення має час поява цих симптомів: про поранення суміжних органів свідчить поява зазначених симптомів у перші години після оперативного розродження. При утворенні свища в результаті некрозу тканин дані симптоми з'являються на 6-9 день після пологів. Окончатльний діагноз ставиться при огляді піхви у дзеркалах, а також за допомогою урологічних і рентгенологічних методів діагностики.

ЛІКУВАННЯ.

Лікування свищів - тільки оперативне. При пораненні суміжних органів інструментами і відсутність некрозу тканин операція проводиться безпосередньо після пологів; в разі утворення нориці в результаті некрозу тканин - через 3-4 місяці після пологів. Невеликі свищі іноді закриваються в результаті консервативного місцевого лікування.

ПРОФІЛАКТИКА.

Виявлення групи ризику по клінічному невідповідності між головок плоду і тазом матері, дострокова госпіталізація цих вагітних у допологове відділення для вирішення питання про плановий кесарів розтин.

Раціональне ведення пологів

своєчасна діагностика і лікування клінічного невідповідність між головкою плоду і тазом матері, лікування слабкості родової діяльності, не допускаючи стояння головки плоду в одній площині більше 2-3 годин,

спостереження за функцією сечового міхура і кишечника

грамотне виконання родоразрешающіх операцій

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://referat.med-lib.ru