Явища деперсоналізації при депресивних станах

Н.А. Ільїна

Деперсоналізація являє собою психічний розлад, при якому пацієнт скаржиться, що він відчуває себе що змінилися. Його емоції та інші психічні функції, сприйняття власного тіла і/або навколишнього світу змінилися настільки, що здаються неповними, автоматичними, віддаленими, нереальними. При цьому індивідуум перестає усвідомлювати себе як особистість і як би спостерігає за собою з боку. Сутність деперсоналізації зводиться до усвідомлення "неістинності" психічних процесів. Можливість такого інтроспективним аналізу забезпечується завдяки тому, що деперсоналізаціонное розладів не припускає глибокого ураження психічної діяльності.

Вчення про деперсоналізації на всіх основних етапах розвитку психіатрії майже незмінно замикається з дослідженням депресій. Окремі прояви деперсоналізації описувалися в рамках меланхолії ще до виділення цього розладу як самостійного психопатологічного феномена. Так, W. Griesinger [1] до найважливіших характеристик меланхолії відносив болісне почуття внутрішньої змінене, що включає зміна тілесного самовідчуття і переживання "відчуження" від навколишнього. Виділена в 1880 р. A. Schаfer [2] анестететичний меланхолія з картиною "скорботного нечутливості", при якій домінує болісне свідомість емоційної ущербності, втрати почуттів і сприйняття (anaesthesia psychica dolorosa), традиційно вважається типовим деперсоналізаціонним симптомокомплексом депресії. Поряд з визнанням такого роду проявів цілком закономірними для розвитку депресії і навіть віднесенням їх до "ядра" синдрому в ряді досліджень підкреслюється незначна вираженість власне афективної симптоматики при виникненні психічної анестезії. На думку більшості дослідників, саме "сплощене" депресії і особливо відсутність вираженого гальмування є "грунтом", що полегшує розвиток деперсоналізаціонних феноменів як особистісного регістра афективного розлади. Вважається, що виникненню деперсоналізації сприяє фаза переходу від нормального стану до хвороби або зміни синдрому (маніакального, бредового або ін до депресивних) в динаміці хвороби. Маніфестація деперсоналізаціонной депресії може відбуватися як раптово, так і поступово, як аутохтонно так і після провокації (прийом алкоголю або наркотиків, що передує нейролептичних терапія, вагітність і пологи).

Деперсоналізація виступає в структурі депресивного синдрому, що формується при різних захворюваннях (маніакально-депресивний психоз, ціклотімія, шизофренія, невротичні розлади, органічно обумовлені ураження центральної нервової системи, неврози та ін.)

Виділяють кілька типів депресивних станів, при яких зустрічається деперсоналізація: "деперсоналізаціонная депресія" [3], "екзистенційна депресія "[4]," депресія відчуження "[5]. У певному сенсі цей симптомокомплекс містить практично будь-яка депресія, що відповідає загальноприйнятим критеріям. Достатньо вказати на такі приводяться в МКБ-10 [6] діагностичні ознаки депресії, як "втрата інтересів та задоволення від діяльності, яка в нормі приносить задоволення "," втрата емоційної реактивності на оточення і події, які в нормі приємні ". При цьому сам термін "Деперсоналізація" іноді замінюється синонімічним позначенням - "синдром втрати "[7]. На думку А.Б. Смулевич і співавт. [8], психічний відчуження, що включає в себе анестететичний розлади, не менш важливим для клінічної картини депресії, ніж власне гіпотімія. Переважання ознак відчуження спостерігають при синдромі, що визначаються явищами негативної афективної.

Провідним афекту при більшості таких депресій є апатія і/або ангедонія. Апатичного депресії маніфестують раптово виникають почуттям відчуженості, байдужість до навколишнього, власному положенню, відсутністю зацікавленості у своїй діяльності, властивою раніше залучення до події свого життя. Усі вчинки як би позбавляються внутрішнього змісту, здійснюються в силу необхідності, "за звичкою", "автоматично". При переважання ангедоніі явища анергії супроводжуються невдоволенням неповнотою психічних функцій, неможливістю самовираження, почуттям гіркоти існування, позбавленого "смаку до життя" здатності отримувати задоволення, відчувати звичні раніше позитивні емоції і поведінкою, всіляко підкреслює тяжкість свого страждання. На першому плані - дефіцит спонукань з відчуттям втрати життєвого тонусу та спонтанної активності. Домінує свідомість несумісність з навколишнім світом, непотрібності, відторгнутості. Нерідко спостерігаються страх втрати самоконтролю, що контрастує з дисфоричного спалахами (дратівливість, претензії до оточуючих, агресивність).

Деперсоналізаціонно-дереалізаціонний симптомокомплекс у структурі таких депресій включає ознаки відчуження в емоційній сфері, що поширюються від елементарних почувань на область вищих емоцій, але може також реалізуватися в алло-і соматопсихічних сфері. Ступінь залученості функцій самосвідомості, не виявляючи чіткої взаємозв'язку з вагою афективного розлади, може бути різною - парціальний (наприклад, ізольоване почуття "морального каліцтва") або тотальною. Anaesthesia psychica dolorosa, що відносяться до числа симптомокомплексом, що свідчать, на думку деяких авторів, про значну вираженості вітальних розладів, зустрічається проте поряд із симптоматикою невротичного регістра при легких депресіях, що протікають без інших порушень вітальної сфери.

Багато автори робили спроби розділити спостерігаються при депресіях деперсоналізаціонние прояви. Була виділена власне депресивна деперсоналізація, що представляє собою тяжке свідомість неповноти емоційного життя з відчуттям втрати колишнього, багатого відтінками душевного резонансу, збіднення, збідніння почуттів, втрати індивідуальних відмінних властивостей, своєрідності відносин, а також "автономна" [9], що виявляється особливим порушенням змісту самосвідомості - розладом "існування Я" з переважанням зміненої свідомості, ірреальності всього внутрішнього світу, "Духовного каліцтва", роздвоєності психічних функцій.

Незважаючи на безліч існуючих класифікацій, що мають на меті згрупувати розглянуті порушення, представляється за необхідне зупинитися на описі цих феноменів, що виражаються наступними симптомами.

1. В емоційній сфері: від "відчуття неповноти почуттів" з тяжким свідомістю їх притуплення до повної нездатності співпереживати, відчувати природну прихильність до близьких, відгук на зовнішні події, естетичну насолоду при сприйнятті творів мистецтва. Пацієнти констатують, що втратили здатність відчувати задоволення і невдоволення, "справжні емоції", а те, що відчувають - неповно, неістинним, "наче гра".

2. У інтелектуальної (когнітивної) сфері: відчуття "отупіння", втрати колишньої винахідливості, здатності міркувати, збіднення словникового запасу, недорікуватості, втрати тем для бесіди аж до втрати навичок спілкування, що часто супроводжується відчуттям неуважності, забудькуватості; власні ідеї представляються тьмяним, невиразно. Сюди ж відносяться скарги на відсутність уяви, нездатність відтворити в пам'яті обличчя рідних, знайомий пейзаж і пр.

3. У сфері загального почуття: від практично повної втрати відчуття власного тіла та/або сприйняття зміни маси тіла ( "тіло стало надзвичайно легким"), до недоощущенія окремих його частин, почуття втрати колишньої гнучкості або, навпаки, пружності при зберіганню свідомості фізичної повагу, підтверджується при зоровому контролі.

4. У сфері сенсорної перцепції: від відчуття неясності, розпливчатості зорового сприйняття, спотворення колірних тонів, "запиленості" навколишнього з відчуттям ніби все навколо сіре, непоказне, "світ померкло" до майже візуального розрізнення заважає плащаниця, зору як крізь сітку, каламутне скло. Від неясності, нерозбірливості реплік оточуючих, почуття, ніби голоси їх віддалені, чуються приглушено, "як з труби", до відчуття нерозуміння звернення співрозмовника, яка сприймається "як набір незрозумілих слів", які хворий важко зв'язати в осмислену мову. Ті ж анестететичний зміни поширюються і на шкірну чутливість (скарги на зникнення здатності розпізнавати і реєструвати коливання температури, а також тактильні відчуття (почуття нездатності визначати фактуру предметів, розрізняти дотик, біль).

5. У соматовегетативних сфері: відчуження поширюється на глибинні вітальні потягу (сон, апетит, лібідо) - від почуття одноманітності їжі, байдужості до її смаковими якостями до повної втрати апетиту, почуття голоду і/або насичення, спраги; від "сексуальну ангедоніі" до повного відчуження відповідної області інстинктивної життя; від втрати почуття відпочинку при пробудженні, власне почуття сну ( "ніби не спав") до втрати потреби в сні, відсутності "сонного гальмування ".

6. В особистісній сфері: найбільш поширені скарги на відчуження власного Я, тісно пов'язане з цілісним зміною сприйняття. Цей феномен також варіює від простої констатації почуття власні зміни до відчуття, що Я втрачено, відокремлено від іншої особистості, від думок або емоцій, за якими хворий спостерігає, як би з боку, що супроводжується сумнівами в реальності власного існування, сновідності що відбувається. Функція привласнення, уособлення також може бути порушена. Хворий скаржиться, що "не дізнається "своє обличчя, фігуру, розуміючи приналежність їх собі. Аналогічним чином сприймаються і навколишні предмети - від почуття втрати їхнього колишнього значення до важко вербалізуемой скарги на відчуття "непричетність", нездатності як перш співвідносити себе з ними. У зв'язку з цим стоять скарги на "нереальність" навколишнього світу, його "незнайомі", чужість, хворі говорять про "ковпаку, скафандрі ", відділяє їх від решти, про" стіні ", спорудженої між ними і навколишнім світом. Навколишній часто сприймається ними як "декорація", виглядає плоским, неживих.

Описані варіанти аж ніяк не вичерпують всього різноманіття проявів деперсоналізації при депресіях.

Скарги хворих (і особливо на почуття зміни власної особистості, її "Роздвоєння" на тлі апатії), можуть в частині випадків розцінюватися як прояв "дефектною деперсоналізації", характерною для так званого перехідного синдрому, що розвивається при депресіях в рамках шизофренії. Однак такого роду деперсоналізаціонние прояви не можуть бути однозначно оцінені як ознаки наростаючого дефекту, оскільки виявляють протилежні тенденції динаміки. У частині випадків симптоматика депресивного відчуження редукується: у міру зворотного розвитку гіпотіміі зникають і розлади самосвідомості. В іншій частині спостережень зниження вираженості афективних розладів не тільки не супроводжується редукцією картини відчуження, але, навпаки, деперсоналізаціонние феномени обтяжливі, генералізуются, набувають стійкості, незворотність і властивості процесуально обумовлених змін особистості. Свідомість неповноти і недостатності Я з відчуженням активності стає в цих випадках предметом іпохондричного самоспостереження, перебільшеною рефлексії на тлі наростаючого аутизму і об'єктивно реєструється падіння психічної активності та продуктивності.

Деперсоналізація може домінувати в клінічній картині депресії або бути відтиснутий психопатологічними утвореннями іншого регістра. Зокрема, відзначено поєднання явищ відчуження з патохарактерологіческімі (особистісними), фобічні і обсесивно-компульсивним розладами.

Переважання явищ відчуження в структурі депресії часто свідчить про її затяжному характер і резистентності до лікувальних впливів. Стани цього кола є виключною компетенцією психіатрів - терапія в умовах загальної практики поза постійного спостереження психіатра недоцільна. Такі хворі мають потребу в ретельному підборі спеціальних лікувально-реабілітаційних програм. Психофармакотерапия, як правило, не обмежується застосуванням антидепресантів, у ряді випадків виникає необхідність у призначенні нейролептиків і проведення інтенсивної терапії, що включає не тільки парентеральне введення психотропних засобів, а й курси електросудомної терапії.

Список літератури

1. Грізінгер В. Душевні хвороби. -СПб., 1866.

2. Schafer A. Allg J Psychiat 1880; Bd.36, H.2-3, 214-78.

3. Нуллер Ю.Л. Депресія і деперсоналізація. -Л., 1981.

4. Hаfner H. Arch Psychiat Nervencr 1953; 191:351-64.

5. Petrilowitsch N. Arch Psychiat Nervenkr 1956; 3:289-301.

6. МКБ-10. Класифікація психічних і поведінкових розладів. - СПб., 1994.

7. Loss LH, the basic syndrom of depression in: Psychopathology of Depression. Proceedings of the symposium by the World Psychiatric Association 1979:149-51.

8. Смулевич А.Б. і співавт. Депресії і коморбідних розлади. -1997; 28-53.

9. Краснов В.М. Журн невропатол і психіатр. -М., 1980; 91: 33-9.