Внутрішньоутробна гіпоксія плода і асфіксія новонароджених

Гіпоксія внутрішньоутробного плоду - патологічний стан, пов'язаний з кисневою недостатністю під час вагітності та в пологах. Ця патологія відноситься до числа найбільш поширених серед перинатальної патології і є однією з найчастіших причин перинатальної захворюваності (21-45% у структурі всієї перинатальної патології).

Термін перинатальний позначає період внутрутробного розвитку з 28 тижнів, період пологів і 7 днів після народження дитини (період новонародженості).

Причини гіпоксії плоду і асфіксії новонародженого загальні і розділені на 4 групи:

першим три є загальними для гіпоксії внутрішньоутробного плоду і асфіксії новонароджених, 4 групи властива тільки для асфіксії новонароджених.

Етапи на яких може страждати перенесення кисню.

Стан матері.

матково-плацентарного кровообіг.

Стан плоду.

1. Група - захворювання матері.

Крововтрата - Акушерські кровотечі - при отслойке плаценти, при передлежанні плаценти, розрив матки; захворювання крові (анемія, лейкоз тощо).

шокові стану будь-якого походження.

Вроджені і набутих вад серця з порушенням гемодинаміки.

Захворювання бронхо-легеневої системи з порушенням газообміну.

Інтоксикації будь-якого виду - побутові, промислові, шкідливі звички.

Друга група - патологія матково-плацентарного і пуповинної кровотоку.

Патологія пуповини (колізії):

вузли пуповини

обвивання пуповини навколо кінцівок

випадання пуповини

притиснення пуповини в процесі пологів при тазовому передлежанні (тому пологи при тазовому передлежанні є прикордонної патологією оскільки в одних випадках пологи можуть пройти без ускладнень, а в інших за невеликої затримки просування плода головка, виходячи останньої пережимає пуповину надовго.

Кровотечі:

при отслойке плаценти

при передлежанні плаценти. При цьому кровообіг сповільнюється або припиняється.

Розрив судин при оболонковому прикріплення пуповини (див. Аномалії розвитку плідного яйця) - патологія прикріплення пуповини (до оболонок, краю плаценти). Зростання судин може призвести до розриву, імовірніше за все це відбувається при амніотомія.

Порушення плацентарного кровообігу у зв'язку з дистрофічними зміни судин:

при гестозі

при переношеною вагітності. Виникають процеси старіння плаценти - трофічні порушення.

Аномалії родової діяльності - дуже затяжні або швидкі пологи, дискоординація родової діяльності.

3 група - причини, пов'язані з плодом.

Генетичні хвороби новонароджених.

Гемолітична хвороба новонародженого пов'язана з іммуннологіческім конфліктом між матір'ю і дитиною, починається внутрішньоутробно.

Пороки серця.

Інші аномалії розвитку.

Внутрішньоутробна інфекція.

внутрішньочерепна травма плоду.

4 ГРУПА - єдина причина, характерна тільки для асфіксії новонароджених -- часткова або поная закупорка дихальних шляхів.

ПАТОГЕНЕЗ Гіпоксія внутрішньоутробного плоду. Складається в різноманітті патофізіологічних і біохімічних процесів.

В плоді у відповідь на гіпоксичний стан, посилює викид кортикостероїдів, збільшується число циркулюючих еритроцитів, ОЦК. На цьому етапі: тахікардія, посилення рухової активності плода, збільшення дихальних рухів плода, закриття голосової щілини. Дихання внутрішньоутробне - це просто екскурсії грудної клітини - як би тренувальні дихательниельние руху.

При наростаючою гострої або продовжується, хронічної гіпоксії ми бачимо процеси активації анаеробного гліколізу. Централізація кровообігу призводить до погіршення периферичного кровообігу. Тобто плід прагне забезпечити кров'ю життєвоважливі органи (серце, головний мозок), при цьому настає гіпоксія кишечника, нирок, ніг отже виділення меконію. Потім

відбувається зрив адаптації - виснажується кора надниркових залоз, клінічно це виражається брадикардією, аритмією, приглушеністю серцевих тонів. Рухи плоду сповільнюються і в остаточному підсумку затихають.

Далі знижується МОК, виникає колапс, гиповолемия з утворенням тромбів, виникають численні крововиливи, тобто ДВС синдром.

Тому причиною геморагій завжди є гипоксической фон (і при накладанні щипців, або тривалому стоянні голівки в одній площині).

Накопичення вуглекислоти викликає подразнення дихального центру. Плід починає дихати через відкриту голосову щілину, тобто аспірірует все що трапиться на шляху: навколоплідні води, слиз, кров, і новонароджені народжується з готовими ателектазом. Перший вдих такої дитини може призвести до спонтанного пневмоторакс навіть без будь-яких зовнішніх впливів.

Класифікація за клінічними проявами.

Гіпоксія внутрішньоутробного плода в залежності від ступеня вираженості: гостра і хронічна. Залежно від того чи є клінічні ознаки ГВП, чи ні ГВП класифікують на:

загрозлива ГВП

почалася ГВП

Загрозлива ГВП - це стан коли немає ще клінічних проявів, але є той стан матері або плода яке може призвести до ГВП (приношення вагітність, аномалії пологової діяльності і т.п.).

почалася гіпоксія - це стан з клінічними проявами ГВП.

КЛІНІКА.

При гіпоксії виникає тахікардія, брадикардія (при більш глибокої ГВП), аритмія, приглушеність тонів. У нормі серцебиття 120-160 ударів за хвилину.

Поява меконію в навколоплідних водах.

В початку ГВП - почастішання і посилення рухів. При розвиненою ГВП - уповільнення і уражень рухів.

загрозлива ГВП вимагає профілактики, що почалася, - лікування.

Рання діагностика.

Різні проби (біохімічні, функціональні, апаратні.

Клінічні дані - особливо серцебиття.

Функціональні проби:

проба з фізичним навантаженням полягає в зміні газового складу крові і повітрі.

Теплові проби: гарячий компрес або холод до живота.

Введення атропіну або окситоцину.

Ці проби дозволяють виявити компенсаторні можливості плода, поки не розвинулася гіпоксія.

безстресове тест - реакція серцебиття плоду на власні ворушіння. У нормі плід повинен частішає серцебиття на 10-12 ударів на хвилину. Якщо плід реакції не дає отже це гіпоксія. Серцебиття також має реагувати на сутичку, що можна ісследовнть за допомогою кардіотокографія: використовується ультразвуковий ефект (записує серцебиття, і сутички), підсумовує серцебиття і видає стрічку. Також записується скорочувальна активність матки (токограмма). Децелерація - уповільнення серцебиття під час сутички. Брадикардія раняя збігається з часом сутички, як правило з'являється у другому періоді пологів, коли голівка проходить вузьку частину. Пізня децелерація - брадікардція після сутички - ознака пізньої гіпоксії.

Електрокардіо і фонограф сердцебіеія плода: дуже складна розшифровка, тобто потрібен компьтер для обробки.

В першому періоді пологів серцебиття збільшується у відповідь на сутичку, в другому періоді можливе короткочасне уражень серцебиття, пов'язане з притисненням головки. При головному передлежанні до 80 ударів в хвилин, при тазовому передлежанні за норму можна вважати навіть тахікардію до 180 ударів в хвилин, що пов'язано з особливостями розташування голівки в області дна.

Рухова активність. 5 рухів за 30 хвилин - норма, у 1 періоді - 1-3 ворушіння, під другому періоді плід в нормі не ворушиться.

Дослідження навколоплідних вод на предмет меконію - амніоскопія (можна сказати есь чи ні меконію) або оцінити підтікають води (якщо немає плодового міхура).

Амніоцентез як правило використовується за показаннями з боку матері або плоду: генетична патологія, гемолітична хвороба новонародженого. Робиться прокол міхура. Найбільш часто проводиться трансабдомінальні амніоцентез з введенням голки в амніотичну порожнину. Для амніоцентеза повинно бути виключено розташування плаценти по передній стінці. Трансвагінальної, надлобковий амніоцентез використовується в основному в ранніх термінах.

Визначення кислотно-лужної рівноваги. Можна зробити при дослідженні навколоплідних вод, або досліджувати кров з передлежачої частини плоду (тому робиться тільки в пологах, коли немає міхура).

Дослідження матково-плацентарного кровообігу.

Визначення рівня плацентарних гормонів в сечі: можна судити про стан матчоно-плацентарного кровообігу і побічно про стан плоду. Визначають естріол, прегнандіолу (метаболіт прогестерону), термостабільне лужну фосфатазу в крові матері.

ізотопні методи (більш науковий метод).

УЗД: визначають розміри, структуру плаценти, гіпотрофію при хронічній гіпоксії.

Профілактика і лікування проводяться одними і тими ж методами.

ЛІКУВАННЯ. Лікування повинно полягати в ліквідації причини гіпоксії, а також лікування безпосередньо гіпоксії (патогенетична медикаментозна терапія і якнайшвидше розродження).

Патогенетична медикаментозна терапія:

1 гр.

киснетерапії проводиться за допомогою чистого кисню, киснево-повітряної суміші (кисень складає 60%), інгаляції протягом 10-15 хвилин.

гіпербарична оксигенація. Можна навіть вести пологи в камері ГБО.

2 гр. Препарати спрямовані на поліпшення плацентарного кровообігу.

Судинорозширювальні засоби: еуфілін, трентал, курантил (останні 2 покращують реологічні свойтсва крові будучи деагрегантамі), також можна призначити реополіглюкін.

Естрогени - Підсилюють матково-плацентарний кровообіг: природні естрогени -- фолликулина, штучні - синестрол. Сігетін - препарат естрогеноподібним дії.

токолитики - Бета-адреноміметики: партусістен, бріканіл, сальбутамол, ритодрин, алупент.

3 гр. Засоби, що підвищують стійкість плоду до кисневої недостатності. -- антигіпоксантів - седуксен, етимізол, оксибутират натрію, буфенін, пірацетам, дроперидол.

4 гр. Препарати, спрямовані на посилення обмінних процесів у плода: глюкоза, вітамін С, групи В, глюконат кальцію, кальцію хлорид, унітіол, кокарбоксилаза, цитохром С і т.п.

5 гр. Засоби для боротьби з метабоілческім ацидозом. Гідрокарбонат натрію по контролем кислотно-лужної рівноваги так як він може легко призвести до дисбалансу. Існують жінки малої, середньої, великої маси тіла. Залежно від цього вводять різну кількість соди: 100-150-200 мл внутрішньовенно крапельно та після цього внутрішньовенно 40 мл 40% глюкози.

Якнайшвидше розродження. Методи залежать від стану організму матері.

Під час вагітності й у Пермі триместрі пологів використовують кесарів розтин, під другому періоді - акушерські щипці при головному передлежанні, при тазовому передлежанні - екстракція плода за тазовий кінець.

Асфіксія НОВОНАРОДЖЕНОГО - синдром, який характеризується відсутністю дихання або отделнимі нерегулярними, неефективними за наявності серцевої діяльності.

Асфіксія - Термін не дуже доречний тому що в перекладі з латинської це "без пульсу". Тому сучасна назва асфіксії новонароджених - депресія новонародженого (термін ВООЗ).

Етіологія і патогенез такі ж як при ГВП так як асфіксія починається з ГВП (в 70-80% випадків).

Діагностика.

Оцінка стану новонародженого по ряду параметрів: шкала Апгар (1910, Вірджинія Апгар). Ознаки по 0-1-2 бальною системою: стан серцебиття, дихання, шкірних покривів, м'язового тонусу, рефлекторної збудливості. Ідеальна оцінка 10, норма 8-10. Розрізняють середню (6-5 балів) і важку (4-1 бала) ступеня асфіксії. 0 - балів - це мертвонародження.

Можна охарктерізовать асфіксію новонародженого візуально: синя асфіксія (6-5 балів), біла асфіксія (1-4 бала).

ЛІКУВАННЯ.

Реанімаційні заходи.

Принципи:

відновлення адекватного самостійного дихання і усунення гіпоксії

ліквідація порушень центральної і периферичної гемодинаміки

корекція метаболічний порушень

корекція енергетичного балансу

Послідовність реанімаційних заходів при асфіксії середньої тяжкості:

Дихальна реанімація:

звільнення дихальних шляхів (відсмоктування грушею, електровідсмоктувачі). У нормі в бронхах ембріональна рідину яка в пологах виштовхується

дихальна реанімація в спеціальному приміщенні - одночасно робиться: зігрівання дитини, ШВЛ (масочний кисень) так як диахніе при цьому ступені тяжкості поверхневе, але є. 30-40 подихів за хвилину.

В судини пуповини вводиться реанімаційні розчини: глюкоза 10% 5 мл на 1 кг ваги, кокарбоксилаза 8 мг/кг; вітамін С 5% 1-2 мл в залежності від маси; глюконат кальцію 1 мл/кг; гідрокарбонат натрію під контролем КЩР 2-4 мл/кг, етимізол 1.5% 0.3 мл. Якщо заходи неефективні ми їх розширюємо до обсягу лікування тяжкої асфіксії новонароджених.

Послідовність реанімаційних заходів при асфіксії новонароджених важкого ступеня.

Відновити прохідність верхніх дихальних шляхів.

Зігрівання дитини.

інтубація так як дихання дуже поверхневе або його немає взагалі. ШВЛ за допомогою дихальних апаратів - ВІТА, ВЛАДА, Johnson and Johnson.

Внутрішньовенно препарати см. Вище, додати до цього гідрокортизон 5 мг на кг ваги, або преднізолон 1 мг на кг.

Якщо мерпріятія неефективні і за наявності брадикардії, аритмії, зупинки серця потрібно провести зовнішній масаж серця: ритмічні надавленія вказівним і середнім пальцями правої руки на грудину в середньої третини (на рівні сосків) з частотою 100-140 разів на хвилину, на глибину 1-2 см. Якщо це неефективно -- введення адреналіну гідрохлориду внутрішньовенно 0.1 мл на кг ваги. Якщо немає ефекту - адренілан внутрішньосерцевої.

Реанімація НОВОНАРОДЖЕНОГО припиняється:

якщо серцева діяльність не відновлюється протягом 8-10 хвилин.

Серцебиття ефективно, але дихання не відновлюється через 15-20 хвилин на ШВЛ (так як якщо дихання не відновлюється значить є важке ураження головного мозку).

Питання вирішується юридично. Усі реанімаційні заходи не гарантують від розвитку постгіпоксіческіх станів: розумова, фізична відсталість, інвалідизація дитинства.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://referat.med-lib.ru/