Вибір терапії при соматизованих депресіях
А.В. Андрющенко
Вивчення
депресії в рамках загальномедичній концепції не тільки підтверджує дані про
широкої поширеності саме цієї форми психічної патології, а й
виявляє варіанти цього розладу, що імітують соматичну патологію
(соматизовані депресивні еквіваленти). Є епідеміологічні дані,
свідчать про те, що близько 30% пацієнтів поліклінічної практики з
невстановленими соматичними діагнозами страждають соматизовані
депресіями. Це психічний розлад має цілий ряд визначень
( "Маскована", "ларвірованная", "прихована", "алексітіміческая", "депресія
без депресії "), які не відображають всієї широти проблеми. Так, відома
тенденція розвитку цієї форми розлади настрою за типом депресивного
неврозу або дистимії (хронічний тип депресії, часто починається в молодому
віці і що триває кілька років, іноді невизначено довго). Ще одним
важливим аспектом є те, що часто пацієнти з такими депресіями переконані в
наявність у себе рідкісного захворювання або некомпетентності лікаря, наполягають на
тривалих обстеженнях поза психіатричних установ. У ряді випадків
відмова від лікування у фахівця відбувається через побоювання соціальних
наслідків.
стрижневим
компонентом лікування соматизованих дистимії, на думку більшості авторів,
є адекватний вибір антидепресанту у відповідності зі стандартними
клініко-терапевтичними вимогами (ефективність, відсутність порушують
якість життя побічних явищ і звикання, простота терапевтичної схеми).
Вибір терапії проводиться також з урахуванням таких фармакодинамічних показників
лікарського засобу, як відносно короткий період напіврозпаду
(що дозволяє при необхідності робити заміну препарату без тривалого
періоду вичікування) і швидкість екскреції метаболітів (часто відповідальних за
небажані прояви).
Незважаючи
на накопичений до цього часу досвід психофармакотерапия, 30 - 40%
депресій оцінюють як резистентні (відсутність ефекту при лікуванні
антидепресантами першого вибору) або рефрактерний форми (збереження патології
при використанні не менше двох антидепресантів різних фармакологічних класів).
Причому, cходние дані були простежені протягом 40-річного періоду (1959 --
1995 рр..).
Одним
з пріоритетних фармакологічних засобів вибору при соматизовані
афективної патології є інгібітори моноамінооксидази (ІМАО), але
більшість з них (зокрема, необоротні, неселективні ІМАО I покоління і
селективні необоротні ІМАО II покоління) в даний час майже не
використовуються у зв'язку з вираженими побічними діями. Обнадійливою віхою в
терапії резистентних соматизованих депресій стала поява селективних
оборотних ІМАО III покоління, що відносяться до нового хімічного класу
(похідні бензаміди). На відміну від своїх попередників ці препарати
відповідають критеріям безпеки (успішний результат при монопередозіровке), не
вимагають дотримання дієти (їх застосування не супроводжується "сирними" реакціями)
і "періоду вичікування" при зміні антидепресанту.
Оригінальним
препаратом цього ряду, доступним до використання в нашій країні, став
моклобемід (аурорікс), клінічна ідентифікація якого тривала на
протягом 23 років. У міру дослідження у цього препарату виявляють все
нові якості. У ході нейробіологічних досліджень було встановлено вплив
моклобемідом на основні біологічні аміни (препарат пригнічує окисне
дезамінування трьох груп біогенних амінів - норадренергічну,
5-гідрокси (серотоніну) і дофамінергічних), гіпотетично
беруть участь у патогенезі депресії і деяких інших розладів
невротичного спектру. У клінічних дослідженнях було виявлено ефективність
моклобемідом при деяких психічних розладах, які зустрічаються у
хворих, уразливих до депресій (інтелектуальної, когнітивної дисфункції в осіб
похилого віку, тривожно-панічному розладі, соціофобії чи соціальному
неврозі, розлади харчової поведінки за типом булімії, мігрені, синдромі
хронічної втоми та ін.)
мультицентрове
дослідження, проведені в Західній Америці, Канаді, Австралії, ПАР і ряді
європейських країн (Швейцарії, Австрії, Франції) підтверджують достатню
ефективність моклобемідом при терапії депресій різної структури (дистимії,
меланхолія, атипові депресії). Прицільно вивчається терапевтична
активність моклобемідом відносно двох полярних типів депресій, що розрізняються
за ознакою переважання "позитивної" або "негативної" афективної. На
першому етапі були отримані дані про ефективність препарату при депресіях з
переважанням "негативних" симптомів, часто розглядаються як атипові
прояви: апатії (байдужості), ангедоніі (втрати смаку до життя з
безрадісним, нездатністю отримувати задоволення) і психічної анестезії
(болісного нечутливості з відчуженням своїх психічних і/або соматичних
функцій, почуттям відгородженості, байдуже або недостатності участі. У
останні роки в ході досліджень, проведених у ряді європейських центрів,
виявлена ефективність моклобемідом при резистентних депресіях "позитивного"
полюса, що відрізняються складною структурою і включають тривогу в різних її проявах
(У тому числі ажитована форми) і соматизовані симптомокомплекс
(конверсійні або вегетативні). У ряді робіт підкреслюється ефективність
моклобемідом при затяжних тривожно-соматизованих депресіях, резистентних до
лікуванню традиційними трициклічними антидепресантами (амітріптілін,
іміпрамін, кломіпрамін, дезипраміну, триміпрамін та ін.)
Нами
отримані дані, що підтверджують терапевтичну активність моклобемідом в
відношенні складних синдромів, які спостерігаються в рамках затяжної тривожно-соматизовані
депресивного розладу (середньою тривалістю від 24 до 50 міс).
Виявляються деякі закономірності цієї дії, які виявляються важливими
для вибору адекватної терапевтичної тактики і роз'яснення пацієнтам
особливостей ефекту препарату. Моклобемід рівномірно купірує всі прояви
цього виду депресії, а саме, депресивний настрій (пригніченість, тугу,
похмуре смуток, безнадію, втрату здатності відчувати задоволення,
підвищену дратівливість, сльозливість, схильність до прояву примітивних
реакцій), знижену самооцінку (свідомість власної безпорадності,
нікчемності) з повторюваними негативними думками, а іноді і з відчуттям
безвихідності або навіть суїцидальні настрої, соматизовані прояви
(розлади сну - порушення його ритму і глибини; анорексію - втрату апетиту,
звичних смакових відчуттів, зниження маси тіла, порушення звичного ритму
сну і неспання; втрату статевої функції; біль за грудиною або інші
обтяжливі відчуття, що виникають поза зв'язку з реальними соматичними
захворюваннями - кардіалгії, цефалгії, біль у шлунку, болі в спині і в області
геніталій, відчуття глибинного тілесного неблагополуччя, слабкість, млявість), а
також симптомокомплекс тривоги, що включає очікування несприятливого результату як
щодо справжніх подій, так і в майбутньому, поява при загостреннях
нападоподібний станів з почуттям "катастрофи", побоюваннями невиліковного
захворювання, страхом смерті, множинними проявами вегетативної дисфункції.
При аналізі результатів терапії моклобемідом виявлено, що редукція тривожних
проявів (більшою мірою) і соматизованих (меншою мірою) кілька
випереджає зменшення симптомів власне депресії з першого тижня лікування.
При цьому тривога навіть може дещо посилюватися в перші дні, хоча потім
помітно зменшується і відбувається дезактуалізацію страху насувається смерті і
інших фобічних проявів. При зворотному розвитку соматизованих проявів
депресії в першу чергу піддаються редукції розлади, порушення
апетиту, вегетативні симптоми, патологічні відчуття, відновлюється
маса тіла. Власне настрій відновлюється поступово, не раніше 3 --
4-го тижня лікування.
Розроблено
предиктори терапевтичної активності моклобемідом, згідно з якими: 1)
виразний терапевтичний ефект проявляється в перші 2 тижні; 2) редукція
основних психопатологічних складових резистентної депресії (пригніченості,
тривоги, соматизації) повинна відбуватися практично одночасно; 3) незначний
ефективність чи відсутність клінічного ефекту спостерігаються при перевазі
в картині депресії вигадливих сенестопатіческіх відчуттів або проявів
надцінної іпохондрії, нав'язливе.
Сучасна
терапевтична стратегія, що забезпечує досягнення лікувального ефекту і
подолання резистентності до терапії при соматизованих депресіях, вимагає
підвищення добових доз моклобемідом до 450 мм і більше. Згідно з останніми
розробок для оптимізації терапії використовується "дозові співвідношення" (доза
моклобемідом по відношенню до амітриптиліну) - не менш ніж 3:1. Допоміжними
засобами можуть бути невеликі дози бензодіазепінів (нітразепам,
лоразепам, реланіум, феназепам) та/або нейролептиків (сонапакс, хлорпротіксен,
терален, неулептіл), які виявляють лікувальний синергізм.
Істотні
вікові обмеження для застосування моклобемідом в даний час невідомі,
і препарат використовується в осіб молодого, зрілого, а також похилого віку.
Хороша переносимість моклобемідом хворими дозволяє включати його до
терапевтичні схеми як в гострому періоді депресії (від 4 до 12 тижнів), так і на
наступному періоді стабілізації стану (від 4 місяців до 1 року і більше),
включаючи курацію в амбулаторних умовах.
Застосування
стандартних добових доз (300 - 750 мг), що приводять до терапевтичного ефекту
при депресіях легкого та середнього ступеня тяжкості, як правило, не супроводжується
будь-якими гематологічними або біохімічними зрушеннями, а також
ускладненнями, що загрожують життю і свідчать про токсичність препарату.
Не відмічено і таких звичайних при проведенні терапії традиційними
трициклічними антидепресантами реакцій, як тахікардія, сухість у роті,
розлади сечостатевої сфери, диспептичні порушення, когнітивна
дисфункція, що підтверджують відсутність антихолінергічних і кардіоваскулярних
побічних проявів. Побічні дії лікування моклобемідом при дотриманні
терапевтичних рекомендацій зустрічаються рідко (головний біль, нудота,
алергічні прояви), виражені незначно і носять тимчасовий характер.
У зв'язку з можливістю небажаного дії препарату комбінована
терапія моклобемідом і трициклічними антидепресантами або препаратами групи
селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин, сертралін,
флувоксамін, пароксетин) недоцільна, що відповідає тенденції до
обмеженого використання складних комбінацій психотропних засобів в загальній
медицині. Категорично не рекомендуються поєднання моклобемідом з кломіпраміном
(анафранілом) через порушення критерію безпеки ( "смертельний
гіперсеротонінергіческій синдром "), а також з деякими соматотропний
препаратами (циметидин та ін.)
Безпосередній
соматотропний афект моклобемідом найменш вивчений. Разом з тим відомо, що
при призначенні препарату пацієнтам, що страждають депресією і одночасно
артерільной гіпертензією, вдається досягти "подвійного" ефекту: антидепресивної
і антигіпертензивного. Гепатотоксичні ускладнення, що стали причиною відмови від
застосування перших представників ІМАО, при лікуванні моклобемідом дуже рідкісні.
Згідно з результатами ряду досліджень моклобемід не посилює характерних для
депресій сексуальних дисфункцій. Наявність соматичної патології не є
протипоказанням до терапії моклобемідом, обмеження стосуються тільки стандартних
для всіх антидепресантів вимог, таких як вагітність та/або наявність
важкого соматичного захворювання.
Список літератури
Для
підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.rmj.ru/
