Фонові захворювання шийки матки. Рак шийки матки

Шийка покрита багатошаровим плоским епітелієм що походить з урогенітального синуса, з якого також утворюються зовнішні статеві органи - вульва і піхву. Тому в патогенезі захворювань цих областей є якась спільність на відміну від онкологічних захворювань яєчника, матки де велике значення має гормональний дисбаланс в організмі. У патогенезі грають фактори: форма поведінки жінки (до групи ризику входять жінки які рано почала статеве життя - до 16 років, тому що до 16 років багатошаровий епітелій стоншена, легко ранимий, і рання травматизація може призвести до розвитку онкологічного процесу).

Рання перша вагітність і ранні перші пологи (до 16 років) - це теж травматизація епітелію шийки матки.

Часта зміна сексуальних партнерів (говорять про канцерогенну дію сперми на епітелій шийки матки - в спермі є два білки - гестон і протаміну, яким приписується канцерогенну дію).

Запальні і венеричні захворювання (ендоцервіцити, кольпіти).

травматизація під час абортів, пологів, вискоблювання.

Куріння (існує пряма залежність).

Основна причина - віруси - вірус герпесу другого серотипу (першого типу не має значення); вірус папіломи людини - займає перше місце (10,16,18 генотипи) - Зараження відбувається тільки статевим шляхом - викликає розвиток кондилом, бородавок на поверхні шийки матки, які ледве помітні (при огляді не виявляються), добре видно при ендоскопічному дослідженні - кольпоскопії); при серологічне дослідження можна виявити специфічні клітини, характерні для ураження тільки вірусом папіломи людини - змінені клітини багатошарового епітелію - клітини набувають повітряну форму (пойлоціти, повітряні клітини) - близько ядра утворюється облямівка повітря. При електронній мікроскопії виявляють спеціальні включення в ядрі, що патогномонічні. Імунохімічний метод також виявляє ці віруси - імунопероксидазний метод - в цитоплазмі і ядрі виявляють спеціальні включення, які з'являються тільки при ураженні багатошарового плоского епітелію. За допомогою моноклональних антитіл та молекулярно-біологічним способом можна виявити віруси. Визначення титру антитіл в крові не актуально. Вірусна теорія актуальна тому що у 80-90% хворих виявляють ураження вірусною інфекцією. Цитомегаловірус в поєднанні з вірусом герпесу другого типу.

Рак шийки матки це не лише медична проблема, але і соціальна. Так як існує група жінок у яких ризик розвитку раку шийки матки досягає 90%.

Класифікація захворювань шийки матки.

Клініко-морфологічна класифікація.

Фонові процеси шийки матки: ерозії, псевдоерозії, лейкоплакія, поліпи, кондиломи.

Передраковий процес - дисплазія.

преінвазивного рак - carcinoma in situ.

Мікроінвазивний рак.

Інвазивний рак.

Шпалери процес не обов'язково передує раку шийки.

ФОНів ПРОЦЕСИ.

Відбуваються процеси гіперплазії клітин епітелію, що призводить до утворення нових залізистих структур, а надалі проліферація і пухлинний процес.

Справжня ерозія - це травма епітелію (відсутність епітелію на якійсь ділянці), і вона як будь-яка тканина завжди схильна до регенерації, і існує протягом кількох днів. Надалі ерозія регенерує, або покривається багатошаровим плоским епітелієм, або покривається циліндричним епітелієм, який властивий для цервікального каналу. Якщо ерозія що знаходяться не ектоцервіксе буде покрита циліндричним епітелієм то утворюється псевдоерозія - Це ділянка слизової оболонки шийки матки, який покритий неправильним епітелієм, не тим який повинен бути в цьому місці. Створюються умови для процесів проліферації.

Лейкоплакия. Виглядає у вигляді білої плями на шийці матки, ділянка надмірного ороговіння.

ерозований ектропіон. У результаті пологів, абортів можуть бути бічні розрив шийки матки, і тоді відбувається виворіт каналу шийки, який є дістопірованной тканиною, тобто тканиною вміщеній у невластиву їй середовище, а отже буде відбуватися проліферація.

Кондиломи, бородавки. Природа їх віруси.

Поліпи, як правило цервікального канал, бувають різних розмірів, як правило на ніжці. Основа їх сполучнотканинних, а вкриті вони як правило залозистим епітелієм. Можуть бути залізисто-фіброзні поліпи.

Діагностика: огляд у дзеркалах, ендоскопія (кольпоскопія), цитологічне дослідження.

Передраковий ПРОЦЕС - дисплазія. Дисплазія буває легка, помірна, важка. Пропонують термін - цервикальная інтраепітеліальна неоплазія. Дисплазія - це атипія покривного епітелію шийки матки, з порушенням його шаруватості, але в процес не залучає поверхневий епітелій і строма. Зовні як правило патології не знайти, тільки якщо є поєднання з фоновими процесами.

При легкої дисплазії відбувається помірна проліферація нижніх шарів епітелію базальних і парабазальних.

Помірна дисплазія уражаються всі шари, але більшою мірою, можна знайти змінені клітини, є атипізм клітин нижніх клітин - гіперхроматоз ядра, в них змінюється ядерно-цитоплазматичне ставлення. Це визначається тільки при цитологічному і гістологічному дослідженні. Таким чином дисплазія шийки матки встановлюється на підставі гістологічного і цитологічного дослідження. Якщо дисплазія поєднується з клопотів, то і причиною дисплазії може бути запалення, вилікувавши кольпіт може піти і дисплазія.

преінвазивного рак.

внутрішньоепітеліальний рак. Іноді дуже важко провести межу між важкою дисплазією і преінвазивний раком тому що при останньому має місце порушенням шаруватості, порушення будови клітин - зміна ядерно-цитоплазматичного співвідношення. Преінвазивного рак відрізняє тим що він не вростає в строму і не впроваджується в м'язовий шар. Відповідно немає метастазів. Може не бути клінічних проявів, але якщо є то це контактні кров'янисті виділення. Ці кровотечі виникають після фізичного навантаження, статевих зносин, огляду. У області зовнішнього зіву зустрічаються два різних епітелію - цервікальний і багатошаровий плоский, в цьому місці найчастіше розвивається преінвазивного рак. Тому коли беруть цитологічні намагаються досягти цю область.

Мікроінвазивний рак.

Відповідає 1а стадії захворювання. Існує інвазія, існує інфільтративний зростання, вражена базальна мембрана, але інвазія обмежена трьома міліметри. Виділили цю форму тому що якщо уражається 3 мм м'язового шару, то це більш - менш компенсований процес, з менш агресивним перебігом, з меншим відсотком розвитку метастазів. Діагноз встановлюється тільки після гістологічного ув'язнення, цитологічне дослідження не є вирішальним. Так є інвазія, то в клінічному картині можуть з'являтися крім спонтанних кровотеч, можуть бути болі, білі. Білі пов'язані з ушкодженням лімфатичних судин, по яких йде раннє метастазування. Водянисті білі - це лімфорея.

Інвазивний рак.

Існує інвазія в строму більше 3 мм. Клініка: біль, білі, кровотеча. Якщо йде виражений інфільтративний зростання, то можуть бути порушення з боку сусідніх органів - порушення сечовипускання, болі, порушення дефекації, можуть бути явища гідронефрозу.

Рак шийки матки може бути ендофітний, екзофітної та змішаного типу росту. При екзофітної формі, вже при огляді в дзеркалах можна побачити проростання шийки матки, у вигляді кольорової капусти - безформні освіти, яскраво-червоного кольору, при доторкається легко кровоточать. Зустрічається у 50-55%. Ендофітний форма в вигляді виразки, кратера, з гнійними краями, на дні можуть бути некротичні маси, зустрічається в 35%. Змішана форма.

При екзофітної формі метастази зустрічаються в меншому відсотку випадків (13%), а при ендофітний частіше (35%). За гістологічною структурою розрізняють:

Змішана форма - більш агресивний перебіг.

Плоскоклітинний ороговіваючий рак.

Плоскоклітинний незроговілий рак.

Аденокарцинома.

залізисто-плоскоклітинний рак.

Недіференцірованная пухлину.

Найбільш важкі аденокарциноми і недіференцірованние пухлини.

ДІАГНОСТИКА.

Для того, щоб правильно поставити діагноз, виділяють 2 етапи обстеження:

на першому етапі йде виявлення - скринінг. На другому етапі-поглиблена діагностика.

Для первинного скринінгу використовується цитологічне дослідження. Мазки беруть з цервікального каналу, з ендоцервікса, з поверхні шийки - ектоцервікса.

бімануального дослідження допоможе стадійність процесу, чи має місце перехід на параметральну клітковину.

Кольпоскопія - Огляд шийки матки. Проста кольпоскопія - 15 кратне збільшення, огляд шийки матки. Розширена кольпоскопія, - для кращої ідентифікації обробляють оцтом, метиленової синьою. Мікрокольпоскопія.

Проба Шиллера. Для виявлення вогнища поширення. обробляють слизову шийки матки, а клітини поверхневого епітелію містять глікоген, який реагує з йодом і дає коричневого забарвлення. Нормальна слизова при обробці буде пофарбована у коричневий колір. При порушенні цілісності то клітини не профарбовуються в коричневий колір.

Для уточнення стадійності використовують прицільну біопсію, що дає матеріал для гістологічного дослідження. Раніше використовували лімфографія - визначення наявності метастазів у лімфатичні вузли.

Вискоблювання цервікального каналу і матки.

УЗД з вагінальним датчиком.

КТ і ЯМРТ.

Класифікація раку шийки матки (1985).

Виділення стадії процесу необхідно для вибору тактики лікування.

0 стадія - преінвазивного рак.

1А стадія - мікроінвазивний рак. Інвазія до 3 мм. Діаметр пухлини не більше 1 см.

1Б стадія - пухлина обмежена тільки шийкою матки, але інвазія обмежена шийкою матки.

2А стадія - рак інфільтруючим верхню третину піхви, або на тіло матки.

2Б стадія - процес переходить на параметральну клітковину, не доходить до стінок матки.

3А стадія - поширення на нижню третину піхви, на тіло і придатки.

3Б стадія - з параметрію процес доходить до стінок тазу. З'являються в регіонарні лімфатичні вузли. То якщо є метастази в лімфатичні вузли то це 3 стадія. Може бути гідронефроз - проростання в сечовід.

4А стадія - ураження сусідніх органів.

4Б стадія - віддалені метастази.

Регіонарні метастази.

Кровопостачання шийки матки. Маткова артерія йде від внутрішньої клубової артерії. На рівні внутрішнього зіву маткова артерія поділяється на висхідну та спадну гілки. Первинними метастазами буде рана вузлів розташованих на внутрішній і зовнішньої клубової артерій, в запірательной ямці. Вузли - внутрішні, зовнішні клубові і обтураторние.

Класифікація TNM.

ЛІКУВАННЯ.

ЛІКУВАННЯ Фоновий процес.

Основним методом лікування є метод деструкції. Раніше лікували обліпиховою маслом що неправильно, тому що стимулює неправильну регенерацію. Якщо поєднання з запальним процесом то додають антибіотики.

Деструкція електричним струмом - діатермокоагуляція. На місці дії розвивається виразка, яка покривається стандартний епітелієм. Негативні сторони: хвороблива процедура, нерідко струп відпадає на 7-10 добу і з'являється кровотеча; утворюється рубець, за яким може йти розрив в пологах; немає матеріалу для гістологічного дослідження, то перед процедурою треба робити біопсію.

Вплив холодом - кріодеструкція. -30 Градусів у зоні ерозії. Струп ніжніший, кровотеча буває рідше, рубець менш виражений, безболісно.

Лазерна деструкція - найоптимальніший вплив - випарювання неправильного епітелію. Безболісно, кровотечі ніколи не буває, не утворюються рубцеві зміни шийки матки.

Хімічна деструкція.

Канізація:

електроканізація

ножова канізація.

Канізацію виконують коли фоновий процес поєднується з деформацією шийки матки. Наприклад при ерозований ектропіон. Забирають зовнішній зів - ділянка звідки йдуть частіше всього пухлини. Виконується при важкій дисплазії, преінвазивного раку. Помірний і легка дисплазія можуть бути вилікувані лазеровоздействіем.

Інвазивний і мікроінвазивний рак лікують:

комбінований метод: хірургічний + променевої.

Комплексний метод - використання всіх видів впливу - хірургічний метод, променевої, хіміотерапія.

При першій стадії використовують хірургічний метод - операція Вергейма (1911) -- екстирпація матки з додатками, видалення верхньої третини піхви, тазова лімфаденектомія. Якщо процес 2-3 стадії то використовують комбінований метод. Променева терапія -- дистанційна, внутрішня. Хіміотерапія на 3-4 стадії.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://referat.med-lib.ru