Этиопатогенез і принципи хірургічного лікування гострого панкреатиту

Е. І. Брехов, В. В. Калинников

Гострий панкреатит є асептичне запалення демаркаційної типу, в основі якого лежать некробіоз панкреатоцітов і ферментна аутоагресія з подальшим некрозом і дистрофією залози і приєднанням вторинної гнійної інфекції [12].

Число хворих на гострий панкреатит в даний час складає 4-9% серед хворих з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини [12, 13, 14, 15].

Летальність при гострому панкреатиті, незважаючи на застосування сучасних методик консервативного та оперативного лікування, залишається дуже високою: 7-15% - загальна, 40-70% - летальність при деструктивних формах [12, 15].

За даними Бенкса [5], в 30-75% випадків гострий панкреатит виникає у людей з захворюваннями жовчовивідних шляхів, 30% випадків обумовлено вживанням алкоголю [16].

Сучасні уявлення про патогенез цього захворювання дозволяють розглядати гострий панкреатит як токсичну ензимопатія. Пусковим механізмом розвитку гострого панкреатиту служить вивільнення з ацінарних клітин підшлункової залози активованих панкреатичних ферментів, зазвичай присутніх у вигляді неактивних проферменту [5, 9].

За думку ряду авторів [11, 12], початкових катобіохіміческім фактором, зумовлюють аутодігестівние процеси в підшлунковій залозі, є ліполітичні ферменти - фосфоліпаза А і ліпаза, які виділяються залозою в активному стані. Ліпаза підшлункової залози не ушкоджує здорову клітину. Пошкоджуючим чинником є фосфоліпаза А, що руйнує клітинні мембрани і що сприяє проникненню в клітку ліпази. Посиленню ліполітичних го ефекту сприяє звільнення тканинної ліпази. Так виникають вогнища жирового панкреонекробіоза, навколо яких формується демаркаційної вал. Якщо патобіохімічних процес обмежується цим, то формується жирової панкреонекроз. Якщо в результаті накопичення у пошкоджених ліпази панкреатоцітах вільних жирних кислот рН зсувається до 3,5-4,5, то внутрішньоклітинний Трипсиноген трансформується в трипсин. Трипсин активує лізосомних ферментів, а також інші протеїнази, що викликають протеолітичний некробіоз панкреатоцітов. Еластаза лізує стінки судин, междольковие сполучно-ткані перемички, що сприяє швидкому розповсюдженню ферментного аутолізу в підшлунковій залозі і за її межами. Тобто, за думку даних авторів, геморрогіческій панкреонекроз обов'язково трансформується з жирового.

Такий варіант розвитку некробіотичні змін, ймовірно, можливий. Однак, виходячи з численних досліджень, можливо і самостійне, без стадії жирового, розвиток геморрогіческого панкреонекрозу.

Природа протеїнази, що бере участь в первинному (тригерній) активуванні трипсиногена, точно не встановлена. Часто висловлюється припущення, що в активації трипсиногена беруть участь клітинні катепсини [6]. Гіпотеза про включення лізосомних ферментів у патогенез гострого панкреатиту підтверджується збільшенням їх активності в різних моделях гострого панкреатиту. Протеїнази гранулоцитів здатні підсилити запальну реакцію організму за рахунок деструкції кровоносних судин і зміни судинної проникності. З накопичуються у вогнищі запалення ферментів найбільш вираженим деструктивним дією володіє еластаза гранулоцитів [6, 20]. Вивільнення активатора плазміногену призводить до ініціації різних протеолітичних систем, тому що в крові циркулює велика кількість проферменту, а плазмін має широку субстратної специфічністю [20].

Таким чином, головним механізмом розвитку гострого панкреатиту служить передчасна активація панкреатичних ферментів. Під дією трипсину активізуються всі зімогени ферментів підшлункової залози (еластази, карбоксипептидази, хімотрипсину, фосфоліпази, коліпази), калікреїн-кінінової система, система фібринолізу і згортання крові, що призводить до місцевих і загальним патобіохімічних розладів. Крім місцевих порушень, пов'язаних з патологічним процесом в самій залозі, спостерігається загальний інтоксикаційний процес, який призводить до ураження нирок, легенів, печінки, серця [5, 12, 14].

Сучасні методи діагностики гострого панкреатиту

Найбільш достовірна діагностика гострого панкреатиту та його клініко-морфологічних форм може бути досягнута комплексним обстеженням хворих, що включає оцінку клінічних симптомів, біохімічних показників, ферментативних тестів, інструментальних методів дослідження [10]. В даний час розроблені основи комплексної поетапної діагностики гострого панкреатиту, яка дозволяє визначити характер перебігу процесу, уточнити клініко-анатомічну форму захворювання, встановити локалізацію і поширеність деструкції підшлункової залози, а також вчасно розпізнати ускладнення [7, 8, 19].

Найбільш постійними симптомами гострого панкреатиту є біль в епігастральній області, багаторазова блювота дуоденального вмісту та метеоризм. Іншими словами, це захворювання не має чіткої клінічної картини, особливо в плюрівісцеральний період [5, 12, 13, 14]. У зв'язку з цим для точної діагностики гострого панкреатиту необхідний цілий ряд додаткових досліджень.

В першу чергу це лабораторні тести діагностики. Виділяють дві групи діагностичних критеріїв - індикаторні (амілаза, трансамідіназа) і патогенетичні (ліпаза, трипсин). В даний час необхідно враховувати і ряд інших показників лабораторних тестів.

фосфоліпаза А2 відіграє центральну роль в патофізіології гострого панкреатиту. Її активність в сироватці крові корелює зі ступенем захворювання та порушення в легенях. Рівні сироваткової рибонуклеази (РНАзи) корельовані з плином (фазність) гострого деструктивного панкреатиту [12]. Підвищення алкалінфосфата, трансамінази, білірубіну дозволяє визначити непрохідність біліарного дерева, що важливо в загальній оцінці гострого панкреатиту [2].

Для діагностики гострого панкреатиту можуть застосовуватися й інструментальні методи: ультрасонографія (УЗД), комп'ютерна томографія (КТ), ядерний магнітний резонанс (ЯМР), лапароскопія, ангіографія.

Для УЗД характерна досить висока інформативність і можливість проведення динамічного спостереження за станом підшлункової залози. Відмінними ознаками панкреонекрозу вважаються зниження ехогенності паренхіми залози і поява відсутнього в нормі просвіту сальникове сумки за рахунок скупчення в ній випоту у вигляді ехопрозрачной смуги між задньою стінкою шлунка і передній поверхнею залози [17, 19].

Найбільш перспективним методом у діагностиці гострого панкреатиту та його ускладнень є комп'ютерна томографія. КТ має перевагу перед ультразвуковим дослідженням в плані більш кращою специфічної візуалізації підшлункової залози і ретроперитонеальному утворень.

З допомогою ЯМР можливо визначити тканинний метаболізм, ішемію і некроз панкреатоцітов, що дозволяє діагностувати ураження підшлункової залози при гострому панкреатиті на клітинному рівні, до розвитку важких станів і клініки важкого гострого панкреатиту в цілому [17, 19].

Лапароскопія - Один з найбільш цінних методів невідкладної діагностики гострого панкреатиту. Вона дозволяє уточнити форму і вид даного захворювання, діагностувати панкреатогенний періотоніт, парапанкреатіческій інфільтрат, супутні захворювання (деструктивний холецистит), а також виконати деякі лікувальні заходи і визначити показання до лапаротомії [1, 3, 4, 13]. При лапароскопії можуть бути виявлені достовірні і непрямі ознаки гострого панкреатиту. До непрямими ознаками набрякового панкреатиту відносяться: набряк малого сальника й печінково-дванадцятипалої зв'язки, вибухне шлунка кпереди, помірна гіперемія вісцеральної очеревини верхніх відділів черевної порожнини, може бути невелика кількість сетозного випоту в правому підпечінкової просторі. Вірогідним ознакою жирового панкреонекрозу є осередки жирового некрозу на парієтальної і вісцеральної очеревині, малому та великому сальнику [7].

Основним ендоскопічним симптомом геморагічного панкреонекрозу є геморагічна імбібіція великого сальника й брижі поперечної ободової кишки, а також наявність в черевній порожнині випоту з геморагічним відтінком.

Ангіографія при гострому панкреатиті дозволяє встановити порушення кровообігу в підшлунковій залозі і навколишніх тканинах та органах. Ці дані певною мірою можуть бути критерієм для визначення прогнозу і вибору тактики хірургічного лікування хворих на гострий панкреатит [7].

Однак в даний час у зв'язку з появою і удосконаленням таких неінвазивних методик, як УЗД, КТ і ЯМР, значимість ангіографії для діагностики гострого панкреатиту та інших уражень підшлункової залози значною мірою втрачається.

Для проведення адекватного лікування і вибору правильної хірургічної тактики важливо визначення прогностичних факторів у хворих на гострий панкреатит.

Найбільш часто використовується система Ренсон [18]. Даний індекс заснований на базі 11 об'єктивних критеріїв, отриманих шляхом вивчення великої кількості різних факторів, які можуть вплинути на результат гострого панкреатиту. П'ять з них (вік старше 55 років, глюкоза крові понад 11 ммоль/л, лейкоцити більше 16 000 в 1 мм 3, сироваткова лактатдегідрогеназа більше 350 МО/л, сироваткова ACT більше 250 sigma Frankel Units) вимірюються на час вступу, а інші шість (падіння гематокриту більше 10%, сечовина крові понад 10 ммоль/л, сироватковий кальцій більше 2 ммоль/л, парціальний тиск кисню менше 8 КРА, дефіцит лугів понад 4, секвестрація рідини понад 6 л) протягом перших 48 годин на стаціонарі. Застосовувалася також модифікація даної системи по Імре зі співавторами, які видозмінили перелік, замінивши гематокрит, базовий дефіцит і секвестрація рідини сироватковим альбуміном (альбумін менше 40 г/л).

Таким чином, важкість стану гострого панкреатиту за індексом Ренсон оцінюється як: "середньої тяжкості" - менше 3 прогностичних ознак; "помірно важкий" - від 3 до 5 показників і "катастрофічний" - понад 5 показників.

Комплексне консервативне лікування гострого панкреатиту

Враховуючи первинну асептичного процесу при гострому панкреатиті в початковий період захворювання, прийнято активну терапевтичне лікування, спрямоване на купірування процесів у самій підшлунковій залозі, попередження і лікування синдрому панкреатогенной токсемії, профілактику гнійно-септичних ускладнень [5, 8, 10, 14]. Найчастіше застосовуваним методом лікування в цей період вважається антіферментная терапія [2, 9].

Крім інгібіторів протеїназ використовуються цитостатичні препарати, які пригнічують синтез білка і, зокрема, внутрішньоклітинний утворення ферментів (5-фторурацил). Подібним механізмом дії має Панкреатична рибонуклеазу, яка, руйнуючи м-РНК, викликає зворотне порушення біосинтезу білка в підшлунковій залозі [2, 16].

Найбільш частою причиною загибелі хворих на гострий панкреатит в перші дні захворювання є ендогенна інтоксикація, що супроводжується розвитком циркуляторної гіповолемічного шоку, набряку головного мозку, гострою нирковою недостатністю [5, 8]. У зв'язку з цим доцільно для детоксикації організму проводити гемо-, лімфо-або плазмосорбція.

Перспективним методом екстракорпоральної детоксикації є спосіб виборчого видалення протея-літичних фементов. Для цієї мети запропоновано і апробовано плазмосорбент протеїназ, іммобілізованих на сефарозе КСІ (КСИ-сефароза). КСІ володіє унікальної ферментної специфічністю. Він інгібує активність панкреатичних трипсину, хімотрипсину, еластази, а також внутрішньоклітинних протеїназ - еластази. При цьому КСІ не гальмує активність найважливіших протеїназ плазми крові: тромбіну, плазміну, калікреїну.

Завдяки застосування даної методики летальність знизилася і склала 20,7% у хворих з гострим деструктивним панкреатитом.

Розглядаючи проблеми консервативного лікування гострого панкреатиту, не можна не зупинитися на застосуванні соматостатину і його аналогів, поява яких зробило гарний ефект як на перебіг самого захворювання, так і на його результат. Ефективність зняття гострого панкреатиту за допомогою цих препаратів достатньо вивчена. Вони достовірно знижують панкреатичну секрецію, необхідність аналгезивну терапії, частоту ускладнень та летальність. Крім того, інфузія соматостатину покращує ниркову функцію шляхом збільшення індексу клубочкової фільтрації і підвищення ниркового кровотоку. Це дозволяє значно зменшити частоту і вираженість порушень ниркової функції при деструктивних формах гострого панкреатиту.

Позитивні характеристики застосування соматостатину підтверджені ефективністю лікування більш 100 пацієнтів у нашій клініці. Дослідження показали, що даний препарат показаний і необхідний при гострому панкреатиті, не викликає виражених побічних ефектів, скорочує терміни госпіталізації.

В закінчення необхідно підкреслити, що терапія повинна підбиратися строго індивідуально в залежності від патогенетичних факторів тієї чи іншої стадії різних форм деструктивного панкреатиту.

Хірургічна тактика і методика хірургічних втручань при гострому панкреатиті

Розглядаючи хірургічні методи лікування гострого панкреатиту, перш за все необхідно зупинитися на лапароскопії. Цей метод дозволяє з досить високою точністю поставити правильний діагноз, верифікувати форми панкреонекрозу і виявити перитоніт. Застосування лапароскопії дозволяє уникнути необгрунтованих лапаротомії, забезпечити в ряді випадків адекватне дренування та ефективне лікування, а в інших випадках обгрунтувати показання до лапаротомії [1, 3, 4].

Тактика хірургічного втручання визначається в першу чергу глибиною анатомічних змін у самій підшлунковій залозі.

Під час операції з приводу гострого деструктивного панкреатиту хірург повинен вирішувати проблему вибору раціональної хірургічної тактики. Як відомо, у даний час використовуються два основних напрямки. Це, по-перше, установка дренажів та проведення лаважу-перитонеального діалізу, що дозволяє видаляти токсичні і вазоактивні речовини. По-друге, резекція (зазвичай дистальних відділів) підшлункової залози, що попереджає можливу подальшу аррозію судин і кровотеча, а також утворення абсцесів. Окремо необхідно згадати операцію Лоусона, так звану операцію "множинної стоми", яка полягає в накладенні гастростоми і холецістоми, дренуванні Сальникова отвори і області підшлункової залози. При цьому можливо контролювати відтік ферментонасищенного відокремлюваного, виконувати декомпресію позапечінкових жовчних проток, виробляти ентеральне харчування хворого.

Кожен з вищевказаних типів операцій має певні недоліки. Так, при резекції підшлункової залози у значної кількості хворих в післяопераційному періоді розвивається екзо-та ендокринна недостатність, що пов'язано іноді з значним ураженням підшлункової залози, а іноді з неможливістю під час операції (навіть при використанні інтраопераційного УЗД підшлункової залози) визначити обсяг ураження, в результаті чого видаляється і незмінна тканина залози. Подібні операції на практиці не завжди усувають ймовірність розвитку гнійних ускладнень. У зв'язку з цим іноді виникає необхідність у повторних операціях, що збільшує післяопераційну летальність.

При перший тип операційної тактики часто відзначається поліпшення стану пацієнта протягом перших 10 днів після початку лікування. Однак не виключено надалі розвиток ускладнень. До того ж діаліз можливо проводити лише в перші 48 годин після встановлення дренажів, тому що після вони перестають функціонувати. Смерть хворих при даній патології, як правило, настає від важких септичних ускладнень і дихальної недостатності. Операція Лоусона не повинна проводитися в умовах панкреатогенного перитоніту.

Самою головною і невирішеною проблемою при всіх перерахованих вище ти?? ах операцій є дуже часта необхідність релапаротомії через тривале панкреонекрозу або у зв'язку з розвитком вторинних ускладнень (абсцесів, кровотеч та ін)

Для виконання неодноразових планових релапаротомії і тимчасового закриття лапаротомного рани запропоновано використання "застібок-блискавок". Однак вони мають недоліки, тому що можуть викликати некроз тканин стінки живота, вимагають додаткового втручання для видалення їх після припинення патологічного процесу в черевній порожнині, крім того вони не дозволяють у достатньою мірою регулювати зміна внутрішньочеревного тиску.

Одним з перспективних способів оперативного лікування гострого деструктивного панкреатиту є методика динамічної оментопанкреатостоміі, розроблена на кафедрі хірургії УНЦ і знайшла застосування в лікувальних установах Росії та країнах СНД.

Дану операцію роблять у такій послідовності. Після верхньої серединної (можливе виконання поперечної) лапаротомії розсікають шлунково-товстокишковій зв'язки на всьому протязі і капсулу ПЖ, після чого роблять ревізію залози (при підозрі на ураження головки виконують мобілізацію дванадцятипалої кишки за Кохер). За наявності деструктивного панкреатиту або його ускладнень здійснюють абдомінізацію залози.

Потім фіксують апарат для зближення країв рани на передню черевну стінку. Через контраппертури в бічних фланки живота, до області ПЖ (над і під нею) встановлюють два силіконових дренажу один проти одного для проведення проточного лаважу. Далі здійснюють фіксацію країв шлунково-товстокишковій зв'язки до парієтальної очеревині лапаротомного країв рани ( "марсупіалізація" ПЖ).

Наступним етапом операції є накладення провізорний швів на апоневроз краю лапаротомного рани протягом усього отвори "сумки" без фіксації. Операцію завершують зведенням вертикальних пластин апарату за допомогою наявних гвинтів.

При стиханні запального процесу на тлі консервативного або (і) оперативного лікування і відсутності показань до розкриття лапаростоми затягують провізорний шви і повністю стягують вертикальні пластини апарату, накладеного на передню черевну стінку, а надалі при загоєнні знімають його і провізорний шви. Летальність при використанні даної методики в нашій клініці склала 42,85%.

Таким чином, використання пропонованого способу хірургічного лікування гострого деструктивного панкреатиту забезпечує в порівнянні з існуючими способами наступні переваги:

1. Можливість періодичної ревізії ПЖ без виконання релапаротомії.

2. Можливість уникнути вторинного нагноєння області ПЖ через додаткового введення перев'язувального матеріалу.

3. Відмежування патологічного процесу від вільної черевної порожнини.

4. Контроль адекватності та ефективності консервативного і оперативного лікування. Можливість залежно від перебігу захворювання більш раціонально комбінувати активну, агресивну хірургічну тактику з більш щадить, консервативною.

5. Можливість загоєння рани лапаротомного лінійним рубцем без додаткових оперативних втручань і освіти вентральній грижі.

Даний метод дозволяє здійснювати адекватний дренаж панкреатичного ферментонасищенного ексудату, гною при вторинних ускладнення. Використання його сприяє отхожденію секвестрів, швидкої зупинки аррозівного кровотечі в разі його розвитку, при цьому не потрібно тривалої механічної ШВЛ, знижується ризик розвитку нориць органів шлунково-кишкового тракту при повторних ревізії черевної порожнини.

Таким чином, використання необхідних діагностичних тестів і прогностичних ознак дозволяє обрати правильну лікувальну тактику, включаючи проведення своєчасних і адекватних хірургічних втручань. Застосування сучасних методик екстракорпоральної детоксикації та оригінальній хірургічної операції дозволяє поліпшити результати лікування хворих з гострим деструктивним панкреатитом.

Список літератури

1. Балаликін А. С., Аваліані М. В.// Вестн. хір. - 1985. - № 9. - С. 132-136.

2. Бєлова Л. А. Використання іммобілізованих на сефарозе кіслотостабільного інгібітора протеїназ із сечі людини при гострому панкріатіте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - 1988.

3. Буянов В. М., Балаликін А. С., Кубишкін В. А., Рабінков А. И.// Хірургія. -- 1981. - № 10. - С. 60-64.

4. Буянов В. М., Пермінова Г. И.// Клин. хір. - 1986. - № 11. - С. 32-33.

5. Бенкс П. А. Панкреатит. - М.: Медицина, 1982.

6. Веремеенко К. Н. Ферменти протеолізу та їх інгібітори у медичній практиці. -- Київ: Здоров'я, 1971. - 216 с.

7. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хірургія підшлункової залози. - М., 1995.

8. Кубишкін В. А. панкреонекроз: діагностика та лікування: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 1986. - 48 с.

9. Лащевкер В. М. Гострі панкреатити. - Київ: Здоров'я, 1978. - 144 с.

10. Маят B. C., Нестеренко Ю. А., Буромская Г. А., Атанов Ю. П.// Рад. мед. -- 1979. - № 2. - С. 10-15.

11. Керівництво з невідкладних станів у хірургії органів черевної порожнини/Під ред. акад. АМН СРСР Савельєва B. C. - М., 1986.

12. Савельєв B. C., Буянов В. М., Огнев Ю. В. Гострий панкреатит. - М., 1983.

13. Филин В. І. Гострі захворювання і пошкодження підшлункової залози: Керівництво для лікарів. - Л.: Медицина, 1982. - 246 с.

14. Филин В. І., Гідірім Г. П. Гострий панкреатит і його ускладнення. - Кишинів: Штиинца, 1982. - 146 с.

15. Філіпенко П. С.// Хірургія. - 1983. - № 8. - С. 138-146.

16. Lasson A.// Scand. J. Gastroenterology. - 1984. - Vol. 19, Suppl.99. - P. 1-57.

17. Ranson J. H. C., Balthazar E., Caccavale R., Cooper М. //Ann. Surg. - 1985. - Vol. 201. - P. 656-665.

18. Ranson J. H. C., Rifkind K. M., Roses D. F. et al.// Surg. Gynecol. Obstet. - 1974. - Vol. 139. - P. 69-81.

19. Silverstein W., Isikoff M. В., Hill M. C., Barkin J.// A. J. R. - 1981. - Vol. 137. - P. 497-502.

20.Vassali J.-D., Granelli-Piperno A., Reich E.// In: Protein egradation in health and disease (Ciba Found.Symp.75), Amsterdam, Oxford, NY: Excerpta Medica. - 1980. - P. 381-395.