Реакції на стрес
Ю.В. Попов, В.Д. Вид
Науково-дослідний психоневрологічний інститут
ім. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург
Характерною
рисою цієї групи розладів є їх чітко екзогенна природа,
причинний зв'язок із зовнішнім стресором, без дії якого психічні
порушення не з'явилися б.
Типовими
важкими стресором є бойові дії, природні і транспортні
катастрофи, нещасний випадок, присутність при насильницькій смерті інших,
розбійний напад, тортури, згвалтування, пожежа.
Систематично
цими розладами спочатку змушені були займатись військові психіатри.
Перше психіатричне опис (DaCosta, 1871) сходить до спостережень бойових
дій часів громадянської війни в Америці. Стан позначалося тоді як
"солдатське серце" - основна увага залучали кардіологічні
симптоми. Під час першої світової війни його називали "снарядних
шоком "- передбачалося, що воно є результатом черепно-мозкової
травми в результаті артилерійського обстрілу. Багатий матеріал було отримано під
час другої світової війни, як у ході бойових дій, так і за спостереженнями
осіб, які перенесли тортури і ув'язнення в концтаборі, а також тих, що вижили після атомного
бомбардування японських міст. У післявоєнні роки матеріалом спостережень
ставали все більш часті катастрофи та стресові події мирного часу.
Так сформувалися уявлення не тільки про гострої реакції на стрес, а й про
післятравматичному стресовому розладі (ПТСР), соціально-стресовому
розладі (РСР), транзиторних ситуативних розладах і порушеннях
адаптації - патологічних реакціях на те, що в побуті називають особистим
нещастям.
Епідеміологія
Поширеність
розладів природно варіює залежно від частоти катастроф і
травматичних ситуацій. Синдром розвивається у 50 - 80% перенесли важкий
стрес. Морбідность знаходиться в прямій залежності від інтенсивності стресу.
Випадки ПТСР в мирний час складають в популяції 0,5% для чоловіків і 1,2% для
жінок. Подібні психотравмирующие ситуації дорослі жінки описують як більш
хворобливі в порівнянні з чоловіками, але серед дітей хлопчики виявляються більш
чутливими по відношенню до схожих стресором, ніж дівчата. Розлади
адаптації досить поширені, вони становлять 1,1 - 2,6 випадків на 1000
населення з тенденцією до більшої представленості в малозабезпеченої частини
населення. Вони становлять близько 5% обслуговуються психіатричними установами;
зустрічаються в будь-якому віці, але найчастіше у дітей та підлітків.
Етіологія
Этиопатогенез
розладу визначається дією ряду факторів: інтенсивність стресу,
соціальна ситуація, в якій він діє, особистісні особливості жертви та її
біологічна ранимість. Соціальна підтримка відіграє велику роль у
запобігання стресових реакцій. Давно помічено, що післястресових
морбідность обернено пропорційна бойового духу у військовій частині. Свідомість,
що те ж страждання розділяють і інші люди, допомагає його легше переносити; в
Водночас почуття провини, що залишився в живих, коли інші загинули, може
істотно ускладнити картину ПТСР. Вразливість до стресу особливо велика в самій
молодшої і самій старшій віковій групі. Після важких опіків ПТСР
розвивається в 80% у дітей і лише в 30% у дорослих. Це пов'язано з
несформованістю механізмів копінга в дитячому віці. Ранимість в старшій
віковій групі пояснюється надмірною ригідністю копінгмеханізмов,
утрудняє гнучкий підхід у подоланні наслідків травми, а також віковим
зниженням функціонування нервової і серцево-судинної системи. У будь-якому
віці фактором, що привертає є фізичне виснаження.
ранимість
до розладу підвищує також преморбідні обтяженість психотравма. ПТСР,
можливо, має органічну обумовленість. Порушення на ЕЕГ у цих хворих
виявляє схожість з такими при ендогенних депресіях.
Альфанорадренергіческій агоніст клонідин, що використовується для зняття синдрому
відміни опіатів, виявляється успішним у зняття деяких симптомів ПТСР. Це
дозволило висунути гіпотезу про те, що вони є наслідком синдрому відміни
ендогенних опіатів, що виникає при пожвавлення спогадів про психотравми.
характерологічними
особливостями, що призводять до розвитку ПТСР, є емоційна
нестійкість, підвищена тривожність і незрілість особистості. До цих даними
слід, однак, ставитися з певною обережністю, оскільки
характерологічні зміни можуть бути наслідком травми, а не передувати
їй. Згідно з психоаналітичної гіпотезою, симптоми ПТСР є наслідком
пожвавлення травмою недозволених конфліктів раннього дитинства. Встановлено
значуща кореляція між конфліктними стосунками з батьками на 3-му році
життя і наступними порушеннями адаптації. Підкреслюється роль матері в
формуванні у дитини витривалості до стресу. Концепція "достатньо
гарної матері "(Winnicott) виходить з того, що тепла емоційна
підтримка і гнучка адаптація до правильно розпізнаними потребам дитини створюють
психологічного захисту. Увага звертається також на вторинну вигоду від
хвороби. Так, фінансова компенсація, стан "особливої значущості"
можуть сприяти фіксації проявів захворювання.
В
відміну від ПТСР при порушеннях адаптації інтенсивність стресу не завжди
обумовлює собою тяжкість розладу. Стреси можуть бути поодинокими або
накладатися один на одного, бути періодичними (аврали на виробництві) або
постійними (бідність). Різним етапам життя властива своя специфіка
стресових ситуацій (початок навчання, догляд з батьківського дому, вступ до
шлюб, поява дітей та їх відхід з дому, недосягнення професійних цілей,
вихід на пенсію).
Клініка
В
картині захворювання можуть бути представлені загальне притуплення почуттів
(емоційна анестезія, відчуття віддаленості від інших людей, втрата інтересу
до попередніх занять, неможливість відчувати радість, ніжність, оргазм) або
почуття приниження, провини, сорому, злоби. Можливі діссоціатівние стану (аж
до ступору), в яких знову переживаються травматична ситуація, приступи
тривоги, рудиментарні ілюзії і галюцинації, транзиторні зниження пам'яті,
зосередження і контролю спонукань. При гострій реакції можлива часткова або
повна діссоціатівная амнезія епізоду (F44.0). Можуть бути наслідки у вигляді
суїцидних тенденцій, а також зловживання алкоголем та іншими психоактивними
речовинами. Жертви згвалтувань та розбійних нападів не наважуються в
протягом різного по тривалості періоду виходити на вулицю без супроводу.
Переживання
травми стає центральним в житті хворого, змінюючи стиль його життя і
соціальне функціонування. Більш інтенсивної і тривалої виявляється реакція
на людський стресор (згвалтування), ніж на природну катастрофу
(повінь). У затяжних випадках пацієнт стає фіксованим вже не на
самій травмі, а на її наслідки (інвалідність і т.д.). Поява
симптоматики іноді буває відставленим на різний період часу, це стосується
і порушень адаптації, де симптоми не обов'язково знижуються при припиненні
стресу. Інтенсивність симптоматики може змінюватися, посилюючись при
додатковому стресі. Хороший прогноз корелює з швидким розгортанням
симптоматики, хорошою соціальною адаптацією в преморбіде, наявністю соціальної
підтримки та відсутністю супутніх психічних і інших захворювань.
Діагноз
Гостра
реакція на стрес (F43.0) діагностується при відповідності стану наступним
критеріями: 1) переживання важкого психічного чи фізичного стресу; 2)
розвиток симптомів безпосередньо слідом за цим протягом години; 3) в
залежності від представленості наведених нижче двох груп симптомів А і Б
гостра реакція на стрес поділяється на легку (F43.00, є симптоми
групи А), середньої тяжкості (F43.01, є симптоми групи А і не менше 2
симптомів з групи Б) і важку (симптоми групи А і не менше 4 симптомів
групи Б або діссоціатівний ступор F44.2). Група А включає критерії 2,3 і 4
генералізованого тривожного розладу (F41.1). Група Б включає наступні
симптоми: а) відхід від очікуваного соціальної взаємодії, б) звуження
уваги, в) очевидна дезорієнтація, г) гнів або вербальна агресія, д)
відчай чи безнадія, е) неадекватна чи безглузда гіперактивність,
ж) неконтрольована, вкрай важка (за мірками відповідних культуральних
норм) сум; 4) при пом'якшення або усунення стресу симптоми починають
редукувати не раніше ніж через 8 годин, при збереженні стресу - не раніше
ніж через 48 годин; 5) відсутність ознак будь-якого іншого психічного
розлади за винятком генералізованого тривожного (F41.1), епізод
будь-якого попереднього психічного розладу завершений не менш, ніж за
3 місяці до дії стресу.
посттравматичне
стресовий розлад (F43.1) діагностується при відповідності стану
наступними критеріями: 1) короткочасне або тривале перебування в надзвичайно
загрозливою або катастрофальной ситуації, яке викликало б майже у кожного
почуття глибокого розпачу; 2) стійкі мимовільні і надзвичайно живі
спогади (flash-backs) перенесеного, що знаходять своє відображення й у снах,
підсилюються при попаданні в ситуації, що нагадують стресову або пов'язану з
ній; 3) уникнення ситуацій, що нагадують стресову або пов'язаних з нею, при
відсутності такої поведінки до стресу; 4) один з наступних двох ознак
- А) часткова або повна амнезія важливих аспектів перенесеного стресу, Б)
наявність не менше двох з нижченаведених ознак підвищеної психічної
чутливості і збудливості, яких не було до експозиції стресу - а)
порушення засинання, поверхневий сон, б) дратівливість або спалаху
гнівливості, в) зниження зосередження, г) підвищений рівень неспання,
д) підвищена боязкість; 5) за рідкісними винятками, відповідність критеріям 2
- 4 настає в межах 6 місяців після експозиції стресу або після закінчення
його дії.
Розлади
адаптації (F43.2) діагностуються при відповідності стану наступним
критеріями: 1) ідентифікований психосоціальний стрес, не досягає
надзвичайного або катастрофального розмаху, симптоми з'являються протягом
місяця; 2) окремі симптоми (за винятком божевільних та галюцинаторно),
що відповідають критеріям афективних (F3), невротичних, стресових і соматоформних
(F4) розладів і порушень соціальної поведінки (F91), що не відповідають
повністю жодному з них. Симптоми можуть варіювати за структурою і тяжкості.
Розлади адаптації в залежності від домінуючих в клінічній картині
проявів диференціюються наступним чином: F43.20 короткочасна
депресивна реакція минуще стан легкої депресії, що триває не більше
місяця; F43.21 пролонгована депресивна реакція - легкий депресивний
стан як реакція на затяжну стресову ситуацію, що триває не більше двох
років; F43.22 змішана тривожна і депресивна реакція - представлена як
тривожна, так і депресивна симптоматика, за інтенсивністю не перевищує
змішане тривожний і депресивний розлад (F41.2) або інші змішані тривожні
розлади (F41.3); F43.23 з перевагою порушення інших емоцій --
симптоматика має різноманітну структуру афекту, представлені тривога,
депресія, неспокій, напруженість і гнів. Симптоми тривоги і депресії
можуть відповідати критеріям змішаного тривожного й депресивного
розлади (F41.2) або інших змішаних тривожних розладів (F41.3), але їх
вираженість недостатня для діагностики більш специфічних тривожних або
депресивних розладів. Ця категорія повинна використовуватися і для реакцій
дитячого віку, де додатково присутні такі ознаки регресивного
поведінки, як енурез чи ссання пальця; F43.24 з перевагою порушення
поведінки - розлад зачіпає переважно соціальну поведінку,
наприклад, агресивні або діссоціальние його форми в структурі реакції горя в
підлітковому віці; F43.25 змішане розлад емоцій і поведінки --
визначальними є як емоційні прояви, так і порушення
соціальної поведінки; F43.28 інші специфічні переважні симптоми; 3)
симптоми не перевищують за тривалістю 6 місяців з моменту припинення дії
стресу або його наслідків за винятком затяжних депресивних реакцій
(F43.21).
Диференціальний діагноз
Легкі
струсу мозку можуть безпосередньо не супроводжуватися очевидними
неврологічними знаками, але вести до затяжної афективної симптоматиці і
порушень зосередження. Недостатнє харчування під час затяжних стресових
впливів також може самостійно вести до органічних мозковим синдромам,
що включає порушення пам'яті і зосередження, емоційну лабільність,
головні болі і запаморочення.
Відрізнити
органічні мозкові синдроми, подібні з ПТСР, допомагають наявність змін
особистості з органічного типу, зміни сенсорики або рівня свідомості,
фокальні неврологічні, деліріозні і амнестична симптоми, органічний
галлюциноз, стану інтоксикації і скасування. Діагностичну картину може
ускладнювати широко використовується в копінг поведінки хворих ПТСР зловживання алкоголем,
наркотиками, кофеїном і тютюном.
Ендогенна
депресія є частим ускладненням ПТСР і повинна піддаватися інтенсивної
терапії з огляду на те, що коморбідних істотно підвищує ризик суїциду. При
подібному ускладнення діагностуватися повинні обидва розлади. У хворих ПТСР
можуть розвиватися симптоми фобічні уникнення, такі випадки від простих фобій
допомагає відрізнити характер первинного подразника і наявність інших,
властивих ПТСР проявів. Рухова напруженість, тривожні очікування,
підвищені пошукові установки можуть зближувати картину ПТСР з такою при
генералізованому тривожному розладі. Тут треба звертати увагу на гостре
початок і велику характерність фобічні симптоматики для ПТСР на відміну від
генералізованого тривожного розладу.
Відмінності
в стереотипі течії дозволяють віддиференціювати ПТСР від панічного
розлади, що іноді дуже складно і дає підставу деяким авторам
вважати ПТСР варіантом панічного розладу. Від розвитку фізичних
симптомів з психічних причин (F68.0) ПТСР відрізняє гострий початок після
травми і відсутність химерних скарг до неї. Від симулятивною розлади
(F68.1) ПТСР відрізняє відсутність несогласовивающіхся між собою
анамнестичних даних, несподіваної структури симптомокомплекса,
антисоціальної поведінки і хаотичного стилю життя в преморбіде, більшою
мірою характерних для симулятивною хворих. Від порушень адаптації ПТСР
відрізняється великим розмахом патогенності стресора і наявністю подальшого
характерного відтворення травми.
Крім
перерахованих вище нозологічних одиниць, порушення адаптації доводиться
диференціювати від станів, не викликаних психічними розладами. Так,
втрата близьких без особливих обтяжують обставин також може супроводжуватися
транзиторні погіршенням соціального і професійного функціонування,
яке, однак, залишається в очікуваних рамках реакції на втрату коханого
людини і тому не вважається порушенням адаптації.
Лікування
Виходячи
з провідної ролі підвищеної адренергіческой активності в підтримці симптомів
ПТСР, у лікуванні розлади з успіхом використовуються такі адреноблокатори, як
пропранолол і клонідин. Використання антидепресантів показано при
вираженості в клінічній картині тревожнодепрессівних проявів, затягуванні
і "ендогенізаціі" депресії; воно також сприяє зниженню
повторюваних спогадів травми, нормалізації сну. Існує уявлення про
те, що для обмеженої групи хворих ефективними можуть виявитися
інгібітори МАО. При значному дезорганізації поведінки протягом короткого
часу плегірованіе може досягатися седативними нейролептиками.
Лікарська
терапія завжди повинна йти рука об руку з роздільною здатністю психотравмуючої
ситуаціїі психотерапією. Врегулювання втручання, по можливості незабаром після
травми, дозволяє запобігти хронизацию реакції і відставлені її
прояви. Для цього ж з успіхом застосовується короткострокова Психодинамічна
психотерапія, спрямована на корекцію особистісних структур, відповідальних за
індивідуальну схильність до постстрессових розладів. Найбільш
часто застосовується поєднання ситуативної захисту, емоційної підтримки і
методів когнітивної психотерапії, бажано в групових умовах. Психотерапія
повинна орієнтуватися на етап динаміки розлади, з переважанням щадить,
підтримує підходу в гострому періоді і зростанням опрацювання
травматичного матеріалу на подальших етапах з встановленням довірчих
відносин з лікарем, переоцінкою травмуючої ситуації, ревізією самооцінки
хворого і його сприйняття навколишнього світу. У лікуванні супутньої фобічні
симптоматики використовуються методи поведінкової терапії (прогресивна
релаксація, градуйованою занурення в стомлений матеріал, техніка
кондиціонування зупинки думки). Слід уникати затягування курсу
психосоціальних втручань, щоб уникнути формування ефекту вторинної вигоди
від хвороби.
Список літератури
Для
підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.rmj.ru/
