Депресії, що протікають з соматовегетативних
розладами
Е.В. Зеленина
Вітчизняні
і закордонні автори традиційно розглядають депресію в нерозривній єдності
психічних і соматовегетативних розладів. Відповідно до діагностичними
принципами міжнародної класифікації психічних захворювань останнього
перегляду (МКБ-10) в рамках депресій поряд із пригніченим настроєм,
втратою інтересів, зниженою самооцінкою, ідеями вини та приниження
виділяють соматичний ( "вітальних", "біологічний", "ендогеноморфний")
синдром, що включає порушення сну (пробудження вранці за 2 год або більше до
звичайного часу), втрату апетиту, втрату маси тіла (5% протягом останнього
місяці), виражене зниження лібідо. При цьому підкреслюється, що соматичні
симптоми можуть бути присутніми в клінічній картині депресій різного ступеня
тяжкості, а у випадках атипової гіпотіміі бути основним діагностичним
критерієм.
До
найбільш типовим соматовегетативних проявів депресії відносять порушення
сну. Ще Арета Каппадокійської у II ст. н.е. описував хворих депресією як
"Сумних, похмурих і втратили сон". E. Kraepelin (1910) відзначав, що сон у
таких пацієнтів має поверховий характер і супроводжується частими,
тривалими пробудженнями. J. Glatzel (1973) вважав, що "розірваний сон" або
раннє пробудження поряд зі зниженням мотивів і зменшенням здатності до
емоційному резонансу може бути вираженням депресії навіть за відсутності
тужливого настрою. За даними літератури, з кожних 500 хворих з
ендогенними депресіями на розлади сну скаржиться 99,6%, а з 1000 - 83,4%,
причому в 2% випадків агріпніческіе прояви передують інших симптомів захворювання.
При
вивченні соматовегетативних розладів в рамках так званих м'яких, легенів,
атипових форм депресивних станів було відзначено, що клінічна картина
захворювання характеризується домінуванням соматичних симптомів і порушень
вегетативної нервової системи, які можуть повністю перекривати що лежить в їх
основі депресію. Для кваліфікації такого роду депресивних станів найбільш
часто вживають терміни "маскована депресія", "ларвірованная депресія",
"Прихована депресія", "депресія без депресії", "соматизовані депресія",
"Афективні еквіваленти", "вегетативна депресія", "депресивні еквіваленти"
і т.д.
Порівняльна
ефективність препаратів гіпнотичного дії.
В
цьому плані становить інтерес робота Д. Д. Плетньова "До питання про соматичної
ціклотіміі "(1927), в якій вперше у вітчизняній літературі поставлено
питання про соматичних розладах як про симптомокомплекс, що становить
єдиний прояв ціклотіміі. Д. Д. Плетньов привів 2 клінічних
спостереження, в яких найбільш характерними симптомами були періодичні
коливання маси тіла, порушення менструального циклу, статевого потягу,
активності і порушення водообміну.
В
зарубіжної літератури широку популярність одержали роботи R. Lemke про
вегетативної депресії (1949), яку автор кваліфікував як захворювання з
кола маніакально-депресивного психозу. Розглянутий варіант депресії
визначається як "вегетативна дистонія" і супроводжується переважно соматовегетативних
симптоматикою (пітливість, тремор, головний біль, запаморочення, відсутність
апетиту, утруднене дихання, безсоння, імпотенція) на тлі об'єктивно
встановленого задовільного стану внутрішніх органів. Разом з тим
афективні розлади самі по собі (пригнічений, тужливий настрій) можуть
повністю "маскуватися" виступають на перший план соматичними
порушеннями. Концепція маскованих депресії і в даний час зберігає
свою актуальність і розвивається в численних дослідженнях. L. Gayral
(1970), J. Lopez-Ibor (1972), J. Glatzel (1973), P. Kielholz (1973), S. Lesse
(1980), Т.Я. Хвілівіцкій (1973), В.Ф. Десятников, Т.Т. Сорокіна (1981) та інші
автори виділяють в рамках атипових депресій агріпніческій і аноректіческій
варіанти.
В
результаті спеціально проведеного психопатологічного аналізу виділені
наступні три типи соматовегетативних розладів (інсомнія і/або анорексія),
формуються саме при депресії.
1.
Розлади сну й апетиту парціальних. Інсомнія обмежується порушенням
ритму сну (утруднене засипання або раннє пробудження) та/або скороченням його
тривалості, та/або недостатньою якістю (неглибокий сон із зниженням порога
до зовнішніх подразників). Апетит знижений, його редукція супроводжується
незначною зміною об'єму прийнятої їжі та/або безладним харчуванням.
2.
Агріпніческіе і аноректіческіе розлади здобувають ознаки генералізації
і представлені як більш широким набором феноменів, так і більшої їх
виразністю. При цьому найбільш істотним змінам піддається якість
сну, не приносить відпочинку. Розлади апетиту виражаються не тільки
недостатнім і нерегулярним харчуванням - відсутнє відчуття задоволення від
їжі.
3.
Порушення сну проявляються тотальної інсомнія (повна безсоння або різке
скорочення сну до 2 - 3 г на добу) і визначаються втратою потреби у сні.
Розлади апетиту виражаються дефіцитом харчування з повною втратою почуття
голоду аж до огиди до їжі.
соматовегетативних
розлади першого типу спостерігаються при тривожних і тужливих депресіях. У
цих випадках маніфестація розладів сну й апетиту, їх динаміка і зворотне
розвиток узгоджуються з афекту тривоги, невіддільним від таких проявів
гіпотіміі як вітальних туга, психомоторні розлади, ідеї малоцінності.
Соматовегетативних порушення приєднуються до афектних феноменам в міру
наростання їх інтенсивності і досягають максимуму при генералізованої тривозі,
коли психомоторне збудження досягає ажитації; паніка, страх, безпричинне
очікування небезпеки, що насувається передчуття катастрофи набувають властивості
конкуруючих уявлень, як би захоплюючих час, призначений для
їжі і сну. Незважаючи на відчуття голоду і сонливість, порушується саморегуляція режиму
харчування і ритму сну з "судорожним підтриманням неспання". Настання сну
перешкоджає нестримний потік думок, засинання "запізнюється, відсувається" на
пізніший час. Сон в цих випадках поверхневий, чуйний, неспокійний, що
пов'язане з тяжкими сновидіннями, змістом яких є спогади
подій минулого і турботи майбутнього дня. Потреба в їжі подібно
"Запізнілою сонливості" носить зміщений на періоди, відносно вільні від
проявів гіпотіміі, характер; причому голод вгамовується миттєво. У міру
редукції афективних проявів вимушений відмову від регулярного харчування
компенсується збільшенням порції і/або калорійності з'їденого; нічний
недосипання - більш пізнім пробудженням та/або денним сном.
соматовегетативних
розлади другого типу реєструються в картині депресій з явищами
депресивної психічної анестезії (болісно переживають притуплення
емоційного реагування, нездатність відчувати почуття до близьких, вищі
духовні почуття). У цих випадках спостерігається втрата нормального сприйняття
фізіологічних актів, відсутність їх завершеності, тоді як самі процеси
сну, апетиту і потреба в них не порушуються. Агріпніческіе розлади
характеризуються відсутністю почуття сну з втратою звичного відчуття відпочинку,
свіжості після пробудження, сонливістю протягом дня, стертості кордонів між
сном і неспання. Такі порушення сну (діссомніі) супроводжуються
постійними скаргами на повну або майже повну безсоння при об'єктивно
достатньої тривалості і глибину сну. Порушення апетиту характеризуються
втратою відчуття як голоду, так і насичення, нездатністю відчути смак їжі,
насолодитися їжею. Такі соматовегетативних розлади супроводжуються
іпохондричними побоюваннями, що проявляються "іпохондричною заклопотаністю
фізичним здоров'ям ".
соматовегетативних
порушення третього типу визначають клінічну картину афективного
розлади, "маскуючи" прояви власне гіпотіміі. Депресивна фаза в
цих спостереженнях маніфестує порушеннями сну й апетиту з об'єктивно
реєструється ізольованими моносімптомамі або їх поєднанням. Дебют
захворювання відрізняється раптовістю - пацієнти точно датують час
зникнення сну і апетиту. Розлади процесу сну на відміну від так званих
перістатіческіх варіантів з порушенням динаміки сонного гальмування і його
глибини, виражаються втратою потреби у сні з повною безсонням або різким
скороченням (до 2 - 3 г на добу) його тривалості. Нетривалий,
перерваний сон не приносить відпочинку, пробудження обтяжливо, причому незважаючи на
відчуття втоми, сонливість відсутній. Втрата потреби у насиченні
подібно безсонні виникає раптово і проявляється повною втратою апетиту
аж до відрази до їжі, непереносимості навіть запаху їстівного, позивами на
нудоту і блювоту. Вимушений відмова від їжі, характерний для депресивної
анорексії, супроводжується недостатністю харчування зі значною присутністю, наступаючим
протягом 1 - 2 тижні хвороби зниженням маси тіла. Депресивний афект в цих
випадках представлений пригніченістю з млявістю, внутрішнім дискомфортом,
співзвучними "негативного тону вітальних відчуттів" і тривожними побоюваннями з
приводу соматичного стану, тоді як характерні для ендогенної депресії
почуття туги, ідеї самозвинувачення відсутні. При цьому в більшості хворих
виявляється властива вітальним депресій особливість - схильність
добового ритму; найбільш тяжке самопочуття доводиться на ранкові години.
Зворотне
розвиток афективного розлади характеризується редукцією соматовегетативних
порушень з наступним зворотним розвитком депресивної симптоматики. При
повторенні фазових афективних станів власне гіпотимічних складова
синдрому стає більш вираженою - на перший план виступають почуття
вітальної туги, душевного болю, ідеї малоцінності, тоді як соматовегетативних
розлади відходять на другий план.
За
думку ряду авторів, наявність у клінічній картині ендогенної депресії
соматовегетативних розладів (порушення сну, втрата апетиту) служить гарним
прогностичним фактором в плані ефективності терапії антидепресантами.
Хворі депресіями з вираженими соматовегетативних розладами володіють
вищою психофармакологічного лабільністю і більшою чутливістю до
антидепресантів. У зв'язку з цим вибір терапії повинен зводити до мінімуму
явища поведінкової токсичності (млявість, сонливість вдень, гальмування
когнітивних функцій) і можливі побічні розлади, особливо вегетативні.
Враховуючи
той факт, що у зазначених випадках найбільш тяжкими проявами
патологічного стану є агріпніческіе порушення, вибір препаратів
для нормалізації функції сну потребує особливого обговорення. Медикаментозне
лікування інсомнія перш за все забезпечується призначенням антидепресантів з
седативний ефект (амітріптілін - тріптізол, триміпрамін - герфонал, доксепін
- Сінекван, мапротилін - лудіоміл, міансерін - лерівон та ін) у вечірній час.
Якщо ж їх прийом виявляється недостатнім, для корекції розладів сну може
бути рекомендовано використання транквілізаторів бензодиазепинового ряду
(діазепін - валіум, седуксен, реланіум, сибазон; хлордіазепоксид - лібріум,
еленіум; бромазепам - лексотан; лоразепам - атіван, мерли; феназепам) і
препаратів тієї ж групи з переважним гіпнотичним дією (нітразепам
- Еуноктін; радедорм, реладорм, рогіпнол, мідазолам - дормікум, триазолам --
хальціон, флуразепам - далмадорм та ін.) Однак застосування цих медикаментів
може виявитися небажаним у зв'язку з можливістю побічних дій,
погіршують вегетативні розлади з відчуттям тілесного дискомфорту
(млявість, сонливість зранку, міорелаксації, гіпотензія, атаксія). У разі
поганий переносимості бензодіазепінів можна використовувати деякі антигістамінні
засоби (димедрол, піпольфен супрастин), а також транквілізатор
піперазінового ряду гидроксизин (атараксія), блокатор гістамінових рецепторів
типу H1, що володіє поряд з антигістамінними властивостями високої
анксіолітичною активністю. Показані і гіпнотікі інших хімічних груп.
Серед таких медикаментів можна відзначити похідні ціклопірронов - зопиклон
(імован) і препарати групи імідазопірідінов - золпідем (івадал). Останні
скорочують нічні пробудження і забезпечують нормалізацію тривалості сну (до 7
- 8 год), не викликаючи слабкості, млявості, астенічних проявів після
пробудження.
Вибір
того чи іншого гіпнотіка повинен грунтуватися на знанні про переважне
вплив препарату на пре-, інтра-або постсомнічних розлади сну.
Так, для поліпшення якості засипання переважно призначення імован, тоді
як на глибину сну більший вплив надають рогіпнол і радедорм. Нормалізації
тривалості сну в ранковий час сприяє призначення такого препарату
як реладорм. Порівняльна ефективність основних гіпнотичних засобів при
порушення сну представлена на малюнку (за даними А. П. Музиченко і співавт.).
В
деяких випадках використовують нейролептики з вираженим гіпнотичним ефектом:
промазін (пропазін), хлорпротіксен, тіоридазин (сонапакс), алімемазін
(терален). Необхідно також виключити вечірній прийом психотропних засобів,
які можуть викликати безсоння (антидепресанти із стимулюючим ефектом --
інгібітори МАО, ноотропи, стимулятори, що перешкоджають засипанню і провокують
часті пробудження).
Список літератури
Для
підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.rmj.ru/
