Цукровий діабет і вагітність.

До теперішнього часу чітко простежується тенденція до збільшення числа вагітних, хворих на цукровий діабет. За даними спеціалізованих установ кількість пологів у жінок з цукровим діабетом з року в рік зростає. Частота пологів при цукровому діабеті становить 0,1% - 0,3% від загального числа. Існує думку, що з 100 вагітних приблизно у 2-3 є порушення вуглеводного обміну.

Проблема цукрового діабету та беремнності знаходиться в центрі уваги акушерів, ендокринологів та неонатологів, оскільки ця патологія пов'язана з великим числом акушерських ускладнень, високої перинатальної захворюваністю і смертністю і несприятливими наслідками для здоров'я матері і дитини. Цукровий діабет -- захворювання, у патогенезі якого лежить абсолютний або відносний недолік інсуліну в організмі, що викликає порушення обміну речовин і патологічні зміни в різних органах і тканинах.

Відомо, що інсулін є анаболічним гормоном, що сприяє утилізації глюкози і біосинтезу глікогену, ліпідів, білків. При інсулінової недостатності порушується використання глюкози і зростає її продукція, в результаті чого розвивається гіперглікемія - основний діагностична ознака цукрового діабету .

Вуглеводний обмін при фізіологічній вагітності змінюється у відповідності з великими потребами зростаючого плоду в енергетичному матеріалів, головним образів у глюкози. Нормальна вагітність характеризується зниженням толерантності до глюкози, зниженням чутливості до інсуліну, посиленим розпадом інсуліну і збільшенням циркуляції вільних жирних кислот. Зміни вуглеводного обміну пов'язані з впливом плацентарних гормонів: плацентарного лактогену, естрогенів, прогестерону, а також кортикостероїдів. Завдяки ліполітичних дії плацентарного лактогену в організмі вагітної підвищується рівень вільних жирних кислот, які використовуються для енергетичних витрат матері, тим самим зберігається глюкоза для плоду. За своїм характером зазначені зміни вуглеводного обміну більшістю дослідників розцінюються як подібні з змінами при цукровому діабеті. Тому вагітність розглядається як діабетогенний фактор.

В клініці прийнято розрізняти явний діабет вагітних, транзиторний, латентний, особливу групу складають вагітні з загрозливим діабет.

Діагностика явного діабету у вагітних заснована на наявності гіперглікемії та глюкозурії при дослідженні ортотолуоідіновим методом натще. Виділяють три ступені тяжкості діабету. Легка форма - рівень цукру в крові натще не перевищує 6,66 ммоль/л, відсутня кетоз.

Нормалізація гіперглікемії досягається дієтою. Діабет середньої тяжкості - рівень цукру в крові натще не перевищує 12,21 ммоль/л, кетоз відсутній або усувається при дотримання дієти. При важкому діабеті рівень цукру в крові натще перевищує 12,21 ммоль/л, спостерігається тенденція до розвитку Кетози. Нерідко відзначаються судинні ураження - ангіопатії (артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба міокарда, трофічні виразки гомілок), ретинопатії, нефропатія (діабетичний нефроангіосклероз).

До 50% випадків захворювання у вагітних складає транзиторний діабет. Ця форма діабету пов'язана з вагітністю, ознаки захворювання зникають після пологів, можливе відновлення діабету при повторній вагітності. Виділяють латентний або субклінічний діабет, при якому можуть бути відсутні клінічні його ознаки і діагноз встановлюється за зміненою пробі на толератность до глюкози.

Заслуговує уваги група вагітних, у яких є ризик захворювання на діабет. До них відносяться жінки, які мають хворих на діабет у сім'ї; народили дітей з Массана тіла понад 4500 грам; вагітні з надмірною масою тіла, глюкозурією. Виникнення глюкозурії у вагітних пов'язане зі зниженням ниркового порогу глюкози.

Вважають, що збільшення проникності нирок для глюклзи обумовлено дією прогестерону. Майже у 50% вагітних при ретельному обстеженні можна виявити глюкозурія. Всім вагітним даної групи необхідно проводити визначення цукру крові натще і при отриманні цифр вище 6,66 ммоль/л показано проведення проби на толерантність до глюкози. Зазвичай використовується наступна методика: визначається рівень цукру в крові натще і через 30,60,120,180 хвилин після прийому 50-100 грам глюкози (залежно від маси тіла вагітної) в 250 мл води.

Паралельно досліджується добова сеча на вміст цукру.

Всі вагітні з виявленими порушеннями толерантності до глюкози повинні бути взяті на облік. Їм призначається дієта, бідна вуглеводами, після чого проводиться повторна проба на толерантність до глюкози. При виявленні її порушень на тлі дієти призначаються у разі потреби невеликі дози інсуліну. Протягом вагітності необхідно повторне дослідження глікемічного і глюкозуріческого профілю.

Нерідко на початку розвитку діабету спостерігаються такі клінічні прояви хвороби: відчуття сухості в роті, відчуття спраги, поліурія (часті і рясні сечовипускання), підвищений апетит разом з схудненням і загальною слабкістю. Нерідко спостерігається шкірний свербіж, переважно в області зовнішніх статевих органів, піорея, фурункульоз.

Дібет під час вагітності не у всіх хворих протікає однаково. Приблизно у 15% хворих протягом всієї вагітності особливих змін у картині захворювання не відзначається. Це стосується, головним чином, легких форм діабету.

В більшості випадків виявляється три стадії ізменненія клініки діабету. Перша стадія починається з 10 тижня баременності і триває 2-3 місяці. Ця стадія характеризується підвищенням толерантності до глюкози, зміненої чутливістю до інсуліну.

Спостерігається поліпшення компенсації діабету, що може супроводжуватися гіпоглікемічними комами. Виникає необхідність зменшення дози інсуліну на 1/3. Друга стадія виникає на 24-28 тижні вагітності, настає зниження толерантності до глюкози, що нерідко виявляється прекоматозний стан або ацидозом, у зв'язку з чим необхідно збільшення дози інсуліну. У ряді спостережень за 3-4 тижні до пологів спостерігається поліпшення стану хворої. Третя стадія змін пов'язана з родами і післяпологовим періодом. У процесі пологів є небезпека виникнення метаболічного ацидозу, який швидко може перейти в діабетичний. Відразу після пологів толерантність до глбюкозе підвищується. У період лактіціі потреба в інсуліні нижче, ніж до вагітності.

Причини зміни перебігу діабету у вагітних остаточно не встановлені, але безсумнівно вплив змін балансу гормонів, обумовлений вагітністю.

На вуглеводний обмін у вагітної впливає підвищена секреція кортикостероїдів, естрогену і прогестерону. Особливе значення надається плацентарного лактогену, який є антагоністом інсуліну, крім того, виявлено, чтоли концентрація плацентарного лактогену у брерменних з сахароним діабетом вище, ніж у здорових.

В останні тижні вагітності зниження рівня глюкози в материнському організмі пов'язують з посиленням функції інсулярного апарату плода і зростаючим споживанням глюкози, пероеходящей з материнського організму.

Слід відзначити, що інсулін через плаценту не проникає, у той час як глюкоза легко надходить від матері до плоду і назад, в залежності від градієнта концентрації .

Велике вплив на перебіг діабету у вагітних надає зміна функції нирок, а саме зменшення реабсорбції цукру в нирках, яке спостерігається з 4-5 місяців вагітності, і порушення функції печінки, що сприяє розвитку ацидозу.

Вплив вагітності на такі ускладнення важкого цукрового діабету, як судинні ураження, ретинопатія і нефропатія, в основному несприятливо. Посилення судинних захворювань спостерігається у 3% хворих, погіршення ретинопатії - у 35%. Найбільш несприятливо сочтаніе вагітності та діабетичної нефропатії, так як часто спостерігається розвиток пізнього токсикозу і багаторазові загострення пієлонефриту.

Перебіг вагітності при цукровому діабеті супроводжується рядом особливостей, які найчастіше є наслідком судинних ускладнень у матері і залежать від форми захворювання і ступеня компенсації порушень вуглеводного обміну.

Найбільш частими ускладненнями є мимовільне передчасне переривання вагітності, пізні токсикози, багатоводдя, запальні захворювання сечовивідних шляхів. Частота мимовільного переривання вагітності коливається від 15 до 31%, частіше спостерігаються пізні викидні в терміни 20-27 недль .

Висока частота пізніх токсикозів (30-50%) у цих вагітних пов'язана з великим числом факторів, що привертають генералізоване ураження судин, діабетична нефропатія, порушення матково-плацентарного кровообігу, багатоводдя, інфекція сечостатевих органів.

В більшості злучає токсикоз починається до 30 тижня вагітності, переважаючими клінічними симптомами є гіпертонія і набряки. Важкі форми пізнього токсикозу спостерігаються переважно у хворих із тривалим і важким діабет. Одним з основних шляхів профілактики пізніх токсикозів є компенсація цукрового діабету з ранніх строків, при цьому частота розвитку нефропатії знижується до 14%. Терапія пізнього токсикозу при цукровому діабеті має ряд особливостей.

При розвитку пізнього токсикозу поряд з інсуліно-і дієтотерапією повинні дотримуватися загальні принципи лікування цієї патології вагітності. Однак наявність цукрового діабету потребує обережного застосування нейролептітческіх коштів (дроперидол, аміназін), при схильності до гіпоглікемії ці препарати не рекомендуються. Для створення лікувально-охоронного режиму у цих вагітних доцільно застосовувати димедрол (0,03 г 1-3 рази на добу).

Широко використовується сульфат магнію в індивідуально підібраних дозах. Діуретичний терапія повинна проводитися малими дозами і короткочасно, в умовах дотримання постільного режиму і малосолевой діабетичної діети7 Бажано призначати фуросемід по 0,02-0,04 г на день протягом 2-3 днів. Призначаються гіпотензивні і спазмолітичні засоби: папаверин, но-шпа, дібазол.Протівопоказани розвантажувальні дні на тлі інсулінотерапії. З огляду на схильність до ацидозу необхідна лужним терапія.

Специфічним ускладненням вагітності при цукровому діабеті є багатоводдя, яке спостерігається в 20-30% випадків. Багатоводдя асоціюється з пізнім токсикозом, вродженими каліцтвами плода і високої перинатальної смертності до 29%.

Розвиток багатоводдя пояснюють високою концентрацією глюкози в навколоплідних водах. У більшості випадків постільний режим і компенсація діабету сприяють зниження кількості навколоплідних вод.

Серйозним ускладненням є інфекція сечовивідних шляхів у 16% хворих і гострий пієлонефрит у 6%. Поєднання діабетичної нефропатії, пієлонефриту і пізнього токсикозу роблять прогноз для матері і плоду дуже поганим.

Акушерские ускладнення (слабість родових сил, асфіксія плоду, вузький таз) у хворих на діабет зустрічаються набагато частіше, ніж у здорових, що обумовлено наступними моментами: частих дострокових перериванням вагітності, наявністю великого плода, багатоводдя, пізнього токсикозу.

Післяпологовий період часто має інфенкціонние ускладнення.

В Нині материнська смертність при цукровому діабеті зустрічається рідко і спостерігається у випадках важких судинних порушень.

Діти, народжені жінками з цукровим діабетом, мають отлічітельнин особливості, так як в періоді внутрішньоутробного розвитку знаходяться в особливих умовах - гомеостаз плоду порушити гіперглікемії у матері, гиперинсулинизма і хронічної гіпоксії у плода. Новонароджені відрізняються за своїм зовнішнім виглядом, адаптаційних здібностей та особливостей метаболізму. Характерною особливістю є велика маса тіла при народженні, яка не відповідає терміну внутрішньоутробного розвитку, і зовнішній кушингоїдні вигляд, за рахунок збільшення маси жирової тканини. Є зміни внут ренніх органів; гіпертрофія острівців підшлункової залози, збільшення розмірів серця, зменшення ваги мозку і зобної залози. У функціональному відношенні новонароджені відрізняються незрілістю ороганов і систем. У новонароджених відмічається виражений метаболічний ацидоз у поєднанні з гіпоглікемією. Часто спостерігаються респіраторні розлади, висока перинатальна смертність - до 5-10%, частота вроджених аномалій становить 6-8%. Найчастіше спостерігаються вади розвитку серцево-судинної та центральної нервової системи, вади кісткової системи. Недорозвинення нижній частині тулуба та кінцівок (синдром каудальної регресії) зустрічається тільки при цукровому діабеті.

Лікарська тактика при веденні вагітних при цукровому діабеті має грунтуватися на наступних положеннях. Ретельне обстеження відразу ж після встановлення факту вагітності для вирішення питання про допустимість збереження вагітності: повна компенсація діабету, призначення дієти і інсулінотерапії, профілактика та терапія ускладнень бюеременності; раціональний вибір терміну та способу розродження, спеціалізований догляд за новонародженим.

Протипоказаннями для продовження вагітності є: 1) наявність цукрового діабету у обох батьків; 2) інсулінорезистентності діабет з нахилом до кетоацидозу; 3) ювенільний діабет, ускладнений ангіопатіями; 4) поєднання цукрового діабету та активного туберкульозу; 5) поєднання цукрового діабету та резус-конфлікту.

В випадку сохроаненія вагітності головною умовою є повна компенсація діабету. Численними дослідженнями показано, що мінімальна перинатальна смертність і захворюваність дітей спостерігаються в групі вагітних, у яких в результаті компенсації діабету добові коливання цукру в крові не перевищували 5,55-8,325 ммоль/л (100-150 мг%). У лікуванні цукрового діабету важливе значення має дієта, спрямована на нормалізацію вуглеводного обміну. В основу харчування покладена дієта N 9, за Певзнером, що включає нормальне утримання повноцінних білків (120 г); обмеження жирів до 50-60 г і вуглеводів до 300-500 г з повним винятком цукру, меду, варення, кондитерських виробів. Загальна калорійність добового раціону має становити 2500-3000 ккал. При складанні дієти в домашніх умовах можна рекомендувати таблицю еквівалентів, виходячи з хлібної одиниці, що дорівнює 12 г вуглеводів. Дієта повинна бути повноцінною щодо вітамінів. Доцільно призначення аскорбінової кислоти до 200-300 мг. Їжу необхідно приймати 5-6 разів на добу. Необхідно суворе відповідність між ін'єкцією інсуліну та прийомом їжі за часом.

Всі хворі на цукровий діабет під час вагітності повинні отримувати інсулін. Більшість авторів рекомендують застосовувати комбінацію інсуліну швидкого і пролонгованої дії.

Пероральні антидіабетичні препарати не слід застосовувати під час вагітності.

Для встановлення дози інсуліну необхідно вимірювати денні коливання цукру в крові (натще і ще в 4 порціями протягом дня), визначати глюкозурія і рівень ацетону в 3-4 порції сечі на добу.

Інсулін призначається в таких дозах, які підтримували б кількість цукру на рівні 5,55-8,325 ммоль/л (100-150 мг%) і приводили до відсутності Глікозурія і Кетонурія. З огляду на мінливість потреби в інсуліні протягом вагітності, необхідно госпіталізувати вагітних не менше 3 раз: при першому зверненні до лікаря, при 20-24 тижнів вагітності, коли найбільш часто змінюється потреба в інсуліні, і при 32-36 тиж, коли нерідко приєднується пізній токсикоз вагітних і потрібен ретельний контроль за станом плода. При цій госпіталізації вирішується питання про терміни та спосіб розродження.

Поза цих термінів стаціонарного лікування хвора повинна перебувати під систематичним спостереженням акушера і ендокринолога, у першій половині вагітності 1 раз на 2 тижня, у другій половині - щотижня.

Одним зі складних питань є вибір терміну розродження, тому що у зв'язку з наростаючою плацентарної недостатністю є загроза антенатальної загибелі плода і в той же час плід при цукровому діабеті у матері відрізняється вираженою функціональної незрілістю.

доношування вагітності припустиме при неускладненому перебігу її і відсутності ознак страждання плоду.

Більшість клініцистів вважають за необхідне дострокове розродження, оптимальними вважаються строки від 35-ї до 38-го тижня.

Вибір методу розродження повинен бути індивідуальним з урахуванням стану матері, плоду і акушерського анамнезу.

При веденні пологів через природні родові шляхи необхідно враховувати великі розміри плода, у результаті чого пропорція між розмірами таза матері і головки і плічок плоду порушена і виникають труднощі при виваденіі плічок. Часте ускладнення пологів первинної та вторинної слабкістю родових сил вимагає своєчасної корекції.

Слід звернути увагу, що у жінок з тривалим перебігом діабету досить часто зустрічається поперечно-звужений таз.

В пологах кесаревого і при операції перетину триває інсулінотерапія. У зв'язку з лабільністю обмінних процесів необхідно використовувати простий інсулін під контролем визначення цукру в крові кожні 4-5 годин. Частота операції кесаревого перерізу у хворих на цукровий діабет доходить до 50%.

Новонароджені від матерів з цукровим діабетом, незважаючи на велику масу тіла, розглядаються як недоношені, які потребують спеціального догляду. У перші години життя увагу повинна бути звернена на виявлення і боротьбу з респіраторними розладами, гіпоглікемією, ацидозом, ураженнями центральної нервової сістенми.

Ретельний контроль за станом вагітної, компенсація порушень вуглеводного обміну, попередження і лікування ускладнень вагітності, вибір найбільш раціонального терміну та методу розродження, а також виходжування новонароджених дозволило значно поліпшити акушерські показники спеціалізованих з діабету установ.

Список літератури

М. М. Шехтман, Т. П. Бархатова "Захворювання внутрішніх органів і вагітність." Медицина, 1982р.

І. М. Грязнова, В. Г. Второва "Цукровий діабет і вагітність" Медицина, 1985р.